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1 Page 1 of 10 Tienda efisioterapia.net Compra en la web nº1 de Fisioterapia Tens y electroestimuladores: electroestimulación al mejor precio, camillas de masaje, mecanoterapia, electroterapia, ultrasonidos... y mucho más. Visítanos en A propósito de un caso: fractura subcapital de humero Autora: Beatriz Bonet Beltrán. Fisioterapeuta Indice: DIAGNÓSTICO CLINICO HISTORIA DE FISIOTERAPIA DIAGNÓSTICO FUNCIONAL OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO TRATAMIENTO RECOGIDA DE DATOS NORMAS DE PREVENCION BIBLIOGRAFIA DIAGNÓSTICO CLINICO: Diagnóstico medico: Fractura subcapital con arrancamiento del troquíter no desplazado del húmero izquierdo. No existe afectación nerviosa. No hubo intervención quirúrgica porque se optó por un tratamiento conservador con immobilización durante 3 semanas. Para entender este tipo de fracturas y su tratamiento médico ha de conocerse previamente las bases anatómicas de la zona lesionada, por este motivo, mencionaré brevemente los conceptos de anatomía y fisiología del extremo proximal del húmero. - Aspectos anatómicos : La cabeza humeral representa la 3ª parte de una esfera limitada por fuera por el cuello anatómico. Posee dos tuberosidades: El troquíter, la más grande que se encuentra por fuera de la cabeza y presenta tres facetas de inserciones musculares: supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. En nuestro caso esta tuberosidad esta arrancada, y por tanto, nos afecta a la funcionalidad muscular por lo que a la hora de establecer el tratamiento se tendrá en cuenta. El troquín, el más pequeño, se encuentra por debajo y por delante de la cabeza y se inserta el músculo subescapular. El troquíter y troquín limitan el surco o corredera bicipital, cuyos labios dan inserción al pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor y por el centro desciende la porción larga de bíceps. El extremo superior del húmero está separado de la diáfisis por el cuello quirúrgico, porción estrecha del hueso, subyacente al troquín por fuera y al borde inferior del cuello anatómico por dentro. La escápula recoge la cabeza del húmero en su cavidad glenoidea. Por encima de esta cavidad se encuentra el tubérculo supraglenoideo donde se inserta el tendón de la porción larga del bíceps y por debajo en el tubérculo subglenoideo donde se inserta el tendón de la porción larga del tríceps.

2 Page 2 of 10 Desde el punto de vista funcional, el hombro está integrado por cinco articulaciones: 1) escapulohumeral. 2)esternoclavicular. 3)acromioclavicular. 4) escapulotorácica. 5) subdeltoidea. Las dos ultimas se consideran articulaciones falsas des de el punto de vista anatómico. - Fisiología del movimiento : El hombro es la articulación dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano. Los movimientos se desarrollan en tres sentidos: Flexión 180º/ extensión 45-60º Abducción 180º/ adducción 65º Rotación externa 80-90º/ rotación interna 80-90º - Fisiopatología : Existen dos mecanismos traumáticos para provocar una fractura. 1. Directo: Es el mecanismo de lesión de nuestro paciente. 2. Indirecto: En huesos debilitados por la osteoporosis. Factores que influyen en el tipo de lesión: Intensidad de la fuerza Peso del cuerpo y velocidad durante la caída Dirección que toma el brazo al golpear con el suelo antes de que se propague la fuerza del impacto. El mecanismo de lesión determina el desplazamiento, como en nuestro caso sólo se produjo con impacto directo no se dio desplazamiento de los fragmentos. En las fracturas del troquíter el supra e infraespinoso y redondo menor tienden a desplazar los fragmentos hacia arriba, atrás y afuera, por lo que se tendrá en cuenta para que el paciente no produzca una contracción brusca para no agravar la fractura. - Estudio radiográfico : La anatomía de la articulación glenohumeral y el hecho de que se encuentre entre el plano sagital y coronal del cuerpo hace que se necesiten 2 ó 3 proyecciones. Estas incidencias permiten la localización de los diferentes fragmentos y de la cabeza humeral para realizar una planificación correcta de su tratamiento.

