ARTRITIS REUMATOIDE KAREM LILIANA SÁNCHEZ ARIAS COORDINADORA MÉDICA ART MÉDICA UNIVERSIDAD SAN MARTIN

Transcripción

1 ARTRITIS REUMATOIDE KAREM LILIANA SÁNCHEZ ARIAS COORDINADORA MÉDICA ART MÉDICA UNIVERSIDAD SAN MARTIN

2

3 ARTRITIS REUMATOIDE Es una enfermedad sistémica autoinmune, crónica, afecta principalmente las articulaciones. Se caracteriza por hipertrofia de la membrana sinovial, destrucción osteocartilaginosa y deformidad articular. 40% Pacientes tiene afección extraarticular

4 EPIDEMIOLOGIA Mujeres 5:1 Entre la 3 y 4 década de la vida. Prevalencia en EUA 1%.

5 EPIDEMIOLOGIA La expectativa de vida se reduce entre 3 y 18 años. Los costos médicos en artritis reumatoide son cerca de 5, 900 dólares x paciente / año (ERA PREBIOLÓGICA Alto porcentaje de pensiones edad productiva Una condición seria

6 EPIDEMIOLOGIA Curso natural: daño articular y discapacidad Alta morbilidad. Acelarada mortalidad. t1. Choy EH 1. Scot1. Scott DL, et al. Lancet. 1987;1: Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344: Fuchs HA, et al. J Rheumatol. 1989;16: Photo: Copyright American College of Rheumatology t DL, et al. Lancetege of Rheumatology

7 ENFERMEDAD EROSIVA: daño estructural-signos y síntomas (SJC)

8 TRATAMIENTO DEL DAÑO ESTRUCTURAL

9 PATOGENESIS Infiltración mononuclear de la membrana sinovial Respuesta de LT CD4 Linfocitos B sintetizan autoanticuerpos (FR, anti CCP Respuesta autoinmune contra péptido artritogenico que desencadena una respuesta inflamatoria

10 PATOGENESIS Franklin H et al, CYTOKINE PATHWAYS AND JOINT IFLAMATION IN RHEUMATOID ARTHRITIS. NEJM 2004

11 Franklin H et al, CYTOKINE PATHWAYS AND JOINT IFLAMATION IN RHEUMATOID ARTHRITIS. NEJM 2004 PATOGENESIS

12 PATOGENESIS TNF IL-1 IL 6 ENDOTELIO Citoquinas Moléculas de adhesión. MIGRACION CELULAR Moléculas de adhesión IL.8 Quimiotaxis MEMBRANA SINOVIAL Proliferación Igs citoquinas colagenasa CARTILAGO.HUESO IL 11, IL 17, IL 18 Oxido nítrico HIPERVASCULARI ZACIÓN INFILTRADO INFLAMATORIO SINOVITIS HIPERTROFICAS DESTRUCCIÓN OSTEOCRTILAGINOSA

13 MECANISMO DE DAÑO CARDIOVASCULAR DISFUNCION ENDOTELIAL SINOVITIS HIGADO CITOQUINA IL-6,FNT, MUSCULO PCR y fibrinógeno lipolisis DISLIPIDEMIA Resistencia a la insulina A C TI V A C I O N ESTRÉS OXIDATIVO

14 COMPROMISO CARDIOVASCULAR Los pacientes con AR RR del doble de desarrollar evento cardiovascular. 60% de los pacientes con AR tienen ECV La AR es un factor de riesgo cardiovascular independiente Factores genéticos como el HLA DRB1 y la inflamación crónica persistente ECV

15 COMPROMISO CARDIOVASCULAR FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Títulos altos de anti CCP o FR Mayor duración de la artritis(mas de 10 años Compromiso extra articular

16 MANIFESTACIONES CLINICAS

17 EXAMEN FISICO Dolor a la palpación de interlinea articular Sinovitis Deformidades

18 MANIFESTACIONES CLINICAS

19 SIGNOS RADIOLOGICOS Edema de tejidos blandos Osteopenia yuxtaarticular Perdida simétrica del espacio articular Erosiones óseas Quistes subcondrales

20 SIGNOS RADIOLOGICOS

21 CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN 2010 DE ARTRITIS REUMATOIDE ACR/EULAR

22 CRITERIOS DIAGNOSTICOS A QUIENES SE LES APLICAN LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS? Tiene al menos un articulación con sinovitis definitiva La sinovitis no es explicada por otra enfermedad

23 CRITERIOS DIAGNOSTICOS Algoritmo basado en la sumatoria de la puntuación de las categorías de la A a la D UNA PUNTUACIÓN MAYOR A 6/10= AR DEFINITIVA

