y Formularios Complementarios

Transcripción

1 SIP - HCP - Instrucciones de llenado y definición de térmis CLAP/SMR - OPS/OMS 2ª edición 1584 y Formularios Complementarios Fescina RH De Mucio B Martínez G Durán P Serruya S Mainero L Rubi M 2ª edición Publicación CLAP/SMR Nº

2 SISTEMA INFORMATICO PERINATAL HISTORIA CLINICA PERINATAL y Formularios Complementarios Instrucciones de llenado y Fescina RH De Mucio B Martínez G Durán P Serruya S Mainero L Rubi M Centro Latiamerica de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR Salud de la Familia y de la Comunidad Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud postmaster@clap.ops-oms.org

3 Catalogación en la fuente: Fescina RH, De Mucio B, Martínez G, Durán P, Mainero L, Rubi M. Sistema Informático Perinatal 2a. ed. ISBN: Registros Electrónicos de Salud i. CLAP/SMR La Organización Panamericana de la Salud dará conderación muy favorable a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse a Servicios Editoriales, Área de Gestión de Cocimiento y Comunicación (KMC), Organización Panamericana de la la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpreones y traducciones ya disponibles. Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección Salud, juicio algu sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de mbres comerciales de ciertos con preferencia a otros análogos. Salvo error u omión, las deminaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula. Centro Latiamerica de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud - OPS/OMS postmaster@clap.ops-oms.org SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL (SIP): historia clínica perinatal:

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5 2 Í N D I C E Pag 3 6 SECCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL

6 SIP - Historia Clínica Perinatal 3 SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL: HISTORIA CLÍNICA PERINATAL El Centro Latiamerica de Perinatología/Salud de la Mujer y Reproductiva reproductiva. planteado un gran desafío referente al monitoreo de los indicadores de de información deben estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos brindan. Esta calidad de la atención se sustenta en la organización de los la Región convocados periódicamente por el CLAP/SMR para su revión y forma parte de las herramientas (tool kit) de la OPS para mejoría de la su desarrollo recoge las lecciones aprendidas en su implementación en Su validación es el resultado de un largo proceso de adopción y uso mantenido en cientos de instituciones de astencia pública, de Seguridad y partería de la Región. Los datos de cada mujer embarazada y de su hijo, se recogen desde la primera vita antenatal, acumulando la información de los eventos sucevos hasta el alta de ambos luego del parto. para uso en los servicios de gineco/obstetricia y neonatología. Estos formulario de aborto, el partograma, hospitalización neonatal, enfermería neonatal y los programas de captura y procesamiento local de datos. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

7 4 Los objetivos del SIP son: ser ingresados a una base de datos creada con el programa del SIP y así producir informes locales. A nivel de país o regional, las bases de datos pueden ser consolidadas y analizadas para describir la tuación central se convierte en un instrumento útil para la vigilancia de eventos mater-neonatales y para la evaluación de programas nacionales y regionales. lectura con los datos ingresados hasta ese momento. el documento con todos los formularios completos. El personal de salud complejo proceso de atención. puerperio se presentan en una sola página, la mayor parte de datos seguimiento (alerta) son presentados en color amarillo. En este documento el CLAP/SMR presenta la última verón de la

8 SIP - Historia Clínica Perinatal 5 Para facilitar la capacitación y utilización de estos documentos, este El formulario complementario para mujeres en tuación de aborto tiene como objetivo mejorar los registros de aborto, cocer mejor la epidemiología y reducir la morbimortalidad de la mujer por esta causa. El formulario es producto de la cooperación entre OPS/OMS-CLAP/SMR e IPAS. Los formularios complementarios para la hospitalización neonatal y la planilla diaria de cuidados tiene el objetivo de registrar su atención Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

9 Contenido del presente manual clínico individual de la mujer embarazada durante el control prenatal, el parto y el puerperio y del neonato y/o en el ingreso por aborto, incluyendo el período pos-aborto hasta el alta. Cuando su contenido forma parte de una base de datos, la HCP se convierte en un instrumento útil para la vigilancia clínica y epidemiológica este ideal el presente manual incluye la guiente información: Cuando sea relevante, se sugiere el uso de formas validadas de obtener el dato (ya sea por pregunta, observación, o medición) variable en la HCP Esta información es presentada guiendo las secciones de la HCP. completa como en su verón abreviada o iniciales. Las secciones de la HCP cuentan con diferentes formas para la recolección de datos En algus sectores hay espacios libres números, como se ve en el ejemplo Otros sectores son de forma rectangular y sólo admiten números Finalmente algus datos serán registrados marcando dentro de un círculo La forma correctas de marcar los números es llenando todos los calleros Las formas correctas de marcar los círculos son las guientes: Toda otra forma de llenado debe ser evitada, por ejemplo: años en el mayor nivel gestas previas = 3 leucocitos Hb = 9,5 = En las páginas guientes se presenta la Historia Clínica Perinatal Regional (anverso y reverso) con el formulario complementario para Mujeres en Situación de Aborto y los formularios de hospitalización y planilla diaria de cuidados. CLAP/SMR ha desarrollado otros stemas como el del adolescente y el 6

10 TARV SIP - Historia Clínica Perinatal 7 Historia Clínica Perinatal Regional (anverso) ( indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas) Este color gnifica ALERTA Descripción de códigos en el reverso HCPESAVP (Regional) 3/2011 HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS NOMBRE DOMICILIO LOCALIDAD FAMILIARES PERSONALES TBC I diabetes hipertenón preeclampa eclampa otra cond. médica grave GESTACION ACTUAL día PESO ANTERIOR TALLA (cm) día 1 Kg ANTECEDENTES CERVIX se rmal armal hizo Insp. visual PAP COLP PALUDISMO/ MALARIA CHAGAS se hizo CONSULTAS ANTENATALES CARNÉ detalles en partograma TRABAJO DE PARTO día código ENFERMEDADES EPISIOTOMIA FUM FPP APELLIDO PARTO ABORTO FECHA DE INGRESO CONSULTAS día mes año PRE- NATALES total hora se hizo mes min TELEF. cirugía genito-urinaria II G infertilidad cardiopat. nefropatía violencia mes mes EGRESO RN vivo fallece traslado día mes año hora min VIH+ año año OBSTETRICOS EG CONFIABLE por FUM Eco <20 s. ULTIMO PREVIO n/c <2500g rmal ³ 4000g Antecedente de gemelares NACIMIENTO VIVO hora min día mes año MUERTO anteparto parto igra momento POSICION PARTO DESGARROS OCITOCICOS PLACENTA sentada Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr acostada completa cuclillas retenida EDAD AL EGRESO días completos FECHA DE NACIMIENTO día mes año EDAD (años) gestas previas er 1 trim 2 trim er 3 trim ALIMENTO AL ALTA lact. excl. parcial artificial < de 15 > de 35 abortos 3 espont. consecutivos emb. ectópico partos FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS RECIEN NACIDO P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR sem. dias E.G. (min) estimulac. SEXO PESO AL NACER FUM f m, aspiración adec. 1 er LONGITUD cm máscara ECO g peq. oxíge <2500 g 4000 g, ESTIMADA gde. 5 to masaje definido DEFECTOS VIH en RN TAMIZAJE NEONATAL tubo CONGENITOS Expuesto Tto. VDRL Tto. mer TSH Hbpatía mayor s/d s/d n/c n/c se hizo s/d se hizo Id. RN Nombre Recién Nacido año 1 ó más ninguna GRUPO poción de la madre Rh Inmuniz. + globulina anti D n/c BACTERIURIA se rmal armal hizo sem. <20 20 código HOSPITALIZ. en EMBARAZO días CORTICOIDES ANTENATALES completo incompl. ninguna n/c PA pulso contr./10 dilatación lugar TOXOPLASMOSIS <20sem IgG 20sem IgG a 1 consulta IgM GLUCEMIA EN AYUNAS <20 sem 105 m 30 sem edad gest. peso P A,,,,, Responsable fallece durante o en lugar de traslado se hizo g/dl altura uterina presen tación <1 día semana inicio altura present. Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem indicados Fe Folatos,, g g <11.0 g/dl <11.0 g/dl ESTREPTO- COCO B semanas se hizo variedad poc. FCF (lpm) METODO ELEGIDO DIU postevento tubaria ligadura DIU natural barrera otro PREPARA- CION PARA EL PARTO movim. fetales meconio REANIMACION ETNIA ALFA ESTUDIOS blanca BETA ningu primaria indígena mestiza secund. univers. negra años en el otra mayor nivel vaginales cesáreas nacidos vivos nacidos muertos ALCOHOL VIOLENCIA INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO espontáneo día mes año <37 sem 18 hs. inducido hora min temp. 38ºC cesar. elect. ESTADO CIVIL vive sola viven muertos ra. 1 sem. después ra. 1 sem. ANTIRUBEOLA previa sabe embarazo casada unión estable soltera otro gs de alarma, exámenes, tratamientos Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto N Identidad FIN EMBARAZO ANTERIOR día mes año mes de 1 año EMBARAZO PLANEADO FRACASO METODO ANTICONCEP. usaba barrera ANTITETANICA DIU vigente DOSIS 1 a 2 a mes gestación nefropatía anemia TDP Prueba Sífilis I II G diabetes otra cond. grave VIH MULTIPLE órden TERMINACION INDICACION PRINCIPAL DE espont. forceps cesárea vacuum otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO LIGADURA ocitócicos antibiot. analgea anest. anest. CORDON en TDP local region. anest. gral. transfuón otros precoz especificar MEDICACION RECIBIDA Boca arriba protei nuria FCF/dips BCG PESO AL EGRESO CONSEJERIA LACTANCIA MATERNA ENFERMEDADES 1 ó más ninguna Bilirrub Toxo IgM día HTA previa HTA inducida embarazo preeclampa eclampa cardiopatía FALLECE en LUGAR de PARTO REFERIDO aloj. neona otro conj. tolog. hosp. mes g Responsable VIH - Diag -Tratamiento <20 sem Prueba TARV solicitada result en emb. Si No n/c s/d n/c Si No Prueba solicitada result Si No s/d n/c n/c Meconio er 1 día Antirubeola post parto año viva fallece EDAD GEST. al parto semanas días por FUM por Eco. n/c <20 sem TARV en emb. Si 20 sem No n/c hormo nal ATENDIO médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro PARTO NEONATO día infec. ovular infec. urinaria amenaza parto preter. rotura prem. de membranas hora n/c EGRESO MATERNO traslado lugar fallece durante o en lugar de traslado PRESENTACION SITUACION cefálica pelviana transversa R.C.I.U. TAMAÑO FETAL ACORDE HEMORRAGIA Iniciales Técnico er 1 trim. do 2 trim. er 3 trim. postparto infec. puerperal código emer natural gencia EX. NORMAL ODONT. MAMAS SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento Prueba Tratamiento treponémica treponémica s/d s/d n/c s/d n/c s/d INDUC. próxima cita n/c OPER. Nombre PUERPERIO TºC P A pulso invol. uter. loquios globulina anti D n/c días completos desde el parto semanas semanas s/d n/c s/d n/c ACOMPAÑANTE TDP P pareja familiar otro ningu + n/r n/c código código medic 1 medic 2 ANTICONCEPCION CONSEJERIA hormonal semanas semanas Tto. de la pareja ningu s/d n/c s/d n/c Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

