Se considera como una complicación postoperatoria, a aquel evento que ocurre

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1 Complicaciones y malos resultados X Complicaciones y malos resultados Complicaciones. Se considera como una complicación postoperatoria, a aquel evento que ocurre de manera inesperada en el periodo postoperatorio de la cirugía de fisura labial y/o palatina sea a corto o largo plazo. (1) Estos eventos no son muy frecuentes y se pueden presentar pese al uso de una técnica quirúrgica y anestésica apropiada. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes observadas en nuestra experiencia en el manejo de la cirugía de fisura labial y palatina las cuales deben tenerse en cuenta para su manejo adecuado pueden ser observadas en los gráficos 3 y 4. La insuficiencia velofaringea y fístulas palatinas deben ser considerados como malos resultados antes que complicaciones en la cirugía de fisura palatina. Grafico 3. Malos resultados y complicaciones postoperatorias en la cirugía de fisura labial. Programa Outreach Surgical Center Lima (n: 585) 299

2 Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Grafico 4. Malos resultados y complicaciones postoperatorias en la cirugía de fisura palatina. Programa Outreach Surgical Center Lima (n: 458) A continuación se tiene la descripción de las complicaciones más frecuentes: 1. Depresión respiratoria. Ésta es una complicación que puede presentarse en sala de recuperación durante el postoperatorio inmediato de la cirugía de fisura labial y palatina. Algunos de los fármacos usados durante el mantenimiento de la anestesia (como el fentanilo y los benzodiazepinicos) pueden tener este efecto residual en el paciente durante el periodo de recuperación, pese al periodo corto de duración de sus efectos. El diagnóstico se hace a través del examen físico donde el patrón respiratorio puede verse disminuido en frecuencia y amplitud. Se puede observar incremento de la frecuencia cardiaca como mecanismo compensatorio, sin embargo, puede haber depresión cardiaca asociada, por lo general, de origen central. El valor de saturación de oxigeno en la sangre (por debajo de 80%) medido a través de la oximetría de pulso, confirma el diagnóstico. Se debe tratar de identificar la causa de la depresión respiratoria. Causas frecuentes de depresión respiratoria en el paciente postoperado de fisura labial y palatina son (2): a.efecto residual de fármacos usados durante la anestesia. b.efecto secundario de algunos fármacos analgésicos como los opiáceos. 300

3 Complicaciones y malos resultados La anemia severa por pérdida de sangre durante la cirugía es causa de hipoxemia y empeora la evolución de la depresión respiratoria. El manejo de esta complicación se basa en tratar la causa del problema de ahí la importancia de identificarla precozmente. Las medidas básicas para tratar la depresión respiratoria consisten en poner al paciente en decúbito lateral así como posicionar adecuadamente la cabeza y mandíbula para administrar oxígeno a través de una mascarilla. Se observará una mejoría de la saturación de oxígeno en sangre, medida a través del oxímetro de pulso, hasta que progresivamente el paciente recupera su patrón respiratorio. El posicionar al paciente en decúbito lateral durante el postoperatorio inmediato es una medida básica que previene la aspiración de sangre y/o contenido gástrico. El acceso a fármacos antagonistas opiáceos como la naloxona debe tenerse en cuenta como parte del stock básico de fármacos. Sin embargo, raramente es necesario el uso de antagonistas específicos de estos fármacos, ya que usualmente el paciente responde a la oxigenoterapia y recupera de manera gradual su patrón respiratorio, salvo en centros donde se usan como analgésicos fármacos opiáceos. 2. Obstrucción de la vía aérea y síndrome aspirativo. Ésta se produce en el postoperatorio con frecuencia relacionada a cuerpo extraño, sangrado o aspiración de vómitos y se asocia con espasmo laringeo y de las vías aéreas. Las naúseas y los vómitos juegan también un rol importante en esta complicación al provocar la aspiración del contenido gástrico. El paso de sangre al estómago durante el acto operatorio actúa como estímulo para las naúseas y vómitos en el postoperatorio. De ahí la importancia de colocar una gasa en la orofaringe durante la cirugía disminuyendo el volumen de sangre en la vía digestiva. En ocasiones esta aspiración de sangre ocurre cuando se extuba al paciente una vez culminado el acto quirúrgico si el anestesiólogo no ha aspirado cuidadosamente la orofaringe y el contenido gástrico previo al retiro del tubo endotraqueal. A veces el tubo endotraqueal no ocluye completamente la vía aérea y el sangrado operatorio pasa a la vía aérea. De ahí la importancia de ocluir la orofaringe con una gasa durante la cirugía para disminuir esta posibilidad. El diagnóstico de esta complicación se hace usualmente a través de la hipoxemia asociada y la sospecha de cuerpo extraño o aspiración de sangre o contenido gástrico. Estridor, sibilantes, crépitos a la auscultación pueden estar asociados. El manejo de esta complicación requiere de posicionar al paciente en decúbito lateral, aspirar el contenido de la orofaringe y en ocasiones el contenido gástrico. 301