24 CRITERIOS DIAGNOSTICOS A. COMPROMISO ARTICULAR ( SINOVITIS) PUNTAJE 1 Articulación grande 0 2 a 10 Articulaciones grandes 1 1 a 3 Articulaciones pequeñas ( con o sin compromiso de articulaciones grandes) 4 a 10 Articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes ) Mas de 10 Articulaciones ( al menos una articulación pequeña) 5 2 3

25 CRITERIOS DIAGNOSTICOS B. SEROLOGIA (AL MENOS 1 RESULTADO DE LA PRUEBA ES NECESARIO PARA LA CLASIFICACIÓN) PUNTAJE FR (-) y anti CCP (-) 0 FR débil + o anti CCP débil + 2 FR fuerte + o anti CCP fuerte+ 3 -Débil +: es + pero en menos de 3 veces el valor normal. -Fuerte+: es + mas de 3 veces el valor normal

26 CRITERIOS DIAGNOSTICOS C. REACTANTES DE FASE AGUDA (AL MENOS 1 PRUEBA ES NECESARIA PUNTAJE PARA LA CLASIFICACIÓN) PCR normal y VSG normal 0 PCR anormal y VSG anormal 1

27 CRITERIOS DIAGNOSTICOS D.DURACIÓN DE LOS SINTOMAS PUNTAJE Menor de 6 semanas 0 Mayor O = 6 semanas 1

28 MANEJO FARMACOLOGICO AR NANCYJ. et al. NEW DROGS FOR AR, NEJM.ORG Mayo 20, 2004

29 MANEJO FARMACOLOGICO AR AR DMARDS BIOLÓGICOS

30 MANEJO FARMACOLOGICO MEDICAMENTO INICIO DE ACCIÓN DOSIS MANTENIMIENTO POSIBLE TOXICIDAD Metotrexate 1-2meses mg semana Leflunomida 1-2 meses 10-20mg semana Digestiva, cutánea, hepática Digestiva, hematológica, hepática Sulfasalazina 2-3meses 2 gramos día Cutánea, digestiva Cloroquina 2-4 meses 150mg día Cutánea, ocular

31 MANEJO FARMACOLOGICO ANTI-TNF Etanercept Infliximab Adalimumab CTLA-4 Abatacept INHIBIDOR IL 6 Tocilizumab

32 INFLIXIMAB

33 INFLIXIMAB Anticuerpo monoclonal quimérico Inhibe la actividad del TNF alfa Suprime IL6, PCR, ICAM Inhibe metaloproteasas DOSIS: 3-5 Mg/Kg semana 0, semana 2, 6, luego cada 8 semanas IV

34 INFLIXIMAB Predictors of Joint Damage in Patients With Early Rheumatoid Arthritis Treated WithHigh-Dose Methotrexate With or Without Concomitant Infliximab Results From the ASPIRE Trial Josef S. Smolen,1 De sire e M. F. M. van der Heijde,2 E. William St.Clair,3 Paul Emery,4Joan M. Bathon, ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 54, No. 3, March 2006, pp , American College of Rheumatology

35 INFLIXIMAB The Relationship of Serum Infliximab Concentrations to Clinical Improvement in Rheumatoid Arthritis Results From ATTRACT, a Multicenter, Randomized, Double-Blind,Placebo-Controlled Trial E. William St.Clair,1 Carrie L. Wagner,2 Adedigbo A. Fasanmade,2 Benjamin E. WILLIAM St CLAIR. et Al. ARTHRITIS & RHEUMATISM. Junio

36 ETANERCEPT

37 ETANERCEPT Inhibidor competitivo del receptor celular TNF alfa Disminuye la activación de macrófagos y linfocitos B Se produce por técnica de ADN recombinante DOSIS: 50mg SC semanal

38 ADALIMUMAB

39 ADALIMUMAB Es un anticuerpo monoclonal humanizado Se une específicamente al TNF bloqueando su interacción con los receptores celulares P 55 y P75 IL6,PCR, ICAM DOSIS: 40 mg SC cada 15 días

40 GERD R, Et al, Ann Rheuma Dis 2007

41 NANCYJ. et al. NEW DROGS FOR AR, NEJM.ORG Mayo 20, 2004 ANTI TNF

42 ABATACEPT

43 ABATACEPT proteína de fusión conformada por el dominio extracelular del Ag 4, unido al linfocito T y un fragmento de Ig G. CTLA-4 Inhibe selectivamente la vía de coestimulación CD80 CD28 Disminuye la producción de IL 2, FNT, interferon Dosis :2 a 10 mg/kg IV Semana 0, 2 y 4, luego cada 4 semana