11 8 Historia Clínica Perinatal Regional (reverso)

12 SIP - Historia Clínica Perinatal 9 Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

13 TARV 10 Este color gnifica ALERTA ( indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas) CHAGAS ANTECEDENTES CPEESAVP (Regional) 05/11 NOMBRE DOMICILIO LOCALIDAD CONSULTAS ANTENATALES CARNÉ PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS FAMILIARES PERSONALES TBC I diabetes hipertenón preeclampa eclampa otra cond. médica grave PARTO ABORTO HOSPITALIZ. CORTICOIDES INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION en ANTENATALES espontáneo al parto día mes año <37 sem SITUACION FECHA DE INGRESO CONSULTAS EMBARAZO completo semanas días día mes año PRE- 18 hs. NATALES cefálica incompl. inducido total días semana temp. 38ºC hora min pelviana ninguna inicio cesar. elect. por FUM por Eco. CARNÉ n/c transversa NACIMIENTO VIVO hora min día mes año MULTIPLE fetos HTA previa órden infec. ovular HTA inducida parto igra embarazo momento 0=único preeclampa INDICACION PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIO O INDUCCION INDUC. OPER. eclampa cardiopatía Notas nefropatía I II MUERTO anteparto TERMINACION espont. forceps cesárea otra vacuum POSICION PARTO sentada acostada cuclillas EPISIOTOMIA Id. RN Nombre Recién Nacido FUM FPP DESGARROS Grado (1 a 4) II APELLIDO TELEF. cirugía genito-urinaria G infertilidad PLACENTA OCITOCICOS prealumbr. postalumbr completa lugar cardiopat. nefropatía violencia VIH+,,,,, Responsable OBSTETRICOS retenida ULTIMO PREVIO n/c <2500g rmal ³ 4000g Antecedente de gemelares FECHA DE NACIMIENTO día mes año EDAD (años) código LIGADURA CORDON precoz artificial gestas previas emb. ectópico MEDICACION RECIBIDA < de 15 > de 35 abortos 3espont. consecutivos partos ETNIA blanca ALFA BETA ESTUDIOS ningu primaria indígena mestiza secund. univers. negra años en el otra mayor nivel ENFERMEDADES ninguna 1 ó más vaginales cesáreas diabetes ocitócicos en TDP antibiot. analgea g Responsable nacidos vivos nacidos muertos anest. local ESTADO CIVIL vive sola anest. region. casada unión estable soltera otro N Identidad viven muertos ra. 1 sem. después ra. 1 sem. ANTIRUBEOLA previa sabe Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto METODO ELEGIDO traslado lugar DIU postevento ligadura tubaria DIU natural barrera otro GESTACION ACTUAL día mes año EG CONFIABLE por FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTITETANICA PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. er 1 trim vigente día mes año 2 trim DOSIS embarazo 1 Kg er mes 3 trim gestación 1 a 2 a CERVIX GRUPO Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS se se hizo Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem VIH - Diag -Tratamiento rmal armal hizo indicados <20 sem Prueba TARV Prueba Insp. <20sem IgG Fe Folatos solicitada result en emb. treponémica treponémica visual + 20sem IgG Si Si s/d s/d n/c,, PAP globulina anti D g g a No No 1 consulta IgM s/d COLP n/c n/c n/c n/c <20 GLUCEMIA EN AYUNAS sem PALUDISMO/ BACTERIURIA Prueba TARV MALARIA se <20 ESTREPTO- PREPARA- CONSEJERIA solicitada result en emb. rmal armal hizo sem. sem COCO B CION PARA LACTANCIA Si Si 20 < mg/dl semanas EL PARTO MATERNA sem No 30 s/d No s/d s/d n/c 20 sem n/c n/c n/c se hizo se hizo se hizo día mes año edad gest. peso P A altura uterina presen tación FCF (lpm) movim. protei fetales nuria gs de alarma, exámenes, tratamientos RECIENNACIDO P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR FALLECE ATENDIO médico sem. dias E.G. (min) estimulac. en LUGAR SEXO PESO AL NACER FUM PARTO f m, aspiración de PARTO adec. 1 er LONGITUD cm máscara NEONATO ECO g peq. oxíge REFERIDO 4000 g, ESTIMADA gde. 5 to aloj. neona otro masaje conj. tolog. hosp. día hora definido <2500 g DEFECTOS VIH en RN TAMIZAJE NEONATAL tubo CONGENITOS Expuesto Tto. VDRL Tto. Meconio er mer TSH Hbpatía Bilirrub Toxo 1 día IgM mayor s/d s/d n/c n/c se se Antirubeola hizo s/d hizo post parto n/c EGRESO RN vivo fallece traslado fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO Boca AL ALTA arriba durante o EGRESO MATERNO en lugar días completos día mes año hora min de traslado lact. <1 día BCG excl. día mes año parcial PESO AL EGRESO código ENFERMEDADES ninguna 1 ó más código REANIMACION FIN EMBARAZO ANTERIOR día mes año mes de 1 año EMBARAZO PLANEADO FRACASO METODO ANTICONCEP. usaba barrera TAMAÑO FETAL ACORDE infec. urinaria amenaza er 3 trim. parto preter. postparto R.C.I.U. rotura prem. infec. puerperal de membranas TDP Prueba + n/r anemia Sífilis otra cond. G grave VIH anest. gral. transfuón otros especificar DIU hormo nal SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento Tratamiento obst. enf. auxil. Iniciales Técnico EX. NORMAL ODONT. MAMAS ACOMPAÑANTE TDP P pareja familiar próxima cita otro ningu código medic 1 medic 2 semanas semanas estud. empir. s/d n/c s/d n/c hormonal otro emer gencia semanas semanas ningu natural Tto. de la pareja PUERPERIO TºC PA pulso invol. uter. loquios globulina anti D HEMORRAGIA n/c er 1 trim. do 2 trim. n/c s/d s/d n/c Nombre n/c n/c código ANTICONCEPCION CONSEJERIA Patrones de altura uterina e incremento de peso mater según edad gestacional. Una vez cocida la edad gestacional, se la ubica en la gráfica y se comparan los valores obtenidos con los centiles (P10, P25 y P90) graficados.

