Farly Octavio Gómez Budiel*, Hugo Ricardo Huanca Apaza** RESUMEN

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1 TRATAMIENTO ORTODONCICO EN PACIENTE VARÓN DE CLASE III ESQUETAL REALIZANDO CAMUFLAJE COMPENSATORIO EXCLUYENDO LA CIRUGÍA ORTOGNATICA REPORTE CLÍNICO EN LA PRÁCTICA PRIVADA EN PUNO, PERÚ. ORTHODONTIC TREATMENT MALE PATIENT ESQUETAL MAKING CLASS III EXCLUDING CAMOUFLAGE ORTHOGNATHIC SURGERY COMPENSATION REPORT CLINICAL PRACTICE IN PRIVATE IN PUNO,PERU. Farly Octavio Gómez Budiel*, Hugo Ricardo Huanca Apaza** *Cirujano Dentista, Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar, docente de la Facultad de Odontología, Universidad Católica de Santa María. Arequipa, Perú **Dr. Pos-grado en Ortodoncia, docente de la Carrera Profesional de Odontología, Universidad Andina Néstor Cáceres Velásquez. Puno, Perú. RESUMEN El objetivo principal de un tratamiento ortodóntico más allá de la estética facial y dental, es la estabilidad en el tratamiento ya sea compensatorio o camuflaje, sin llegar a-tener recidivas en el futuro. La corrección de la maloclusión clase III es de las más difíciles sobre todo utilizando únicamente medios ortodóncicos brakets. Se cree que el tratamiento es exitoso cuando se puede lograr pro-inclinación de los incisivos superiores, retrusión de los incisivos inferiores, rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula ya que el labio superior se encuentra deprimido y mejorando el perfil del paciente. La metodología fue del tipo descriptivo, se hizo el tratamiento ortodóntico, diagnóstico plan de tratamiento y análisis a un solo paciente. Los materiales a utilizar fueron brakets metálicos técnica roth 0,18 x 0,22 con placa de levantamiento de acrílico desgastando periódicamente, para poder descruzar la zona antero superior utilizando arcos sobre-extendido con ansas activando secuencia de arcos hasta descruzar vestibulizando la zona antero-superior y lingualizando la zona anteroinferior, los resultados que se obtuvo en el trazado del análisis cefalométrico fueron en las medidas esqueletales, el SNB del paciente 82 disminuyó en 80, ANB de -4 quedó en -2, medidas dentarias, IS-NA del paciente20 aumentó a 37 II-NB de 22 disminuyó a 11 y el ángulo-intericisivo de 140 bajo a 134 análisis de tejidos blandos el ángulo-nasolabial de 56 quedó en 52 mejoró notablemente el perfil del paciente de ser cóncavo a recto. Palabras clave: camuflaje, recidivas, maloclusión. 157