4 Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Luego se administra oxígeno y el uso de corticoides para controlar el cuadro inflamatorio asociado y el espasmo laringeo es importante. Además, el síndrome de aspiración requiere de tratamiento antibiótico complementario debido a que con frecuencia estos cuadros se complican con neumonía. Una Rx de tórax puede confirmar el diagnóstico de síndrome de aspiración asociado. Otra forma de obstrucción de la vía aérea es la observada en relación con la cirugía de fisura palatina y la cirugía de corrección de la insuficiencia velofaringea. En ocasiones (no es muy frecuente) en la cirugía de corrección de la fisura palatina con retroposición del músculo elevador del velo del paladar, se puede observar obstrucción respiratoria leve a moderada en el periodo postoperatorio inmediato, esto es debido al estrechamiento del espacio velofaringeo. El tratamiento consiste en oxigenoterapia, corticoides (el edema local puede ser un factor importante) y observación en cuidados intermedios. Raramente se ha requerido de medidas de urgencia como la traqueotomía. En la medida que el edema local se reduce y el paciente se adapta a los cambios, el cuadro mejora. En la cirugía de corrección de la insuficiencia velofaringea, este cuadro se puede observar con más frecuencia que en la cirugía primaria del paladar. Numerosos estudios han demostrado una mayor incidencia de cuadros obstructivos de la vía aérea con el uso de colgajos faringeos en comparación con las faringoplastias. (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) El mecanismo de la obstrucción es debido a la reducción del espacio velofaringeo debido a la ubicación de estos colgajos en esta zona anatómica de tal manera de reducir el escape nasal durante la fonación. En ocasiones esta reducción en el espacio velofaringea es significativa a lo cual hay que considerar el edema local como factor agregado. El tratamiento es similar al anterior. Rara vez es necesario retornar al paciente a sala de operaciones y retornar los colgajos a su origen. Como medida complementaria si se decide utilizar estas técnicas, se recomienda el uso de tubos de ventilación que son colocados durante la cirugía. Esto permite al paciente adaptarse durante el periodo postoperatorio a esta nueva condición de la vía aérea. Este tubo es retirado de no observar hipoxia en 24 a 48 horas. Es debido a los reportes observados con estas técnicas es que utilizamos mayormente la técnica de Furlow y la técnica de retroposicion del elevador para tratar los casos de insuficiencia velofaringea, ya que estas técnicas no ocluyen el espacio velofaringeo. Una forma más común de obstrucción de la vía aérea relacionada tanto con los colgajos faringeos como con las faringoplastías es el apnea obstructiva del sueño. 302

5 Complicaciones y malos resultados Este cuadro se caracteriza por la obstrucción de la respiración nasal durante el sueño, esto debido a la retroposición de la lengua ocluyendo el reducido espacio velofaringeo lo cual obliga a la respiración por la boca con el consecuente ronquido. En casos severos puede requerir el retiro de los colgajos del espacio velofaringeo. 3. Sangrado. Esta complicación se refiere a los casos en que es necesario retornar al paciente a sala de operaciones. No es muy frecuente esta complicación tanto en la cirugía de fisura labial como en la cirugía de fisura palatina. Causas de sangrado postoperatorio son: deficiente control del sangrado operatorio (más frecuente), infección de la herida operatoria, coagulopatía y efecto de rebote de la anestesia hipotensiva. Dado el riesgo de aspiración y espasmo de la vía aérea, este requiere de atención urgente. Las medidas básicas iniciales para el tratamiento de esta complicación son: a. Posicionar al paciente en decúbito lateral para disminuir la posibilidad de aspiración. b. Compresión manual con una gasa de la zona operatoria hasta que el paciente pueda ser evaluado por el cirujano para determinar la magnitud del sangrado. Cuando ésta es importante y no cede a la compresión se requiere de revisión de hemostasia en sala de operaciones. La arteria labial es la mayor parte de las veces el vaso donde se origina el sangrado persistente luego de la cirugía labial. Esta circunstancia se pudo observar en 3 casos en nuestro grupo de pacientes operados por fisura labial. (N: 585) La figura es un tanto diferente en relación con el sangrado observado después de la cirugía de fisura palatina. Debido a la naturaleza de la anatomía de la región palatina y la exposición de vasos de mayor calibre el sangrado postoperatorio puede llegar a ser de considerable magnitud para el niño pudiendo poner en riesgo su vida. La experiencia del personal en recuperación permite diferenciar entre un sangrado leve y otro de tipo moderado o severo. El sangrado leve es frecuente (sobretodo en casos operados con técnicas que dejan áreas cruentas laterales en el paladar). En estos casos se recomienda la posición en decúbito lateral y la sedacion leve del paciente si éste se encuentra llorando y agitado. El sangrado moderado a severo (sangrado rutilante persistente asociado a cambios hemodinámicos característicos de la hipovolemia) es menos frecuente de observar (6 casos en nuestra experiencia) y requiere de la atención inmediata y urgente por parte del cirujano. 303

6 Tratamiento de la Fisura Labio Palatina El manejo requiere en primer lugar que el personal en recuperación debe colocar al paciente en decúbito lateral y con una gasa se debe hacer presión con el dedo índice y medio sobre el paladar, buscando detener la hemorragia hasta que pase el niño a sala de operaciones para revisión de hemostasia con el cirujano. En sala se debe realizar una cuidadosa hemostasia buscando el lugar de sangrado. Éste, por lo general, se localiza a nivel del pedículo del colgajo mucoperióstico (vasos palatinos mayores) o a nivel de las áreas relajantes laterales donde se localiza el pedículo palatino ascendente proveniente de los vasos faciales (área IV del paladar). La sección del pedículo palatino mayor durante la cirugía palatina es un evento desafortunado y raro de observar. Puede llegar a ser una situación de emergencia cuando no es posible coagular o ligar el vaso en casos en que este haya sido seccionado, ya que éste se retrae dentro del conducto palatino mayor y no es accesible al cirujano. Una opción de manejo en esta situación de emergencia es colocar un palito estéril (marcador) dentro del conducto y se deja allí, lo cual permitirá controlar el sangrado. De no tener éxito con esta maniobra, la fractura del hueso palatino para acceder al pedículo palatino mayor o la ligadura de la arteria maxilar interna pueden ser necesarias. Otro punto frecuente de sangrado es a nivel de la mucosa nasal. Este se puede observar a nivel del piso nasal debido a la disección de la mucosa nasal y en el septum nasal en casos donde se ha utilizado el colgajo mucoso del vomer para el cierre del plano nasal. Cuando se localiza a este nivel, el sangrado es importante y puede ser difícil controlar ya que no se visualiza algún vaso en especial para coagularlo. El tratamiento en estos casos se hace a través del taponamiento nasal, para esto se coloca una sonda tipo Foley (en tamaño adecuado de acuerdo a la edad del paciente) por la nariz y se infla el globito dejándolo a nivel de las fosas nasales. Esta medida es usualmente suficiente para el control del sangrado de este tipo. La sonda se fija con un tape al dorso nasal y se retira al día siguiente, para esto se desinfla primero el globito y se observa con una linterna a través de la boca si el sangrado persiste. Si no se observa sangrado se puede retirar la sonda con mucho cuidado. En todos estos casos el evitar áreas cruentas suturando el colgajo a los bordes laterales como en la técnica descrita por Bardach puede ayudar a controlar el sangrado así como se observa menos dolor. (10) El uso de productos sintéticos hemostáticos como el Surgicell y el uso de la vitamina K pueden también ser útiles en el control del sangrado. No se recomienda el uso de fármacos analgésicos antiinflamatorios pues puede ser causa del sangrado en algunos pacientes. 304

