"SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD

Transcripción

1 "SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD Aprueban Reglamento de Arbitraje y Solución de Controversias del Centro de conciliación de la SEPS RESOLUCION DE SUPERINTENDENCIA Nº SEPS Lima, 5 de junio de 1998 El Superintendente de las Entidades Prestadoras de Salud CONSIDERANDO: Que, el Artículo 14º de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley Nº 26790, crea la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, SEPS, con el objeto de autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud y de cautelar el uso correcto de los fondos por éstas administrados; Que, es función de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud establecer mecanismos de arbitraje y otras modalidades de solución de conflictos entre los usuarios y las Entidades Prestadoras de Salud, así como entre éstas y el IPSS u otros proveedores de servicios de salud vinculados con una EPS, conforme a lo establecido en el Artículo 5º, inciso f) del Decreto Supremo Nº SA; Que, por mandato del Artículo 91º del Reglamento de la Ley Nº 26790, las Entidades Empleadoras, el IPSS, y los afiliados de una EPS o beneficiarios de servicios propios de salud de su empleadora estarán sujetos al reglamento de arbitraje y solución de controversias que dictará la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud; Que, resulta necesaria la aprobación de un Reglamento de Arbitraje y Solución de Controversias, a fin de poner al alcance de las personas e instituciones, medios adecuados para la solución de conflictos, promoviendo la eficiencia del nuevo sistema del seguro social en salud, así como la satisfacción de los usuarios del nuevo modelo de los servicios de salud; Que, el Consejo Directivo de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, en el ejercicio de las atribuciones conferidas por el inciso a) del Artículo 11º del Decreto Supremo Nº SA, en sesión Nº SEPS celebrada el 26 de mayo de 1998, acordó aprobar el Reglamento de Arbitraje y Solución de Controversias; Que, de conformidad con el inciso c) del Artículo 11º del Decreto Supremo Nº SA, que aprueba el Reglamento

2 de Organización y Funciones de la Superintendencia de Entidades prestadoras de Salud, corresponde al Superintendente velar por la correcta ejecución de los acuerdos del Consejo Directivo y expedir las Resoluciones que correspondan; En uso de las facultades conferidas por el dispositivo antes mencionado; RESUELVE: Artículo Unico.- Publíquese el Reglamento de Arbitraje y Solución de Controversias del Centro de Conciliación, Arbitraje y Solución de Controversias de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, que consta de tres Títulos, cuarentiocho Artículos y cuatro Disposiciones Transitorias, Complementarias y Finales, cuyo texto forma parte de la presente resolución. Regístrese, comuníquese y archívese. LUIS A. MANRIQUE MORALES Superintendente REGLAMENTO DE ARBITRAJE Y SOLUCION DE CONTROVERSIAS DEL CENTRO DE CONCILIACION, ARBITRAJE Y SOLUCION DE CONTROVERSIAS DE LA SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD Título I : Disposiciones Generales De las Definiciones Artículo 1º.- Para la aplicación del presente Reglamento se entiende por: a) Arbitros: A los árbitros del Centro de Conciliación, Arbitraje y Solución de Controversias de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, que son las personas idóneas y especializadas para desempeñar estas funciones para las cuales están debidamente calificadas y registradas ante la autoridad competente. Son elegidos de común acuerdo por las partes o designados por la Secretaría del Centro para la solución de las controversias en salud y no representan los intereses de ninguna de ellas. Los árbitros del Centro ejercen el cargo con estricta imparcialidad y absoluta discreción. En el desempeño de sus funciones tienen plena independencia y no están sometidos a orden, disposición o autoridad que menoscabe sus atribuciones, gozando además del secreto profesional. b) Centro: Al Centro de Conciliación, Arbitraje y Solución de Controversias que conducirá los procedimientos de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud; es el órgano de derecho público, autónomo y especializado, que está dedicado a las funciones de solución de controversias en salud por vías extrajudiciales, que surjan entre los usuarios, las EPS, el IPSS, las entidades empleadoras y otros proveedores

