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1 Uso de hilo dental para el tratamiento de las periodontopatías y caries dentales en adultos Dario Sambunjak, Jason W. Nickerson, Tina Poklepovic, Trevor M Johnson, Pauline Imai, Peter Tugwell, Helen V Worthington Cómo citar la revisión: Sambunjak D, Nickerson J, Poklepovic T, Johnson T, Imai P, Tugwell P, Worthington H. Uso de hilo dental para el tratamiento de las periodontopatías y caries dentales en adultos (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 12. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes Se cree que una buena higiene bucodental es importante para la salud bucodental. Esta revisión se propone determinar la efectividad del uso de hilo dental además del cepillado para la prevención de la gingivitis y la caries dental en adultos. Objetivos Evaluar los efectos del uso de hilo dental además del cepillado, en comparación con el cepillado solo, en el tratamiento de las periodontopatías y las caries dentales en adultos. Métodos de búsqueda Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) (hasta el 17 octubre 2011), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, número 4), MEDLINE vía OVID (1950 hasta el 17 octubre 2011), EMBASE vía OVID (1980 hasta el 17 octubre 2011), CI- NAHL vía EBSCO (1980 hasta el 17 octubre 2011), LILACS vía BIREME (1982 hasta el 17 octubre 2011), ZETOC Conference Proceedings (1980 hasta el 17 octubre 2011), Web of Science Conference Proceedings (1990 hasta el 17 octubre 2011), Clinicaltrials.gov (hasta el 17 octubre 2011) y en el metaregister of Controlled Clinical Trials (hasta el 17 octubre 2011). No hubo restricciones en cuanto al idioma o fecha de publicación. Se estableció contacto con fabricantes de hilo dental para identificar ensayos. Criterios de selección Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon el cepillado más uso de hilo dental con el cepillado solo, en adultos. Obtención y análisis de los datos Dos revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener detalles adicionales cuando los mismos estaban poco claros. La medida del efecto para cada metanálisis fue la diferencia de medias estandarizada (DME), con intervalos de confianza (IC) del 95%, según un modelo de efectos aleatorios. Se examinaron las posibles fuentes de heterogeneidad, además de realizarse análisis de sensibilidad con la omisión de los ensayos que presentaban alto riesgo de sesgo. Resultados principales Se incluyeron 12 ensayos en esta revisión, con un total de 582 participantes en los grupos de uso de hilo dental más cepillado (intervención) y 501 participantes en los grupos de cepillado (control). Todos los ensayos incluidos notificaron los resultados de placa y gingivitis. Se evaluó que siete de los ensayos incluidos presentaban riesgo de sesgo incierto y cinco presentaban alto riesgo de sesgo. El uso de hilo dental más el cepillado mostró un beneficio estadísticamente significativo, en comparación con el cepillado, en la reducción de la gingivitis en los tres puntos temporales estudiados, con una DME de -0,36 (IC del 95%: -0,66 a -0,05) a un mes, una DME de -0,41 (IC del 95%: -0,68 a -0,14) a los tres meses y una DME de -0,72 (IC del 95%: -1,09 a -0,35) a los seis meses. La estimación a un mes revela una reducción de 0,13 puntos en una escala de 0 a 3 puntos para el índice de gingivitis de Loe-Silness, y los resultados de los tres a seis meses indican reducciones de 0,20 y 0,09 en la misma escala. En términos generales, existen pruebas débiles, muy poco confiables, que indican que el uso de hilo dental más el cepillado puede asociarse con una reducción pequeña de la placa a uno o tres meses. Ninguno de los ensayos incluidos presentó datos sobre los resultados de caries, sarro, pérdida de inserción clínica o calidad de vida. Hubo cierta inconsistencia en la notificación de los efectos adversos. Conclusiones de los autores Existen algunas pruebas, derivadas de 12 estudios, de que el uso de hilo dental además del cepillado reduce la gingivitis en comparación con el cepillado solo. Diez estudios aportaron pruebas débiles, muy poco confiables, que indican que el uso de hilo dental más el cepillado puede asociarse con una reducción pequeña de la placa a uno y tres meses. Ningún estudio informó la efectividad del uso de hilo dental más el cepillado para la prevención de la caries dental. Resumen en términos sencillos Uso de hilo dental para reducir la gingivitis y la caries dental Se supone que la remoción de la placa (una capa de bacterias en una matriz orgánica que se forma en los