7 Complicaciones y malos resultados El dolor no controlado en el postoperatorio es también causa de agravamiento del sangrado debido al esfuerzo por el llanto del niño. Así se recomienda el control del dolor y en algunos casos persistentes la sedacion del paciente con benzodiazepinas de acción corta (midazolam) como medida complementaria. Finalmente, se tiene que en 458 palatoplastias no fue necesario hacer transfusión sanguínea a ningún paciente, siendo este procedimiento muy infrecuente de realizar. 4. Naúseas y vómitos. Esta complicación se observa con menos frecuencia actualmente debido al uso del anestésico sevoflurane, sin embargo, dosis mayores de fentanilo durante el acto anestésico se relación con mayor incidencia de naúseas y vómitos en el postoperatorio. Este reflejo vegetativo genera un mayor sangrado y posibilidades de aspiración como se comento anteriormente. Causas frecuentes de naúseas y vómitos postoperatorios son la hipoxia, hipotensión y efecto secundario de los narcóticos. Adicionalmente, cuando ésta es severa y persistente la deshidratación es un factor a considerar. Sin embargo, no es frecuente observar esta complicación en el postoperatorio de la fisura labial y palatina dada la naturaleza de esta cirugía (tiempo y extensión). El inicio de la alimentación por vía oral se debe diferir el tiempo recomendado por el anestesiólogo en consideración de las drogas y las dosis usadas. En nuestro protocolo el niño inicia la vía oral unas 2 horas luego de la cirugía como promedio. El inicio precoz de la dieta por vía oral es una causa común de nauseas y vómitos en el postoperatorio. El manejo de esta complicación requiere de posicionar al paciente en decúbito lateral, disminuyendo el riesgo de aspiración, succión del contenido gástrico y cavidad oral, así como asegurar la que vía aérea se encuentre permeable e hidratar adecuadamente al paciente por vía parenteral hasta que tolere la vía oral. Ante cualquier duda de aspiración se debe iniciar el tratamiento descrito anteriormente. El uso de drogas antieméticas también está indicado. 5. Infección. Es una complicación poco frecuente, se observaron 31 casos (5.29%) en la queiloplastía y 12 casos (2.62%) en la palatoplastía y es la causa más frecuente de dehiscencia de la cirugía de fisura labial. En nuestro concepto la causa más frecuente de infección es el uso de una técnica quirúrgica deficiente. Esta se define como la ruptura del equilibrio entre los tejidos y el agente patógeno, esto se produce por disminución de las defensas naturales de los tejidos y/ o proliferación del agente microbiano capaz de producir la infección. 305

8 Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Una causa común de disminución de las defensas naturales (inmunodepresión) es la desnutrición lo cual predispone al paciente a la infección. Otras causas de inmunodepresión son los defectos congénitos de la inmunidad que pueden presentarse en pacientes sindrómicos, por ejemplo. Los focos infecciosos a distancia deben además ser diagnosticados y tratados previo a la cirugía, pues son causa común de desarrollo de infección de la herida operatoria. Focos comunes en estos pacientes son: infección de las vías respiratorias, infección del tracto digestivo, urinario y de la piel. Los gérmenes Gram + son más comunes. (11) (12) Atención aparte debe tomar la posibilidad de un cuadro infeccioso asintomático al momento del examen físico preoperatorio. Estos pueden ser detectados a través del hallazgo de leucocitosis en el hemograma preoperatorio. En nuestra experiencia tuvimos 2 casos de pacientes que desarrollaron infección de herida operatoria los cuales presentaron una leucocitosis asintomática previa a la cirugía e hicieron evidente el cuadro infeccioso a distancia después de la cirugía. Estos pacientes desarrollaron infección y dehiscencia de la herida operatoria. Los cuidados en relación al acto operatorio se relacionan con las condiciones adecuadas de asepsia en las que se realiza la operación y la esterilización adecuada del material quirúrgico, son otro aspecto a considerar, sin embargo, no es la forma más frecuente en que ocurre la infección de la herida operatoria. En el periodo postoperatorio se desarrollan la mayor parte de infecciones de la herida operatoria. La corta estancia hospitalaria de estos pacientes hace que sea infrecuente la infección debida a gérmenes intrahospitalarios. Estas infecciones se producen por lo general debido a gérmenes extrahospitalarios sensibles a los antibióticos de primer orden usados para el tratamiento de esta complicación. Nosotros hemos observado una predisposición a la infección cuando se cubre la herida operatoria con tapes adhesivos, al parecer la retención de las secreciones y del sangrado puede ser la causa de este fenómeno, aunque no existe evidencia científica que avale esta afirmación. El diagnóstico se hace al observar una reacción inflamatoria local y edema que se inicia luego de 3 a 4 días del postoperatorio la cual evoluciona con secreción purulenta y puede observarse dehiscencia (parcial o total) de la herida operatoria. Puede asociarse alza térmica y el recuento leucocitario evidencia leucocitosis con desviación izquierda, característica de la naturaleza aguda de la infección. El cultivo de secreciones puede ser útil, sin embargo, estas infecciones responden bien por lo general a los antibióticos de primer orden utilizados para el control de la infección. El tratamiento de la infección involucra el manejo de la herida infectada y el uso de antibióticos sistémicos. 306

