DIPLOMADO EN CLIMATERIO Y PERIMENOPAUSIA SESIÓN 16 TRANSTORNOS DEL SUEÑO

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1 DIPLOMADO EN CLIMATERIO Y PERIMENOPAUSIA SESIÓN 16 TRANSTORNOS DEL SUEÑO DRA. MAGALI MARTÍNEZ DÍAZ Introducción Anteriormente el estudio de los problemas del sueño no diferenciaba la predominancia de ciertas alteraciones del sueño en relación con el género o la edad de los pacientes, hasta hace menos de 10 años, se daba por cierto que no existían diferencias entre hombres y mujeres en la población estudiada para los estudios de insomnio y que el ronquido tenía una incidencia definitivamente mayor entre los hombres. Actualmente esto ya cambio. Se ha establecido y confirmado que sí se tienen en cuenta las modificaciones hormonales que se producen en la mujer cíclicamente y si se atienden las fechas y/o circunstancias en que ellas se producen, se hace comprensible que, tanto la menstruación como la ovulación, el embarazo y la menopausia, son causales de trastornos del sueño. Esto está en estricta relación con el efecto que se reconoce que tiene el equilibrio estrógenoprogesterona sobre la función sueño-vigilia.(1) Diversos estudios han dejado en claro que existen trastornos del sueño específicos de la mujer en sus diferentes etapas reproductivas, de ahí que se

2 reconozcan como entidades nosológicas particulares el "insomnio del embarazo" y el "insomnio de la menopausia que figuran en la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño de 1990, aunque considerados como padecimientos de causa desconocida pero relacionados con las modificaciones fisiológicas del ciclo hormonal femenino. Siendo el insomnio una parte importante del síndrome climatérico, y conociéndose que este síntoma también es uno de los principales motivos de consulta en las mujeres de edad media, se debe estudiar de manera dirigida a aquellas mujeres en etapa climatérica que sufran de insomnio o somnolencia excesiva diurna, indagando qué edad tiene nuestra paciente, y averiguando si la presentación de esta sintomatología tiene periodicidad y si sus síntomas, relacionados con el sueño, se acompañan de otros asociados con su ciclo hormonal. Por consecuencia, se deberá prescribir un tratamiento ad hoc con su edad. Nuevamente se impone la importancia de detectar y tratar a tiempo los trastornos climatéricos específicamente los del sueño pues la fatiga física, moral y psicológica típica de la declinación hormonal, asociada a insomnio e hiperemotividad puede llevar a nuestras pacientes a padecer una disminución de su calidad de vida. Un mal sueño o un ciclo sueño vigilia alterado, aunado al hecho de que la mujer actual tiende a exigir a su organismo más de lo que éste puede realizar, se llega a una autodeprivación crónica e involuntaria de sueño, cuyas consecuencias van desde: la disminución imperceptible de las funciones de la memoria, el bajo rendimiento laboral, la alteración del estado de ánimo (irritabilidad, decaimiento) y la somnolencia excesiva diurna, pasando por factores que predisponen por ejemplo accidentes automovilísticos, domésticos, etc. El tardar en quedarse dormido o despertarse al poco tiempo de dormirse y no lograr conciliar el sueño, o incluso tener un sueño de mala calidad que no resulta reparador, puede estar asociado a la aparición de los bochornos climatéricos