2 Revista Científica Investigación Andina VOLUMEN 15 Nº 2 Julio Diciembre 2015 SUMMARY The objective, principal of an orthodontic treatment beyond facial aesthetics and dental function is stability in treating either compensatory or camouflage, without actually having recurrences in the future. The correction of Class III malocclusion is the most difficult of all orthodontic means using only brakest. It is believed that the treatment is successful when you can achieve proclination of the upper incisors, retraction of the lower incisors, rotate down and back of the jaw and the upper lip is depressed and improving the patient s profile, the methodology was the descriptive, became the orthodontic treatment, diagnosis and treatment plan for an individual patient analysis the materials, used were technical metal brakets roth 0.18x0.22 with acrylic plate lifting wearing periodically, to uncross the upper anterior region using overextended arcs with arc loops activating sequence to the antero-uncross veztibulizand supeirolingualizand area and the antero-inferior area, the results obtained in the analysis were drawn from cefalometric in skeletal measures the patient SNB decreased 82 80, ANB stay at -4-2, dental measures, patient NA IS-20 increased to 37 II-NB decreased 22 to 11 and 140 angle interisicivo low at 134 analysis soft tissue of the nasolabial angle of 56 to 52 remained remarkably improved patient profile being concave to straight. Keywords: camouflage, recurrences, malocclusion. INTRODUCCIÓN De acuerdo a la organización mundial de la salud (OMS) las maloclusiones ocupan el tercer lugar de prevalencia en patologías en salud Bucodental, después de la caries dental, y de la enfermedad periodontal (Graber y Swain, 2006). Para obtener una oclusión funcional y adecuada, es necesario que exista una correcta armonía entre los maxilares superior e inferior, así como de la posición y colocación de los dientes sobre las arcadas o procesos óseos. En caso contrario, en donde exista una discrepancia ósea excesiva, entonces es necesario de una cirugía ortognática combinada con el tratamiento de ortodoncia. Para obtener un diagnóstico preciso es necesario realizar análisis cefalométrico esqueletales dentales y de tejidos blandos. La clase III esqueléticas ha sido siempre reconocida como difícil de tratar mediante tratamiento ortodóntico. Denominamos clase III a la maloclusión de carácter esquelético caracterizada por la desarmonía del tamaño en relación a sus bases óseas, maxilar pequeño y mandíbula grande (Echeverria,2007). Que se da en consulta al ortodoncista y su fin es corregir la mal oclusión ya sea un tratamiento de camuflaje o quirúrgico. En la consulta acuden pacientes con este tipo de alteración se debe resolver de la forma más correcta posible. Antes de planear las posibilidades terapéuticas de las clases III, el tratamiento correctivo puede ser de tipo conservador (ortodóncico o quirúrgico). Para cualquier 158

3 Tratamiento ortodoncico en paciente varón de clase III tipo de mal oclusión esquelética clase III existen tres posibilidades. 1) modificación del crecimiento, que siempre que sea posible proporciona resultados ideales; 2) camuflaje de la discrepancia esquelética mediante movilización ortodóncica de los dientes de forma que se corrija la oclusión aunque se mantenga la discrepancia esquelética, o 3) corrección quirúrgica (Proffit, Phillips y Douvartzidis, 1992). Debido a que pacientes adultos terminan su pico de crecimiento, nuestras opciones de tratamiento se reducen a dos posibilidades, camuflaje o cirugía ortognática. La pregunta clave en la planificación del tratamiento para un adulto con una maloclusión esquelética de clase III es averiguar si el camuflaje es una opción o no. La respuesta debe basarse en los movimientos ortódoncicos que se requieren, la estabilidad de estos cambios y si el probable resultado estético va ser aceptable para las expectativas del paciente. Los factores psicológicos son más complejos en los pacientes adultos a la hora de buscar tratamiento ortodóncico y por ello se hace extremadamente importante tener una idea clara de cuáles son los deseos y expectativas de nuestros pacientes. El camuflaje ortodóncico de las clases III es una opción realista solo si la discrepancia esquelética es relativamente moderada. Debemos analizar cuidadosamente los riesgos y beneficios que acarrea un tratamiento ortodóncico como la opción quirúrgica. Así el camuflaje va a necesitar de un tiempo de tratamiento mayor y cooperación del paciente, pero la cirugía será más cara y puede tener un riesgo más elevado. Las consideraciones riesgo-beneficio de un tratamiento de este tipo siempre van a estar influenciadas por las preocupaciones iniciales del paciente. Es muy importante explicar al paciente los pros y contras de ambas opciones para que entienda el tratamiento y pueda decidir de una forma totalmente objetiva. Reporte del caso clínico Paciente de sexo masculino de 34 años, acude a la consulta privada, para que se corrija su mordida invertida; el paciente refiere que el mentón lo tiene muy pronunciado y se muerde mucho la mejilla, paciente refiere que no tiene ningún antecedente de enfermedades y solo él presenta ese tipo de mordida en su familia. Análisis Extraoral Farly Gómez Budiel / Hugo Huanca Apaza Paciente con forma de cráneo y de cara braquicefálico, hiperdivergente, observamos que presenta un perfil cóncavo, con depresión del tercio medio a nivel del maxilar superior ángulo naso labial disminuido 56, tercio inferior muy pronunciado por protrusión del maxilar inferior la línea H-Nariz observamos una medida en 11mm observamos en mentón redundancia labial (Figura 1 y figura 2). 159