9 Complicaciones y malos resultados El manejo de la herida operatoria infectada involucra: a) Uso de antisépticos (soluciones yodadas) por 2 a 3 días. Luego la limpieza con solución salina es suficiente. b) Debridamiento del tejido desvitalizado. El uso de cremas con fibrinolíticos es menos traumático y más adecuado para el paciente pediátrico. Estas se usan hasta eliminar el tejido desvitalizado y los restos de fibrina. c) El uso de antibióticos tópicos está indicado por periodos cortos de tratamiento (4 a 5 días). Se recomienda la Bacitracina con tal fin. Es común la práctica de aplicar antibióticos tópicos hasta el cierre de la herida dehiscente, sin embargo, esto no representa ningún beneficio para el paciente. d) Una vez que la herida operatoria presenta tejido de granulación y está libre de tejido necrótico y fibrina se recomienda la limpieza con solución salina hasta el cierre de la herida. El manejo local de la herida operatoria infectada luego de la palatoplastía se limita, principalmente, al tratamiento sistémico. La antibióticoterapia sistémica que usamos en el Programa Outreach Lima está basada en el siguiente esquema: Amoxicilina mg/kg peso por vía oral en jarabe por 5 a 7 días. La vía parenteral se reserva para pacientes con intolerancia vía oral al fármaco. (11) Se utilizan sulfas como alternativa de tratamiento en pacientes alérgicos a penicilinas. Todos nuestros casos con infección de herida operatoria respondieron positivamente con resolución de la infección a este esquema de manejo. El fracaso al tratamiento con antibióticos de primera línea como estos, requiere de cultivo de secreciones y antibióticoterapia de acuerdo a la sensibilidad del germen. Finalmente, otro aspecto a considerar dentro de la infección de la herida operatoria es la profilaxis antibiótica. Ésta no se utiliza de rutina en el programa y se recomienda en casos como pacientes de intubación difícil, antecedentes de infecciones respiratorias a repetición y otras situaciones que predisponen a la infección. Con este fin se utiliza el Protocolo de antibióticos preincisionales para cirugía plástica de la UCLA USA. Este considera: Una dosis de cefalosporinas de primera generación una hora antes de la incisión operatoria. Se recomienda la Cefazolina en dosis de 25 mg/kg. En pacientes alérgicos se recomienda la Vancomicina en dosis de 15 mg/kg. El uso de antibióticos profilácticos en el periodo postoperatorio es muy difundido, sin embargo, no existe evidencia científica que avale esta práctica. 6. Dehiscencia. La pregunta que corresponde hacer es: la dehiscencia de la herida operatoria es una complicación o es un mal resultado? 307

10 Tratamiento de la Fisura Labio Palatina La respuesta es ambos. Es una complicación cuando ésta es secundaria a la infección o trauma local por ejemplo. A su vez puede ser un mal resultado cuando ésta se produce producto de una técnica quirúrgica inadecuada. En el Programa y gracias al manejo adecuado preoperatorio de las fisuras severas, observamos la dehiscencia operatoria más como una complicación secundaria a infección que como un mal resultado debido a deficiente cierre quirúrgico de la fisura. La dehiscencia de la herida operatoria tiene como principales causas: infección, trauma local (golpe, caída, autoagresión, etc.) y cierre quirúrgico a tensión. Causas menos comunes de dehiscencia son la reacción al tipo de sutura empleada en el paciente (hemos observado casos de rechazo a las suturas del tipo derivado del ácido poliglicólico) y dehiscencias por lactancia precoz (succión del pecho materno). La dehiscencia de la herida operatoria ocurre, por lo general, dentro de la primera semana del postoperatorio. La dehiscencia debido a infección de la herida operatoria ocurre luego de hacerse evidente el proceso infeccioso esto es luego de 3 a 4 días del postoperatorio por lo general. La dehiscencia debido a deficiente técnica operatoria se observa de manera precoz de 2 a 3 días después de la operación usualmente. Ésta se inicia en el punto de mayor tensión del cierre quirúrgico en la queiloplastía, éste es, por lo general, en el punto de unión del colgajo de avance con la base de la columella (unión de los puntos 4 y 6). Hemos observado que el cierre a tensión de las fisuras severas y el uso de suturas subdérmicas o subcutáneas a nivel de la punta del colgajo triangular de avance (unión entre el punto 4 y el punto 6) puede disminuir el aporte vascular de esta zona del colgajo con la consecuente necrosis y dehiscencia a este nivel. (Foto 192) Esta experiencia nos hace recomendar el uso de suturas de esquina cutáneas (superficiales) en la unión del punto 4 y 6. Además un apropiado cierre del colgajo de avance a nivel del piso nasal libera de tensión a la parte distal de este colgajo. La dehiscencia puede ser además de 2 tipos: parcial (usualmente a nivel de la base nasal en la unión de los puntos 4 y 6) o total. La primera es característica del cierre quirúrgico a tensión. La dehiscencia total se observa con más frecuencia debido a infección. Esto tiene importancia en el manejo de la dehiscencia de la herida operatoria. La dehiscencia parcial de la fisura labial operada es manejada de manera conservadora en el programa. Una vez diagnosticada se procede a tratar la herida operatoria realizando la limpieza y debridamiento de esta según el esquema mostrado en el segmento anterior en relación al manejo de la herida infectada. 308