3 nocturnos. El insomnio, y otros trastornos del sueño como ronquidos y sacudidas musculares, quejas bastante frecuentes en el climaterio, pueden ser una consecuencia directa del cambio hormonal de esta fase. Estas alteraciones del sueño pueden ser la causa de que la mujer, al día siguiente, se queje de irritabilidad, disminución de la capacidad de concentración, somnolencia excesiva o alteraciones del humor. Los trastornos del sueño suelen ser infravalorados tanto por las mujeres como por los médicos, así que, cuando estos disturbios persisten por lo menos durante 1 mes y causan un deterioro de la vida social, laboral o de cualquier actividad de la mujer, y no están asociados a ninguna patología orgánica o psiquiátrica, debe consultarse a un profesional. (2) Las alteraciones del sueño son el mayor síntoma del comienzo de la menopausia Datos epidemiológicos Las mujeres son dos veces más propensas a padecer trastornos del sueño que los varones. El sexo femenino es dos veces más propenso a padecer de insomnio tanto de conciliación como de mantención. La National Sleep Foundation de los Estados Unidos de Norteamérica publicó en 1999 los resultados de una investigagción sobre las alteraciones del sueño presentadas por un grupo de 1012 mujeres de 36 a 60 años, de diferentes lugares de ese país. El estudio arrojó datos sorprendentes: una de cada cuatro mujeres sufre de somnolencia diurna; la mitad de las mujeres examinadas ha conducido automóviles estando somnolientas; tres de cada diez mujeres reconocieron que sus problemas de sueño interfirieron con sus actividades diarias. De estas mujeres, el 46% aceptó que la misma interferencia afectó su relación de pareja y el 28 % aceptó que sus problemas de sueño no les permitían cuidar bien de sus hijos. (1)

4 Dormir mal por la noche es el problema más común y grave de los referidos por las mujeres de mediana edad cuando sufren trastornos en el período y empiezan a acercarse a la menopausia, según un estudio publicado en el último número de la revista británica Journal of Clinical Nursing. Cuando se estudia a mujeres climatéricas de edad media en los 49 años y con su último período menstrual durante los últimos tres años se observa que una inmensa mayoría tiende a sufrir los síntomas más comunes de la menopausia. El 95% de las mujeres sufre alteraciones del sueño, el 92% mala memoria, el 91% bochornos, el 87% irritabilidad y el 85% sudores nocturnos. Otros síntomas referidos son cambios de humor (75%), depresión (71%), sudores diurnos (66%), sequedad vaginal (55%) y hemorragia irregular (35%). (2) En cuanto a la gravedad con que las pacientes clasifican sus síntomas en general se consideran los problemas de sueño como el síntoma más grave, seguido de los sudores nocturnos, irritabilidad, mala memoria, bochornos y cambios de humor. Las mujeres indican estar menos afectadas por los sudores diurnos, la depresión, la resequedad vaginal y hemorragia irregular (2). "Alrededor del 16% de las mujeres posmenopáusicas informe teniendo dificultades para dormirse y el 41% informe despertarse con frecuencia durante la noche." En comparación con otros grupos étnicos, las mujeres caucásicas tenían más probabilidades de presentar dificultades para quedarse dormido, mientras que las

5 mujeres hispanas tenían menos probabilidades que otros grupos étnicos que despertar varias veces durante la noche. Las mujeres hispanas fueron también significativamente menos probable que presente un informe despertarse temprano que otros grupos étnicos. En comparación con los hispanos, el Cáucaso, African American japonés y las mujeres, las mujeres chinas tenían más probabilidades de presentar despertar temprano por la mañana. (3) Insomnio El insomnio es básicamente una alteración de la cantidad o calidad del sueño que puede presentarse como dificultad para iniciar o mantener el sueño, dicho síntoma se de trascendencia cuando se presenta varias noches o durante semanas o meses. En general, el insomnio se observa en todas las fases de la vida adulta. Estudios epidemiológicos sugieren que cerca del 15% de la población padece insomnio crónico; en tanto que 20% a 40% presentan síntomas de insomnio de manera intermitente. Las mujeres muestran un riesgo significativamente mayor para los cuadros de insomnio (30% a 40% más frecuentes que entre los varones). Entre otros factores se sugiere que la elevada frecuencia de comorbilidad psiquiátrica para trastornos afectivos y de ansiedad también contribuye a la aparición de esta afección en las mujeres. Los períodos de intensa fluctuación o variabilidad hormonal, observados durante la vida reproductiva femenina, también parecen afectar los patrones de sueño en este grupo. Los trastornos del sueño constituyen una molestia frecuente entre las mujeres menopáusicas y entre sus causas posibles se destacan los síntomas vasomotores (sofocos, sudoración nocturna), la presencia de cuadros depresivos, los trastornos respiratorios, o ambos y, además, cuadros de dolor crónico. La presencia de insomnio durante la transición menopáusica y en la posmenopausia afecta significativamente el desempeño social y la calidad de vida de las mujeres. Los trastornos del sueño en ese período pueden agravarse por la presencia de calores nocturnos o síntomas depresivos, pero también aparecen en su