dientes) ayuda a prevenir la gingivitis y la caries dental. La gingivitis, que aparece en forma de encías rojas, sangrantes, con el tiempo puede contribuir a la pérdida de piezas dentarias. La caries dental sin tratar también puede dar lugar a la pérdida de piezas dentarias. El cepillado extrae parte de la placa, pero no puede alcanzar las zonas interdentales, donde la gingivitis y la caries dental son frecuentes. Esta revisión analiza el beneficio agregado del uso de hilo dental, en pacientes que cepillan sus dientes regularmente, para prevenir la gingivitis y la caries dental. En esta revisión, se incluyeron 12 ensayos que presentaron datos sobre dos resultados (placa dental y gingivitis). Los ensayos fueron de calidad deficiente y las conclusiones deben considerarse como poco confiables. La revisión indicó que los pacientes que realizan el cepillado y utilizan hilo dental de forma habitual tienen menos sangrado de las encías en comparación con el cepillado solo. Se hallaron pruebas débiles, muy poco confiables, de una posible reducción pequeña de la placa. No se halló información sobre otras mediciones como la caries dental porque los ensayos no fueron lo bastante prolongados y la detección de la caries interdental en estadios iniciales es difícil. Antecedentes Las periodontopatías y las caries dentales se encuentran en países de ingresos bajos, medios y altos. Aunque la incidencia de las periodontopatías y caries dentales difiere, según factores regionales, sociales y genéticos, la prevención de estas enfermedades tiene un beneficio sanitario y económico significativo, tanto para la sociedad en su conjunto como para los pacientes individuales. Periodontopatías Las periodontopatías son enfermedades bucodentales multifactoriales (Llorente 2006; Timmerman 2006), que consisten en una familia diversa de condiciones patológicas que afectan al periodonto (término colectivo que comprende el tejido gin- 2

3 gival, ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar) y son frecuentes en la población (Mariotti 1999). Las periodontopatías fueron clasificadas por separado por primera vez en 1999 (Armitage 1999), en enfermedades gingivales y periodontopatías. Las enfermedades gingivales fueron subclasificadas como inducidas por la placa dental y no inducidas por la placa. La prevalencia de las periodontopatías es difícil de establecer entre los estudios, debido a la ausencia de criterios estandarizados, las diferentes características de las poblaciones de estudio, las diferentes mediciones clínicas y el uso de revisiones bucales parciales versus totales (Cobb 2009; Savage 2009). Las diferentes definiciones y mediciones clínicas utilizadas son de especial interés (Cobb 2009; Savage 2009). Un estudio reciente (Li 2010) halló que el 94% de los adultos estadounidenses tenía gingivitis. La gingivitis no progresa de forma directa hacia la periodontitis crónica, aunque así se creía hasta los años ochenta. Löe (Löe 1986) estudió una población masculina de trabajadores del té de Sri Lanka, que no habían tenido exposición al tratamiento dental habitual, y encontró que el 8% presentó una progresión rápida hacia la periodontopatía, el 81% tuvo alguna enfermedad y el 11% no presentó enfermedad. Desde entonces, este estudio se ha repetido en otras poblaciones y alrededor del 10% de cualquier población se considera susceptible a la periodontopatía rápidamente progresiva, que da lugar en último término a la pérdida dental. La periodontopatía crónica es característica del grupo de periodontopatías destructivas, que en general, son de evolución lenta pero con episodios de progresión rápida (Jeffcoat 1991). Se ha demostrado que la gingivitis es un factor de riesgo en el curso clínico de la periodontitis crónica (Schatzle 2004). Este estudio longitudinal, de 26 años, encontró que los dientes con encías inflamadas tenían un riesgo de pérdida mucho mayor (46 veces) en comparación con los dientes sin inflamación de encías. La placa dental es el factor etiológico principal en la exacerbación de las periodontopatías y la formación de caries (Dalwai 2006; Kuramitsu 2007; Marsh 2006; Periasamy 2009; Selwitz 2007). La extracción eficaz de la placa dental es fundamental para la prevención de la periodontopatía y la caries dental. La formación de sarro resulta de la mineralización de la placa por la saliva sobresaturada con fosfatos de calcio (Grases 2009). Sin embargo, un análisis de la 1998 UK Adult Dental Health Survey (Morris 2001) demostró que el 72% de los sujetos tenía placa visible en al menos una pieza dentaria, con escasas