3 de servicios de salud en la aplicación de las normas que rigen el sistema de Seguridad Social en Salud. c) Reglamento: Documento que regula el procedimiento de Arbitraje que conducirá el Centro, al que supletoriamente se aplicarán las normas generales de la Ley de Arbitraje, en lo que corresponda. d) EPS: A las Entidades Prestadoras de Salud. e) IPSS: Al Instituto Peruano de Seguridad Social f) Secretaría: A la Secretaría Técnica del Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. g) SEPS: A la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud h) Usuarios: A las personas naturales, que en su condición de afiliados regulares, afiliados potestativos o derechohabientes, son los beneficiarios de los servicios de salud y otras prestaciones brindadas por las EPS, el IPSS, las entidades empleadoras y otras entidades proveedoras de servicios de salud. Del ámbito de aplicación Artículo 2º.- Los procesos de arbitraje y otros procesos especializados orientados a la solución de controversias en salud ante el Centro que regula el presente Reglamento, son vías extrajudiciales, que proceden cuando el conflicto no haya sido solucionado satisfactoriamente luego del agotamiento de la vía previa que corresponda. Artículo 3º.- Las partes que se sometan a los procesos extrajudiciales especializados para la solución de controversias en salud, derivadas del incumplimiento del contrato o convenio suscrito, pueden ser los usuarios, las EPS, el IPSS, las entidades empleadoras u otros proveedores de servicios de salud. En el caso de que sean los usuarios los que acudan al Centro, podrán hacerlo personalmente o mediante apoderado. Artículo 4º.- Las controversias derivadas de la aplicación de los contratos, planes de salud y otras prestaciones que brinden las EPS deben ser atendidas por las propias EPS, de acuerdo a las reglas generales que establece este Reglamento y a las normas específicas que apruebe la SEPS. Artículo 5º.- Son materias de competencia del Centro aquellas controversias relativas a la prestación de los servicios del sistema de seguridad social en salud, originadas por incumplimiento de contratos o convenios de salud, de conformidad con la legislación vigente en la materia. Del proceso previo para la atención de reclamos en las EPS Artículo 6º.- El usuario tiene el derecho de presentar su reclamo directamente ante la propia EPS, la que está obligada a recibirlo y atenderlo oportunamente de acuerdo al Reglamento de Atención de Reclamos de la EPS aprobado y supervisado por la SEPS. Artículo 7º.- Agotada la vía previa del reclamo ante la EPS, el usuario tiene expedito su derecho para acudir ante el Centro.

4 Gratuidad Artículo 8º.- Los procedimientos de reclamos, quejas y denuncias de los usuarios ante las EPS, proveedores de servicios de salud y la propia SEPS, son gratuitos. Arbitraje de derecho Artículo 9º.- La forma de resolver de los árbitros del Centro la cuestión controvertida será la correspondiente al arbitraje de derecho. De la SEPS Artículo 10º.- La SEPS promoverá y supervisará que las EPS incluyan en los respectivos contratos y convenios que suscriban con las entidades empleadoras, el IPSS, otras entidades proveedoras de servicios y los propios usuarios beneficiarios del sistema, una cláusula de solución de controversias en salud por las vías extrajudiciales ante el Centro. La SEPS promoverá la aprobación del siguiente texto en todos los convenios y contratos en salud: ""Todas las desavenencias o controversias que pudieran derivarse de este contrato o convenio, incluidas las de su nulidad o invalidez, serán resueltas a través del arbitraje en salud, mediante fallo definitivo e inapelable, de conformidad con los reglamentos del Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS, a cuyas normas se someten las partes"". Del Centro Artículo 11º.- El Centro de Conciliación y Arbitraje resolverá las controversias en forma especializada, con celeridad, transparencia e independencia, y de conformidad con las normas del presente Reglamento, las normas del Centro, así como las leyes de la materia y los principios generales que rigen el sistema de seguridad social en salud. De las partes Artículo 12º.- Dentro de los procesos de solución de sus controversias, las partes se constituyen en reclamante, quien formula pretensión ante el Centro; y reclamada, contra la que se formula las pretensiones. De la sede Artículo 13º.- Los procesos se desarrollarán en la sede del Centro o, excepcionalmente, en forma itinerante, en el lugar que decidan de común acuerdo las partes y la Secretaría del Centro. Título II: Del Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS De la naturaleza jurídica del Centro Artículo 14º.- El Centro es un órgano público especializado y cuenta con autonomía técnica y administrativa. Está encargado de poner a disposición de las partes el arbitraje como vía extrajudicial para la solución de las controversias

