PROCEDIMIENTO PARA LA DEPURACIÓN DE EXPEDIENTES CLÍNICOS

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1 PROCEDIMIENTO PARA LA DEPURACIÓN DE EXPEDIENTES CLÍNICOS EN A U T O R I Z A C I Ó N ELABORÓ: APROBÓ: AUTORIZÓ: RÚBRICA DR. FRANCISCO JAVIER RAMÍREZ BARRETO JEFE DE HOSPITALIZACIÓN RÚBRICA DR. ALEJANDRO VARGAS SOTELO SUB DIRECTOR DEL RÚBRICA DR. VÍCTOR HUGO RAMÍREZ SIORDIA DIRECTOR DEL ESTANCIA PROLONGADA. FECHA DE AUTORIZACIÓN 19 ABRIL 2011 Sello El Presente procedimiento Sí cumple con lo establecido en la Guía Técnica para Documentar Procedimientos. Sello COPIA NO.: Este documento es vigente y está actuizado porque respon a las necesidas actues la unidad, y no hay uno nuevo que lo sustituya. Responsable la información: Centro Atención Integr Sud Ment Estancia Prolongada. Responsable la Publicación: Depto. Organización y Métodos 19 abril 2011

2 Objetivo Alcance Brindar atención a nuestros usuarios con cidad a través l mantenimiento los s clínicos actuizados y en orn a fin generar un mejor manejo los mismos. Límites l procedimiento: Inicia.- Cuando se intifica que el es difícil manejo. Termina.- Cuando el purado es guardado en el archivo muerto. Áreas que intervienen: Este procedimiento aplica equipo interdisciplinario atención y tratamiento a nivel hospitario los usuarios con pacimiento ment que amerite hospitización. Políticas 1. Los procedimientos documentados berán sujetarse a las siguientes disposiciones y éstas serán observancia para todos los Centros Responsabilidad y Controría Interna. Un procedimiento actuizado es aquel que está vigente y respon a las necesidas actues la Institución Un procedimiento es vigente mientras no haya uno nuevo que lo supla o sustituya; por lo tanto se sigue aplicando aunque las fechas autorización no correspondan a los l mes y año en curso, ni los nombres los directivos a los que ostentan el cargo en la actuidad. Un procedimiento es obsoleto cuando su contenido ya no respon a las necesidas actues la Institución y éste se encuentra en suso o existe uno nuevo. 2. Brindar atención médico psiquiatra con cidad a nuestro usuarios 3. Sistematizar y actuizar manera permanente y continua el manejo l clínico el cu berá contener el registro los elementos técnicos esencies para el estudio racion nuestros usuarios. 4. Brindar acciones prevención, curación y enseñanza a través l clínico, como instrumento para el conocimiento acuado l pacimiento un usuario. 5. La puración l clínico berá reizarse por cada uno los integrantes l equipo interdisciplinario a través un resumen clínico por psiquiatría, medicina gener y psicología, resumen psicosoci por trabajo soci y nota puración por enfermería. Definiciones: Usuario: Toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación servicios atención médicopsiquiátrica. Paciente: Beneficiario directo la atención médica. 2

3 Definiciones: Enfermedad Ment: Es aquella consirada como t en la Clasificación Internacion Enfermedas Mentes vigente, la Organización Mundi la Sud. (CIE). Expediente Clínico: Conjunto documentos escritos, gráficos o cuquier otra índole en don el person sud registra las actividas atención integr médico- psiquiátrica. Hospitización: Servicio internamiento pacientes para su diagnostico, tratamiento o rehabilitación. Resumen Clínico: Documento elaborado por un médico, en el cu se registrarán los aspectos relevantes la atención médica un paciente, contenidos en el clínico. Deberá tener como mínimo: pacimiento actu, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios laboratorio y gabinete. CAISAME: Centro Atención Integr en Sud Ment 3

4 No. ACT 1. RESPONSABLE Psiquiatra, Psicólogo, Trabajador Soci, Medico Gener, Enfermero 2. Psiquiatra 3. Psiquiatra DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD Revisa clínico e intifica aquel que bido a su volumen y/o documentación mtratada hace difícil el manejo l mismo y avisa psiquiatra tratante. Extrae la documentación a purar, l, jando sólo los documentos con menos 2 años antigüedad Nota: No extraigas la documentación referente a enfermería, así como tampoco las escas clínimetricas psicología y los formatos trabajo soci. Reiza en hoja en blanco con, la leyenda Expediente Depurado escribiendo el nombre completo l usuario y número registro, anéxa como caratula la documentación a purar y acu a admisión. 4. Psiquiatra Entrega person admisión la documentación a purar y solicita se abra purado. 5. Person Admisión 6. Psiquiatra 7. Coordinador Medicina Gener 8. Médico Gener Recibe la documentación entregada y abre con la leyenda clínico a purar anota nombre completo y registro l usuario y entrégo nuevamente médico psiquiatra tratante. Reiza resumen clínico en formato puración clínico en origin y copia las hojas a purar poniendo énfasis en las condiciones clínicas relevantes, anexa copia l resumen clínico purado y origin vigente y entrégos Coordinador Medicina Gener. Recibe s y asigna a un médico gener entrége s para que reice resumen clínico. Recibe s y reiza resumen clínico en formato puración clínico en origin y copia, l a purar, poniendo énfasis en los diagnósticos comorbidos con los que el usuario cuenta, así como sus tratamientos y respuestas a los mismos, agrega el origin vigente y la copia purado; entrégos coordinador psicología. 9. Coordinador Psicología Recibe s, asigna a psicólogo y entrége s para que reice resumen clínico. 10. Psicólogo Recibe s y reiza resumen clínico las hojas a purar en el formato puración clínico, una vez terminado anexa copia l resumen purado y el origin vigente y entrégos trabajador soci responsable l usuario. 4