diferencias entre los grupos de entrevistados, estratificados por edad, sexo y clase social. Esta encuesta no registró información específica acerca de los métodos de extracción de la placa empleados, sólo la frecuencia de la limpieza dental. Aunque hay muchos tipos de periodontopatías, comparten características comunes y, por lo tanto, tienen opciones similares de tratamiento profesional y de autocuidado. En general, las periodontopatías son causadas, o su gravedad es exacerbada, por la presencia de patógenos periodontales en un biofilm oral establecido, comúnmente conocido como placa dental, en un huésped susceptible (Dalwai 2006; Kuramitsu 2007; Periasamy 2009). El tratamiento inicial, que es el desbridamiento del sarro y la ruptura del biofilm oral por parte de un odontólogo, ha demostrado ser efectivo para reducir los parámetros clínicos de sangrado gingival y profundidades medias de sondaje al modificar las proporciones de las especies durante la recolonización y alterar su hábitat (Haffajee 2006). Después de los tres meses, hay una vuelta gradual a la patogenia si no se realiza la extracción meticulosa y frecuente de la placa dental supragingival. La recolonización de patógenos periodontales ocurre cuando se permite que la placa dental supragingival se acumule, hecho que desencadena la respuesta inflamatoria, permitiendo que las bacterias se extiendan subgingivalmente y estableciendo un ambiente que favorece el nuevo desarrollo de agentes patógenos (Haffajee 2006). La gingivitis inducida por la placa dental y las lesiones cariosas incipientes sin cavidad son reversibles (Mariotti 1999; Silverstone 1983). La evolución hacia cualquiera de estas enfermedades puede atribuirse a una inclinación en el equilibrio ambiental que favorece las condiciones de la enfermedad. Por ejemplo, en la periodontopatía, la clave es tratar la gingivitis cuando la inflamación es sólo de los tejidos gingivales y no ha afectado otras partes del sistema periodontal (Mariotti 1999). Caries dental La caries dental es una enfermedad crónica, multifactorial, en la que intervienen bacterias (Addy 1986; Richardson 1977; Rickard 2004). Según el World Oral Health Report 2003 (Petersen 2003), la caries dental afecta a un 60% a 90% de de los niños en edad escolar y a la gran mayoría de los adultos, siendo una de las enfermedades más frecuentes en la población mundial (OMS 1990). Aunque la prevalencia y gravedad de la caries dental en la mayoría países industrializados ha disminuido de manera significativa en las últimas dos décadas (Marthaler 1996), esta enfermedad prevenible sigue siendo un problema habitual para la salud pública de otras partes del mundo (Burt 1998). Los pacientes con dientes cariosos pueden presentar dolor y malestar (Milsom 2002; Shepherd 1999) y si no reciben tratamiento, pueden perder piezas dentarias. Por ejemplo, en el Reino Unido, las caries dentales son la causa de casi la mitad de todas las extracciones dentales realizadas (NHS CRD 1999). La pérdida de piezas dentarias repercute de forma negativa en la estética y la función, así como en la calidad de vida del paciente. La formación de lesiones cariosas ocurre cuando un paciente presenta una superficie dental sensible (es decir, cavidades o fisuras profundas que recogen y protegen el biofilm bucal), bacterias cariogénicas en número suficiente en la placa dental, carbohidratos fermentables que proveen frecuentemente a las bacterias un suministro de energía y una respuesta comprometida del huésped, tal como flujo salival reducido que promueve la presencia y el crecimiento del biofilm bucal (Murray 1989). La fermentación de los azúcares por parte de las bacterias cariogénicas da lugar a la desmineralización localizada de la superficie dental, que en último término puede llevar a la formación de caries (Marsh 2006; Selwitz 2007). Lesiones cariosas tempranas pueden o no progresar hacia la dentina, según el equilibrio dinámico entre la desmineralización y la remineralización (Marinho 2002a; Marinho 2002b; Marinho 2003). Los odontólogos deben estimular el tratamiento con flúor y el control meticuloso de la placa para promover la remineralización del esmalte en las lesiones incipientes, sin cavidad, y así evitar la necesidad de tratamientos restauradores (Burke 2003). Si al equilibrio se le permite favorecer la desmineralización, se formarán lesiones cariosas (Berglund 1990; Casey 1988). En general, los odontólogos consideran prioritaria la prevención de las caries dentales y las enfermedades periodontales, ya que es más efectiva en función de los costos que su tratamiento. (Brown 2002; Burt 1998). La ruptura mecánica del biofilm bucal mediante el cepillado se considera un complemento importante de la extracción de placa realizada por un profesional (Needleman 2005). El control eficaz de la placa mediante el cepillado es una estrategia de autocuidado clave para la salud bucodental (Addy 1986; Richardson 1977). Los pacientes usan de modo regular los cepillos de dientes para 3