11 Complicaciones y malos resultados Por lo general, nosotros dejamos la herida que evolucione al cierre espontáneo de los bordes dehiscentes, lo cual evita la necesidad de una cirugía y anestesia adicional para el cierre quirúrgico así como el riesgo de infección. Las deficiencias funcionales y/o estéticas generadas por este cierre por segunda intención son corregidas, por lo general, en el momento de hacer la palatoplastía. Foto 192. Necrosis y dehiscencia del extremo del colgajo de avance lateral. Luego de realizar el tratamiento de la herida dehiscente según el esquema descrito anteriormente, se procede a determinar en que momento se realiza el cierre quirúrgico nuevamente. Este puede ser a corto o a largo plazo. A corto plazo, se realiza el cierre dentro de la primera semana de producida la dehiscencia, una vez controlada la infección (si esta existe) y debridado adecuadamente la herida. La principal desventaja es la posibilidad de infectarse nuevamente. Se recomienda el debridamiento adecuado de la herida y el tratamiento antibiótico perioperatorio. A largo plazo, se espera que los bordes cierren espontáneamente y se controlen los factores que determinaron la dehiscencia total, usualmente infección. Luego se procede al cierre quirúrgico de la fisura dehiscente luego de 2 a 3 meses del evento inicial. La principal desventaja es que los tejidos se retraen producto del proceso cicatrizal haciendo más difícil la reconstrucción de la fisura al encontrar una mayor deficiencia de tejidos en relación a la fisura original. 309

12 Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Se recomienda una disección cuidadosa de los tejidos, eliminando el tejido cicatrizal presente en los bordes de la fisura y hacer una disección extendida lateralmente en el colgajo de avance para evitar el cierre a tensión de la fisura. En el programa optamos por lo general por hacer el cierre a largo plazo de la dehiscencia. La dehiscencia de herida operatoria observada luego de una palatoplastía está mayormente relacionada con la infección y con el cierre quirúrgico a tensión. La dehiscencia por infección es muy rara y la dehiscencia por tensión es por lo general, parcial y se evidencia a largo plazo por la presencia de fístulas palatinas de localización media, entre el paladar duro y blando (zona de más tensión). Su corrección depende de la magnitud del defecto y se recomienda esperar de 6 meses a 1 año. (Ver corrección de fístulas mas adelante) 7. Cicatriz hipertrófica. Es la complicación postoperatoria mas frecuente en la cirugía de fisura labial en nuestro grupo de pacientes. Se puede considerar también a la vez como un mal resultado cuando ésta se origina en un cierre quirúrgico realizado a tensión. Ésta se define como el crecimiento excesivo del tejido cicatrizal dentro de los límites de la cicatriz operatoria. (Foto 193 y 194) Se hace evidente a través de una elevación en grado variable del tejido cicatrizal a nivel de la cicatriz operatoria. Puede ir acompañada de sintomatología como dolor o picazón. Ésta se debe a una falla en el periodo de proliferación de la cicatrización donde existe una hiperactividad fibroblástica con exceso de producción de fibras colágenas y tejido cicatrizal. Las causas más comunes de cicatrizal hipertrófica son la infección de herida operatoria, técnica operatoria deficiente debido a cierre con mucha tensión, al uso inapropiado de las suturas cutáneas y reacción idiosincrática del paciente. (13) La infección es probablemente la causa más común de cicatriz hipertrófica en la cirugía de fisura labial. Un periodo inflamatorio prolongado y de mayor intensidad debido a la infección afecta la etapa de proliferación con la consecuente hiperactividad fibroblástica. La técnica operatoria deficiente es también causa común de ahí que se puede considerar que la cicatriz hipertrófica puede ser producto de un mal resultado a la vez. La disección cuidadosa y extendida sobretodo a nivel del colgajo lateral de avance en fisuras de tipo severas evita el cierre a tensión, causa común de esta complicación. 310

13 Complicaciones y malos resultados Foto 193. Cicatriz hipertrófica observada en postoperatorio de cirugía de fisura labial. A la derecha se observa la mejoría de la cicatriz luego de tratamiento con parches de silicona durante 3 meses e infiltración de corticoides. Foto 194. Cicatriz postoperatoria hipertrófica con retracción labial. El uso de suturas no absorbibles o absorbibles a largo plazo las cuales no son removidas en un plazo adecuado de tiempo (usualmente antes de los 7 días) es también causa de reacción hipertrófica de la cicatriz. La recomendación es usar suturas reabsorbibles de absorción rápida. El tratamiento de esta complicación es usualmente conservador y se basa en los siguientes principios: (14) 311

14 Tratamiento de la Fisura Labio Palatina a) Infiltración local de corticoides. Se utiliza con tal fin triamcinolona en solución de aplicación intradérmica. Esta aplicación se realiza usualmente en el momento de la palatoplastia. Se introduce una aguja fina (Nº 26 ó 30) a nivel del tejido cicatrizal y se introduce a presión la solución corticoide observándose el blanqueamiento de la cicatriz lo que indica que la infiltración es apropiada. Se debe infiltrar toda la cicatriz elevada evitando infiltrar los bordes sanos. Nosotros usamos una combinación de lidocaina 2% en solución y triamcinolona en proporción de 1 a 1. El volumen es variable dependiendo del tamaño de la cicatriz. La respuesta a este esquema es variable, pero es común que una sola aplicación sea insuficiente de ahí que se recomienda repetirla y combinar métodos de tratamiento. La necesidad de anestesiar al paciente para infiltrarlo limita la posibilidad de repetir el procedimiento según sea necesario. Actualmente existen parches con contenido de corticoides para aplicación tópica sobre la cicatriz lo cual evita el trauma de la infiltración local, la misma que es usualmente muy dolorosa. b) Uso de parches de silicona. Este método es bastante eficaz en el control de la cicatriz hipertrófica y se recomienda asociarlo a la infiltración de corticoides, en casos severos y refractarios. Consiste en la aplicación de una lámina de silicona adhesiva sobre la cicatriz hipertrófica por periodos de tiempo de manera progresiva hasta observar la remisión progresiva de la lesión. Los periodos de tiempo necesarios son individuales y dependen de la severidad de la lesión. Un limitante para el uso de este tratamiento es la reacción local de los tejidos al parche lo cual obliga usualmente a suspender el tratamiento. c) Resección quirúrgica de la lesión. En ocasiones, cuando el defecto estético es mayor y no se observa una respuesta al tratamiento conservador anterior luego de un año, la resección de la cicatriz hipertrófica, disección de los bordes en el plano subcutáneo y el cierre quirúrgico adecuado sin tensión es una elección a considerar. Sin embargo, es recomendable complementar el tratamiento a través de infiltrar corticoides y/o parche de silicona luego que la cicatriz se estabilice, sobretodo si se observan signos y síntomas de reacción hipertrófica precoces como son el enrojecimiento incrementado, elevación de la cicatriz y picazón. La reseccion quirúrgica es recomendable además cuando la reacción hipertrófica es localizada a cierto segmento de la cicatriz y no afecta la totalidad de ésta. La mayoría de los casos tratados en el programa con el método conservador muestran mejoría de la reacción hipertrófica. 312