14 SIP - Historia Clínica Perinatal 11 Formulario complementario para mujeres en tuación de aborto DIAGNOS TICO SIFILIS TRATAMIENTO Pareja código s/d CONDICION AL INGRESO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO mola Diametro longitudinal Presuntivo mm león león fin de procedimiento preón arterial TTO. contra consejo médico 03/ pref acced globulina n/c Lugar Traslado fallece durante o en lugar de traslado No Si Autopa No Si pref. acced. pref. acced. pcología violencia adoles cencia anticon cepción infertilidad VIH/ITS otro establ. otro Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

15 12 Historia Clínica de Hospitalización Neonatal (anverso) este color gnifica ALERTA HOSPITALIZACION NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMS RN (mbre) MADRE (mbre) PADRE (mbre) Comunicación con la familia Dirección TRANSPORTE TIPO DISTANCIA aéreo terrestre Km Día Mes Año Hora Min EDAD Días Horas NOTAS AL INGRESO mismo hospital (sala de parto) DURACION Horas Min temp. axilar SaO 2 % otro hospital C SIP Tiene pulsera de ID Nº HISTORIA RECIEN NACIDO Nº HISTORIA CLINICA MADRE se encuentra en: mismo hospital otro hospital domicilio fallecida Condición de salud rmal crítica COMPLICACIONES (durante el transporte) INGRESO A NEO EN: EG corregida Sem. dias incubadora veclis FiO 2 reingreso MOTIVO monitoreo CPAP oxíge intubado era 1 VALORACION Cias SDR Vigilia rmal coma INSTITUCION DE NACIMIENTO MEDICO: Palidez Diures PESO Convulones ENFERMERA DROGAS VOL. I/V: g Teléfos Coció a su hijo ml TIPO LONGITUD PER. CRANEANO, cm, cm INFORME INICIAL A LA FAMILIA directa telefónica se logró FHNESAVP-04/09 Responsable del ingreso Firma

16 SIP - Historia Clínica Perinatal 13 Historia Clínica de Hospitalización Neonatal (reverso) este color gnifica ALERTA PATOLOGIAS asfixia al nacer membrana hialina SDR asoc meconio hipert. pulmonar ductus art. tratado apneas Otras (código y mbre) neumotórax displ. bron. pulm. ECN confirmada perf. intest. focal. sífilis HIV perinatal SEPSIS día día día día mes mes mes mes año año año año hemocultivo potivo/gérmen sólo clínica RETINOPATIA n/c oftalmoscopía indirecta edad gestac. er 1 ex. grado máx. (0-5) sem. días Requiere cirugía Defecto congénito mayor ENCEFALO ecografía leucomalacia hemorragia craneana grado máx. (1-4) asfíctico c/convulones TRATAMIENTOS a CUIDADOS RESPIRATORIOS CIRUGIA EDAD 1 dos horas minutos CPAP pre ventil DURACION surfactante días horas ductus ventilado ET ECN indomet. profil ROP indo/ibup. trat. CPAP días hidrocef días amif/cafeí días oxíge >28d. otra alimentación parenteral días transfuones ml Vol. total EGRESO vivo fallece traslado fallece EDAD AL EDAD GEST. EGRESO lugar durante o AL EGRESO en lugar O MUERTE sem. días día mes año de traslado <1 día TAMIZAJES/INMUNIZACIONES SIFILIS neg + tratado + tratado s/d TSH rmal elevado s/d AUDICION rmal déficit s/d FALCIFORME rmal armal s/d OXIGENO EN HOGAR BCG s/d Hep B vac s/d ALIMENTO AL EGRESO lactancia excluva parcial artificial CRECIMIENTO INICIAL peso mínimo PESO g g edad recupera peso días ANTROPOMETRIA AL EGRESO Dormir boca arriba peso a las 36 sem. LONGITUD cm PER. CRANEANO cm,, Fotocopiar gráfico de peso/edad MADRE JUNTO A RN DIA PREVIO día y che sólo día sólo vitó vitó HOGAR AL EGRESO con madre/padre otros familiares adopción amparo instituc. n/c PROMOCION DE SALUD - Temas abordados Lactancia excluva Prevención contagio respivirus Uso alcohol/gel Derechos/ protec. social Entrego material impreso INDICACIONES AL EGRESO RESPONSABLE TELEFONO FHNESRVP-03/08 SEGUIMIENTO COORDINADO Oftalmológico Audiológico Apoyo Pcosocial Pediátrico Lugar Teléfo Fecha día mes año día mes año día mes año Por cuántas semanas la madre realizará tareas fuera del hogar? < 4 semanas Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

17 14 MIS REGISTROS DIARIOS - CLAP/SMR - OPS/OMS Mamá: Papá: CONDICION ACTUAL HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS SEPSIS EN CURSO sólo clínica bacteriana hongos germen DIA DIAS VIDA EG CORREGIDA PER. CEF. PESO actual, MES AÑO cm DIAS HOSP. sem. d. g VARIACION PESO (+ -) g QUIEN ME CUIDO? VIENEN Y ME TRAEN LECHE MAMA PAPA ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml PROTECCION TERMICA HUMEDAD POSICION ESTADO DE CONCIENCIA TEMPERATURA AXILAR FRECUENCIA RESPIRATORIA APNEAS FRECUENCIA CARDIACA COLOR SANGRE EXTRAIDA MICCIONES DEPOSICIONES RESIDUAL GASTRICO Y VOMITOS TIPO Y VOLUMEN FORMA DE ADMINISTRACION INCUBADORA PRESION ARTERIAL TIEMPO de RECOLORACION : Planilla Diaria Neonatal (anverso) ml ml cal/kg/d NIVEL DE Fototerapia MONI CUIDADO mínimo intermedio intenvo cuna servo cuna incubadora TORES F. Card. F. Resp. SaO 2 Temp. MAMA ESTA EN este hospital otro hospital en casa otra casa MAMA ME mima y acompaña cuida y limpia MI NOMBRE sostiene en brazos da de comer amamanta 24 HORAS PREVIAS : : : : : : : : : : : TOTAL DE LECHE MATERNA BALANCE HIDRICO (+ -) APORTE CALORICO FENESAVP-03/09 Este color gnifica ALERTA APORTE ORAL PERDIDAS CONTROLES VITALES VIA CENTRAL PERIFERICA 1 VIA APORTE PARENTERAL ml 24 Hs. PREVIAS Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea

18 SIP - Historia Clínica Perinatal 15 Planilla Diaria Neonatal (reverso) HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS : : : : : : : : : : : : ANOTAR FARMACOS DOSIS y VIA VOLUMEN ml EXAMENES PARACLINICOS CUIDADOS RESPIRATORIOS MEDICACION CUMPLIDA SET / Nasal / Carpa Secreciones Cantidad - Tipo PIM PPC PMVA FR Tiempo Insp. FiO 2 SaO 2 ANOTAR RESULTADOS SOLICITADOS Drenaje Tórax NOTAS ADICIONALES Y CUIDADOS SE REQUIERE APOYO PSICOSOCIAL CONCURREN PSICOLOGIA ASISTENTE SOCIAL TRATAMIENTO MEDICO (usar letra de molde pequeña y clara) FENESRVP-03/09 este color gnifica ALERTA Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

19 16 Partograma (anverso) POSICION PARIDAD MEMBRANAS VERT. HORIZONTAL TODAS MULTIPARAS NULÍPARAS INTE- GRAS GRAS INTE- ROTAS INTE- GRAS ROTAS PARTOGRAMA - CLAP/SMR - OPS/OMS Parto NOMBRE Y APELLIDO día mes año Nº DE HISTORIA CLINICA * 0:15 0:15 0:05 0:30 0: :25 0:25 0:10 0:35 0:35 9 PLANOS I -4 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50 D I L A T A C I O N C E R V I C A L ( c m ) PLANOS DE HODGE Y VARIEDAD DE POSICION DILATACION CERVICAL 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30 LINEA DE BASE DESDE LA QUE SE INICIA LA CURVA DE ALERTA ROTURA ESPONTANEA MEMB. (REM) ROTURA ARTIFICIAL MEMB. (RAM) INTENSIDAD Fuerte +++ Normal ++ LOCALIZACION Suprapúbico SP Sacro S II -2 III 0 IV +4 FRECUENCIA CARDIACA FETAL Dips tipo I (Desceleración precoz) I Dips tipo II (Desceleración tardía) II Dips variables (Desceleración variable) V Meconio M HORA HORAS DE REGISTRO HORA REAL a b c d e f g h i j k l m n o p POSICION MATERNA POSICION MATERNA * Lat. derecho LD Lat. izquierdo LI Dorsal D Semisentada SS Sentada S Parada o caminando PC PTGESAVP-10/00 SCHWARCZ, R., DIAZ, A.G., NIETO, F. CLAP Publ. Cientifica Nº 1153, 1987; Montevideo, Uruguay TENSION ARTERIAL PULSO MATERNO FRECUENCIA CARDIACA FETAL DURACION CONTRACCIONES FREC. CONTRACCIONES DOLOR Localiz./Intens.