4 extraer la placa dental supragingival, pero los cepillos no pueden penetrar en el área interdental donde la periodontopatía es prevalente (Asadoorian 2006; Berchier 2008; Berglund 1990; Casey 1988). La placa interdental es más prevalente (Lindhe 2003), se forma más fácilmente (Igarashi 1989) y es más acidogénica que la placa de otras superficies dentales. Por lo tanto, a menudo se recomiendan dispositivos de limpieza interdental como tratamiento de autocuidado adyuvante. Hay disponibles muchos tipos de dispositivos de limpieza interdental, pero el hilo dental es el que recomiendan con mayor frecuencia los odontólogos. Hilo dental El concepto de limpieza interdental con un material filamentoso fue introducido por primera vez por Levi Spear Parmly (Parmly 1819), como herramienta, junto con el dentífrico y el cepillo de dientes, para prevenir las enfermedades dentales. El hilo dental de seda no encerada fue producido por primera vez en 1882, por Codman y Shurtleff, pero fue Johnson & Johnson (Johnson 2010) la compañía que hizo que el hilo dental de seda tuviera amplia disponibilidad desde 1887, como un subproducto de la seda estéril sobrante de la fabricación de suturas estériles. Dado que el hilo dental puede eliminar parte de la placa interproximal (Asadoorian 2006; Waerhaug 1981), se supone que el uso de hilo dental de forma regular y frecuente reduce el riesgo de caries interproximal (Hujoel 2006) y periodontopatía. El uso diario de hilo dental en combinación con el cepillado para la prevención de caries y periodontopatías se recomienda con frecuencia (Asadoorian 2006; Bagramian 2009; Brothwell 1998). Sin embargo, el cumplimiento de la limpieza diaria con hilo dental por parte del paciente es bajo (Asadoorian 2006; Schuz 2009). Los pacientes atribuyen su falta de cumplimiento a la ausencia de motivación y las dificultades al utilizar el hilo dental (Asadoorian 2006). Un estudio de una cohorte de jóvenes de 15, 18 y 26 de edad (Broadbent 2006) halló que a la edad de 26 años, el 78% de las mujeres, en comparación con un porcentaje significativamente menor de hombres (p < 0,01), creía que el uso de hilo dental era importante. Sin embargo, incluso quienes emplean el hilo dental suelen no utilizar la técnica adecuada; por ejemplo, pasan rápidamente el hilo entre los puntos de contacto y no remueven lo suficientemente la placa de las superficies interdentales. Por qué es importante realizar esta revisión Hay una gran cantidad de instrumentos de limpieza interdental disponibles para los pacientes, pero hay problemas de cumplimiento asociados con su uso regular. Es importante determinar la efectividad del uso regular de hilo dental, uno de los instrumentos de limpieza interdental recomendados y publicitados con mayor frecuencia. Además de consumir tiempo, el uso de hilo dental, sumado al cepillado, representa un costo adicional para los consumidores; por lo tanto, es importante examinar sus beneficios y su costo en relación con su efectividad. Esta revisión sistemática de la bibliografía sobre el uso de hilo dental es necesaria para proporcionar pruebas a los odontólogos y a los consumidores para que puedan tomar decisiones fundamentadas acerca de su salud bucodental. Objetivos Evaluar la efectividad del uso de hilo dental además del cepillado, en comparación con el cepillado solo, en el tratamiento de: periodontopatías; caries dental. También examinar los posibles efectos modificadores de la periodontopatía inicial y la limpieza con hilo dental realizada por un profesional. Otro objetivo es evaluar la seguridad de los procedimientos de limpieza con hilo dental, en cuanto a los daños y efectos adversos potenciales, comparando los beneficios importantes con los daños importantes. Esta revisión se centra exclusivamente en el hilo dental, además del cepillado, que es la intervención habitual en los ensayos controlados aleatorios que comparan los productos de autocuidado interdental. Sin embargo, se reconoce que pueden utilizarse otros instrumentos para mantener la higiene bucodental interdental y se investigará su efectividad en otras revisiones (Poklepovic [en prensa]). Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Ensayos controlados aleatorios (incluidos los ensayos con diseño cruzado y de boca dividida) y ensayos con asignación aleatoria grupal. Se excluyeron los estudios donde la asignación aleatoria no se usó o no se indicó. Los estudios cruzados se incluían si había un período de lavado mínimo de dos semanas entre las fases de tratamiento o si estaban disponibles los datos del primer período de tratamiento. Se incluyeron los estudios independientemente del estado de la publicación y del idioma. Tipos de participantes La revisión incluyó participantes dentados de 16 años en adelante, independientemente de la raza, sexo, nivel socioeconómico, ubicación geográfica, exposición al flúor, estado inicial de la salud dental, contexto o tiempo de la intervención. Se excluyeron los estudios en los cuales la mayoría de los participantes tenía aparatos ortodóncicos. También se excluyeron los estudios si sus participantes fueron seleccionados sobre la base de condiciones de salud (general o bucodental) especiales, o si la mayoría de los participantes tenía periodontopatía grave. Tipos de intervenciones La revisión incluyó todos los estudios que compararon una combinación de cepillado y cualquier procedimiento de limpieza con hilo dental con cepillado solo o cepillado más un control negativo. Las intervenciones podían ser realizadas por el paciente o un profesional, supervisadas o no supervisadas. La comparación principal fue la limpieza con hilo dental más cepillado versus el cepillado solo, realizados por el paciente. Los estudios debían tener una duración mínima de cuatro semanas. Se incluyeron los estudios que investigaban otras intervenciones de comparación (tal como enjuague bucal) si contenían brazos de estudio con las intervenciones de interés para esta revisión (es decir, uso de hilo dental más cepillado). Sin embargo, sí se incluyeron los estudios que incluían un enjuague bucal inactivo en el grupo de cepillado. Se consideró que esta intervención adicional (que actúa como un "placebo") puede reducir el sesgo de realización en estos ensayos. Se excluyeron los estudios en los cuales el grupo de intervención o tanto el grupo de intervención como el de control recibieron otro/s agente/s activo/s como parte del estudio (p.ej., enjuagues bucales con clorhexidina, otros procedimientos con 4

5 flúor, procedimientos de higiene bucal, selladores, gomas de mascar con xilitol, ionómeros vítreos) además del hilo dental y el cepillado. Se incluyeron los estudios que emplearon hilo dental impregnado con agentes activos como la clorhexidina o el flúor. Se excluyeron los estudios que incluyeron participantes que recibían medidas adicionales como parte de su cuidado bucal habitual, tales como asesoramiento de higiene oral, cepillado supervisado, selladores de fisuras, etc. Tipos de medida de resultado Resultados principales: Se consideró que los siguientes siete resultados eran los más relevantes e importantes para los odontólogos y los pacientes. Periodontopatía, evaluada por medio de los índices de gingivitis (tanto inflamatoria como sangrante). Caries interproximal, evaluada por medio de (a) la progresión de la caries hacia el esmalte o la dentina y (b) el cambio en el índice de superficies/dientes cariados, perdidos y obturados (D(M)FS, por sus siglas en inglés). Los estudios debían tener criterios explícitos para diagnosticar la caries dental. Como el incremento de caries podía informarse de forma diferente en los distintos ensayos, se utilizó una serie de reglas a priori para elegir los datos del resultado principal para el análisis de cada estudio (Marinho 2003). Daños y efectos adversos. Índices de placa. Índices de sarro. Pérdida de inserción clínica. Calidad de vida. Resultados menores: Costos económicos y de los recursos del uso de hilo dental. Mal aliento (halitosis). Resultados y Discusión Resumen de los resultados principales Esta revisión halló pruebas del efecto del uso de hilo dental más el cepillado para los resultados de gingivitis y placa relacionadas con las periodontopatías. Hubo un beneficio estadísticamente significativo asociado con el uso de hilo dental más el cepillado en comparación con el cepillado solo para reducir la gingivitis: a un mes (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,36; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,66 a 0,05; a tres meses (DME -0,41; IC del 95%: -0,68 a -0,14); a seis meses (DME -0,72; IC del 95%: -1,09 a -0,35). Las DME para la gingivitis indicaron un efecto más grande con el transcurso del tiempo, con DME de -0,36, -0,41 y -0,72 a uno, tres y seis meses respectivamente. Como regla general, las DME a veces se interpretan como 0,2 = efecto pequeño, 0,5 = efecto moderado y 0,8 = efecto grande (Higgins 2011, capítulo 12), de manera que hay pruebas de un efecto moderado a los seis meses. Si los efectos absolutos se expresan como porcentaje de las medias del grupo control, la DME grande para la gingivitis (según el índice de sangrado) a los seis meses se aproxima a una reducción de la gingivitis de un 8%. En términos generales, no se hallaron pruebas suficientes para afirmar o refutar un beneficio del uso del hilo dental en la reducción de la placa a uno, tres o seis meses. No se identificaron estudios que informaran las caries dentales como resultado, aunque la presencia del biofilm de la placa está implícita en la aparición de caries. Por consiguiente, no es posible declarar la efectividad, o no, del uso de hilo dental en combinación con el cepillado para controlar la caries dental. Los estudios tampoco informaron el sarro, la pérdida de inserción clínica o la calidad de vida. Cinco estudios informaron los daños y los eventos adversos. El daño importante identificado fue que el uso de hilo dental podría causar lesiones a las partes blandas de los tejidos gingivales y este hecho se identificó tanto en los grupos que utilizaron dispositivos de hilo dental manuales como automáticos. Es probable que este efecto indeseado remita de forma espontánea, ya que las lesiones de partes blandas causadas por la limpieza con hilo dental provocan normalmente una respuesta nociceptiva y la acción del uso de hilo dental se modifica. Los beneficios deseados del uso de hilo dental en la reducción de la gingivitis parecen ser más que los daños indeseados. La tabla "Resumen de los resultados" (Resumen de resultados para la comparación principal) muestra los siete resultados principales y la calidad de las pruebas asociadas con ellos, según el enfoque GRADE (Atkins 2004). Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia Los objetivos de esta revisión eran evaluar los efectos del uso de hilo dental además del cepillado, en comparación con el cepillado solo, en el tratamiento de las periodontopatías y las caries dentales en adultos. Se consideraron adultos los participantes mayores de 16 años de edad, ya que se decidió excluir los estudios en denticiones mixtas primarias y secundarias, así como excluir la variabilidad potencial asociada con los participantes más jóvenes a quienes podría haberles resultado técnicamente difícil utilizar el hilo dental. Los participantes de los estudios tenían entre 18 y 70 años de edad y, en términos generales, en los estudios participaron más mujeres que hombres. Los porcentajes generales fueron 37% hombres y 63% mujeres, aunque cuatro estudios no suministraron información acerca de los porcentajes según el sexo. La gingivitis es más prevalente en los hombres y el estudio reciente de Furata 2010 ha procurado explicar las diferencias epidemiológicas de la gingivitis entre los hombres y las mujeres. Este estudio halló que las mujeres tenían un mayor conocimiento y un enfoque más positivo con respecto a la salud bucodental en comparación con los hombres. Es posible que el mayor número de participantes mujeres de los estudios incluidos en esta revisión pueda haber influido en los resultados de gingivitis y no está claro si estos resultados son igualmente aplicables a hombres y mujeres de la población general. Como se señaló anteriormente, ningún ensayo informó los resultados de sarro, pérdida de inserción clínica o medidas de la calidad de vida. Aunque no eran resultados principales de esta revisión, se cree que en los ensayos futuros puede ser importante considerar tanto la halitosis como el costo económico del uso de hilo dental. Sólo un estudio presentó datos de seguimiento después de los seis meses (Rosema 2008) y tenía datos correspondientes a los nueve meses. Hay una escasez de estudios de duración prolongada. Los índices de gingivitis y de placa pueden ser vistos como medidas de resultado alternativas, ya que están relacionados con los resultados importantes de caries y pérdida de piezas dentarias, que requerirían ensayos con intervenciones y períodos de seguimiento mucho más largos. También está el posible tema del cumplimiento a largo plazo del uso diario de hilo dental requerido para reducir la caries en el largo plazo. A su vez, los participantes de todos los estudios incluidos tenían en general bajos niveles de gingivitis en el momento de ingreso al estudio, por debajo de los niveles de gingivitis o periodontitis crónica asociada con la pérdida de inserción clínica. 5