15 Complicaciones y malos resultados Esta complicación o mal resultado, según el caso, no se observa en relación con la cirugía de fisura palatina. 8. Cicatriz queloidea. Ésta se define como el crecimiento excesivo del tejido cicatrizal fuera de los límites de la cicatriz operatoria inicial. Al igual que en caso anterior, la tensión del cierre quirúrgico en la cirugía de fisura labial puede ser también factor causal de una cicatriz queloidea, pero a esto se suma la susceptibilidad del paciente a desarrollar este tipo de cicatriz como factor principal. Se hace evidente a través de una elevación en grado variable del tejido cicatrizal la cual se extiende al tejido sano circundante a la cicatriz invadiéndolo. Esta se acompaña usualmente de síntomas como dolor o picazón. Ésta se debe a una falla en el periodo de contracción de la cicatrización donde existe un defecto en los mecanismos de remodelación y contracción del tejido cicatrizal formado. Las causas más comunes de cicatrizal queloidea son los mismos que para la cicatriz hipertrófica aunque predomina el factor de la reacción idiosincrática del paciente. (13) El tratamiento de esta complicación es refractario con frecuencia. Los métodos utilizados para tratar la cicatriz queloidea son los mismos que para la cicatriz hipertrófica, sin embargo, se debe reservar la resección quirúrgica del queloide a casos especiales debido a que puede generar una reacción cicatrizal de tipo queloidea mayor. (14) En nuestra experiencia se debe iniciar con el tratamiento conservador (infiltración corticoide seguido del uso de parches de silicona) por tiempo prolongado de 3 a 6 meses, luego del cual se debe observar la remisión parcial del queloide. Se puede continuar con periodos espaciados de tratamiento hasta la remisión total de la reacción queloidea. Se recomienda iniciar el tratamiento en los periodos iniciales de formación del queloide ya que en esta etapa es más susceptible al tratamiento. Se ha observado una menor respuesta al tratamiento en queloides de mayor antigüedad. Se debe limitar el uso prolongado de corticoides evitando la aparición de efectos colaterales de estos fármacos en el paciente. La reseccion quirúrgica del queloide se limita a casos muy severos, con gran deformidad y refractarios al tratamiento conservador. (Foto 195) La técnica recomendada es resecar el queloide dejando un borde delgado de queloide (1 a 2 mm) para disminuir la posibilidad de estimular la reacción queloidea nuevamente. Luego se hace la disección de los bordes en el plano subcutáneo en una extensión variable dependiendo del ancho del defecto buscando liberar la tensión del cierre quirúrgico. 313

16 Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Finalmente, se cierra en 2 planos con suturas reabsorbibles a largo plazo en el plano profundo y reabsorbibles a corto plazo en la piel. Al igual que para la reacción hipertrófica se recomienda complementar con corticoides y parches de silicona una vez que se observan signos y síntomas precoces de reacción queloidea (enrojecimiento, crecimiento de la cicatriz y picazón). Foto 195. Cicatriz postoperatoria queloidea con retracción labial y nasal severa refractaria a tratamiento conservador inicial. Se realizó resección del queloide y aplicación de tubo nasal de silicona por 6 meses además de infiltración con corticoides posteriormente. En la foto inferior se aprecia el resultado a los 3 meses con mejoría de la retracción el tubo nasal debe permanece al menos por 3 meses más y requiere de infiltración de corticoides adicional. 314

17 Complicaciones y malos resultados 9. Fístulas palatinas. Las fístulas palatinas (comunicación a través del paladar entre la cavidad oral y las fosas nasales) a nuestra consideración son debidas a la utilización de una técnica quirúrgica inadecuada. La baja incidencia de fístulas palatinas observadas con el uso de la técnica apropiada soporta esta apreciación. De tal forma ésta es más que una complicación, un mal resultado y se verá a continuación. Malos resultados. El éxito en la reconstrucción de la fisura labial y palatina radica en la habilidad del cirujano para reparar el defecto utilizando los tejidos vecinos con tal fin. Este objetivo no se alcanza usualmente debido a 2 causas: una deficiente técnica quirúrgica o una severa deficiencia de los tejidos lo cual limita la posibilidad de obtener un buen resultado a través de la cirugía. Se considera un mal resultado a aquel que se presenta como producto de una técnica quirúrgica mal empleada o aquel resultado obtenido en una fisura con limitaciones para su reconstrucción, como son los casos severos (Ver clasificación). Se observará en tales casos un labio o paladar con deficiencias parciales de los tejidos que lo componen con el correspondiente déficit estético y/o funcional. Los malos resultados en casos de fisuras leves reconstruidas, son menos frecuentes y su corrección es más simple de acuerdo a este concepto. En nuestra casuística, se observaron 66 casos de malos resultados en 460 pacientes operados con fisura labial unilateral (14.34%), estos son casos que requirieron de cirugía de revisión mayor. En relación con la fisura bilateral, se observaron 28 (de 125) malos resultados (22.4%). A. Fisura labial unilateral. De acuerdo al componente los defectos se pueden observar en los 3 ejes, así: 1. Componente labial. Deficiencia vertical de los tejidos. Se caracteriza por una deficiencia en la altura del labio reconstruido, medida desde el borde superior del piso nasal hasta el borde inferior del bermellón labial. Esta altura se compara con la altura del labio en el lado sano para determinar la magnitud de la deficiencia y planificar la corrección. Esto determina el diagnóstico del problema. Luego se determina la localización de la deficiencia, así esta puede localizarse en uno o más de los siguientes niveles: a) Piso nasal. b) Labio. c) Bermellón labial. 315

