TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

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Nicolás Romero San Segundo
hace 7 años
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1 GUÍAS y RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Raimon Sanmartí Hospital Clínic de Barcelona 58 Congreso SEFH. Málaga, 23 de octubre de 2013

2 Contenido Consideraciones previas. Lo que dicen las guías/recomendaciones: Estrategia actual de tratamiento de la Artritis Reumatoide. Papel de los fármacos biológicos. i Novedades 2013 Diferencias entre guías. Resumen

3 Contenido Consideraciones previas.

4 Muchas guías y recomendaciones.. Guia, protocolos o recomendaciones: no existen dos AR iguales Evidencia científica vs opinión de expertos. Sociedades científicas internacionales, nacionales, autonómicas. Actualización constante.

5 Las fuentes. Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatologia (SER). Año Recomendaciones de EULAR 2010 (actualizadas en 2013 pero no publicadas) Guías de ACR. Año Recomendaciones Sociedad Catalana de Reumatologia (actualizacion Abril 2013). Documento de consenso de optimización de terapias Documento de consenso de optimización de terapias biológicas (Octubre 2013).

6 15 recomendaciones Tornero J et al. Reumatol Clin 2010;6:23-36

7 Contenido onsideraciones previas. Lo que dicen las guías/recomendaciones: Estrategia actual de tratamiento de la Artritis Reumatoide. Papel de los fármacos biológicos. i Novedades 2013 Diferencias entre guías. Resumen

8 Estrategia de tratamiento de la AR Papel central del reumatólogo (paciente). Diagnóstico (< 3meses) y tratamiento precoz Objetivo terapéutico ambicioso (remisión o baja actividad). Control estricto de la enfermedad. Medidas objetivas de respuesta al tratamiento. t t Papel central del MTX (FAME sintético). Biológicos en el caso de fallo a MTX/FAME.

9 Criterios. ACR/EULAR Nuevos criterios EULAR/ACR 2010: mas sensibles para el diagnóstico precoz ARTICULACIONES 1 articulación grande articulaciones grandes articulaciones pequeñas articulacions pequeñas 3 >10 articulaciones (al menos una pequeña) 5 SEROLOGIA (0-3) FR negativo Y ACPA negativo 0 FR positivo bajo O ACPA positivo bajo 2 FR positivo alto O ACPA positivo alto 3 DURACION SINTOMAS (0-1) <6 semanas 0 6 semanas 1 REACTANTES DE FASE AGUDA (0-1) PCR normal Y VSG normal 0 PCR elevada O VSG elevada 1 AR si 6 puntos (máximo 10) Aletaha D et al. Ann Rheum Dis 2010

10 La importancia del tratamiento precoz Metaanálisis de 12 estudios observacionales (AR< 2 años) Tratamiento precoz (FAMEs/GC)en AR de inicio disminuye el daño radiologico. Inicio tardio Da año RX 33% más de progresión Inicio temprano Retraso medio de 9 meses tiempo Time Finckh A et al. Arthritis Rheum 2006

11 Diagnóstico de la AR: lejos de lo deseable Estudio AUDIT. Societat Catalana de Reumatologia 183 pacientes diagnosticados de AR en in en 19 centros Duración média de la enfermedad hasta el primer FAME: 11 meses Tiempo medio de 8 meses si consultas de artritis de inicio

12 La estrategia treat to target Smolen JS et al. Annals Rheum Dis 2010;69:631-7

13 Control estricto: estudio TICORA Grigor et al. Lancet 2004;364:263-9

14 Tornero J et al. Rheumatol Clin 2010.

15 Hitos históricos en el tratamiento de la AR 1930: sales oro parenterales 1949: glucocorticoides 1985 metotrexato 1998 antitnf y otros biológicos J Forestier P Hench M Weinblatt R Maini

16 March 28, 1985;312:818-22

17 Recomendación EULAR 2010 Recomendación 3 (A) El MTX debe formar parte de la primera estrategia terapéutica de los pacientes con AR activa Dosis de mg eficacia superior a mg. Solo o en combinación No todas las AR (baja actividad no necesariamente deben recibir MTX)

18 % Pacie entes en rem misión Eficacia clinica similar de anti-tnfy MTX en monoterapia. Superioridad id d de la combinación ió Estudio PREMIER 60 Semana 52 * 49 Semana * Adalimumab + MTX Adalimumab MTX *p<0,001 para adalimumab + MTX vs MTX solo y adalimumab solo Breedveld FC et al. Arthritis Rheum 2006;54:26-37

19 Estudio AGREE* :mayor frecuencia de remisión con abatacept+mtx que MTX en monoterapia en AR de inicio E X C H A N G E *Los criterios de inclusión del estudio AGREE (pacientes sin tratamiento previo con MTX) no se corresponden con la indicación actualmente autorizada en España Westhovens R et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1870-7

20 Terapias biológicas aprobadas para la artritis reumatoide. Año 2013 Anticitocinas: : antagonistas del TNF (5 moléculas) : inhibidores de IL6: tocilizumab Anti linfocito B: rituximab Inh. coestimulación (inhibición linfocito T): abatacept