20 SIP - Historia Clínica Perinatal 17 Partograma (reverso) Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

21 18 Secciones de la Historia Clínica NOMBRE APELLIDO Espacio para colocar el mbre y apellidos (pater y mater) de la mujer DOMICILIO LOCALIDAD Atar la calle, el número y la localidad (mbre de la ciudad, pueblo, la ruta 3) TELÉFONO (TELEF) establecimiento con la familia. FECHA DE NACIMIENTO EDAD (años) Al momento de la primera consulta preguntar: Cuántos años cumplidos tiene? Atar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es mer de ETNIA población de la región. Este importante grupo de población presenta condiciones de vida y de acceso a los servicios de salud y de educación, desfavorables. las poblaciones se agrupan en etnias. Las etnias las constituyen

22 SIP - Historia Clínica Perinatal 19 las relaciones de una comunidad humana. La mayor parte de los países han iniciado esfuerzos o ya han incorporado preguntas en los censos nacionales en este tema. Las formas de obtener este dato varían de país a país. Todos son de auto de piel y en otros se pregunta por el grupo indígena con el cual se. de respuesta: blanca, indígena, mestiza, negra, otros. La forma de obtener el dato podría ser: Cómo se condera?... blanca? indígena?, mestiza?, negra?, otros? Marcar respuesta según corresponda. ALFABETA Preguntar: Sabe leer y escribir? Atar la respuesta (SI o No) según corresponda ESTUDIOS Preguntar Cuál fue el nivel de estudios más alto al que astió? Primaria? Secundaria? Univertaria? AÑOS EN EL MAYOR NIVEL Preguntar: Cuál fue el año más alto que aprobó en ese nivel? secundaria, entonces marcar Secundaria y registrar 3 en el espacio ESTADO CIVIL Registrar el estado civil según corresponda: Casada, unión estable, soltera, otro. LUGAR DEL CONTROL PRENATAL antenatal se atará el código agnado por las autoridades nacionales de salud al lugar donde se realizó el control prenatal. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

23 20 LUGAR DEL PARTO/ABORTO Atar el código agnado por las autoridades de salud al control prenatal y el aborto se realizaron en el mismo establecimiento, entonces el código se repite en ambas variables. NÚMERO DE IDENTIDAD (Nº Identidad) número de historia clínica o número de documento de Identidad).

24 SIP - Historia Clínica Perinatal 21 ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTÉTRICOS ANTECEDENTES FAMILIARES PERSONALES TBC I diabetes hipertenón preeclampa eclampa otra cond. médica grave cirugía genito-urinaria II G infertilidad cardiopat. nefropatía violencia VIH+ OBSTETRICOS ULTIMO PREVIO gestas previas n/c <2500g rmal ³ 4000g emb. ectópico Antecedente de gemelares abortos 3espont. consecutivos partos vaginales cesáreas nacidos vivos nacidos muertos viven muertos ra. 1 sem. después ra. 1 sem. FIN EMBARAZO ANTERIOR día mes año EMBARAZO PLANEADO mes de 1 año FRACASO METODO ANTICONCEP. usaba barrera DIU hormo nal emer natural gencia Estos datos se obtienen al momento de la primera consulta. Si la mujer es hospitalizada (por trabajo de parto, por aborto o enfermedad) en un establecimiento diferente al lugar del control prenatal, los datos de esta sección podrán obtenerse del CARNÉ PERINATAL o por interrogatorio directo al momento del ingreso. ANTECEDENTES FAMILIARES Preguntar: En su familia alguien ha tenido (mencionar cada una de las patologías de la HCP)? Quién? ANTECEDENTES PERSONALES incluye las patologías mencionadas en los antecedentes familiares más otros seis antecedentes (cirugía genito urinaria, infertilidad, cardiopatía, nefropatía, violencia o VIH).. En cuanto al tema violencia, se recomienda indagar multáneamente tanto el antecedente como la presencia o de violencia en el embarazo actual (ver Sección Gestación actual) Marcar el círculo SI o NO según corresponda ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS GESTAS PREVIAS actual. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

25 22 PARTOS / VAGINALES - CESÁREAS Si corresponde se atará el número de partos y de ellos preguntar: Cuántos fueron partos vaginales y Cuantos fueron por cesárea? g fue rmal o N/C ( corresponde) hubo nacimientos previos. Finalmente en relación a las gestaciones previas, registrar hubo antecedente de embarazo múltiple (gemelar) (SI/NO) según corresponda. ABORTOS Se registrarán de la misma manera los antecedentes de abortos espontáneos o inducidos. En relación al número de abortos, la mujer reporta haber tenido 3 abortos espontáneos consecutivos, entonces marcar el rectángulo amarillo correspondiente. NACIDOS VIVOS del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del late su corazón, su cordón pulsa o tiene movimientos apreciables de los músculos voluntarios. unida o. EMBARAZO ECTOPICO (emb. ectópico) Se atará el número correspondiente a los antecedentes de embarazo producidos fuera del útero. NACIDOS MUERTOS completa del cuerpo de su madre independientemente de la duración del embarazo. VIVEN consulta.

26 SIP - Historia Clínica Perinatal 23 MUERTOS 1 ra SEMANA correspondiente. MUERTOS DESPUÉS DE 1 ra SEMANA superior y en teoría incluye las muertes ocurridas hasta el mismo día FIN EMBARAZO ANTERIOR Dejar en blanco se trata de una primigesta. Marcar el círculo amarillo inicio del embarazo actual. Marcar el círculo amarillo en los guientes casos: EMBARAZO PLANEADO cuando se cumplan ambas condiciones se marcará SI, cuando se cumpla una de las dos condiciones se marcará NO (en amarillo). Cuando supo de este embarazo quería estar embarazada?, quería esperar más tiempo? o quería tener (más) hijos? FRACASO DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO ANTES DE EMBARAZO Preguntar: Al enterarse de este embarazo, estaba usando algún método para evitar el embarazo? Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

27 24 capuchón cervical. solo o de estróges y progestina combinados. amerrea por lactancia, abstinencia periódica, ritmo, Billings, entre otros.

28 SIP - Historia Clínica Perinatal 25 FUM FPP GESTACION ACTUAL día mes año EG CONFIABLE por FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA ANTITETANICA PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. er previa sabe 0 1 trim día mes año 2 trim embarazo 0 1 Kg er 4 3 trim CERVIX GRUPO Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS se se hizo Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem VIH - Diag -Tratamiento rmal armal hizo indicados <20 sem Prueba TARV Prueba Insp. O <20sem IgG Fe Folatos treponémica treponémica visual + 20sem IgG, 1 solicitada result en emb., 4 Si Si s/d s/d n/c PAP globulina anti D g g a 1 consulta IgM COLP n/c GLUCEMIA EN AYUNAS <11.0 g/dl <11.0 g/dl <20 sem PALUDISMO/ 1 No No s/d n/c n/c n/c BACTERIURIA MALARIA se <20 ESTREPTO- PREPARA- Prueba TARV rmal armal hizo sem. sem COCO B CION PARA CONSEJERIA < mg/dl EL PARTO LACTANCIA solicitada result en emb. Si Si semanas MATERNA sem No No 30 s/d s/d s/d n/c se hizo se hizo 20 sem 1 se hizo n/c n/c n/c CHAGAS vigente DOSIS 1 a 2 a mes gestación SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento Tratamiento En esta sección se registran todos los datos relacionados con el embarazo actual. PESO ANTERIOR Preguntar: Cuánto pesaba antes de este embarazo? Se registrará el Este dato es útil para evaluar el estado nutricional de la mujer antes del embarazo. La medida más utilizada es el Índice de Masa Corporal ). Por ejemplo, la. TALLA (cm) vita de control. calzado, con los talones juntos, bien erguida, con los hombros hacia atrás, la vista al frente y su espalda en contacto con el tallómetro. El dato obtenido se registrará en centímetros. Este dato es esencial para calcular la edad gestacional y la fecha probable de parto. Muchas deciones clínicas están basadas en la Preguntar: Cuál fue el primer día de su última menstruación? EX. NORMAL ODONT. MAMAS FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP) semanas semanas s/d n/c semanas semanas s/d n/c Tto. de la pareja s/d s/d n/c n/c Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

29 26 han tenido control prenatal será necesario incluir la FPP. FUM, Eco<20s) ECOGRAFÍA. Ecografía: Cuando la fecha de la última menstruación está disponible, una pobilidad es estimar la FPP a partir de una ecografía fetal temprana. caso de efectuarse ecografía dejar en blanco. ESTILOS DE VIDA El estado de fumadora activa, fumadora pava, el consumo de drogas, alcohol y las tuaciones de violencia pueden cambiar a lo largo del embarazo, por esa razón la HCP sugiere indagar estos datos al mes un vez cada trimestre preguntando: Desde su última vita, ha tomado alguna bebida alcohólica?, etc. tuación de fumadora puede cambiar a lo largo del embarazo. Por la respuesta sugún corresponda (NO/SI). En caso de aborto se er trimestre