6 ausencia. Estudios con terapias hormonales sugieren la mejoría subjetiva del sueño y del bienestar en las mujeres sintomáticas. Etiología A medida que las mujeres entran en años, los cambios físicos y hormonales afectan la calidad del sueño. En cuanto a las mujeres mayores y de tercera edad, muestran un sueño poco profundo y son más propensas a los despertares nocturnos. Enfermedades físicas, como la artritis, artrosis, desórdenes respiratorios y los bochornos de la menopausia, también provocan problemas en el dormir. Es de suma importancia que las mujeres se preocupen de la calidad de su sueño. El estrés agudo, la depresión, los temores y otros factores emocionales pueden afectar los patrones de sueño normal. El proceso de envejecimiento de la mujer es acompañado por algunos cambios naturales en los patrones del sueño. La cantidad de sueño profundo disminuye, el sueño se hace más liviano y ocurren más despertares nocturnos. sueño. En los años próximos a la menopausia, comienzan a aumentar los trastornos del El cambio gradual en el nivel de las hormonas sexuales impacta directamente al sueño e indirectamente afecta a otras hormonas importantes que están relacionadas con el sueño.

7 Durante la menopausia empiezan los bochornos, las sudoraciones nocturnas lo cuál desencadena frecuentes despertares nocturnos asociados con la sensación de calor y sudoración. La frecuencia cardiaca aumenta y aparecen síntomas de ansiedad. Aunque los bochornos duran unos pocos minutos, en casos severos, algunas mujeres pueden despertar cientos de veces por noche. Estos trastornos del sueño dan como resultado privación de sueño, lo que se traduce en fatiga y cansancio diurno, irritabilidad y depresión. Cambios en el sueño puede atribuirse al menos en parte a la evolución de los niveles de la hormona estradiol. Estas disminuciones se asociaron con dificultad para dormirse y despertarse varias veces, y el aumento de la hormona folículo estimulante (FSH), una hormona reproductiva, esta asociada a despertar varias veces. En los años de postmenopausia, el sueño continúa haciéndose cada vez más ligero y más fragmentado. Es difícil mantenerlo por largas horas e ininterrumpidamente. Del mismo modo, el alerta diurno disminuye y el resultado puede ser mucha fatiga y cansancio. Fisiología del sueño y aspectos neuroendocrinos del insomnio durante la menopausia El eje hipotalámico-hipofisario-gonadal (HHG) parece ejercer un papel modulador sobre los neuroesteroides y los neurotransmisores ligados al control del estado de ánimo y del sueño, como la serotonina, el ácido gamma amino butírico (GABA) y la melatonina, además de influir en estos sistemas por medio de interrelaciones con el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA). Por ejemplo, los individuos que reciben corticosteroides sintéticos para el tratamiento de diversas enfermedades clínicas suelen presentar mayor riesgo para la

8 aparición de síntomas depresivos y de alteraciones del sueño. Por otra parte, el empleo de agentes bloqueadores de la síntesis de glucocorticoides puede revertir estos síntomas. Las variaciones en los niveles de hormonas gonadales también influencian el eje HHA; por lo tanto, la diferencia en los niveles de estrógenos durante la transición menopáusica también produce efectos en la respuesta del estado de ánimo al estrés, que precipita síntomas depresivos y trastornos del sueño. Las variaciones en los niveles estrogénicos y progestagénicos de la transición menopáusica pueden afectar el posible efecto símil barbitúrico, ejercido por los esteroides gonadales sobre los receptores GABA; este fenómeno interrumpiría el equilibrio hormonal y facilitaría la aparición de trastornos del sueño en este período de inestabilidad hormonal. Trastornos respiratorios del sueño en la menopausia Los trastornos respiratorios contribuyen al empeoramiento de la calidad del sueño durante la perimenopausia y, principalmente, en la posmenopausia. En esta etapa, las mujeres presentan mayor riesgo de apnea del sueño cuando no utilizan terapia de reemplazo hormonal, en comparación con aquéllas que sí la reciben o con las mujeres en la premenopausia. Los cambios en los niveles de progesterona y el aumento de peso también pueden contribuir a la mayor aparición de trastornos respiratorios en la menopausia, pero no determinan la presencia de estos cuadros. Síntomas vasomotores e insomnio en la menopausia Aproximadamente el 50% a 70% de las mujeres presentan síntomas vasomotores (sofocos, calores nocturnos) durante la transición menopáusica. Los sofocos son sensaciones transitorias de disipación de calor a través de la piel, seguidas de sudoración, palpitaciones, náuseas, mareos, dolores de cabeza y alteraciones del sueño. Los calores nocturnos constituyen una causa común de insomnio en las mujeres