21 Antagonistas del TNF: 5 fármacos

22 Papel de los biológicos en las recomendaciones e o es SER Y EULAR 2010 Casi siempre a fallo a FAME/MTX Biologico de entrada de forma excepcional en pacientes muy activos y factores de mal pronóstico En combinación con MTX (FAME): Mayor eficacia clínica y sobre daño estructural : Antagonistas del TNF: fármacos mas utilizados como primera opción. Rituximab solo a fallo o contraindicacion a anti-tnf/biológico. Dosis de ficha técnica. Posibilidad de reducir dosis (retirar?) si el paciente esta en remisión prolongada Escasa evidencia cientifica

23 EULAR Recomendación 7 (D) Si el objetivo terapéutico no se consigue con la primera estrategia con FAMEs, se debe considerar añadir un biológico si hay factores de mal pronóstico o cambiar a otra estrategia con FAMEs si no existen estos factores. Factores de mal pronóstico: 1: Alta actividad 2: Autoanticuerpos (FR/ACPA) 3: erosiones precoces. Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:

24 RECOMENDACIONES EULAR 2013 Versión preliminar presentada en EULAR

26 Recomendaciones EULAR algunos cambios Participacion de otras especialidades, pacientes y economista de la salud En caso de respuesta inadecuada a MTX, se sitúan al mismo nivel los agentes anti-tnf, abatacept, tocilizumab. En caso de monoterapia: tocilizumab mayor evidencia cientifica de eficacia. En el caso de respuesta inadecuada anti-tnf, cambio a biológico de la misma clase: inhibidor de TNF o biosimilar cuando estén comercializados, abatacept, tocilizumab o rituximab. Si el objetivo no se logra en 6 meses, considerar cambio de biológico. S i i t ibilid d d d i d i ( ti d ) d bi ló i N d FAME Se insiste en posibilidad de reducir dosis (retirada) de biológico, No de FAME, en casos de remisión permanente

27 ..y las guías americanas? Singh JA, et al. Arthritis Care Res. 2012; 64:

28 Principales diferencias entre recomendaciones EULAR 2010 y guias ACR 2010 Algoritmos más especificos en guías ACR. AR temprana vs establecida Actividad de la enfermedad y factores pronósticos determinan terapia inicial: posibilidad tratamiento combinado con FAMEs e incluso biológicos../.. Singh JA, et al. Arthritis Care Res. 2012; 64:

29 Algortimo terapéutico en AR de inicio. Guias ACR 2012 Mas del 70% de las AR de nuestro medio Singh JA, et al. Arthritis Care Res. 2012; 64:

30 ..y si la enfermedad esta bajo control? EULAR Recomendación 12 (D) Si la enfermedad esta en remisión permanente, después de disminuir/retirar los glucocorticoides, se puede considerar disminuir la dosis de biológico, sobretodo si el paciente esta tratado con FAME sintético. Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:

31 Reducción de dosis -Menor toxicidad? -Menos costes

32 45.7% en dosis reducida 50% en Aps, 48% en EA y 42.6% en AR Tiempo medio de reducción: 17.4 meses Remisión clínica en AR en pac. con dosis reducidas: 83%

33 Recomendaciones SER/SEFH de optimización de terapias biológicas en AR, EA y APs IP: Dr. Isidoro González Álvaro (HU La Princesa) Participantes SER: 1.- Dra. Rosario García de Vicuña (HU La Princesa, de Madrid) 2.- Dra. Blanca Hernández Cruz (H Virgen de la Macarena, de Sevilla) 3.- Dra. Paloma Vela Casasempere (HGU de Alicante) 4.- Dr. Jesús Sanz Sanz (H Puerta de Hierro de Madrid) 5.- Dr. Emilio Martín Mola (H La Paz, de Madrid) 6.- Dr. Santiago Muñoz Fernández (H Infanta Sofía, de Madrid) 7.- Dr. José A Román Ivorra (H La Fé, de Valencia) 8.- Dr. Raimón Sanmartí Sala (H Clínic, de Barcelona) 9.- Dr. Javier de Toro Santos (HCU de A Coruña) Participantes SEFH (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria): 10.- Dra. Alicia Herrero Ambrosio (HU La Paz, Madrid) 11.- Dra. Mª Olatz Ibarra Barrueta (H Galdakao/Usansolo, l Bilbao ) 12.- Dr. Alberto Morell Baladrón (HU La Princesa, Madrid) 13.- Dr. Emilio Monte Boquet (H La Fé, de Valencia ) 14.- Dr. Luis Poveda Andrés (H La Fé, de Valencia ) 15.- Dr. Benito Dorantes Calderón (H de Valme, de Sevilla) Madrid, Octubre de 2013

34 Recomendaciones optimización terapias biológicas en artritis Escasa evidencia i cientifica. Basada en opinión ió de expertos Siete recomendaciones en las tres enfermedades. La reducción de dosis de biológicos es posible en enfermos con enfermedad controlada de forma persistente (mas raro la retirada). Dichas estrategias deben contemplar que el paciente debe seguir con el objetivo terapéutico ti (remisión ió o baja actividad).

35 Resumen Las Recomendaciones, que no protocolos, recogen la estrategia actual del tratamiento, las nuevas evidencias cientificas pero muchas se basan en opinión de expertos. Las recomendaciones son dinámicas y deben actualizarse periodicamente en función de los nuevos conocimientos adquiridos. Es importante la participación de diferentes sociedades y Es importante la participación de diferentes sociedades y especialistas en la elaboración de las recomendaciones.

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