5 No. ACT RESPONSABLE 11. Trabajador Soci DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD Recibe s y reiza resumen psicosoci en el formato resumen psicosoci en origin y copia, anexa el origin en el vigente y, la copia en el purado entrégo responsable enfermería l área don se encuentra el vigente. Nota: Revisa que la ficha intificación, el estudio socioeconómico y el estudio psicosoci (este último sólo si aplica para el caso l paciente) estén actuizados y que permanezcan en el vigente. 12. Enfermera Encargada l Área Reiza puración l clínico vigente, extrae las notas evolución enfermería y las hojas plan cuidados, jando aquellas con dos meses antigüedad; reiza una nota evolución en formato Hoja Evolución Enfermería en origin y copia especificando la puración l, anexa origin vigente y copia purado y, entrégos a supervisora enfermería. 13. Supervisión Enfermería 14. Jefa Enfermería Recibe s, llena el formato relación s purados, entrega este formato a jefa enfermería, guarda tempormente los s purados. Recibe el formato relación s purados y reiza oficio informando a dirección, coordinación médica y jefatura hospitización l número s purados, así como la relación los s purados, recaba firmas enterados. 15. Jefa Enfermería Indica a supervisora enfermería que entregue los s purados a encargado admisión. 16. Supervisora Enfermería 17. Encargado Admisión Entrega los s purados a encargado admisión con la relación los s purados en origin y copia. Recibe los s purados, así como la relación entregada por supervisión enfermería, coteja que la relación coinci con los s entregados, firma recibido y traslada los s partamento archivo muerto. Fin l Procedimiento DEPARTAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS Asesorado por: LAE. Claudia Judith González Ochoa PERSONAL QUE COLABORÓ EN LA DOCUMENTACIÓN Dr. Carlos Omar Muñoz Bravo Dr. Miguel Álvaro Hidgo Castillo Lic. Enf. Martha Anilú Quijas Mata Lic. Claudia Sánchez Mendoza Lic. T.S. Leticia Limón Cervantes 5

6 Documentos Referencia Código Documento DOM M058 Manu Organización Específico Centro Atención Integr en Sud Ment Estancia Prolongada. DOM-P056-I6 Procedimiento para el Servicio Hospitización. Formatos Utilizados (Ver anexos) Código Anexo 01 Anexo 02 Anexo 03 Anexo 04 Anexo 05 Anexo 06 Diagrama Flujo Hoja en Blanco con Leyenda Depuración clínico Resumen psicosoci Hoja evolución Enfermería Relación s purados Documento 6

7 ANEXOS 7

8 ANEXO 01: DIAGRAMA DE FLUJO INICIO Revisa Revisa intifica intifica aquel aquel difícil difícil manejo manejo y avisa avisa psiquiatra psiquiatra tratante tratante Reiza Reiza resumen resumen clínico, clínico, anexa anexa a purado purado y vigente vigente y entrégos entrégos a Coord. Coord. Medicina Medicina Gr. Gr. Recibe y reiza resumen psicosoci anexa vigente y purado entrégos responsable enfermería l área. Indica a supervisora enfermería que entregue s purados a encargado admisión. Extrae Extrae la la documentación, documentación, ja ja sólo sólo documentos documentos con con menos menos 2 años años antigüedad antigüedad Recibe asigna médico para que reice resumen clínico yy entrége los s. Extrae las las notas evolución enfermería y y las las hojas plan cuidados, jando aquellas con dos meses antigüedad. Entrega los s purados a encargado admisión con la relación los s purados Reiza Reiza caratula caratula y anéxa anéxa frente frente la la documentación documentación a purar purar y acu acu a admisión. admisión. Recibe Recibe s s reiza reiza resumen resumen clínico clínico agrega agrega a vigente vigente y purado; purado; entrégos entrégos coord. coord. psicología psicología Reiza nota evolución anexa vigente yy purado entrégos aa supervisora enf. Recibe s purados, y y relación coteja que coincidan, firma recibido yy traslada s archivo muerto. Entrega Entrega a admisión admisión la la documentación documentación a purar purar y solicita solicita se se abra abra purado. purado. Recibe s, asigna a psicólogo y entrége s para que reice resumen clínico. Recibe s, llena relación s purados, entrega a jefe enfermería. FIN Simbología Psiquiatra, Psicólogo, Enfermera Encargada, Médico Gener Recibe abre anota nombre y y registro l usuario y y entrégo psiquiatra tratante. Recibe y y reiza resumen clínico anexa purado y y vigente y y entrégos T.S. responsable l usuario. Recibe e informa a dirección, coordinación médica y jefatura hospitización el número s purados Psiquiatra Encargado Admisión Coord. Medicina G. Médico Gener Psicólogo Trabajador Soci Enfermera Encargada Supervisora Enfermería Coord. De Psicología Jefe Enfermería 8

9 ANEXO 02: HOJA EN BLANCO CON LEYENDA 9

10 ANEXO 03: RESUMEN CLÍNICO (ANVERSO) 10

11 ANEXO 3: RESUMEN CLÍNICO (REVERSO) 11

12 ANEXO 04: RESUMEN PSICOSOCIAL (ANVERSO) 12

13 ANEXO 04: RESUMEN PSICOSOCIAL (REVERSO) 13

14 ANEXO 05: HOJA DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA 14

15 ANEXO 06: RELACIÓN DE EXPEDIENTES DEPURADOS 15

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