30 SIP - Historia Clínica Perinatal 27 actual persona fuma en el domicilio o en el lugar de trabajo y se atará la este dato en cada trimestre y atar la respuesta según corresponda (NO/SI). er trimestre. Drogas. actual marihuana, cocaína, anfetamínicos, alucinóges, heroína, entre otras. Se atará la respuesta según corresponda (NO/SI). En caso de aborto er trimestre. Alcohol actual etc. Preguntar: Ha tomado alguna bebida alcohólica en este embarazo? Atar en la HCP la mujer ha ingerido alcohol en este embarazo (NO/ SI). er trimestre. Violencia durante la actual gestación. El agresor puede ser la pareja actual, parejas previas, padres, u otras personas. estándar de preguntar acerca de este tema. Se recomienda revisar las rmas de su país en este tema para elegir la forma de preguntar y las acciones a seguir un caso es detectado. Si cuenta con una pcológica, se recomienda usar el guiente modelo de interrogatorio en la primera vita prenatal: Me gustaría hacerle algunas preguntas sobre su actual relación de pareja. Sé que algunas de estas preguntas son muy personales y permítame asegurarle que sus respuestas serán completamente 1. En el último año, alguna vez ha do Ud humillada, avergonzada, prohibida de ver a amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan? Si la respuesta es potiva, continuar: Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

31 28 (1ª) Desde que está embarazada alguna vez ha do Ud humillada, avergonzada, impedida de ver amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan? 2. En el último año, ha do Ud golpeada, o lastimada fícamente por alguien? Si la respuesta es potiva, continuar: (2ª) Desde que está embarazada ha do Ud. golpeada, o lastimada fícamente por alguien? 3. En el último año, ha do Ud forzada a tener actividades sexuales? Si la respuesta es potiva, continuar: (3ª) Desde que está embarazada ha do Ud forzada a tener actividades sexuales? 4. En el último año, se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos? Si la respuesta es potiva, continuar: (4ª) Desde que está embarazada se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos? 5. En el último año ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona? Si la respuesta es potiva, continuar: (5ª) Desde que está embarazada ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona? En vitas posteriores es necesario indagar por lo ocurrido en el último Desde que está embarazada. por la frase Desde su última vita.. ANTIRUBEOLA forma de contribuir a este esfuerzo nacional y regional es indagar en de un aborto.

32 SIP - Historia Clínica Perinatal 29 Preguntar: Ha recibido alguna vez la vacuna contra la rubéola? Si la Cuándo? momento antes del presente embarazo. Marcar el círculo embarazo la vacuna fue inadvertidamente colocada durante esta gestación; sabe cuando recuerda recibió la vacuna; NO nunca fue inmunizada. Si la mujer ha do vacunada, la inmunización debe diferirse hasta el puerperio inmediato (antes del alta), o en el postaborto inmediato. ANTITETÁNICA al proveedor indagar el estado de vacunación al momento de la primera vita de control prenatal o durante la atención de emergencia n control prenatal. Es importante solicitar a las gestantes la tarjeta de vacunación, o algún intervalo entre dos. Si la mujer presenta documentación revisar el número e intervalo entre dos, así como el tiempo desde la última vacunación y decidir debe recibir una dos adicional. Las mujeres que poseen documentación de haber recibido dos en la primera consulta prenatal o durante la atención en una tuación de aborto. La segunda dos debe ser administrada antes de cuatro semanas de la primera dos y por lo mes 3 semanas antes de la fecha probable de parto. La administración de las guientes dos debe seguir lo indicado en la rma nacional. Registrar Vigente=NO en los guientes casos Ninguna dos recibida. Acción: Colocar dos dos durante el embarazo actual Primera dos en la primera consulta prenatal y la dos o por lo mes 3 semanas antes de la fecha de parto. administración de dos previas. Acción: Colocar dos dos durante el embarazo actual. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

33 30 Acción: colocar únicamente una dos (la tercera). Acción: Colocar únicamente una dos (la cuarta). Registrar Vigente=SI en los guientes casos: protección. Recibió tres dos y el embarazo actual está dentro de los de protección. protegerla a ella constituye una medida preventiva preconcepcional para un futuro embarazo. El control prenatal ofrece la oportunidad de evaluar el estado de salud La atención odontológica en el embarazo es una oportunidad para promover la salud oral de la mujer y su familia. La infección periodontal incluye diagnósticos como gingivitis (destrucción de las estructuras de soporte del diente hueso, ligamentos, cemento, etc.). La transmión del streptococo mutans de alteraciones en los tejidos blandos alrededor de los dientes. Marcar al odontólogo. En caso de ser rmal registrar SI Examen de Mamas

34 SIP - Historia Clínica Perinatal 31 materna (como pezones invertidos o plas y eventuales patologías brindar la oportunidad para discutir el tema de lactancia materna. de mamas sea armal, y SI en caso contrario. aborto dependerá del balance entre lograr un momento más oportu CERVIX como armalidades o infecciones cervicales. La selección del momento más tomando en cuenta la tuación individual de cada mujer. en caso de aborto. sa se registrará rmal y en caso de haberse efectuado el Papanicolau (PAP) un aborto y se constata una león, la toma de PAP se deberá diferir. La interpretación de los resultados puede ser difícil cuando el PAP es tomado durante la gestación. Registrar el resultado del PAP según corresponda: Normal/Armal y el PAP se realizó, registrar se hizo. Colposcopia (COLP) malignas o precursoras de cáncer cervical. De lo contrario marcar para la atención del aborto se diferirá la realización de la colposcopía. GRUPO Rh Atar en el recuadro el grupo sanguíneo (Grupo) (A, B, AB, O). Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

35 32 Para Rh inmunizada cuando tiene anticuerpos anti D. Si la mujer está inmunizada (tendrá potivo el test para en ese caso se marcará (SI), en caso contrario se marcará (NO). GAMAGLOBULINA ANTI D Esta variable está destinada para la aplicación de gamaglobulina anti D durante el embarazo según rmas nacionales. En algus países de la Región es rma la aplicación rutinaria de la gamaglobulina a gestación. En cambio en otros países sólo se aplica la gamaglobulina anti D a las Rh negativas inmunizadas en caso de sangrados o de procedimientos invavos (amniocentes); en caso de aborto ninguna de estas dos tuaciones aplicarán. Se marcará SI endo Rh negativo inmunizada recibió gamaglobulina anti D en el embarazo y la recibió se marcará En caso de mujer Rh potivo o Rh negativo inmunizada se deberá registrar corresponde N/C. TOXOPLAMOSIS Si las rmas locales incluyen la realización de esta prueba en el control prenatal, registrar el valor de la prueba (IgG o IgM) según corresponda. Siempre es aconsejable impartir mensajes educativo-preventivos VIH/SIDA. Registrar Test VIH: Solicitado, o corresponde (n/c) (en este último caso cuando se trate de una gestante ya diagsticada). Atar el resultado de la prueba según corresponda: potivo, negativo o n dato (s/d) la prueba fue solicitada y aún se coce el resultado; do solicitada, de tratarse de una gestante ya diagsticada o de solicitada. gestación). Adicionalmente se congnará ha recibido o tratamiento el caso de gestantes con pruebas de VIH negativas.

36 SIP - Historia Clínica Perinatal 33 P La anemia es un problema de salud pública por su alta prevalencia y en el embarazo donde se asocia con aumento del riesgo de mortalidad materna y perinatal (en especial en casos de anemia severa); prematurez y bajo peso al nacer. cuando el valor de la hemoglobina durante el segundo trimestre es mer severa. Todos estos valores son conderados a nivel del mar. La HCP ofrece dos instancias para registrar los resultados de la prueba de hemoglobina, u en la primera vita antenatal o por un aborto. obtenidos se registrarán en los rectángulos correspondientes y en caso Fe/FOLATOS Indicados embarazada pueda satisfacer esta mayor demanda sólo con la dieta, Marcar el círculo (NO) se indicó suplemento de hierro y marcar el círculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado. tubo neural. Marcar el círculo (NO) se indicó suplemento de ácido fólico y marcar el círculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado. plazo, la recomendación del uso de hierro y folatos puede ser conderada como la primera consulta preconcepcional de un futuro embarazo. en la Región. La OPS a pedido de los ministros de salud de los países Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

37 34 en la primera consulta prenatal, la promoción de un control prenatal tempra y la disminución del riesgo de reinfección mediante tratamiento en dos oportunidades, una al momento de la captación en la primera corresponda (ej.: recuerdo inmulógico de infección previa) A las mujeres con pruebas reactivas se les deberá tratar, brindar consejería e información sobre la enfermedad, sus riesgos y la necedad nacimiento. A las mujeres con prueba negativa proveerles información una marcar según corresponda. La HCP incluye las opciones para fue realizado (NO), se descoce (S/D) o corresponde (N/C). De la misma forma se registrará el tratamiento de la pareja. (Consultar CHAGAS La enfermedad de chagas (infección por tripasoma cruzi) es Las actividades conderadas esenciales para el control de esta enfermedad son el control vectorial y el despistaje de pruebas la madre al feto es la única forma de mantenimiento de la enfermedad. transformado en una enfermedad centinela. Registrar el resultado de la Prueba de Chagas (Negativa/Potiva/No se hizo) según corresponda.