3 Page 3 of 10 En la radiografia observamos la linia de fractura donde la flecha lo indica. Se puede ver como el espacio subacromail está conservado lo que éste no nos dificultará la movilidad. Es una imagen de poco clara ya que con el escaneado se ha perdido definición. - Tratamiento médico de la fractura del tercio proximal del húmero : Los objetivos del tratamiento son la restitución de todos los tejidos comprometidos a su estado anatómico normal y la recuperación del miembro con funcionalidad completa en el menor tiempo posible. El objetivo principal es conseguir la recuperación total de la función del miembro fracturado mediante la restauración temprana de la función del hombro lesionado, que evita la enfermedad fracturaria. Esto depende totalmente de la estabilidad mecánica que proporcionamos al foco de fractura que viene dado por la reducción y la conservación de la vascularización de los fragmentos. La estabilidad de la fractura reducida es la causa principal de la desaparición del dolor y la ausencia de dolor permite la rehabilitación inmediata. La estabilidad es el factor condicionante de la curación de la herida traumática y la rápida cicatrización de los tejidos. En nuestro caso el tratamiento utilizado ha sido el conservador por ser una fractura no desplazada. Se le colocó un cabestrillo modelo Sling durante 3 semanas que fue el tiempo necesario para que se cerrara el foco de fractura (ver fotocopia adjunta). HISTORIA DE FISIOTERAPIA: 1. Anamnesis: - Datos personales del paciente: Nombre y apellidos: Anónimo Dirección: Desconocida Teléfono: Desconocido. Edad: 72 Profesión: Jubilada - Problema-enfermedad actual:

4 Page 4 of 10 Diagnóstico médico: Fractura subcapital húmero izquierdo con arrancamiento del troquíter. Immobilización con vendaje prefabricado del modelo Sling durante 3 semanas (ver fotocopia). Fecha del accidente: 16/12/02 Causa del accidente: La paciente llevaba zapatos con suela de goma que le hicieron desestabilizarse y perder el equilibrio mientras paseaba por la calle. No tropezó ni resbaló sino que perdió el control del equilibrio. - Antecedentes patológicos: No presenta alergias conocidas pero ocasionalmente tiene prurito en la zona ventral de los antebrazos sin causa conocida. Anteriormente presentó episodios de taquicardia pero actualmente está normalizado. - Valoración del dolor: Seguimos la regla de Kipling: Donde: A nivel de todo el brazo y el codo. No presenta dolor en el hombro. Cuando: Durante el movimiento activo, es decir, durante la contracción. Como: Dolor difuso en el brazo de intensidad moderada. 2. Inspección: Foto realizada el 20/01/03 Foto realizada el 30/01/03 La actitud general del paciente indica la extremidad superior izquierda (lesionada) en ligera rotación interna y adducción especialmente durante la marcha debido al dolor y a las posibles retracciones. A nivel del plano cutaneo presenta deshidratación y descamación de la piel. A nivel del tejido muscular, se observa atrofia generalizada del brazo y antebrazo izquierdo. Como se aprecia en las dos fotografías hay una mejoría del hematoma el la región del brazo.