4 Revista Científica Investigación Andina VOLUMEN 15 Nº 2 Julio Diciembre 2015 Fig. 1 Fotografía clínica facial de frente Fig.2 Fotografía clínica facial de perfil se observa muy pronunciado el mentón. Análisis Dental Paciente con mal oclusión de clase III, arcos superior e inferior triangulares y apiñados, canino derecho e izquierdo en clase III; molar derecho e izquierdo en clase III; con Ober-jet de -3mm, y Ober-bite, de 5mm,línea media superior desviada al lado izquierdo 3mm; con presencia de caries en las piezas, 1.6, 2.7, 3.5, 4.5,se observa que las piezas 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 se encuentran palatinizadas (Figura 3), pieza 4.4 con retracción gingival y vestibulizada (Figura4) Fig.3 Foto intraroral arcada superior zona antero-superior se encuentra palatinizada. Fig.4 Foto intraroral arcada inferior se observa linguliazada pieza 4.5, y vestibulizacion de pieza 4.5, con presencia de obturaciones. 160

5 Tratamiento ortodoncico en paciente varón de clase III Farly Gómez Budiel / Hugo Huanca Apaza En las fotos intraoraleas lado derecho se observa llave canina en clase III y llave molar en clase III una marcada retracion gyingival de la pieza 4.3 y vestibulizada (Figura 5),en la foto intraoral lado izquierdo inclinación de la pieza 3.3 con llave canica clase III y llave molar en clase III (Figura 6). Fig.5 Foto intraoral lado derecho se observa llave canina en clase III, y retracción gyngival de pieza 4.4 Fig.6 Foto intraoral lado izquierdo podemos ver llave canina en clase III, con lingulizacion de pieza 3.3 Fig.7 Foto intraoraldefrente con mordida invertina ober-jet negativo línea media superior desviada lado izquierdo 3mm. 161

6 Revista Científica Investigación Andina VOLUMEN 15 Nº 2 Julio Diciembre 2015 Análisis cefalómetro Se observan las radiografías laterales de cráneo en habitual (Figura 7), la mordida invertida el ober-bite -3.2mm, se pronuncia el mentón y la mandíbula hiperdivergente; radiografía en relación céntrica (Figura 8), (la posición del cóndilo más posterior y superior de la cavidad glenoidea) mordida bis-bis, con ligeros espacios a nivel de las cara oclusales. Figura 8. Radiografía en habitual se observa el perfil cóncavo. Figura 9.Radiografía en relación céntrica se mejora el perfil y mordida bis abis. 162

7 Tratamiento ortodoncico en paciente varón de clase III Farly Gómez Budiel / Hugo Huanca Apaza Radiografía panorámica y lateral, observamos buena calidad y cantidad de hueso, presencia de todos los dientes inclusive los terceros molares, restauración con amalgama en (1.6, 3.8, 3.7, 3.6, 4.6, 4.7, 4.6) (Figuras 9 y10). Fig.7 Foto intraoraldefrente con mordida invertina ober-jet negativo línea media superior desviada lado izquierdo 3mm. Análisis cefalométrico Comparamos las medidas promedio con las medidas del paciente antes del tratamiento realizado. Análisis esquelético=paciente presenta una clase III esqueletal, por retrusión maxilar y protrusión mandibular, según índice de Vert+0.14Mesofacial (Tabla 1). Tabla 1. Análisis esquelético Medida Prom Paci Isup.NA Isup-Na 4mm 5mm Iinf.NB Iinf-NB 4mm 5mm Pg_NB 1mm -2.5mm Isup-Ap 0.5mm +8mm Isu-Iinf