38 SIP - Historia Clínica Perinatal 35 PALUDISMO / MALARIA El CLAP/SMR ha incluido la variable paludismo debido a la prevalencia de la prueba diagnóstica realizada NEGATIVA se detectó paludismo, en caso de realizar la prueba. BACTERIURIA Bacteriuria antomática es la colonización bacteriana del tracto urinario en ausencia de síntomas. En lugares donde se dispone de urocultivo la tirilla reactiva en orina podrá ser una alternativa durante el control prenatal. Se marcará Bacteriuria: NORMAL, cuando el urocultivo es negativo tienen resultados potivos. En caso de realizar urocultivo o la tirilla reactiva a lo largo del control del embarazo, se registrará el círculo GLUCEMIA EN AYUNAS Si las rmas locales incluyen la realización de esta prueba en el control prenatal registrar el valor de la glucemia obtenida (en miligramos por decilitro) en el rectángulo correspondiente. Si la glucemia basal es ESTREPTOCOCO B semanas La infección por Estreptococo grupo B es conderada una causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal. nacidos es la detección durante el embarazo del estreptococo del hisopado vaginal y rectal. Si la realización de esta prueba es parte de las rmas de su país la HCP ha incluido un espacio para registrar el resultado de la prueba En caso de atención por aborto aplica llenar esta variable. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

39 36 conceptos muy variados, el principal es garantizar el acceso para su atención (plan de parto), además es una oportunidad para informar a autocontrol de la mujer, entre otros. Si la gestante ha recibido alguna de estas prestaciones indicar SI, en caso contrario registrar NO. En casos de atención por aborto aplica llenar esta variable CONSEJERÍA EN LACTANCIA MATERNA Se entiende por consejería la entrega reglada y oportuna de la guiente información: Formas de amamantar. Discutir las dudas y preguntas de la gestante. Si la mujer ha recibido consejería en lactancia materna tal como se En casos de atención por aborto aplica llenar esta variable

40 SIP - Historia Clínica Perinatal 37 CONSULTAS ANTENATALES /70 de controles de la HCP u otra hoja En caso de ingreso por aborto o parto n controles prenatales previos apicará el llenado de esta sección. Los datos a registrar son: Edad gestacional al momento de la consulta (edad gest.), en semanas completas. Peso, en kilogramos. Preón arterial (PA), en mm de Hg. Altura uterina, en centímetros. Presentación, cefálica (cef), pelviana (pel), incluye la tuación transversa (tra). Frecuencia cardíaca fetal en latidos por minuto (FCF lpm) Movimientos fetales, potivos o negativos, la falta de datos se interpretará como prestación hecha Proteinuria: registrar potivo se detecta albúmina o proteínas en la orina, contiene atar Negativo, dejar la calla en blanco se interpretará como se hizo. potivos y relevantes. efectuar alguna de estas prestaciones (por ejemplo, presentación Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

41 38 PARTO ABORTO FECHA DE INGRESO CONSULTAS día mes año PRE- NATALES total CARNÉ hora min poción de la madre HOSPITALIZ. en EMBARAZO días CORTICOIDES ANTENATALES completo incompl. ninguna n/c PA pulso contr./10 dilatación semana inicio altura present. INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO espontáneo día mes año <37 sem 18 hs. inducido hora min temp. 38ºC cesar. elect. variedad poc. meconio FCF/dips EDAD GEST. al parto semanas días PRESENTACION SITUACION cefálica pelviana por FUM por Eco. transversa TAMAÑO FETAL ACORDE ACOMPAÑANTE TDP P pareja familiar otro detalles en partograma ningu TRABAJO DE PARTO NACIMIENTO VIVO hora min día mes año MUERTO anteparto parto igra momento POSICION PARTO DESGARROS OCITOCICOS PLACENTA sentada Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr acostada completa cuclillas retenida EPISIOTOMIA MULTIPLE órden TERMINACION espont. forceps cesárea vacuum otra LIGADURA ocitócicos CORDON en TDP antibiot. analgea precoz MEDICACION RECIBIDA INDICACION PRINCIPAL DE INDUCCION O PARTO OPERATORIO anest. local anest. region. anest. gral. transfuón otros especificar código INDUC. ATENDIO médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro PARTO NEONATO OPER. código medic 1 medic 2 Nombre ED AJ E de parto y parto. PARTO Marcar la calla respectiva según se trate de un parto o de un aborto. secciones: parto, enfermedades maternas, recién nacido, puerperio, egreso del recién nacido, egreso mater, y anticoncepción de la HCP, por el formulario complementario (adhevo) para mujeres en tuación de aborto. FECHA DE INGRESO CARNÉ momento de la hospitalización para el parto. Marcar SI/NO, según corresponda. CONSULTAS PRENATALES TOTAL Si, contar el número total de consultas prenatales y registrar en la HCP. Si, preguntar: Se hizo control prenatal alguna vez? Cuántos controles prenatales tuvo? y registrar el dato reportado.

42 SIP - Historia Clínica Perinatal 39 el número total de días de hospitalización, (de la única internación o la suma de días de todas las internaciones). CORTICOIDES ANTENATALES La incluón de la variable corticoides además de fundamentarse en su probada efectividad, intenta ser un recordatorio para aumentar su permite monitorizar calidad de atención perinatal. Recordar interrogar al momento del parto a todas las gestantes. Registrar en la HCP la guiente información: Completo Incompleto descrito. Ninguna: No recibió ninguna dos de corticoides N/C= corresponde. Cuando está indicada su administración. Semana de inicio: Registrar las semana de gestación al momento de administrar la primera dos. INICIO espontáneo o inducido, marcar según corresponda. el trabajo de parto y fueron sometidas a una cesárea, en ese caso se registrará cesárea electiva. ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO el trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional. > Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

43 40 EDAD GESTACIONAL AL PARTO Registrar la edad gestacional al momento del parto, en semanas ecografía. diagsticada en el momento del inicio del trabajo de parto. Se marcará TAMAÑO FETAL ACORDE maniobras clínicas y las semanas de edad gestacional. Marcar SI o NO según corresponda. ACOMPAÑANTE (APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO) Registrará la presencia durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto apoyo emocional, información, aliento y confort, en forma continua e individualizada a la gestante. presente realizando únicamente evaluación clínica o administrando tratamientos. presente durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto (P). TRABAJO DE PARTO DETALLES EN PARTOGRAMA Se registrará SI, cuando sea usado el partograma con curvas de alerta de CLAP/SMR u otro partograma, en caso contrario marcar NO. PARTOGRAMA facilitar la vigilancia del trabajo de parto. Este partograma incorpora en la duración del parto: paridad, estado de las membranas ovulares y

44 SIP - Historia Clínica Perinatal 41 En caso de usar partograma, la HCP incluye espacio para registrar los guientes datos relacionados con la evolución del trabajo de parto: 3. Preón arterial (PA) en mm de Hg. 6. Dilatación cervical en centímetros. de Hodge o estaciones de DeLee. OIIA, OIDA. triangulo amarillo respectivo. triángulo amarillo correspondiente. se recomienda utilizar una gradilla de registro adicional. NACIMIENTO Registrar según corresponda: ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS. Muerto Anteparto: Se marcará cuando la muerte ocurra antes Muerto Parto: Muerto Igra momento: Si se puede precisar el momento en FECHA Y HORA DEL NACIMIENTO Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

45 42 MÚLTIPLE (NACIMIENTO MÚLTIPLE) Registrar el nacimiento corresponde a un nacimiento múltiple (NO/ SI). En caso de ser múltiple atar el orden del nacimiento en el rectángulo correspondiente. En caso de ser un embarazo múltiple En caso de nacimientos múltiples debe llenarse una HCP individual la madre serán comunes pero se debe poner especial cuidado en Registrar la terminación del parto fue: espontánea, cesárea, fórceps, vacuum u otra. cesárea, fórceps o vacuum. La HCP incluye un espacio para la descripción completa de esta indicación y además ofrece rectángulos para atar los códigos de reverso de la historia. acostada o en cuclillas. EPISOTOMÍA Registrar se realizó epiotomía (SI/NO) DESGARROS (Grado 1 a 4) En caso de producirse desgarros durante el parto marcar en el callero correspondiente. Registrar se utilizó ocitócicos en el prealumbramiento (prealumbr) o en el postalumbramiento (postalumbr). Prealumbramiento incluye el uso incluye el uso de ocitócicos de la salida de la placenta. En esta variable se incluye el uso de ocitócicos para la inducción o estimulación de las contracciones uterinas. Dicho dato debe registrarse

46 SIP - Historia Clínica Perinatal 43 PLACENTA como rutinaria para la atención del neonato. Se condera ligadura precoz cuando ha ocurrido mientras el cordón está turgente y pulsando del lado placentario, en ese caso se debe marcar SI, marcar NO la ligadura fue precoz. parto. La lista incluye: Ocitócicos en trabajo de parto (ocitócicos en TDP) Antibióticos (antibiot) Anestea regional (anest. región.) incluye la analgea Anestea general (anest. gral.) códigos impresos en el reverso de la HCP Marcar (SI/NO) según corresponda. No incluye la administración de estudiante, empírica, otro) y a continuación atar el mbre, iniciales o código Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