5 Page 5 of Palpación: Se palpa hipotonía generalizada en la extremidad superior izquierda debido a la immobilización. Se le examinó también la otra extremidad pero no existe ninguna alteración en los diferentes tejidos. No hay contracturas ni sobrecarga cervicodorsal bilateralmente. 4. Balance articular: El día del accidente fue el 16 de diciembre, llevó 3 semanas immobilización y se presentó al departamento de rehabilitación el 17 de enero. Fecha: 17/01/03 Extremidad sana Extremidad afectada Activo/Pasivo Flexión 170º 140º 145º Extensión 70º 60º 60º Abd 170º 90º 95º Add 80º 30º 30º Rot.interna 60º 45º 50º Rot.externa 70º 40º 40º Conclusiones: Se realizó previamente el balance articular en la extremidad sana poder comparar y se podría decir que la paciente tiene limitación en el brazo lesionado de todos los movimientos, especialmente la abducción. Podría deberse a una retracción de las partes blandas como son el pectoral mayor, dorsal ancho, ligamentos escapulohumerales, etc. y a la lesión del troquíter por la fractura. Se le valoró también los movimientos de la "falsa" articulación escapulotorácica pero no hay alteración. 5. Balance muscular: 17/01/03 Balance muscular Bíceps 3 - Tríceps 3 - Deltoides 3 - Conclusiones: La paciente puede realizar el movimiento solicitado pero con temblores durante el recorrido debido a la debilidad muscular. Es incapaz de realizar el movimiento con resistencia aún siendo mínima. 6. Actividades de la Vida Diaria (A.V.D.): Para valorar este parámetro se le realizó el índice de Barthel y el de Katz (se adjunta una fotocopia posteriormente). Obtuvo un 100% con lo que nos refiere a una independencia y autonomía total pero la paciente nos indica que justo cuando le retiraron la immobilización era incapaz de vestirse o ducharse. 7. Reed Anderson :

6 Page 6 of 10 - En el primer nivel o departamento central encontramos la paciente como representante del problema o analizar. - En el segundo nivel encontramos: - El sistema neuromuscular o motor: Se refiere a todo lo relacionado con el sistema musculoesquelético y el movimiento. El paciente que analizamos tiene afectado este departamento por tener una restricción del movimiento y debilidad muscular en la extremidad superior izquierda. - Sistema sensitivo-perceptivo: Aquí entran los conceptos de sensivilidad (superficial o profunda) y el dolor de todo tipo. Nuestro caso tiene este aspecto afectado ya que como se ha mencionado anteriormente, padece dolor difuso en la zona del brazo y codo. - Cognitivo: Significa la capacidad de comprensión. En este caso la paciente no tiene ningún problema. - Interpersonal: Es la forma de aceptación del problema, en este caso, de la fractura. La paciente está dispuesta a luchar y a recuperarse para mejorar su calidad de vida. - Intrapersonal: Se refiere a la relación con la gente con la familia, etc. por lo que se ha podido observar y escuchar los comentarios que no hay ningún tipo de problema en este aspecto ya que habla con otros pacientes para entretenerse y con la familia se lleva bien. - Como hay problema en el segundo nivel, la paciente padece una deficiencia. - En el tercer nivel encontramos: - A.V.D.: No hay ninguna alteración ya que ha obtenido una puntuación máxima en el índice de Barthel y Katz. - Ocio: No le afecta su tiempo libre ni sus actividades lúdicas.

7 Page 7 of 10 - Productividad: No existe ningún problema en este aspecto. - Como no hay ninguna alteración en este nivel, la paciente no tiene discapacidad. - En el cuarto nivel se trata el tema de la adaptación al entorno. En este caso, no hay problemas ya que puede acceder a los lugares públicos o privados sin dificultad, por lo tanto, no tiene minusvalía. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL : Según la Comunidad Internacional de Fisioterapia del mundo, el diagnóstico funcional o de fisioterapia es: " Diagnóstico es el termino que designa las disfunciones esenciales, objetivos del tratamiento de fisioterapia. El fisioterapeuta identifica las disfunciones a través de las informaciones obtenidas a partir de la historia de la enfermedad, los signos, simptomas, exámenes y test que el mismo fisioterapeuta ejerce o solicita". Si analizamos y sintetizamos la definición anterior, la historia de fisioterapia nos ayudará a encontrar las deficiencias, discapacidedes o minusvalías del paciente para poder establecer el objetivo del tratamiento. En la historia de nuestra paciente hemos valorado los simptomas (subjetivo), los signos (objetivo) y se han realizado test (Barthel, Katz, Reed Anderson) para conocer la adaptación a las A.V.D. y a otros aspectos, de lo que se podría extraer: - La paciente llevó durante tres semanas una immobilización en la extremidad superior izquierda por lo que todos los tejidos se vieron afectados provocando una atrofia generalizada, un pequeño edema a nivel del codo (especialmente en epitróclea) y retracción de ligamentos y cápsula articular - Tiene dolor durante el movimiento activo en la región del brazo y codo (no en el hombro) - Padece limitación generalizada de todos los movimientos de la articulación glenohumeral sin alteración en la articulación "falsa" escapulotorácica. con un balance articular donde se indica que la mayor restricción es en la abducción. - En el balance muscular es observa una debilidad muscular donde el bíceps, el tríceps y el deltoides tienen un grado en la escala de Oxford de 3 pero con bastante dificultad, por lo tanto, puede realizar el movimiento activo sin tolerar resistencia. - Presenta un ligero edema a nivel de la epitróclea. - Presenta un hematoma en la región del brazo. - Tiene un índice de Barthel y Katz de puntuación máxima con lo que indica una perfecta una perfecta capacidad de realización de las a.v.d. - Según Reed-Anderson la paciente padece una deficiencia ya que tiene afectado el sistema motor o neuromuscular y el sistema sensitivo-perceptivo. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: - A corto plazo: Disminución del dolor. Disminución del edema. Prevenir sobrecarga cervicodorsal. Ganar movilidad articular. Iniciar trabajo de potenciación muscular.

