Unidad Centinela de Influenza y Dirección de Epidemiología Dirección General de Información ACTUALIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA MARZO 2012

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1 Unidad Centinela de Influenza y Dirección de Epidemiología Dirección General de Información ACTUALIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA MARZO 2012 ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA, NEUMONÍA AGUDA Y BRONQUIOLITIS Introducción Dentro de las infecciones respiratorias agudas (IRA) de etiología infecciosa que requieren de sistemas de información oportuna y continua, se encuentran las ETI (enfermedad tipo influenza), NA (neumonía aguda) y BQL (bronquiolitis), priorizadas por la mayor morbilidad y mortalidad que producen en nuestra población. La Gripe o Influenza, es una enfermedad vírica aguda de las vías respiratorias, de alta transmisibilidad que afecta habitualmente al 20 % de la población mundial por año. Desde inicios del 2009, hubo circulación y efectiva transmisibilidad interhumana de una nueva cepa de Virus Influenza A (denominado A H1N1 cepa pandémica 2009), esta cepa se detectó en casi toda la provincia con menor repercusión en la zona sanitaria III. Durante el año 2010 la circulación de la cepa pandémica disminuyó notablemente y en la provincia hubo brotes acotados a ciertas localidades de Virus de Influenza B y circulación más extendida de IA tipificada como subtipo AH3N2 en ANLIS Malbrán 1. En el año 2011, se constató circulación del virus A H1N1 cepa pandémica 2009 en las localidades de Chos Malal Andacollo, Zapala, Cutral Co, Plottier y Neuquen. Mientras que el virus A no pdm, circuló en el resto de la provincia de manera más extendida y prolongada. Durante 2011 no se detectó circulación de virus Influenza B. En lo que va del 2012, aún no se han detectado circulación de virus influenza en muestras procesadas en los laboratorios de la red de establecimientos del subsector público de salud de la provincia de Neuquén. En relación a la vacunación específica, se muestra a continuación las coberturas alcanzadas en la provincia durante los años 2010 y 2011 según grupos de población objetivo. También se muestran las coberturas logradas de vacuna antineumocócica. 1 Es importante recordar que durante la temporada invernal , el virus IA H1N1 ha afectado a varios países de Europa 1

2 Año 2010 Cobertura vacuna antigripal, según población objetivo Provincia de Neuquén Población Objetivo m a 24m H1N1, H3N2, B (%) 3 y 4 años 5a a 64a Pers salud Emba razadas Puér peras Mayores 64 años Convivien tes Docen tes en 2011 no especific ado Fte: Programa ampliado de inmunizaciones de la provincia de Neuquén en 2011 no especificado Vulnera bles Coberturas alcanzadas con vacuna antineumococcica Pcia de Neuquen Año Conjugada(%) Polisacarida(%) 2a a 64 años con factores de riesgo Mayores de 64 años Fte: Programa ampliado de inmunizaciones de la provincia de Neuquén Este año 2012, se continua con la incorporación de la vacuna antigripal al calendario nacional de vacunas para menores de 2 años, embarazadas y puérperas hasta 6 meses post parto; mayores de 64 años y grupos de riesgo por padecer comorbilidades. La vacuna (trivalente para todos los grupos) tiene cobertura para los virus de IA H1N1, IA H3N2 e IB y su composición para el hemisferio sur es igual a la del Es importante tener en cuenta que una vez constatada la circulación en nuestras comunidades, de algunos de los virus influenza, el pico epidémico estacional suele ocurrir entre una y dos semanas luego de la detección. La onda epidémica dura habitualmente entre 4 y 8 semanas, siendo la mayor incidencia a las 2 semanas del inicio del brote. Objetivos Ante la proximidad del aumento estacional de las IRAs, se envia un recordatorio sobre el propósito y las estrategias de vigilancia epidemiológica para orientar acciones ante brotes, reorganizar la atención y asegurar la llegada de muestras de secreciones respiratorias en condiciones para su procesamiento según los objetivos diagnósticos. 2