5 referidas a la prestación de servicios en salud. De sus miembros Artículo 15º.- El Centro se crea y organiza de acuerdo a la legislación vigente en la materia. El Centro cuenta con una Secretaría Técnica y estará integrado por los árbitros, peritos y otros especialistas en la solución de controversias en salud debidamente capacitados y acreditados ante la Secretaría del Centro. El Centro se financia con recursos propios. De la Secretaría Artículo 16º.- La Secretaría es el órgano técnico del Centro que tiene la obligación de brindar las facilidades para el funcionamiento del sistema de solución de las controversias que le presenten las partes. De las funciones Artículo 17º.- El Centro es el encargado de desarrollar en forma especializada las vías alternativas a las judiciales, previstas en la legislación de la materia, para que los usuarios y las EPS, así como otras entidades del sistema de Seguridad Social en Salud como el IPSS, las entidades empleadoras y otros proveedores de servicios de salud, encuentren la solución de las controversias en salud que surjan entre los mismos. El estatuto del Centro detallará el procedimiento de ejecución de sus funciones. De la lista Artículo 18º.- La Secretaría del Centro pondrá a disposición de las partes una lista actualizada de árbitros, peritos y otros especialistas acreditados para la solución de controversias en salud, quienes desempeñarán en su sede o en el lugar que acuerden las partes, las funciones de árbitros, peritos, y otros en cada caso. De las funciones de la Secretaría Técnica Artículo 19º.- La Secretaría da curso a las pretensiones y argumentos que le presenten las partes de acuerdo a las normas del presente Reglamento y la legislación aplicable a la materia. Le corresponderá desempeñar las siguientes funciones: a) Llevar un registro actualizado de los procesos que se presenten en el Centro y asistir a sus especialistas en el desempeño de sus funciones. b) Efectuar las liquidaciones de gastos correspondientes a los mencionados procesos. c) Notificar oportunamente a las partes y difundir los resúmenes de los laudos arbitrales y acuerdos que se celebren en el Centro cuando queden consentidos, garantizando el anonimato de las partes involucradas. d) Elaborar periódicamente los informes con resultados estadísticos de los procesos tramitados ante el Centro y remitirlos a las autoridades competentes. e) Encargarse de la administración de los servicios que

6 brinde el Centro f) Brindar orientación al público. g) Ejercer las demás funciones que establezcan el Estatuto del Centro y la legislación vigente. De las quejas Artículo 20º.- Las quejas contra los especialistas del Centro las resolverá el órgano directivo del Centro previsto en su Estatuto y en la legislación vigente sobre la materia. Los procedimientos de recusación y sustitución de árbitros se tramitarán de conformidad con la Ley General de Arbitraje. Título III: Del Arbitraje en Salud Generalidades Artículo 21º.- El proceso de arbitraje en salud ante el Centro se desarrolla a cargo de un árbitro especializado, en forma singular, o a cargo de un tribunal arbitral, en forma plural. Artículo 22º.- El arbitraje en salud ante el Centro se desarrolla siempre y cuando así lo solicite una de las partes y cuando no se opte por otra vía alternativa ante el Centro, según las reglas del presente Reglamento y la legislación aplicable en la materia. Los laudos Artículo 23º.- El procedimiento de arbitraje en salud culminará con el laudo arbitral, definitivo e inapelable, que dicte el árbitro o el tribunal arbitral del Centro, el mismo que es de obligatorio cumplimiento por las partes. Del inicio del proceso Artículo 24º.- El proceso de arbitraje en salud se inicia con la petición, verbal o escrita, de la parte reclamante, ante la Secretaría del Centro. A la petición de arbitraje se adjuntará la demanda, la cual debe acompañarse con las pruebas, peritajes técnicos que la sustenten, señalándose la cuantía de la controversia. Con la determinación de la cuantía, el Secretario fija los costos del proceso y los honorarios de los árbitros. Notificación Artículo 25º.- La Secretaría pone en conocimiento de la parte reclamada la petición de arbitraje a fin que ésta se presente y ambas partes designen al árbitro. Los árbitros Artículo 26º.- Los árbitros acreditados por el Centro, una vez elegidos por las partes o designados por la Secretaría, actuarán como instancias de naturaleza singular o plural, según lo establezcan las partes. Artículo 27º.- Cuando las partes no hubieran convenido el número de árbitros, la Secretaría del Centro designará sólo un árbitro para resolver la controversia en forma singular.