18 Tratamiento de la Fisura Labio Palatina La deformidad característica de este grupo de deficiencias es conocida como la deformidad del silbador ya que el labio adopta la forma característica que se observa cuando la persona está silbando. Las deficiencias observadas a nivel del piso nasal se evidencian por una depresión de altura variable a nivel de la unión del colgajo de avance con el segmento medial, en ocasiones se observa un incremento en la distancia transversal del piso nasal en el lado reparado. (Foto 196) De esta forma se tienen 2 tipos de deficiencia vertical del piso nasal: con diámetro transversal del piso nasal aumentado o con diámetro transversal normal o acortado. La deficiencia vertical con diámetro del piso nasal aumentado, es debida usualmente a dehiscencia de la unión del colgajo de avance con el segmento medial o a hipertrofia de la cicatriz operatoria por cierre quirúrgico a tensión, con frecuencia ésta se produce a nivel de la unión de los puntos 4 y 6, donde usualmente hay mayor tensión en el cierre de las fisuras severas. La dehiscencia que cicatriza espontáneamente deja una deficiencia en sentido vertical además de un piso nasal elongado en comparación con el lado sano. Otra causa común es la falta de cobertura de la superficie posterior del colgajo de avance lo cual deja una superficie cruenta la cual cicatriza espontáneamente con mayor contracción y retracción del piso nasal. Nosotros usamos el colgajo mucoso lateral, dispuesto horizontalmente con el fin de evitar esta retracción. La corrección de esta deficiencia se obtiene con la reposición del segmento lateral de avance y el retiro del tejido cicatrizal. En ocasiones se puede desepitelizar en lugar de descartar completamente el tejido cicatrizal de tal forma de adicionar volumen a esta zona anatómica deficiente en tejidos. Para reposicionar el segmento lateral se recomienda elevar el colgajo de avance liberándolo de su inserción en el maxilar superior de tal forma de permitir el cierre sin tensión, punto clave en la corrección de esta deformidad. (Foto 197 y 198) Se debe evitar el acortamiento del piso nasal al tratar de corregir esta deficiencia. Se debe hacer una medición exacta del diámetro del piso nasal en el lado sano para tomar como referencia. Un leve acortamiento postoperatorio puede ser aceptable considerando que esa distancia tiende a aumentar debido a la acción de la musculatura facial. La deficiencia vertical con diámetro del piso nasal normal o acortado, es debida usualmente a déficit de volumen y se relaciona con una deficiencia en la técnica quirúrgica. La presencia de fístulas es también asociada a esta deficiencia vertical del piso nasal. Nosotros recomendamos colocar un pequeño colgajo muscular del orbicular de base lateral a nivel de la base columelar y piso nasal durante la cirugía primaria en casos de fisuras severas. 316

19 Complicaciones y malos resultados Foto 196. Deficiencia vertical del labio correspondiente al piso nasal y bermellón. Foto 197. Deficiencia vertical del piso nasal asociado a diámetro del piso nasal aumentado. Foto 198. Corrección a través de nueva rotación y avance. 317

20 Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Esto además de una adecuada cobertura de la cara posterior del colgajo de avance con el colgajo mucoso lateral durante la cirugía primaria, como se mencionó anteriormente, permitirán evitar la retracción del piso nasal. Para corregir esta deficiencia se puede elevar un pequeño colgajo fasciograso nasolabial el cual se rota medialmente para dar altura al piso nasal. Este se fija a nivel de la base de la columella. El uso de injertos de grasa, fascia o tendón también están descritos con éxito variable para tal fin. (15) Se recomienda la corrección de las fístulas anteriores adicionalmente, si están presentes. Es importante mencionar que a técnica descrita por nosotros para la corrección de la fisura labial crea una fístula anterior, pero solamente de manera temporal. Ésta puede ser corregida durante la cirugía de paladar o durante la cirugía de injerto óseo alveolar. La ventaja de dar cobertura al piso nasal creando la fístula, es que se evitan las retracciones cicatrízales del piso nasal. Una forma de evitar la fístula anterior durante la cirugía primaria es realizando el cierre parcial o total del paladar duro asociado a una gingivoperiostioplastía junto con la cirugía de fisura labial, tal como ha descrito el Dr. Court Cutting de la NYU USA (16), sin embargo, se cuestiona la probable afección del crecimiento con esta técnica. Finalmente, se debe considerar que habrá algún déficit en sentido vertical del piso nasal hasta que se realice el injerto óseo alveolar lo cual adicionará el volumen suficiente para posicionar adecuadamente este segmento anatómico. Así, el injerto óseo alveolar constituye la última etapa en la reconstrucción de la deficiencia de tejidos en sentido vertical del piso nasal. Las deficiencias observadas a nivel del labio propiamente (segmento cutáneo), se caracterizan por un acortamiento en la altura del labio medida desde el borde inferior del piso nasal al borde superior del bermellón labial y comparada con la altura del labio en el lado sano. (Foto 199) Ésta es debida con frecuencia a una deficiencia en la técnica empleada para obtener una longitud apropiada del lado fisurado. El error más común es una rotación incompleta del segmento medial. Se confirma por una falta de alineación del punto 2 con el 3 y 5 en el plano horizontal. Usualmente los puntos 3 y 5 se encuentran más elevados. (Foto 199) La dehiscencia del segmento superior labial y retracción cicatrizal de los tejidos también puede provocar esta deformidad. Para confirmar esta situación se debe observar la posición del punto 4 (o la incisión de back cut, si está presente) y el 6, si estos coinciden y existe una deficiencia en la altura del labio, entonces ésta se debe, por lo general, a una deficiencia técnica en manejar la posición de los puntos 3 y 5 del arco de cupido. (Ver Pág. 123) Si los puntos 4 y 6 no están alineados, entonces la deficiencia en la altura del labio se debe a dehiscencia postoperatoria y retracción cicatrizal usualmente. 318