3 Asimismo se busca fortalecer la difusión de las medidas de protección específicas e inespecíficas; los criterios de definición de caso y gravedad a traves egresos Recomendaciones 2012 Vigilancia epidemiológica Infecciones respiratorias de denuncia obligatoria Definiciones de caso 2 y modalidad de vigilancia Patología Sinónimos Definición caso Estrategia vigilancia (SNVS) ETI Síndrome gripal, gripe, influenza. Enfermedad respiratoria aguda con fiebre mayor de 38ºC, con tos y/o dolor de garganta, mialgias y/o postración, en ausencia de otras causas Semanal, numérica, agrupada por edad. Fuente de datos: planilla C2 NA Neumonía, neumonía aguda, neumonía (bacteriana ó viral ó atípica), bronconeumonía, neumonitis, NAC, neumonía aguda de la comunidad Enfermedad respiratoria aguda febril con tos, dificultad respiratoria y taquipnea, y dos o más de los siguientes signos: limitación de entrada de aire, matidez y crepitantes. Semanal, numérica agrupada por edad. Fuente de datos: planilla C2 BQL (<de 2 años) BQ, Síndrome bronquiolítico, sindrome bronquiolar 3 Todo niño menor de 2 años, con evidencia clínica de infección viral aguda con o sin fiebre y taquipnea, tiraje, o espiración prolongada con sibilancias Semanal, numérica agrupada por edad. Fuente de datos: planilla C2 Vigilancia de gravedad de las Infecciones respiratorias IRAG (Internados) Toda persona con enfermedad respiratoria aguda febril (>38 C) que abarquen ETI, NA, BQL, SDRA que requiera internación. Semanal, numérica agrupada por edad. Fuente de información: planilla diaria de internados 4 Vigilancia de Virus respiratorios por red de laboratorio: Conforma una estrategia de vigilancia cuyo objetivo es detectar la circulación de los principales virus respiratorios, su comportamiento estacional, coinfecciones y cepas circulantes. Tener en cuenta que Dependiendo de la situación epidemiológica, pueden variar los criterios de toma de muestra, cantidad de muestras, etc. Mantener la vigilancia intensificada mediante la estrategia de Unidad Centinela, con la colaboración de médicos centinela (MC) del Subsector Público de Salud en establecimientos seleccionados por criterios geográficos, demográficos y de tránsito turístico internacional. A las personas atendidas por MC en estos efectores, que cumplan con la definición de caso sospechoso de ETI, se les tomará una muestra de hisopado nasal bilateral y faríngeo que será procesada 2 Estas notificaciones surgen de la planilla de consulta ambulatoria (guardia y consultorio) y de internación, siempre que se aclare que es primera vez. 3 Se aclara que SOB y BOR deben evitarse como diagnóstico cuando la sospecha es BQL. 4 Se debe mantener la planilla Excel de internados por causa respiratoria, puesta en marcha en el 2009 y que se reenviará próximamente para el seguimiento diario. 3

4 en laboratorios de la provincia y se llenará la ficha habitual de la unidad centinela con la que la muestra será entregada al laboratorio H.H.Heller. Intensificar la vigilancia en pacientes internados con IRAG_Bronquiolitis (de 0 a 2 años) a través de la Notificación semanal y por detección de virus respiratorios. Las muestras de secreciones en estos casos deben ser enviadas con al ficha de solicitud de laboratorio que se adjunta (todos los campos deben ser llenados adecuadamente para que la carga de la información sea adecuada y los patrones de gravedad sean adecuadamente identificados). Los pacientes del hospital Castro Rendon, procesarán sus muestras por IF; en cambio el resto de las muestras de hospitales de la provincia serán procesadas por HHHeller. Luego se verá por red de laboratorio, como realizar el envío al Laboratorio Central para completar estudios de PCR para IA e IB, y Metapneumovirus Chlamydophila pneumoniae y psitacci, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma pneumoniae, según corresponda La vigilancia en pacientes con IRAG mayores de 2 años se realizará por notificación semanal por grupo de edad y se estudiarán los pacientes internados en sala y en unidades de cuidados Intensivos. Estas muestras de aspirado o hisopado nasofaríngeo bilateral (o lavado bronqueo alveolar) serán recepcionadas y procesadas inicialmente en el Laboratorio Central para realizar PCR de IA/B, Metapneumovirus Chlamydophila pneumoniae y psitacci, y Mycoplasma pneumoniae según corresponda. Las muestras deben ser enviadas con la ficha de solicitud de laboratorio que se adjunta (todos los campos deben ser llenados adecuadamente para que la carga de la información sea adecuada y los patrones de gravedad sean adecuadamente identificados). Luego se verá por red de laboratorio, como realizar el envío al laboratorio del h. H.Heller para realizar IF para otros virus y detectar coinfección. Se deberá comunicar a Epidemiología Zonal la ocurrencia de casos índice de ETI en instituciones cerradas o semicerradas como guarderías, cárceles, albergues, geriátricos, hogares, etc., a fin de acordar la necesidad de realizar el estudio de campo que el caso amerite. Cuando se ponga en marcha la Unidad Centinela de IRAG del Hospital Castro Rendón, las muestras deberán recepcionarse en el laboratorio del propio hospital y luego establecer el contacto con el laboratorio central para completar estudios diagnósticos con PCR rt para IA/IB, metapneumovirus, y PCR para micoplasmas y clamidias. Se recuerda que No se procesarán muestras que no se acompañen de la ficha con los datos completos o que tengan más de 4 días de obtenidas al momento de la recepción. Información general sobre los laboratorios y métodos diagnósticos disponibles para virus respiratorios: H. H. Heller y H. Castro Rendón realizan panel de virus respiratorios por Inmunifluorescencia directa o indirecta dependiendo de la disponibilidad de reactivos de ese momento (Virus Sincitial Respiratorio, Virus Influenza A y B, Adenovirus, Virus Parainfluenza, Metapneumovirus) Laboratorio Central realiza detección de Virus Influenza A, B y Metapneumovirus, Chlamydophila pneumoniae y psitacci, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma pneumoniae según corresponda a través de 4

