TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE. CUAL ES EL DEBATE?

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Gabriel Hernández Jiménez
hace 7 años
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1 TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE. CUAL ES EL DEBATE? LUIS ALBERTO RAMÍREZ GÓMEZ INTERNISTA REUMATÓLOGO REUMATOLOGYA S.A. CLÍNICA LAS VEGAS MEDELLÍN

2 ENTREMOS EN MATERIA!!! Evolución dramática del tratamiento en los últimos 30 años La mayoría de los pacientes logran remisión si son tratados tempranamente y por un reumatólogo Amplio arsenal terapéutico: 20 medicamentos Objetivo del tratamiento: remisión o baja actividad: NUEVO PARADIGMA

3 MATAR A UN RUISEÑOR HARPER LEE el día tenía 24 horas, pero parecía mas largo. Nadie tenía prisa, porque no había a donde ir, nada que comprar ni dinero con que comprarlo

5 INSTRUMENTOS USADOS PARA MEDIR ACTIVIDAD EN ARTRITIS REUMATOIDE Instrumento Remisión DAS SDAI 3.3 CDAI 2.8 RADAI 1.4 PAS 1.25

6 EFFECT OF A TREATMENT STRATEGY OF TIGHT CONTROL FOR RHEUMATOID ARTHRITIS (TICORA STUDY): A SINGLE BLIND RANDOMISED TRIAL. GRIGOR ET AL. LANCET 2004;364: Estudio escocés con seguimiento a 18 meses AR< 5 años de evolución y activa 110 pacientes: 1. cuidado estricto y 2. Cuidado de rutina Tratamiento: Sulfasalazina con escalamiento a triple terapia u otros medicamentos, se permitió corticoides intraarticulares Objetivo primario: buena respuesta EULAR y secundario remisión

10 ESTUDIO TICORA: GRIGOR ET AL. LANCET 2004;364: A los 18 meses de seguimiento, el grupo de seguimiento estricto tuvo una mas alta tasa de buena respuesta EULAR, de remisión y respuesta ACR 70 que el grupo de cuidado rutinario

11 ESTUDIO CAMERA VERSTAPPEN ET AL. ARD 2007;66: Población:299 pacientes con artritis reumatoide temprana (<1año ) Aleatorio y abierto con seguimiento a dos años Intervención: metotrexate con seguimiento estricto versus convencional, si falla ciclosporina Objetivo primario: remisión clínica y progresión radiográfica

12 ESTUDIO CAMERA: VERSTAPPEN ET AL. ARD 2007;66: De los pacientes en seguimiento estricto el 50% lograron al menos un período de remisión comparado con 37% de los de seguimiento rutinario (P:0.03) y ella fue lograda mas rápido y fue mas duradera No hubo diferencia en cuanto progresión radiológica, siendo en ambos grupos cero

13 TEAR (TREATMENT OF EARLY AGRESSIVE RHEUMATOID ARTHRITIS) STUDY MORELAND ET AL A&R 2012:64: Estudio doble ciego, de condición aleatoria con seguimiento a dos años Meta principal: evaluar DAS 28 VSG Brazos del estudio 1. Metotrexate mas Etanercept 2. Tripe terapia oral (MTX-SSZ-OHCLOR) 3. STEP UP Metotrexate DAS 28>3.2: MTX mas Etanercept 4. STEP UP Metotrexate DAS 28>3.2: Triple terapia oral

14 ESTUDIO TEAR: MORELAND ET AL A&R 2012;64: Ninguna diferencia fue observada entre semanas 48 y 102 con respecto a DAS 28 VSG Tampoco hubo diferencias con respecto a remisión cuando se evaluó la progresión Radiológica y se juntaron los grupos de terapia oral versus los de MTX-ETAN hubo una diferencia de 1.69 unidades (P:0.047). Lo anterior en una escala de unidades

15 BeSt STUDY (BEHANDEL-STRATEGIEE N, TREATMENT STRATEGIES ) GOEKOOP-RUITERMAN ET AL. A&R 2005;52: Estudio holandés, evalúa estrategias de tratamiento, multicéntrico, aleatorio y monocegado. Pacientes con AR<2 años Meta: DAS

16 ESTUDIO BeSt: GOEKOOP-RUITERMAN ET AL. A&R 2005;52: Grupos de estudio 1. Monoterapia secuencial:126 paciente 2. Terapia combinada, STEP UP:121 pacientes 3. Terapia combinada mas PDN a alta dosis:133 pacientes 4. Metotrexate mas infliximab:128 pacientes

17 ESTUDIO BeSt: GOEKOOP-RUITERMAN ET AL. A&R 2005;52: Resultados A. La meta de un DAS Grupo 1: 53%; grupo 2: 64%, grupo 3: 71%, grupo 4: 74% 1 Vs 3 P:0.004; 1Vs 4 P:0.001 B. Mas pacientes de los grupos 3 y 4 permanecieron en el tratamiento inicial por tener DAS C. 78% del grupo 3 pudo suspender prednisolona