6 Es importante que los ensayos futuros evalúen la efectividad del uso de hilo dental en los pacientes con niveles altos de gingivitis o periodontitis crónica con pérdida de inserción clínica. Calidad de la evidencia La revisión logró su objetivo de evaluar el tratamiento de las periodontopatías mediante los resultados de los índices de gingivitis y placa. No se obtuvo información sobre el sarro, aunque la formación de sarro se debe a la mineralización de la placa a causa de la saliva sobresaturada con fosfatos de calcio (Grases 2009). No se encontraron estudios que consideraran el otro objetivo principal, el tratamiento de la caries dental. Puede ser que este hecho se deba a la duración del estudio requerida y a las dificultades en la detección de las lesiones cariosas interdentales tempranas (Ismail 2004). Dos ensayos incluyeron un "placebo" (un control negativo de enjuague bucal más cepillado como brazo de control). Se decidió incluir estos ensayos porque se considera que es posible que el uso de un placebo de esta forma pueda ayudar a reducir el sesgo de realización. Sin embargo, también es posible que el uso de un enjuague bucal de control pueda barrer el flúor residual del dentífrico. Se identificaron 12 estudios que cumplieron los criterios de inclusión, con un total de 1083 participantes asignados al azar que completaron los estudios. Todos estos estudios contaron con más de dos brazos e incluyeron un total de 582 participantes en los grupos de uso de hilo dental más cepillado (intervención) y 501 participantes en los grupos de cepillado (control). La sección "Descripción de los estudios" describe detalladamente las limitaciones metdológicas encontradas entre los estudios incluidos. Los estudios incluidos muestran fiabilidad en cuanto a la consistencia general de sus resultados, aunque también deben tenerse en cuenta las evaluaciones del riesgo de sesgo. La presencia o ausencia de sesgo fue incierta en muchos dominios en los informes de los ensayos. En términos generales, hubo consistencia en los resultados medidos, tanto en los índices de gingivitis como de placa. Además, no se informaron cálculos del tamaño de la muestra. Los resultados medidos tenían buena validez de contenido. La calidad de las pruebas, según la calificación del GRADE Working Group, tal como se presenta en la tabla "Resumen de los resultados" (Resumen de los resultados para la comparación principal), puede considerarse muy baja, lo que significa que las estimaciones son muy inciertas. Sesgos potenciales en el proceso de revisión La estrategia de búsqueda utilizada para encontrar estudios pertinentes no estuvo limitada al inglés y habría identificado estudios en otros idiomas, evitando el sesgo de idioma. Sin embargo, aunque se identificaron estudios en idiomas diferentes del inglés durante el proceso de búsqueda, ninguno reunió los criterios de inclusión y todos los estudios incluidos en la revisión fueron redactados en inglés. El sesgo de literatura gris y estudios publicados en revistas no indizadas, en particular de los países en vías de desarrollo (Zielinski 1995) puede hacer que no todos los estudios pertinentes sean identificados. Además de las búsquedas, mediante las estrategias que se encuentran en los Apéndices 1 a 10, se estableció contacto con fabricantes de hilo dental para tratar de identificar estudios no publicados o en curso, pero no se encontró ninguno. No es posible cuantificar el efecto que el sesgo de publicación puede haber tenido en esta revisión. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Una revisión sistemática publicada (Berchier 2008) llegó a la conclusión de que el uso de hilo dental conjuntamente con el cepillado no proporcionó beneficios adicionales en comparación con el cepillado solo. Sin embargo, de los diez estudios que cumplieron con los criterios de inclusión para la revisión, tres encontraron un beneficio significativo para la extracción de la placa en comparación con el cepillado solo y un estudio halló un efecto significativo al usar el índice de sangrado como medida de resultado. No se hallaron beneficios significativos para la extracción de la placa cuando se usó el hilo dental además del cepillado. Berchier 2008 incluyó siete estudios que también están incluidos en la presente revisión. Al realizar el metanálisis para la gingivitis, esta revisión usó datos de los doce estudios incluidos, mientras que Berchier 2008 usó cuatro de sus once estudios y sólo dos de esos cuatro estudios fueron