9 en la menopausia, aunque muchas no perciben su aparición o pueden controlarlos mejor. Las alteraciones en los niveles de estrógenos debido al descenso de la función ovárica son importantes, pero no suficientes para presentar síntomas vasomotores. El control termorregulador se efectúa a través de un centro hipotalámico que permite mantener la temperatura corporal dentro de la zona "termoneutra". Se considera que durante la transición menopáusica hay un mayor estímulo del sistema simpático a través de los receptores beta-2-adrenérgicos y que esta activación sería responsable de la reducción de la zona termoneutra; así, los síntomas vasomotores aparecerían en respuesta a leves variaciones de la temperatura corporal. Los estudios de parámetros subjetivos del sueño indican una asociación significativa entre los calores nocturnos y los trastornos del sueño. Diversos instrumentos o cuestionarios se han utilizado para la caracterización de los síntomas de insomnio en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas y para la valoración de los cambios en respuesta a la terapia hormonal. Entre estos instrumentos se destaca la escala de insomnio del Women's Health Initiative (WHI), validada y utilizada en 2 estudios de mujeres posmenopáusicas que presentaban calores nocturnos e insomnio y que recibieron tratamiento con estrógenos o placebo. Otro instrumento validado es el Menopause-Specific Quality of Life Questionnaire, utilizado en estudios de terapia hormonal (por ejemplo, estradiol + acetato de noretindrona) en pacientes con insomnio y síntomas vasomotores o en investigaciones de terapia hormonal comparada con antidepresivos en el tratamiento de las mujeres menopáusicas con síntomas depresivos, vasomotores e insomnio. Tratamiento del insomnio en la menopausia El tratamiento del insomnio durante la menopausia tiene como objetivo desarrollar una asociación positiva entre el buen sueño y las condiciones del ambiente donde se duerme, se busca recuperar el control del esquema de sueño, ajustar las tendencias del sueño normal y el del ritmo circadiano y ecategorizar la importancia del buen dormir.

10 La paciente debe saber que su situación puede mejorar en la medida que esté dispuesto a aceptar cambios fundamentales en su actitud entre la vida y para consigo misma. Existen diversos tipos de tratamientos, los que se deben ajustar al problema específico de cada paciente, especialmente cuando existen enfermedades neurológicas o psiquiátricas agregadas, además de los medicamentos adecuados se utilizan métodos psicológicos que trabajan sobre la conducta y otros sobre aspectos fisiológicos. Lo importante es que no existe un tratamiento para el insomnio sino un tratamiento para cada paciente que sufre de insomnio. Durante varias décadas, el uso de las terapias hormonales se consideró el método de referencia para tratar diversos síntomas vasomotores y trastornos del sueño en la perimenopausia y posmenopausia. Sin embargo, desde la publicación de los principales resultados del WHI, pacientes y médicos se volvieron más reluctantes en utilizar terapias con estrógenos en el largo plazo, en particular en mujeres que ya presentan mayor riesgo de trastornos cardiovasculares o cáncer de mama. De esta manera, se incrementó la búsqueda de terapias no hormonales para el tratamiento de los síntomas, como fármacos no controlados, antidepresivos o terapias del comportamiento. La mayoría de las investigaciones con terapias hormonales no presentó impacto positivo sobre los parámetros objetivos del sueño en mujeres con insomnio en la perimenopausia y en la posmenopausia, y los estudios con resultados positivos -y muestras reducidas- se limitan a parámetros subjetivos del sueño. Respecto del tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño durante la menopausia, hay pocos estudios en la literatura y sus resultados no son concluyentes. En un trabajo pequeño, el uso de medroxiprogesterona fue más efectivo que el placebo para la reducción de los síntomas de apnea. Otros estudios incluyeron diversas