8 Revista Científica Investigación Andina Análisis Dentario = Incisivo superior Ligeramente retruido e incisivo inferior verticalizado (Tabla 2). Tabla 2. Análisis Dentario Medida Prom Paci SNA SNB ANB 2-4 A-Nper 0/1-3mm Pg-NPEr -2 a +4mm +3.5mm Co-A 82mm 97mm Co-Gn 104mm 142.5mm AFAI 59mm 77mm NSF 8 10 IND.VERT VOLUMEN 15 Nº 2 Julio Diciembre 2015 Análisis Tejidos Blandos = labio superior retruido por palatinizacion de incisivos superiores según el ANL el labio superior acompaña a los incisivos superiores (Tabla 3). Tabla 3. Análisis tejidos blandos Medida Prom Paci ANL LS.Nper H-Nariz 9-11mm 11mm H-NB Plan de tratamiento Se utilizará anclaje con ATP, en la arcada superior. Se instalará aparato logia de arco recto, brackets Roth 0,022 x 0,028. Se empezará con arco sobre extendido con ansas a nivel de incisivos laterales y omegas a nivel de caninos para ayudar a vestibulizar la zona anterosuperior. Mantener lo incisivos inferiores en su posición evitar vestibulizarlos. Colocar placa de levantamiento periódicamente ir desgastando para provocar la extrucción de molares inferiores sucesivamente. Acero N 0.016, y rectangular N 0.017x 0.025, x y x

9 Tratamiento ortodoncico en paciente varón de clase III Secuencia de tratamiento Farly Gómez Budiel / Hugo Huanca Apaza Alineación y nivelación. Cierre de espacios a nivel de las exodoncias de segundos premolares inferiores. Intercuspidación. Contención placa de Hawley superior en inferior. Objetivos: Corregir la discrepancia alveolo-dentaria. Mejorar el Over-Jet y Over-Bite. Tratar de conseguir clase I canina ideal. Se procedió a usar arcos rectangulares N 0,016 x 0,025 a nivel de piezas 1.4, 1.5, 2.4 y 2.5 con ansas en forma de T para ayudar a descruzar, luego se cambia el arco y ansas a nivel de las piezas 1.3, 1.2 y siempre se indica al paciente que use placa de levante de acrílico para aumentar el ober-bite tener el espacio suficiente para vestibulizar la zona anterosuperior ir desgastando la placa de acrílico en zona de molares para ayudar a la extracción de los mismos (Figura 11 y figura 12). Fig.11 arco con ansas para vestibulizar zona antero-superior y placa de levante. Fig.12 cambio de arco ya vetibulizado zona antero-superior. Secuencia del tratamiento Se colocó anclaje máximo ATP arco tras-palatino nivel de primeros molares superiores vestibulizacion de piezas 4.4 y 4.3, (Figuras 11, 12, 13, 14,15 y 16) rotación de pieza (3.3) en la arcada inferior se coloca arcos seccionados rectangulares N 0.016X0.025, se observa llave canina derecha en clase I. Figura13 Fotointraoral presencia de diatemas en piezas 2.1 y 2.2. Figura14 Se continúa con arcos seccionales evitando tocar la zona antero-inferior. 165

10 Revista Científica Investigación Andina VOLUMEN 15 Nº 2 Julio Diciembre 2015 Figura 15. Foto intraoral lado derecho llave canina en clase I. Figura 16. Foto intaroral lado izquierdo aún se mantiene llave canina en clase III. Se observa línea media centrada superior e inferior, intercuspidación de molares lado derecho e izquierdo, con presencia de diastemas a nivel de 2.1, 2.2 y 4.3, 4.2, la secuencia del tratamiento observamos el arco transpalatino anclaje máximo mantiene enposición a las piezas 1.6 y 2.6 estables y sin inclinaciones ya descruzados la zona antero superior piezas. 1.2,1.1,2.1,2.2 con una marcada vestibulizacion en la arcada inferior brakets en la zona antero inferior piezas 3.1,3.2,4.1,4.2 sin movimientos solo se trabaja en las zonas posteriores con arcos rectangulares 0.016X0.025 (Figura 17). Figura 17. Observamos líneas medias superior e inferior centradas con un ober-jet positivo, pero con presencia de diastemas ya no hay presencia de mordida invertida. RESULTADOS Análisis Cefalométrico Análisis esquelético= SNA se mantiene en 78 SNB aumenta a 81, la medida ANB disminuye a -2, el AFAI de igual manera disminuye a 77mm (Tabla 1). Tabla 1. Análisis esquelético Medida Prom Paci ANL LS.Nper H-Nariz 9-11mm 9.5mm H-NB