47 TARV ENFERMEDADES (PATOLOGÍAS MATERNAS) 44 ENFERMEDADES 1 ó más ninguna HTA previa HTA inducida embarazo preeclampa eclampa cardiopatía nefropatía diabetes I II infec. urinaria amenaza parto preter. R.C.I.U. rotura prem. de membranas G infec. ovular anemia otra cond. grave er 1 trim. do 2 trim. er 3 trim. postparto infec. puerperal TDP Prueba Sífilis VIH + n/r HEMORRAGIA código n/c n/c En esta sección de la HCP se registrarán todas las patologías ocurridas en el embarazo, parto y puerperio. Se recomienda llenarla conforme se vayan en el puerperio. En la última columna de este recuadro hay tres grupos de maternas. Si un diagnóstico se encuentra en la lista de patologías, entonces debe buscarse el código respectivo en el reverso de la HCP. Si la patología variables resumen: Ninguna se produjo ninguna patología durante el embarazo, parto o puerperio) y 1 o más En la parte inferior derecha de este recuadro, se ha dejado un espacio para trabajo de parto, n controles prenatales previos o muy alejados del ingreso. Estas pruebas podrán ser potivas, negativas o haberse realizado (n/ r), esta última opción, por ejemplo, por falta de oportunidad para realizar la pruebas negativas realizadas durante el último mes de gestación o en el caso de mujer VIH potiva diagsticada previamente. A continuación podrá registrarse la madre VIH potiva recibe o tratamiento antirretroviral. En caso de tratarse de una madre VIH negativa marcar corresponde (n/c). Esta sección debe ser cuidadosamente revisada al momento del alta

48 SIP - Historia Clínica Perinatal 45 código ENFERMEDADES RECIENNACIDO P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR sem. dias E.G. (min) estimulac. SEXO PESO AL NACER FUM f m, aspiración adec. 1 er LONGITUD cm máscara ECO g peq. oxíge definido <2500 g 4000 g 4, 0 ESTIMADA gde to masaje DEFECTOS VIH en RN TAMIZAJE NEONATAL tubo CONGENITOS Expuesto Tto. VDRL Tto. mer TSH Hbpatía mayor s/d s/d n/c se n/c se hizo s/d hizo ninguna 1 ó más código 5 REANIMACION Bilirrub Toxo IgM FALLECE en LUGAR de PARTO REFERIDO aloj. neona otro conj. tolog. hosp. Meconio er 1 día al Nacer, Edad gestacional y marcar Nacimiento: Muerto Anteparto o Parto (según corresponda). er to. SEXO PESO AL NACER Registrar el peso al nacer en gramos. Marcar el callero amarillo el Registrar la medida del perímetro cefálico en centímetros con un decimal. LONGITUD EDAD GESTACIONAL dispone de EG se puede utilizar la medición del perímetro cefálico del PESO PARA EDAD GESTACIONAL (PESO EG) usando un patrón de referencia de la distribución de peso en las APGAR (min) er to minuto de vida. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

49 46 lista incluye: Estimulación (estimulac.). Aspiración de boca y nariz. Máscara. Masaje cardiaco (masaje) Marcar todos los procedimientos realizados según corresponda. FALLECE EN LUGAR DE PARTO La HCP permite registrar el estado del neonato nacido vivo durante su permanencia en la sala de partos. Marcar SI cuando el neonato nació vivo pero falleció en la sala de partos; de lo contrario, marcar NO. REFERIDO de partos. Las pobilidades incluidas en la HCP son: Enviado a alojamiento conjunto (aloj. Conj.) Enviado a la unidad de neonatología ya sea intenva o intermedia Referido a otro establecimiento Marcar según corresponda iniciales o código DEFECTOS CONGÉNITOS La HCP incluye un espacio para congnar la presencia o ausencia mayor o mer. agenea del pulgar. Las malformaciones meres al provocar la papiloma preauricular).

50 SIP - Historia Clínica Perinatal 47 ENFERMEDADES Esta sección es para registrar otras enfermedades distintas a los proporciona espacio para escribir el detalle del diagnóstico. Tomar Ninguna ( o 1 o más en caso contrario. de hospitalización neonatal para ampliar la información. VIH EN RECIEN NACIDO Marcar según corresponda,, o bien s/d; en este último caso TAMIZAJE NEONATAL La HCP incluye las guientes pruebas de tamizaje: SÍFILIS Marcar negativo o potivo de acuerdo al resultado de la prueba realizada en sangre de cordón umbilical o posteriormente antes del alta neonatal. Atar se hizo cuando corresponda. Si el resultado de la prueba VDRL fue reactivo y se indicó tratamiento, marcar NO cuando el tratamiento indicado se hizo, SI cuando el tratamiento indicado se realizó, N/C cuando se indicó tratamiento y S/D cuando se descoce se realizó el tratamiento indicado. TSH (Hipotiroidismo) negativo cuando el valor de TSH sea rmal. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

51 48 ANEMIA FALCIFORME (Falcif) De acuerdo a rmas locales el tamizaje de anemia falciforme puede ser universal o selectivo a la población afrodescendiente (etnia negra). anemia falciforme fue realizado antes del alta. Cuando se realizó y se dispone del resultado se registra potivo o negativo según corresponda. BILIRRUBINA e iniciar un tratamiento oportu. Se indica se hizo cuando el negativo y presenta valores elevados para la edad en horas se TOXOPLASMOSIS NEONATAL (Toxo IgM) hizo cuando la prueba fue realizada. Si la prueba fue realizada se atará negativo o potivo según el resultado de la determinación. MECONIO primer día de vida. Marcar (SI/NO) según corresponda.

52 SIP - Historia Clínica Perinatal 49 día hora PUERPERIO TºC P A pulso invol. uter. loquios CONTROL DEL PUERPERIO Este sector está destinado al registro de los controles del puerperio. Pulso. Número de latidos por minuto Preón arterial (PA): en mm de Hg. seguridad de Pinnard y el grado de involución del útero contraído registro. coágulos, etc.. ANTIRUBEOLA POSTPARTO Esta medida preventiva busca proteger al guiente embarazo. Marcar corresponde la paciente tiene la vacuna vigente y por lo tanto, fue necesario vacunarla. Marcar (SI) cuando la mujer debía recibir la vacuna y es vacunada al alta y se marcará (NO) cuando una GAMAGLOBULINA ANTES DEL ALTA ( GLOBULINA) Cuando se trata de una mujer Rh negativo inmunizada ( tiene Se marcará (SI) endo Rh negativo inmunizada recibió globulina anti D. Se marcará (NO) cuando endo Rh negativo inmunizada recibió globulina anti D. En caso de mujer Rh potivo o Rh negativo inmunizada se deberá registrar (N/C) corresponde; igualmente se Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

53 50 EGRESO RN Id. RN vivo fallece traslado día mes año hora min Nombre Recién Nacido lugar Responsable fallece durante o en lugar de traslado EDAD AL EGRESO días completos <1 día ALIMENTO AL ALTA lact. excl. parcial artificial Boca arriba BCG PESO AL EGRESO institución diferente a la maternidad en donde nació y se llenó la HCP, se deberán establecer los mecanismos necesarios para tener cocimiento propia historia el estado (vivo o fallece), su peso y fecha al alta. EGRESO RN debe llenarse en todos los nacidos vivos. No debe llenarse en caso de aborto o nacido muerto. nació vivo y gue vivo al momento del alta, entonces EGRESO RN debe incluir la fecha y hora del alta. Además debe nació vivo pero por alguna complicación trasladado a otro establecimiento, entonces EGRESO RN debe incluir la fecha y hora de la transferencia. Además debe marcarse nació vivo y muere, el EGRESO RN debe incluir la fecha y hora del fallecimiento, además de marcarse el círculo Para el caso de los traslados o referencias, se registra en: Fallece durante o en lugar de traslado: Marcar según corresponda (SI/NO) EDAD EGRESO EN DIAS COMPLETOS (vivo o muerto). Si es dentro de

54 SIP - Historia Clínica Perinatal 51 ALIMENTO AL ALTA horas de su estadía en la institución: BOCA ARRIBA Marcar la madre ha recibido esta información (SI/NO) BCG Marcar (SI/NO) el neonato ha recibido o la vacuna BCG antes del alta. PESO AL EGRESO institución. CERTIFICADO RECIEN NACIDO otorgado. NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA DEL RECIÉN NACIDO Este espacio es para el registro del número de historia clínica otorgado por el establecimiento. NOMBRE DEL RECIÉN NACIDO los apellidos el mbre aún ha do elegido por los padres RESPONSABLE Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

55 52 EGRESO MATERNO día Responsable mes año viva fallece traslado fallece durante o en lugar de traslado lugar días completos desde el parto institución diferente a la maternidad en donde se llenó la HCP se deberán establecer los mecanismos necesarios para tener cocimiento acerca estado (viva o fallece) y la fecha al alta. EGRESO MATERNO fallece). Si la madre está viva al momento del alta, entonces EGRESO MATERNO debe incluir la fecha y hora del alta. Además debe Si la madre presentó alguna complicación trasladada a otro establecimiento, entonces EGRESO MATERNO debe incluir la fecha y hora de la transferencia. Además debe lugar del traslado. Si la madre falleció en el establecimiento donde ocurrió el parto, entonces EGRESO MATERNO debe incluir la fecha y hora del Para el caso de los traslados o referencias, se registra en: Fallece durante o en lugar de traslado: Marcar según corresponda (SI/NO) DIAS COMPLETOS DESDE EL PARTO: Registrar días completos desde el parto al egreso. RESPONSABLE responsable del alta.