incluidos aquí. De igual manera, al realizar el metanálisis para la placa, esta revisión usó datos de nueve estudios incluidos, mientras que Berchier 2008 usó tres, los cuales fueron incluidos en la presente revisión. Las conclusiones de Berchier 2008 contrastan con las de esta revisión, donde se halló que el uso de hilo dental además del cepillado se asoció con un beneficio significativo en la reducción de la gingivitis en todos los puntos temporales que los estudios informaron (uno, tres y seis meses). Una revisión sistemática (Hoenderdos 2008) que evaluó la eficacia de los palillos de madera, utilizados para la limpieza interdental, sobre los niveles de placa e inflamación gingival, halló que los palillos de madera no tuvieron un efecto visible sobre la placa interdental y no redujeron el índice gingival. Sin embargo, los palillos de madera fueron eficaces para reducir la inflamación gingival interdental cuando se investigó la tendencia al sangrado. La presente revisión también halló que había pruebas insuficientes para afirmar o refutar un beneficio del uso de hilo dental para reducir la placa, pero esta revisión encontró que el uso de hilo dental es beneficioso para reducir la gingivitis. Esta revisión no encontró estudios que consideraran la caries como resultado. Por su parte, una revisión sistemática publicada (Hujoel 2006) halló seis estudios, con participantes de cuatro a 13 años de edad, en los cuales la limpieza con hilo dental fue realizada por odontólogos en días escolares durante un año y siete meses, principalmente en dentición primaria. Esta intervención de uso de hilo dental dio lugar a una reducción del 40% en el riesgo de caries interproximal en niños con baja exposición al flúor. Sin embargo, estos revisores no identificaron ningún ensayo sobre el uso de hilo dental en adultos o en condiciones no supervisadas. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica Al evaluar las pruebas sobre la reducción de la gingivitis debido al uso de hilo dental más el cepillado, también debe tenerse en cuenta la calidad de las pruebas. Esta revisión utilizó el sistema GRADE, que evaluó la calidad de las pruebas como muy baja. No obstante, a pesar de la calidad incierta o baja de la mayoría de los estudios, y dada la importancia de evitar los depósitos de placa, más la ausencia de desventajas importantes, estos resultados apoyan el uso regular de hilo dental con el cepillado. Sin embargo, no existen pruebas para apoyar o refutar que el uso de hilo dental reduzca la placa y la placa es importante en el desarrollo de las periodontopatías y caries dentales en adultos. No es posible afirmar si el uso de hilo dental puede ser beneficioso para reducir el riesgo de caries dentales, ya que no se hallaron estudios que investigaran la caries como resultado. Aunque no hay una evolución directa de gingivitis a 6

7 periodontitis, el trabajo de la Universidad de Berne (Schatzle 2004) ha identificado la gingivitis como un factor de riesgo en la aparición de periodontitis crónica. Se llega a la conclusión de que el uso de hilo dental es un complemento eficaz del cepillado, ya que los beneficios importantes superan cualquier daño potencial. Implicaciones para la investigación Se requieren otros ensayos controlados aleatorios, bien diseñados y realizados, con una duración más prolongada, ya que sólo cuatro estudios tuvieron una duración superior a tres meses, y en estudios más prolongados, se mitigarían los posibles "efectos del ensayo". En condiciones ideales, los ensayos deberían tener una duración de 12 meses o más, lo cual también sería importante en cualquier estudio que considere las caries dentales como resultado, ya que las caries tardan más en llegar a un estadio que pueda ser detectado por cualquiera de los métodos actualmente disponibles. Además, la inclusión de más participantes masculinos abordaría la cuestión del sesgo de sexo de la investigación actual sobre el uso de hilo dental. Se necesitan estudios adicionales que evalúen las puntuaciones de la placa tanto de la boca completa como interproximal, ya que es probable que el efecto principal del uso de hilo dental, relacionado con la placa, sea interproximal. Los estudios con participantes que tienen niveles más altos de enfermedades gingivales, o periodontitis crónica con pérdida de inserción clínica (que habrían sido excluidos de esta revisión), aportarían información importante acerca de la efectividad del uso de hilo dental en los pacientes con enfermedades que necesitan tratamiento. 7

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