44 CONTROL RADIOLOGICO

45 CONTROL RADIOLOGICO

46 ABATACEPT Evaluation of abatacept in biologic-naïve patients with active rheumatoid arthritis Michael Schiff & Louis Bessette Clin Rheumatol. Mayo :

47 ABATACEPT Estudio de extensión a 5 años con abatacept ACR 20 81% a 1 año vs 83% 5 años ACR 50 54% 1 año vs 61% 5 años Remisión de DAS 28 a 1 año42% a 2 años de 26% Disminución en la progresión radiológica del 57% Clin Rheumatol. Mayo :

48 TOCILIZUMAB

49 TOCILIZUMAB AC Monoclonal humanizado Inhibe el receptor IL 6 IL 6 ACTUA SOBRE HEPATOCITOS DISLIPIDEMIA ADIPOCITOS: RESISTENCIA INSULINA AUMENTA PCR AUMENTA ACTIVIDAD DE OSTEOCLASTOS

50 TOCILIZUMAB Effect of interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis (OPTION study : a double-blind, blind, placebo-controlled, controlled, randomised trial Josef Smolen, MD, Andre Beaulieu, MD, Andrea Rubbert-Roth, MD, Cesar Ramos-Remus,MD The Lancet, Volume 371, Issue 9617, Pages , 22 March 2008

51 TOCILIZUMAB A las 24 semanas de tratamiento (623 pacientes en total con Tocilizumab se encontró 59% de respuesta en ACR 20 y 26% en el grupo placebo El % ACR 50 Tocilizumab, 10% control 22% ACR 70 Tocilizumab, 2% control The Lancet, Volume 371, Issue 9617, Pages , 22 March 2008

52 RECOMENDACIONES USO DE BIOLÓGICOS Incidencia de infecciones: TBC: PPD < 5 mm, RX NORMAL Infecciones respiratorias Tejidos blandos Herpes zoster Se contraindican en infecciones activas

53 RECOMENDACIONES USO DE BIOLÓGICOS Descartar antes de iniciar : Cáncer Insuficiencia cardiaca Enfermedad desmielinizante Citopenias significativas. Evitar vacunas con gérmenes vivos o atenuados

54 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE EULAR RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF RHEUMATOID ARTHRITIS WITH SYNTHETIC AND BIOLOGICAL DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC DRUGS

55 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE CONCENSO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGIA SOBRE EL USO DE TERAPIAS BIOLOGICAS EN ARTRITIS REUMATOIDE

56 TRANSFORMACIONES EN EL TRATAMIENTO AR DESARROLLO DE AGENTES BIOLOGICOS CADA UNO HA DESMOSTRADO SER MAS EFICIENTE QUE EL PLACEBO

57 TRANSFORMACIONES EN EL TRATAMIENTO AR Dramático cambio en el manejo de la AR Mejorar signos y sintomas Calidad de vida Preservación del estado funcional del paciente Se cambian los objetivos del tratamiento Ahora la REMISIÓN es considerada objetivo terapéutico

58 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE 1. Definir el objetivo de tratamiento: REMISION DE LA ENFERMEDAD DAS 28 < 2, 6 2. Tratamiento oportuno: < DE 3 MESES DE INICIADO LOS SINTOMAS

59 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE 3. Hacer evaluación clínica, funcional y radiológica periódicamente # de articulaciones inflamadas y dolorosas Estado general del paciente Reactantes de fase aguda Evaluación radiológica cada 6-12 meses

60 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE 4. MTX debe hacer parte de la primera línea de Tto 5. Si hay intolerancia o contraindicación para el uso de MTX, adicionar leflunomide al Tto 6. Idealmente usar terapia combinada con DMARDS

61 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE 7. GLUCORTICOIDES: pueden ser usados de baja a moderada dosis como monoterapia o en combinación con DMARDS, pero por corto tiempo

62 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE 8. Si falla la primera línea de tratamiento + FR de mal pronostico = Terapia biológica o sin FR + falla a DMARDS GCS= Terapia biológica En Art Medica, Medellín Colombia: Optimizar dosis de DMARDS Combinación de DMARDS Terapia de rescate Procedimientos locales Adicionar leflunomide Seguimiento estrecho

63 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE PRIMERA LÍNEA DE TTO BIOLÓGICO: Anti TNF (Adalimumab, Etanercept, Infliximab Todos los Anti TNF tienen similar eficacia, la elección depende de la decisión del médico Usar biológico mas MTX

64 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE ARTRITIS REUMATOIDE 9. Si hay remisión persistente podría considerarse disminución en la dosis de los DMARDS pero no suspensión 10. Al hacer ajustes al Tto, evaluar factores como coomorbilidades, daño estructural, problemas de seguridad

65