56 SIP - Historia Clínica Perinatal 53 ANTICONCEPCION CONSEJERIA METODO ELEGIDO DIU postevento ligadura tubaria DIU natural barrera otro hormonal ningu CONSEJERÍA Marcar (SI/NO) la mujer recibió consejería sobre anticoncepción un parto o aborto MÉTODO ELEGIDO Este listado incluye: Barrera: condón masculi, condón femeni, diafragma, capuchón cervical. Ligadura tubaria abstinencia periódica, ritmo, Billings, entre otros. Otro Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

57 I a j er I er do er 54 atención a mujeres en tuación de aborto. Las variables conderadas fueron ampliamente testeadas en el desarrollo y cuidadosamente seleccionadas guiendo los estándares del CLAP/SMR en el monitoreo de los stemas de salud. En caso de aborto se deberán sustituir las secciones: parto, enfermedades maternas, recién nacido, puerperio, egreso del recién nacido, egreso mater, y anticoncepción de la HCP, por el formulario complementario (adhevo) para mujeres en tuación de aborto. Historia Clínica Perinatal con ejemplo de sustitución de los sectores de Formulario complementario de mujeres en tuacion de aborto ( indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas) Este color gnifica ALERTA Descripción de códigos en el reverso HCPESAVP (Regional) 6/09 HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS FECHA DE NACIMIENTO ETNIA ALFA ESTUDIOS NOMBRE blanca BETA APELLIDO día mes año ningu primaria indígena DOMICILIO mestiza EDAD (años) secund. univers. LOCALIDAD TELEF. negra < de 15 años en el > de 35 otra mayor nivel FAMILIARES PERSONALES OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos cirugía genito-urinaria TBC II G infertilidad diabetes ULTIMO PREVIO cardiopat. 3espont. hipertenón n/c <2500g nefropatía consecutivos nacidos preeclampa rmal ³ 4000g violencia emb. ectópico partos cesáreas muertos eclampa Antecedente otra cond. médica grave de gemelares ANTECEDENTES FUM muertos ra. 1 sem. después ra. 1 sem. ANTIRUBEOLA previa sabe RECIENNACIDO E NACIDO P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR FALLECE ATENDIO médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre sem. E.G. (min) estimulac. en LUGAR mm dias SEXO PESO AL NACER FUM f m PARTO, aspiración de PARTO adec. 1 er LONGITUD cm máscara NEONATO ECO g peq. oxíge REFERIDO definido <2500 g, ESTIMADA gde. 5 to aloj. neona otro PUERPERIO 4000 g masaje conj. tolog. hosp. día hora TºC P A pulso invol. uter. loquios DEFECTOS TAMIZAJE NEONATAL tubo CONGENITOSOS VDRL Tto. Meconio mer TSH Hbpatía Bilirrub Toxo 1 día IgM león mayor n/c se se Antirubeola globulina ANTICONCEPCION hizo s/d hizo post parto n/c anti D n/c CONSEJERIA EGRESORN RN vivo fallece traslado fallece EDAD ALIMENTO Boca AL ALTA arriba durante o EGRESO MATERNO traslado lugar METODO ELEGIDO en lugar días completos día mes año lact. hora min de traslado <1 día BCG día mes año DIU postevento tubaria contra consejo días completos DIU natural médico ligadura excl. fin de pro- parcial PESO AL EGRESO desde el parto cedimiento fallece viva fallece durante o barrera otro Id. RN lugar artificial en lugar preón arterial g de traslado TTO. hormonal ningu Nombre Recién Nacido Responsable Responsable 1 Traslado 2 Lugar 3 4 fallece durante o en lugar de traslado No Si pref acced globulina n/c GESTACION ACTUAL día mes año EG CONFIABLE por FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTITETANICA EX. NORMAL PESO ANTERIOR FUM Eco <20 s. er TALLA (cm) 1 trim vigente día mes año 2 trim DOSIS 1 1 a 2 a ODONT. embarazo Kg er mes 3 trim MAMAS gestación se rmal armal hizo GRUPO _ Rh Inmuniz. se CERVIX GRUPO Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS TOXOPLASMOSIS se hizo VIH Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem se hizo Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem VIH - Diag -Tratamiento SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento Insp. rmal armal hizo + <20 indicados sem indicados <20 sem Prueba TARV visual <20sem IgG Prueba Tratamiento Tto. de la Insp. <20sem IgG Fe Folatos solicitada Fe Folatosresult en emb. treponémica treponémica pareja visual + solici PAP 20sem IgG globulina anti D 20sem IgG tado, g Si Si s/d s/d n/c s/d n/c,,, g PAP globulina anti D g g a No No COLP n/c 1 consulta 1 IgM consulta IgM reali <11.0 g/dl <11.0 s/d g/dl COLP n/c zado PALUDISMO/ BACTERIURIA GLUCEMIA GLUCEMIA EN AYUNAS EN AYUNAS <11.0 g/dl <11.0 g/dl n/c n/c n/c <20 sem s/d n/c PALUDISMO/ MALARIA BACTERIURIA se 20 sem Prueba TARV MALARIA ESTREPTO- PREPARA- CONSEJERIA sem. rmal armal se <20 hizo <20 ESTREPTO- PREPARA- CONSEJERIA solicitada result en emb. rmal armal hizo sem solici COCO B CION PARA LACTANCIA sem. sem COCO B CION PARA LACTANCIA Si Si 20 < mg/dl tado semanas EL PARTO MATERNA < mg/dl semanas EL PARTO MATERNA sem No s/d No s/d s/d n/c s/d n/c se reali hizo se sehizo 20 sem sem se zado hizo se hizo n/c n/c n/c s/d n/c CERVIX CHAGAS CONSULTAS ANTENATALES FPP ESTADO CIVIL vive sola casada unión estable soltera otro viven Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto gs de alarma, exámenes, tratamientos FIN EMBARAZO ANTERIOR día mes año mes de 1 año EMBARAZO PLANEADO FRACASO METODO ANTICONCEP. usaba barrera N Identidad PARTO ABORTO HOSPITALIZ. CORTICOIDES INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION TAMAÑO ACOMPAÑANTE en ANTENATALES espontáneo al parto FECHA DE <37 sem SITUACION FETAL TDP P INGRESO CONSULTAS día mes año EMBARAZO día mes PRE- completo semanas días ACORDE año 18 hs. pareja NATALES cefálica incompl. inducido familiar total días semana temp. 38ºC hora min pelviana ninguna inicio otro cesar. elect. por FUM por Eco. CARNÉ n/c transversa ningu hora min poción de dilatación variedad código la madre PA pulso contr./10 altura present. poc. meconio FCF/dips HTA previa infec. ovular 1 trim. HTA inducida embarazo infec. urinaria 2 trim. SIFILIS s/d preeclampa amenaza CONDICION DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNOS TRATAMIENTO parto preter. AL 3INGRESO trim. TICO Pareja eclampa R.C.I.U. postparto cardiopatía rotura prem. de membranas infección puerperal nefropatía anemia II G tas mola diabetes otracond. grave NACIMIENTO día mes año MULTIPLE órden VIVO hora min TERMINACION INDICACION PRINCIPAL DE INDUC. OPER. MUERTO espont. cesárea Diametro otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO anteparto parto igra longitudinal momento forceps vacuum POSICION PARTO DESGARROS OCITOCICOS PLACENTA LIGADURA ocitócicos Grado(1a4) antibiot. analgea anest. anest. anest. region. sentada a4) prealumbr. postalumbr CORDON en TDP gral. transfuón otros código local medic 1 medic 2 acostada completa precoz especificar Presuntivo cuclillas retenida detalles en partograma TRABAJO DE PARTO día mes código ENFERMEDADES EDADES EPISIOTOMIA 03/09 año 1 ó más ninguna edad gest. peso P A código pref. acced.,,,,, altura uterina presen tación pref. acced. FCF (lpm) movim. fetales MEDICACION RECIBIDA RECIBIDA REANIMACION protei nuria ENFERMEDADES 1 ó más ninguna código pcología violencia adoles cencia semanas semanas HEMORRAGIA anticon cepción infertilidad VIH/ITS DIU Iniciales Técnico código hormo nal emer gencia semanas semanas natural próxima cita otro establ. otro león Autopa No Si