7 Designación Artículo 28º.- En el plazo de tres (3) días útiles, contados a partir de la presentación de la pretensión, si las partes no se ponen de acuerdo, la Secretaría designa al árbitro el que dirigirá el proceso en la sede del Centro o en forma itinerante, en caso las partes así lo hayan propuesto. Lista Artículo 29º.- Cuando las partes no hubieren acordado otro procedimiento para la designación de árbitros, la Secretaría del Centro les propondrá la lista de árbitros acreditados del Centro, a fin de que seleccionen, de común acuerdo, un árbitro o un tribunal arbitral integrado por tres (3) árbitros o un número impar mayor a tres (3). Propuesta escrita Artículo 30º.- La propuesta de árbitro o árbitros que hagan las partes, entre la lista de árbitros acreditados en el Centro, deberán realizarla por escrito, al momento de la presentación de la petición de arbitraje ante la Secretaría, la misma que los designará como tales en el plazo de tres (3) días útiles. Tribunal Artículo 31º.- En caso las partes no se pongan de acuerdo en la designación de un árbitro singular y opten por un Tribunal Arbitral, cada una de ellas seleccionará uno o más árbitros en número impar quienes designarán al árbitro que presidirá el Tribunal Arbitral. Procedimiento Artículo 32º.- Instalado el árbitro o Tribunal Arbitral, se correrá traslado de la demanda, la misma que se contestará en el plazo de 10 días útiles de notificada. A la contestación se acompañarán las pruebas, peritajes técnicos y demás anexos relacionados con la controversia. Si se formula reconvención, se correrá traslado de la misma por igual plazo. Para la contestación de la reconvención se contará con el plazo mencionado anteriormente. Artículo 33º.- En caso que no haya contestación a la que se alude en el artículo anterior, y vencidos los plazos anteriores, el árbitro o tribunal designado citará a las partes a audiencia de pruebas, dentro de los 10 días útiles siguientes a su designación. Gastos Artículo 34º.- A efectos que el árbitro o tribunal arbitral declare abierto el proceso, las partes deberán previamente abonar por partes iguales el 100% de los gastos que irrogue el arbitraje, de acuerdo a la liquidación que realice la Secretaría, según la tabla de aranceles que apruebe el Centro. Artículo 35º.- Los gastos a que se refiere el artículo anterior comprenderán los honorarios de los árbitros y los gastos administrativos del arbitraje, incluyendo los viajes que requieran realizar los árbitros cuando la sede sea