5 PCR en formato real time y/o convencional. También realiza subtipificación de virus Influenza para diagnóstico de virus Flu A H1N1 pandémico. Laboratorio Nacional de Referencia: se envían todas las muestras positivas para cualquier Virus Influenza al Servicio de Virosis Respiratorias de INEI/ANLIS, Carlos G. Malbrán para su subtipificación y caracterización antigénica, siendo luego derivadas a laboratorios internacionales de referencia aportando así a la constitución de la vacuna del hemisferio sur. Recordatorio de la campaña de vacunación antigripal 2012: La Campaña Nacional 2012 se planificó para dar comienzo en marzo con a vacunación para Personal de salud de los Subsectores público y privado. Niños/as de 6 a 24 meses. Embarazadas y puérperas, Hasta los 6 meses posparto. Población de 2 a 64 años con factores de riesgo, según lineamientos(sin obra social) Población de 65 y más años, sin obra social. Es deseable aprovechar la oportunidad de la campaña antigripal para brindar el beneficio de otras vacunas relacionadas a enfermedades respiratorias agudas como o son las triple acelular en embarazadas y puérperas; la antineumocócica en niño/as y personas mayores de 64 años o que tengan co-morbilidades para las cuales esté indicada independientemente de la edad. De acuerdo a las coberturas alcanzadas en los años 2010 y 2011, se observa la necesidad de implementar estrategias tendientes a no perder oportunidades, en este sentido, debemos aprovechar la población cerrada y conocida (control del embarazo, puerperio inmediato y control del niño sano) Todos los pacientes internados y ambulatorios, y los que acuden a la Guardia que se encuentren en los grupos de población objetivo (ya sea por factores de riesgo o edad) La estrategia a implementar nos debe permitir alcanzar el: 100% embarazadas bajo control y mamás en el puerperio inmediato si no han sido vacunadas con anterioridad. 100% niños a los 6 meses, junto con 3ad. de Pentavalente y Sabín. 100% personal de Salud que se encuentra en atención directa. 95% población con factores de riesgo, en control ambulatorio. Se adjunta a este recordatorio un extracto de los lineamientos de la campaña de vacuna antigripal

6 Recordatorio sobre antivirales para Influenza 5 Los medicamentos antivirales para influenza tienen el potencial de reducir la gravedad y duración de la enfermedad y el riesgo de desarrollar complicaciones por este virus, incluyendo enfermedades graves y muerte. Los virus de Influenza son generalmente sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir y zanamivir, dependiendo de la cepa circulante. La mayor efectividad del tratamiento se ha demostrado con la administración dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas y por 5 días. Sin embargo, observaciones recientes indican que también se obtiene respuesta favorable en los pacientes con alto riesgo de complicaciones por influenza o en pacientes con enfermedad grave o progresiva, aún si se comenzara el tratamiento luego de las 48 hs. de iniciados los síntomas. Así también, los pacientes hospitalizados con infecciones graves, como aquellos con infección prolongada o que requieren admisión en unidades de cuidados intensivos pueden necesitar tratamientos más prolongados. 6 Sin embargo, se debe recordar que: Las coinfecciones bacterianas pueden ocurrir durante o después del contagio con virus influenza. El tratamiento de la neumonía debe incluir oseltamivir más antibióticos cuando el virus de la influenza circula en la comunidad y el médico considera que este puede ser causa o coincidir con neumonía de otra etiología. Haber recibido la vacuna contra la influenza, no descarta que se pueda padecer una infección por virus influenza, por lo tanto, el tratamiento antiviral empírico temprano debe iniciarse en las personas vacunadas con sospecha de influenza si está indicado. Las recomendaciones de tratamiento antiviral pueden ser periódicamente actualizadas por el Ministerio de Salud de la Nación, de acuerdo a los datos provenientes de la vigilancia epidemiológica permanente, patrones de sensibilidad antiviral o si se observaran cambios en la presentación clínica. El uso de antivirales sin indicación justificada expone a riesgos de efectos adversos y aumenta la probabilidad de resistencia Tratamiento En la situación epidemiológica actual el Ministerio de Salud de la Nación recomienda el tratamiento antiviral en aquellos pacientes con infección respiratoria aguda febril, según se detalla a continuación: Pacientes con Infección Respiratoria Aguda Grave o progresiva aunque hayan recibido la vacuna antigripal. 5 Guía Médica abordaje de IRA (Ministerio de Salud de la Nación). Anexos. Pág Recordar que se ha indicado en pacientes críticos, administrar el doble de la dosis regular. 6