21 Complicaciones y malos resultados Foto 199. Deficiencia vertical del labio a nivel del segmento cutáneo asociada a deficiencia del piso nasal. Se observa falta de alineación de los puntos 1, 2, 3 y 5 en el plano horizontal. Puede encontrarse la combinación de ambas condiciones en algunos casos. Otro error común que puede generar una deficiencia en la altura del labio es el reparo deficiente del plano muscular o la dehiscencia de este. El adecuado reparo del músculo orbicular permite obtener una longitud apropiada del labio. Algunos autores como Cho, Suzuki y Haramoto recomiendan la interdigitacion del músculo orbicular con tal fin. (17) (18) (19) Así se debe verificar la integridad del plano muscular reparado observando la retracción del labio secundaria a la contracción de este músculo. En la dehiscencia se observa un abultamiento por fuera de la cicatriz operatoria. (Foto 200) La corrección de estas deficiencias está en relación a la naturaleza del problema. Así, la rotación incompleta del segmento medial se corrige a través de una nueva rotación y avance (según las recomendaciones dadas en el capítulo de técnica quirúrgica) para obtener una longitud adecuada del labio. (Foto 201) La rotación se considera adecuada cuando el punto 2 con los puntos 3 y 5 se encuentran alineados en el mismo plano horizontal. Las correcciones de la altura del labio con Z plastías usualmente no son eficientes y sólo pueden corregir deficiencias muy pequeñas. El reparo del plano muscular dehiscente también constituye un elemento importante en la corrección de esta deformidad adicionalmente, para lo cual la interdigitacion del músculo orbicular puede ser una técnica útil. (17) (18) (19) Finalmente, la retracción de la cicatriz operatoria debido a cicatriz hipertrófica o queloide puede ser además responsable del acortamiento de la altura del labio en el lado reparado. 319

22 Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 200. Dehiscencia del plano muscular. Foto 201. Deficiencia vertical del labio a nivel del segmento cutáneo (Izquierda). Nueva rotación y avance con horizontalizacion del arco de cupido (Derecha). El diagnóstico se establece por el acortamiento del diámetro vertical, por lo general de los 3 segmentos, asociado a la cicatriz hipertrófica o queloidea. La corrección de este problema se hace de acuerdo a las bases expuestas en el segmento de complicaciones de este libro para los desordenes cicatrízales. Las deficiencias observadas a nivel del bermellón labial, se caracterizan por una depresión de magnitud variable del borde inferior del bermellón labial. Ésta puede estar asociada o no a una deficiencia vertical del labio (segmento cutáneo). Si los puntos 3 y 5 están apropiadamente ubicados (en un mismo plano horizontal con el punto 2) es solo una deficiencia del bermellón. (Foto 202) 320

23 Complicaciones y malos resultados Si estos puntos están ubicados en un punto superior al plano horizontal que pasa por el punto 2, entonces existe una deficiencia asociada de la altura del labio. (Foto 203) Finalmente, para confirmar la existencia del componente correspondiente al bermellón se debe compara la altura de este con el lado sano. Los puntos de referencia a considerar para determinar la altura del bermellón son la línea blanca y la línea roja del labio. (Ver Anatomía) Si la altura entre la línea blanca y roja es normal entonces la deficiencia se debe al labio. El acortamiento de la altura entre las líneas blanca y roja es característico de la deficiencia pura del bermellón. (Foto 204) Se debe a un reparo inadecuado o a la deficiencia prequirúrgica del bermellón asociado o no a una deficiencia similar en el labio. En ocasiones existe una deficiencia del plano mucoso del labio la cual se refleja en un bermellón deficiente. Para confirmar esta deficiencia se debe determinar la posición de la línea roja del bermellón. Si esta línea esta por encima del plano de la línea roja en el lado sano y anterior, esta deformidad corresponde a una deficiencia de la altura del bermellón o de la piel del labio. Por el contrario, si esta línea está elevada, pero posteriormente esta condición corresponde a una deficiencia del plano mucoso labial. La corrección de la deficiencia en altura del bermellón está en relación con la magnitud de la deficiencia. Las deficiencia menores (1 a 2 mm) pueden ser corregidas a través de colgajos de transposición (Z plastías), transposición de fascículos del músculo orbicular y/o adición de volumen a través del injerto de dermis, grasa, fascia o tendón. La combinación de ambas técnicas asegura un mejor resultado. (20) (21) (22). Las deficiencias mayores (de 3 mm a más) requieren de la adición de tejidos en mayor proporción y con características similares al bermellón. El colgajo de Kapetansky, tomado a partir del segmento medial al defecto, en isla y de tipo avance V-Y, es un buen método para corregir esta deformidad en estos casos. (23) Este colgajo además brinda corrección de las deficiencias en sentido transversal y anteroposterior de este segmento anatómico. Este colgajo tiene la ventaja de utilizar un tejido exactamente igual al defecto de ahí que los resultados son bastante buenos. (Foto 205 y 206) En primer lugar, se incide linealmente a nivel del límite inferior de la zona deficiente en volumen en el bermellón, evitando dejar mucosa húmeda por encima de este nivel. 321

24 Tratamiento de la Fisura Labio Palatina Foto 202. Puntos 1, 2 y 3 alineados característico de deficiencia pura del bermellón. Foto 203. Deficiencia vertical del labio asociada a deficiencia del bermellón. Foto 204. Deficiencia vertical pura del bermellón. Para su diseño se marca una isla cutánea la cual incluye parte del bermellón labial en la zona donde se observa un mayor exceso de tejidos, así puede ser medial o lateral al defecto o ambos lados en casos más severos. (Figura 29) Luego se incide y se hace una disección subcutánea superficial paralela a la piel, por delante y paralela al plano mucoso por detrás. Esta disección se debe hacer en la extensión necesaria que permita movilizar esta isla cutánea hacia el defecto. En ocasiones es necesario realizar un pequeño corte en la base del pedículo para liberar la tensión y se movilice adecuadamente el colgajo. 322