18 ESTUDIO BeSt: GOEKOOP-RUITERMAN ET AL. A&R 2005;52: D. 50% del grupo 4 pudo suspender infliximab y menos pacientes recibieron corticoide intraarticular E. Grupos 3 y 4 presentaron menor progresión radiológica y el número de pacientes sin progresión también fue mayor y con significancia estadística F: No hubo diferencias en cuanto efectos adversos ni en abandonos del tratamiento

19 ESTUDIO BeSt: GOEKOOP-RUITERMAN ET AL. A&R 2005;52: Al inicio del estudio se presentaron mejores resultados para los grupos 3 y 4 pero al final del primer año hubo una marcada mejoría en todos los grupos, lográndose remisión (DAS 44<1.6) en el 32% de todos los pacientes, probablemente como resultado de la estrecha vigilancia en todos los grupos

20 ESTUDIO BeSt: EXTENSIÓN A CINCO AÑOS KLARENBEEK ET AL. ARD 2011;70: La capacidad funcional lograda al final del primer año se mantuvo hasta el quinto en todos los grupos y sin diferencias estadísticamente significativas Los instrumentos de calidad de vida no mostraron diferencias al final de los cinco años en todos los grupos.

21 ESTUDIO BEST: EXTENSIÓN A CINCO AÑOS KLARENBEEK ET AL. ARD 2011;70: Al final de los cinco años con respecto a la progresión radiológica hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos 1 y 2 con respecto a 3 y 4 pero no entre estos A los cinco años el 46% de los pacientes estuvieron en remisión (DAS 44<1.6) igualmente distribuidos en todos los grupos y el 14%, 16%, 10% y 19% estuvieron en remisión y sin medicación

22 ESTUDIO BeSt: EXTENSIÓN A 10 AÑOS MARKUSSE ET AL ARTHRITIS RES THER 2015:17: Objetivo : evaluar la prevalencia de recaídas y determinar sus efectos sobre progresión radiológica a corto y largo plazo. Recaída: DAS 44>2.4 con al menos un incremento de 0.6:A con DAS previo de cualquier valor Recaída leve DAS 44>2.4 con un incremento <0.6: B Recaída grave DAS 44>2.4 con un incremento 0.6: B Pacientes que cumplieron el seguimiento:480

23 ESTUDIO BeSt: EXTENSIÓN A 10 AÑOS MARKUSSE ET AL ARTHRITIS RES THER 2015:17: Prevalencia de recaídas A. 67%, mediana 2 (1-4) B menor 33% mediana 0 (0-1) B mayor 63% mediana 2 (1-3) ± 25% de las recaídas fueron precedidas por disminución del medicamento

24 ESTUDIO BeSt: EXTENSIÓN A 10 AÑOS MARKUSSE ET AL ARTHRITIS RES THER 2015:17: Las recaídas B se asociaron con un incremento del HAQ de 0.226(p<0.001) La progresión radiológica se incrementó con el número de recaídas versus sin recaídas Recaída A 1.74 (95%CI P:0.027) Recaída B menor 2.11 (95% CI P:0.101) Recaída B mayor 1.72 (95% CI P: 0.044)

25 ESTUDIO BeSt: EXTENSIÓN A 10 AÑOS MARKUSSE ET AL ARTHRITIS RES THER 2015:17: Las recaídas involucran un deterioro en el estado de salud al causar mas dolor, mas rigidez matinal, mas incapacidad funcional y mas daño radiológico y por tanto debe intensificarse el tratamiento

26 CONCLUSIONES GENERALES DE LOS ESTUDIOS Los DMARDs tradicionales muestran eficacia Dicha eficacia es similar entre DMARDs tradicionales y biológicos La toxicidad es similar Todos los estudios desarrollaron la misma estrategia: Búsqueda de remisión o la mas baja actividad posible

27 CONCLUSIONES GENERALES DE LOS ESTUDIOS Todos los estudios se basaron en una estrategia terapéutica agresiva Todos los estudios planearon una vigilancia estricta y con base en índices de actividad decidieron cambios en el tratamiento Todos los estudios excepto uno se hicieron en pacientes con artritis reumatoide temprana

28 DONDE ESTÁ LA RAZÓN DEL ÉXITO? TRATAMIENTO VERSUS ESTRATEGIA

29 CUAL ES EL MEOLLO DEL ASUNTO? Clínicas de artritis temprana Seguimiento de pacientes: «treat to target»

30 CAMBIOS EN REUMATOLOGÍA 1. Se volvió rutinario aplicación de instrumentos en cada consulta 2. Ajustes a la terapia buscando baja actividad o remisión de la enfermedad 3. El intento de controlar la artritis reumatoide a través de combinación de DMARDs tradicionales antes de los biológicos Pincus and Castrejon. Bull Hosp Jt Dis 2013;71(suppl 1):S33-40

31 A PESAR DE TODO LO DICHO ± 25% de los pacientes no responden La supervivencia -adherencia- del tratamiento es limitada Papel de los biológicos

32 Cuál es el debate?

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