11 combinaciones de estrógenos y progestágenos y sólo indicaron una reducción leve de los síntomas respiratorios del sueño durante la menopausia. Se emplean también de terapias no hormonales en el tratamiento del insomnio en la menopausia, entre ellas se destacan: Las Técnicas cognitivas y del comportamiento, su utilización produce cambios objetivos y subjetivos en el patrón y la calidad del sueño de adultos con insomnio. Son tan efectivas como el uso de fármacos en el tratamiento a corto plazo en poblaciones adultas y ancianas; además, brinda mayores ventajas en el largo plazo en el mantenimiento de la mejoría de estos pacientes. Sin embargo, el empleo de las TCC no ha sido evaluado de manera sistemática en las mujeres en la perimenopausia o posmenopausia. Además de orientaciones sobre higiene del sueño, las TCC incluyen el control del estímulo y de la restricción del sueño entre sus modalidades de mayor efectividad comprobada en el tratamiento del insomnio. Las Terapias alternativas o complementarias incluyen algunas hierbas farmacológicas presentan propiedades sedativas además de causar mejoría en los síntomas menopáusicos. La Cimicifuga racemosa (black cohosh) tiene eficacia comprobada en el tratamiento de los síntomas vasomotores, además de promover mejoría leve del sueño. La Valerian officinalis también cuenta con propiedades sedativas, comprobadas en ensayos clínicos y controlados con placebo. Asimismo, la camomilla (Matricaria recutita) y el maracuyá (Passiflora incarnata) se encuentran entre los productos naturales sedativos, aunque no se realizaron estudios controlados para comprobar su eficacia clínica. Y existen también nuevos agentes hipnóticos como el Ramelteon que es un agonista de los receptores de melatonina (MT1, 2 e 3) con propiedades sedativo/hipnóticas. Su uso ha sido aprobado recientemente en los EE.UU. como fármaco para el insomnio, exento de prescripción obligatoria. El indiplon es un nuevo agente sedativo/hipnótico con alta afinidad por los receptores GABA-A alfa 1; ha sido probado en diversos estudios clínicos con 2 formulaciones distintas y buen potencial hipnótico.

12 Entre los agonistas de los receptores no benzodiazepínicos (Z-compounds) se destacan el zolpidem, la zaleplona y el eszopiclone. A diferencia de los benzodiazepínicos, estos agentes hipnóticos actúan en unidades específicas de los receptores GABA-A, lo que explica su eficacia clínica y el bajo riesgo de adicción o abuso. Estos agentes poseen vida media relativamente corta y duración intermedia de 4 a 8 horas, características que resultan en buena eficacia clínica con efecto limitado sobre los aspectos cognitivos o psicomotores al día siguiente. Los benzodiazepínicos (flurazepam, lorazepam, temazepam, clonazepam) son frecuentemente utilizados para el tratamiento del insomnio por sus propiedades agonistas de los receptores GABA-A, dado que aumentan su potencial inhibidor. A pesar de su eficacia en el tratamiento a corto plazo, suelen presentar efectos residuales cognitivos y psicomotores al día siguiente. Además, se han relacionado con mayor riesgo de abuso, adicción e insomnio de rebote. Por su parte, los antidepresivos han sido utilizados en las últimas décadas como agentes sedativo hipnóticos, a pesar de causar efecto "activador" en algunos pacientes. Entre los agentes con mayor potencial sedativo se encuentran la mirtazapina y la nefazodona (antagonistas 5-HT2). El trazodone es un inhibidor leve de la recaptación serotoninérgica, muy utilizado como agente hipnótico; sin embargo, su eficacia no ha sido comprobada en estudios con muestras clínicas significativas y puede causar efectos colaterales graves, como hipotensión ortostática y riesgos cardiovasculares. En general, los antidepresivos no presentan buen riesgo de efectividad como primera elección en el tratamiento del insomnio; sin embargo, su empleo puede beneficiar a los pacientes que presentan otros cuadros asociados al insomnio, como síntomas depresivos, vasomotores o dolor crónico. Algunas medidas para dormir en forma eficiente puden ser: el dormitorio debe ser cómodo y acogedor, reducir los factores de ruido y temperaturas extremas, mantener un horario regular para levantarse y acostarse, no quedarse en la cama hasta muy tarde en la mañana, levantarse temprano y mantener un horario bien estructurado