8 Page 8 of 10 - A medio plazo: Conseguir todo el arco articular. Potenciar la musculatura de forma analítica. Potenciar la musculatura de forma global. - A largo plazo: Incorporación de la persona al mundo laboral, a las AVD, al deporte, ocio, etc. Reeducación funcional máxima. TRATAMIENTO: - A corto plazo: Utilizaremos crioterapia para la disminución del dolor. La termoterapia está contraindicada debido a la presencia de edema en la extremidad superior afectada. Se pueden utilizar cold-packs, envueltos con una fina toalla para la protección de la piel. Colocar 10 minutos para que se produzca efecto en la región del codo. Realizamos drenaje limfático en toda la extremidad superior izquierda para la reducción del edema a nivel de la epitróclea. Utilizaremos tecnicas de masoterapia, serán maniobras lentas, relajantes y descontracturantes a nivel cervicodorsal para prevenir la aparición de dolor en esta zona. Empezaremos a ganar movilidad con ejercicios de Codman: el paciente en bipedestación y delante de espalderas hará una ligera flexión de tronco, y a partir de aquí hará movimientos suaves y lentos hacia la flexión y la extensión, después hacia la abducción y adducción, y por último movimientos de circundunción hacia la rotación externa y interna. El objetivo de estos exercicios es ganar flexibilidad y aumentar el movimiento articular. Movilizaciones pasivas en flexión-extensión, abd-add y rotación interna y externa. Se realizaran ejercicios activo-asistidos para iniciar la potenciación muscular, por ejemplo, se pueden utilizar la poleas. El paciente en sedestación, una mano de un lado la cuerda y la otra mano en el otro extremo. La mano sana impulsará el movimiento dirigiendo la extremidad afectada mientras ésta colabora. Han de ser ejercicios suaves respetando la tolerancia del dolor. También puede hacer la pauta de Neer: se trata de que la paciente en decúbito supino se coja la extremidad afectada con la sana con las manos y realizar la flexión y la adducción. Ejercicios activos con la escalera de dedos, se trataría que la paciente siguiera con los dedos cada escalón de la escalera y contar cuantas sube. De esta forma se tiene más constancia de la evolución de la paciente. Se puede hacer con el paciente enfrente de la escalera (en un plano frontal) para ganar la flexión y luego con la escalera situada a la izquierda (plano sagital) para ganar la abducción. - A medio plazo: Seguiremos con las movilizaciones pasivas para ganar todo el arco articular en la flexoextensión, abdadd y rotaciones. Para potenciar la musculatura de forma analítica se harán exercicios resistidos: para la flexión potenciaremos el biceps braquial y coracobraquial, para la extensión ganaremos fuerza en el tríceps, para la abd el deltoides, en la add ganamos en el pectoral mayor y dorsal ancho (mayoriatariamente), en la rotación interna pectoral mayor, subescapular, dorsal ancho y redondo mayor y finalmente en la rotación externa potenciamos infraespinoso y redondo menor.