11 Tratamiento ortodoncico en paciente varón de clase III Análisis Dentario= IS-NA aumenta la angulación 37, II-NB disminuye la inclinación 11, el ángulo interincisivo disminuye en 134 (Tabla 2). Tabla 2. Análisis Dentario Medida Prom Paci Isup.NA Isup-Na 4mm 9.5mm Iinf.NB Iinf-NB 4mm 1.5mm Pg-NB 1mm 0mm Isup-Apg 0.5mm 4mm Isu-Iinf Farly Gómez Budiel / Hugo Huanca Apaza Análisis tejidos blandos= los más evidente en el perfil blando ángulo nasolabial aumenta 52 por inclinación de incisivos superiores. El paciente tenía un labio deprimido cambia a perfil recto (Tabla 3). Tabla 3. Análisis tejidos blandos Medida Prom Paci SNA SNB ANB 2-2 A-Nper 0/1-1mm Pg-NPEr -2 a +4mm +3.5mm Co-A 82mm 95mm Co-Gn 104mm 140mm AFAI 59mm 80mm NSF 8 10 IND.VERT Fotos Faciales La apariencia facial se mejoró significativamente, como resultado de la proinclinación de los incisivos superiores y retracción de inferiores. Su perfil cóncavo pasó a ser ligeramente recto pero siempre dolicofacial. Se logró una armonía de los tercios faciales, y una oclusión ideal de clase I canina lado derecho e izquierdo, el ángulo nasolabial disminuyo (Figuras 18, 19 y 20). 167

12 Revista Científica Investigación Andina VOLUMEN 15 Nº 2 Julio Diciembre 2015 Figura 18. Foto facial de inicio con marcada prominencia del mentón presenta un prfil cóncavo, ANL disminuido. Figura 19. Foto facial con tratamiento de camuflaje terminado perfil casi recto, mentón retruido y ANS aumentado, se mejora el perfil notablemente. Fotos intraorales, con el camuflaje observamos líneas medias, superior e inferior centradas, con respecto a línea media facial, llave canina derecha e izquierda en clase I, llave molar derecha en clase II, llave molar izquierda en clase I, con un ober-jet de 2m, y ober-bite de 3mm a nivel oclusal presenta una continuidad y forma oval a nivel maxilar y mandibular zona antero-superior con una marcada angulación vestibulizados para mejorar el ober-jet. (Figuras 20,21,22, 23 y 24). Figura 20. Fotos intraorales tratamiento terminado no hay presencia de diastemas se encuentra nivelados. Figura 21. Foto intraoral inferior con extracción de premolares alineados Figura 22. Foto intraoral derecha llave canina en clase I, se observa en pieza 4.3 ligera resorción radicular. Figura 23. Foto intraoral Izquierda llave canina en clase I. Figura24. Foto Intaroraldefrente, con líneas medias superiores e inferior centradas se mejoró la mordida invertida con un ober-jet y ober-bite aceptable. 168