13 de actividades, evitar los alimentos grasosos y muy condimentados que causan indigestión y ardores de estómago. Atentamente Dra. Magali Martínez Díaz

14 TAREA: LECTURAS DE LAS CUALES ES OBLIGATORIO ENVIAR RESUMEN (en el disco del diplomado) I.- Eichling, P.S, Evaluating and Treating Menopausal Sleep Problems, Menopause Mangement, Sep-Oct LECTURAS RECOMENDADAS 1. Berg et al. Menopausal symptom perception and severity: results from a screening questionnaire. Journal of Clinical Nursing. 17, pp 940 to 948. (Abril 2008). 2. Soares C. Características del Insomnio en la Menopausia y Perimenopausia. Revista de Psiquiatria Clínica 33(2): , Eichling, P.S, Evaluating and Treating Menopausal Sleep Problems, Menopause Mangement, Sep-Oct Fernández E, Rodríguez A. Menopausia y sociedad, en: Palacios S. Climaterio y menopausia. Editorial Mirpal, Madrid. 1993: Nachtigall L. Síntomas de la perimenopausia. Clin Obstet Ginecol. Mc Graw-Hill, Interamericana, México. 1998;4: Jones C, Czajkowski L. Valoración y tratamiento del insomnio en la menopausia. Clin Obstet Ginecol. Mc Graw-Hill, Interamericana, México. 2000;1:

15 8. Moran MG, Thompson TJ. Sleep disorders in the edelry. Am J Psychiatry. 1988;145(11): Kravitz HM, Powell LH, Sutton-Tyrrell K, Meyer P. Sleep difficulty in women al midlife: a community survey of sleep and the menopausal transition. Menopause 2003; 10(1): Schiff I, Regestein Q et al. Effects of estrogens on sleep and psycholoical state of hypogonadal womwn. JAMA. 1979;242: Source:

16 FORMATO PARA ENVIAR RESUMEN: DEBE OCUPAR MÁXIMO UNA CUARTILLA (EL ESPACIO INDICADO EN ESTE FORMATO), SE RECOMIENDA GUARDAR UNA COPIA ENVIAR POR MAIL A: FECHA: NOMBRE DEL ALUMNO: CLAVE DEL ALUMNO: REFERENCIA DEL ARTÍCULO: RESUMEN:

17 EXAMEN DE LA SESIÓN ENVIAR POR MAIL A: SE RECOMIENDA GUARDAR COPIA Fecha: Nombre del alumno: Sesión 16 Trastornos del Sueño Preguntas: 1. Entre las mujeres estadounidenses qué porcentaje padece trastornos del sueño: a) el 15% b) del 20 al 40% c) el 98% d) del 33 al 51% 2. Es característico del sueño REM: a) Baja actividad mental b) Respiración regular c) Se relaciona con los sueños d) a y b son correctos 3. Se considera insomnio: a) A la dificultad para iniciar el sueño

18 b) A la dificultad para permanecer dormido c) Al despertar prematuro d) Todas las anteriores 4. Es efectivo en el tratamiento de los trastornos del sueño excepto: a) halcion b) doral c) klonopin d) livial 5. Son medidas coadyuvantes del tratamiento del insomnio, excepto: a) Asumir postura confortable b) Usar el dormitorio solo para dormir c) Recuperar por la mañana el sueño perdido d) Si no se concilia el sueño en 10 minutos levantarse o leer 6. El insomnio durante la menopausia: a) Disminuye con los años. b) Es independiente de los bochornos. c) Aumenta con la edad. d) Se presenta más en hispanas.

19 7. Se considera insomnio crónico: a) Al que no se le atribuyen causas emocionales b) El que dura de 3 a 4 semanas d) El que tiene causas emocionales e) Ninguno de los anteriores