9 Page 9 of 10 También utilizaríamos la técnica de contracción-relajación, cintas elásticas como Thera- band, pesas... Para potenciar la musculatura globalmente estará muy indicado realizar las diagonales de kabat junto con los quebrados, de esta forma adaptaremos a la persona en las AVD, deporte, etc. - A largo plazo: Para conseguir la reeducación funcional máxima y la adaptación a las AVD, se seguirían haciendo ejercicios de kabat ya que fueron creados con esta finalidad. También puede realizar algún deporte ya sea individual o en grupo, etc. En caso de existir secuelas con el uso de ayudas técnicas se pueden paliar las dificultades. RECOGIDA DE DATOS : Durante el periodo de practicas que realicé en el centro médico de Collblanc pude realizar una nueva recogida de datos del balance articular del hombro afecto y un balance muscular. - Balance articular: Fecha: 31/01/03 Extremidad sana Extremidad afectada Activo/Pasivo Flexión 170º 160º 160º Extensión 70º 60º 60º Abd 170º 90º 95º Add 80º 50º 50º Rot.interna 60º 45º 50º Rot.externa 70º 40º 40º - Balance muscular: 31/01/03 Balance muscular Bíceps 3 + Tríceps 3 Deltoides 3 Como podemos ver la paciente ha tenido una evolución favorable, especialmente en el balance articular ya que fue en el período de corto plazo donde nuestro objetivo era ganar movilidad. La nueva recogida de datos indica una importante diferencia en la flexión y en la adducción con una mejora de 20º aproximadamente. En el balance muscular no ha habido gran diferencia pero de todas formas ha evolucionado positivamente. NORMAS DE PREVENCIÓN: Tal como recogimos en la historia clínica de la paciente la causa de accidente fue por llevar zapatos con suela de goma que le hicieron desestabilizarse, por lo tanto, la primera norma de prevención seria aconsejarle el uso de zapatos fabricados con materiales rígidos, preferiblemente de materiales nobles que faciliten su transpiración y buena estabilidad. No es aconsejable el uso de tacones debido a que reducen la base de sustentación y por tanto, aumentan el desequilibrio. La puntera, zona dónde se encuentran los dedos, ha de ser ancha para evitar compresiones ni laterales ni horizontales y así prevenir hal.lux valgus y úlceras. La parte posterior del zapato, llamada contrafuerte, ha de ser rígida y reforzada para prevenir desviaciones del talón y evitar posibles caídas. Debido a la zona afectada de nuestro paciente, creemos que las secuelas que puedan quedar son mínimas porque actualmente sus capacidades del brazo afecto se asemejan al sano de tal manera que no limitaran considerablemente sus actividades de la vida diaria.

10 Page 10 of 10 De todas formas, en el caso de existir secuelas por la fractura como sería un déficit del balance articular se podrían utilizar ayudas técnicas. En el mercado existen todo tipo de utensilios como cuchillos en forma de mecedora, cucharas de diferentes formas, adaptadores para las muñecas para poder coger los cubiertos, etc. BIBLIOGRAFIA: - J. A. de Pedro Moro, A.J. Perez Caballer: Fracturas. Editorial Panamericana. España Stanley Hoppenfeld, Vasantha L. Murthy y otros : Fracturas. Tratamiento y rehabililitación. Editorial Marbán Libros. España Ronald Mc Rae : Tratamiento práctico de fracturas. Editorial Mc Graw-Hill interameriacana. España Frank H. Netter : Sistema musculoesquelético. Traumatología, evaluación y tratamiento. Editorial Masson- Salvat Medicina. España Yves Xhardez: Vademécum de kinesioterapia y de reeducación funcional. Editoral El Ateneo. Buenos Aires Tienda efisioterapia.net Compra en la web nº1 de Fisioterapia Tens y electroestimuladores: electroestimulación al mejor precio, camillas de masaje, mecanoterapia, electroterapia, ultrasonidos... y mucho más. Visítanos en portal de fisioterapia y rehabilitacion