13 Tratamiento ortodoncico en paciente varón de clase III DISCUSIÓN Farly Gómez Budiel / Hugo Huanca Apaza Echeverría, Graber y MacNamara coinciden en que ante toda discrepancia ósea maxilo mandibular de los pacientes es necesario considerar y explicar los beneficios, ventajas y desventajas del tratamiento al que será sometido para tratar de modificar el crecimiento craneofacial ya sea que se realice un tratamiento de ortopedia en pacientes en crecimiento, o se efectué un camuflaje en pacientes que ya cumplieron su pico de crecimiento, o se combine el tratamiento de ortodoncia con cirugía ortognática es decir, dental y esquelético (Graber y Swain,2006 ; Mac Namara y Brudon,2002; Bujaldon-Daza, Rodriguez, Bujaldon y Daza,2003). La corrección de la maloclusión clase III es de las más difíciles sobre todo utilizando únicamente medios ortodóncicos. Se cree que el tratamiento es exitoso cuando se puede lograr pro inclinación de los incisivos superiores, retrusión de los incisivos inferiores, rotación hacia abajo y hacia atrás la mandíbula. Los objetivos de mantener o mejorar el perfil facial y lograr un buen funcionamiento son factores decisivos cuando se considera la posibilidad de planificar una cirugía. La técnica para camuflar una maloclusión esquelética se desarrolló como un tratamiento con extracciones en los años 1930 y 1940 (Proffit, Phillips y Douvartzidis, 1992). Durante esa época, este tipo de tratamiento se hizo popular debido a que los tratamientos ortopédicos encaminados a la modificación del crecimiento habían sido rechazados o resultado ineficaces, y la corrección quirúrgica apenas había comenzado a desarrollarse (Bujaldon-Daza, Rodriguez, Bujaldon y Daza,2003). Por lo que consideramos que la base está en el adecuado diagnóstico y un buen plan de tratamiento, un buen análisis cefalométrico (Viazis, 2004), ya que así se identificarán aquellas áreas donde pudiera haber mayor recidiva, no perderlas de vista sobre todo al tratarlas, con el objeto de lograr una mayor estabilidad largo plazo. CONCLUSIONES Se logró solucionar este caso con la correcta colocación de los dientes a su posición ideal, ya que los maxilares se encontraban en una posición aceptable y armonía entre ambos era un paciente ideal para un tratamiento de camuflaje o compensatorio (Nanda y Burstone,1996). Esto se logra con un buen análisis cefalométrico todo esto con el objeto de lograr una mayor estabilidad sobre todo cuando se llega a una llave canina clase I lado derecho e izquierdo, en el tratamiento de camuflaje clae III. Al analizar los resultados logrados en el caso clínico, se muestran las posibilidades de aplicar el tratamiento de camuflaje en pacientes limítrofes, obteniendo un mejoramiento en el perfil, 169

14 Revista Científica Investigación Andina como lo podemos ver en las fotografías de perfil de inicio y final, así también en el over-jet, over-bite y un cambio radical. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS VOLUMEN 15 Nº 2 Julio Diciembre Bujaldon-Daza, J., Rodriguez, R., Bujaldon, A. & Daza, A. (2003). Tratamiento ortodóncico de una clase III ósea con grave compromiso de espacio y diversos problemas dentarios asociados. RCOE, 8(4), Echeverria, J. (2007). El Manual de Odontología. (Cuarta edición). Elsevier Masson. 3. Graber, T. & Swain, B. (2006). Ortodoncia: Principios generales y técnicas. (Segunda edición). México DF: Ediorial. Panamericana. 4. Mac Namara, J. & Brudon, W. (2002). Tratamiento ortodóncico y ortopédico en la dentición mixta. (Tercera edición). Michigan: Editorial Needham Press. 5. Nanda, R. & Burstone, C. (1996). Contención y estabilidad en ortodoncia. (Segunda edición). Madrid: Editorial Panamericana. 6. Proffit, W.R., Phillips, C. & Douvartzidis, N. (1992). A comparison of outcomes of orthodontic and surgical-orthodontic treatment of Class II malocclusion in adults. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,101, Viazis, A. (2004). Atlas de Ortodoncia. (Segunda edición). México DF: Ed. Médica Panamericana. Fecha de recepción : 16/09/2015 Fecha de aceptación: 1611/2015 Correspondencia: Hugo Ricardo Huanca Apaza * hugorhodonto@hotmail.com 170