8 distinta a la del Centro. Artículo 36º.- Si una de las partes no cumple con abonar el monto que le corresponde de los gastos dentro del plazo de 5 días útiles de haber recibido la notificación de la Secretaría, la otra parte asumirá el pago de los gastos, teniendo el derecho de solicitar al árbitro o tribunal que establezca sanciones contra la parte que incumplió su obligación. El laudo arbitral consignará que la EPS vencida en el procedimiento de Arbitraje devuelva al reclamante los gastos y costas procesales en que aquel hubiera incurrido. Beneficio de gratuidad Artículo 37º.- La Secretaría del Centro podrá conceder, excepcionalmente, el beneficio de gratuidad a aquellos usuarios notoriamente insolventes que así lo acrediten, al inicio del proceso ante el Centro. Medidas cautelares Artículo 38º.- En cualquier estado del proceso y a pedido de las partes, los árbitros podrán establecer las medidas cautelares que consideren necesarias para asegurar los bienes del proceso. Audiencia Artículo 39º.- La Secretaría notificará a la parte reclamada, dentro del plazo de cinco (5) días útiles, los planteamientos de la otra parte y las citará a ambas a la audiencia de actuación de pruebas en fecha fijada por el árbitro o tribunal. Artículo 40º.- En cualquier momento el árbitro o tribunal podrá instar a las partes a conciliar sus planteamientos y de llegar a un acuerdo así lo hará constar y registrar como transacción definitiva, en forma de laudo. Artículo 41º.- En caso una de las partes no concurra a la audiencia, el árbitro o tribunal podrá seguir el proceso en rebeldía, señalando en el laudo arbitral la sanción correspondiente a la parte que no concurrió. Testigos y Peritos Artículo 42º.- El árbitro o tribunal tienen la facultad de nombrar de oficio o, a pedido de las partes, uno o más peritos acreditados por el Centro para determinar una o más materias controvertidas por las partes. Los honorarios de los peritos son parte de los gastos del procedimiento. Artículo 43º.- El árbitro o tribunal puede citar a los peritos propuestos por las partes o designados de oficio y a los testigos, a la audiencia de conciliación y de actuación de pruebas. Deliberación y Laudo Arbitral Artículo 44º.- El árbitro o tribunal delibera con la concurrencia de la mayoría de árbitros. Las resoluciones y laudos se dictan por mayoría de árbitros. Los árbitros no podrán abstenerse de emitir su voto. Artículo 45º.- Los árbitros que dejen de asistir a dos

9 (2) sesiones consecutivas o tres (3) espaciadas, deberán ser sustituidos por la Secretaría del Centro, con conocimiento de las partes. Artículo 46º.- El árbitro o tribunal dictará el laudo arbitral definitivo, dentro del plazo de diez (10) días útiles de realizada la audiencia. De conformidad con la Ley de la materia, el laudo consentido o ejecutoriado tiene el valor de cosa juzgada y es eficaz y de obligatorio cumplimiento desde su notificación a las partes. Ejecución del Laudo Artículo 47º.- Lo ordenado en el laudo, será ejecutado por los árbitros, quienes tienen las facultades otorgadas por ley y por el convenio arbitral. Artículo 48º.- Si lo ordenado no se cumple por una de las partes, la otra parte podrá solicitar su ejecución forzosa ante el Juez especializado en lo Civil del lugar de la sede del arbitraje. Disposiciones transitorias, complementarias y finales Primera.- En todo lo que no esté previsto en el presente Reglamento se aplicarán las normas y los principios que rigen el sistema de Seguridad Social en Salud; lo dispuesto en la Ley General de Arbitraje Nº y los Reglamentos que dicte la SEPS. Segunda.- La SEPS designará al Secretario Técnico quien asumirá la implementación de la Sección de Arbitraje del Centro de Conciliación, Arbitraje y Solución de Controversias de la SEPS, la organización de los servicios de arbitraje, convocatoria para la capacitación de los árbitros y demás especialistas de la Sección, de conformidad con la legislación aplicable en la materia. El Centro se instalará y funcionará, en su etapa de implementación, en la sede y con los recursos que le proporcionará la SEPS, hasta contar con los ingresos propios derivados de las actividades de arbitraje y otras que desarrolle. Tercera.- El Estatuto del Centro, que aprobará la SEPS, establecerá los procedimientos para la designación de sus miembros y el funcionamiento de su Secretaría Técnica, de acuerdo con la legislación aplicable en la materia. Cuarta.- Toda mención al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS a que se hace referencia en el Decreto Supremo Nº SA, se entenderá remitida al Centro de Conciliación, Arbitraje y Solución de Controversias de la SEPS."