7 Pacientes con alto riesgo de padecer complicaciones por influenza: Presentación clínica habitual no complicada (ambulatorios) pero que pertenecen a grupo de riesgo y que se encuentren dentro de las 48 horas de inicio de los síntomas. En aquellos niños o adultos internados con cuadros leves a moderados en caso de disponer IF con resultados dentro de las 12 horas de ingreso del paciente, puede esperarse a dicho resultado para iniciar el tratamiento con antivirales. (ver esto junto a laboratorio y pediatras) Recordar que al hablar de grupos de riesgo para complicaciones por influenza, nos referimos a: Mujeres embarazadas o puérperas (dentro de las dos semanas posteriores al parto), enfermedades respiratorias (crónicas como EPOC, fibrosis pulmonar, enfermedad por bronquiectasias, traqueostomizados), enfermedad cardiaca crónica (excepto hipertensión arterial), enfermedades metabólicas (incluyendo diabetes), insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática crónica, enfermedades neurológicas o neuromusculares, enfermedades hematológicas, inmunosupresión (incluyendo infección por VIH e inducida por fármacos), personas de 65 años o más, obesos mórbidos (en adultos: IMC >40), pacientes oncohematológicos y trasplantados, niños/as prematuros y/o desnutridos. En todos los casos en que se reciba un resultado virológico positivo para otro virus respiratorio, se debe suspender el tratamiento antiviral. Quimioprofilaxis En la situación epidemiológica actual, la quimioprofilaxis a la población general no está justificada. La quimioprofilaxis está indicada solamente en: Pacientes de alto riesgo para complicaciones de influenza, que se encuentren dentro de las dos primeras semanas de haber recibido la vacuna de influenza. Pacientes de alto riesgo para complicaciones de influenza que no hubieran recibido la vacuna. Pacientes con inmunosupresión grave. Durante un brote de influenza en una institución cerrada. En todos los casos, la quimioprofilaxis debe ser indicada dentro de las primeras 48 horas posteriores a la exposición. 7

8 Sistemas de vigilancia de efectos adversos (medicación y vacuna): Recordar que se deben reportar: Eventos Supuestamente Asociados a la Vacunación ó Inmunización (ESAVI): Efectos indeseables relacionados al Oseltamivir (en lo que va del año no hay casos reportados). Para ambos eventos se cuenta con una planilla específica de notificación (se adjunta) Activación de los planes de contingencia para enfermedades respiratorias. Organización del sistema de información Se solicita la revisión y puesta a punto de planes de contingencia relacionados a la atención y disminución de la transmisibilidad intrahospitalaria de Infecciones Respiratorias Agudas, para ser activados a la brevedad. Se sugiere la conformación de grupos a cargo de la información diaria de internados y fallecidos por infecciones respiratorias agudas con modalidad similar a la del 2009 y cuyas bases informatizadas se harán llegar a la brevedad. Fortalecimiento y difusión de medidas recomendadas para disminuir el riesgo de contagio: 8

9 Promover el lavado de manos con agua y jabón varias veces al día, sobre todo antes de preparar o ingerir alimentos, al llegar de regreso a casa desde la calle, después de ir al baño, después de toser o estornudar, después de estar en contacto con objetos contaminados, antes de atender a los niños pequeños. Promover modos correctos de cubrirse al toser y estornudar. Para reducir el contagio, se debe cubrir nariz y boca, preferentemente con algún tipo de papel descartable (pañuelos, toallas, etc.). Si no se dispone de papel es preferible utilizar el antebrazo en el pliegue del codo para cubrirse, y no las manos. Ventilar los ambientes como oficinas, aulas y salas regularmente. Amamantar a los niños y niñas hasta por lo menos los 2 años de edad. Abandonar el hábito de fumar y mantener los ambientes libres de humo de tabaco. Mantener hábitos de vida saludable: alimentarse variado, descansar y abrigarse lo suficiente, realizar actividades físicas en forma periódica. Vacunarse según las indicaciones para cada grupo de edad y de riesgo. 9