Análisis del consumo de productos dietoterápicos en la provincia de Valladolid

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1 ORIGINAL Análisis del consumo de productos dietoterápicos en la provincia de Valladolid M. A. DE MARINO GÓMEZ-SANDOVAL*, N. MARTÍN SOBRINO** *Licenciada en Farmacia. Doctora en Medicina. **Licenciada en Farmacia. Dirección Territorial del INSALUD de Valladolid. Introducción El Real Decreto 63/1995 (1) de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud (SNS) recoge entre éstas los alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales (ADUME) al contemplar por una parte, entre las prestaciones complementarias, los tratamientos dietoterápicos complejos para trastornos metabólicos congénitos, y por otra, como contenido de la asistencia hospitalaria, la nutrición enteral. En desarrollo de este Real Decreto, los tratamientos dietoterápicos complejos han sido regulados por la Orden de 30 de abril de 1997 (2) y la nutrición enteral domiciliaria por la Orden de 2 de junio de 1998 (3). Con su aplicación se incrementaron notablemente los ADUME financiados por el SNS y dispensables mediante prescripción de especialista en receta oficial, previo visado de inspección. Una vez consolidada la aplicación de las referidas ordenes, el objetivo de este trabajo es conocer la estructura del consumo y del mercado de ADUME en la provincia de Valladolid. Material y métodos Al tratarse de productos que carecen de cupón precinto la grabación informática de recetas efectuada para su RESUMEN Objetivos: Conocer la estructura del consumo y el mercado de productos dietoterápicos financiados por el SNS en la provincia de Valladolid. Material y métodos: Revisión del 100% de las recetas de dietoterápicos facturadas en la provincia de Valladolid durante el período juliodiciembre de Determinación del número de envases e importe de cada producto, así como de su distribución entre activos-pensionistas, clasificándolos según tipo de dieta y laboratorio fabricante. Resultados: El tratamiento de la alergia e intolerancia a proteínas de leche de vaca supone el 71% del total de envases consumidos y el 46,4% del importe. Le siguen las dietas enterales completas entre las que predomina el consumo de las poliméricas y normoproteicas. El 84,1% del consumo es efectuado por activos y el 95,1% del consumo se reparte tan sólo entre cinco laboratorios. El elevado coste de algunos dietoterápicos utilizados para el tratamiento de trastornos metabólicos complejos hace que la prestación sea difícilmente accesible a las economías individuales. El diferente número de envases que constituyen la unidad de venta de cada producto no permite comparar fácilmente el número de días de tratamiento que posibilita la presentación de distintos productos y por tanto el cálculo del coste/tratamiento/día. La dificultad de selección de la fórmula más adecuada para cada paciente debido al gran número y variedad de preparados disponibles, hace necesaria la difusión de guías de práctica clínica de nutrición enteral domiciliaria. Palabras clave: Consumo dietoterápicos. ABSTRACT Aim: To assess the consumption structure and product market for dietary therapy products financed by the National Health Service the province of Valladolid. Material and Methods: Review of 100% of the prescriptions for dietary therapy products processed in the province of Valladolid over the period from July to December, Definition of the number of packages and cost for each product, as well as their distribution among active population/pensioneers, and classification according to type of diet and manufacturing labo- MAYO

2 CENTRO DE SALUD ratory. Results: The management of cow s milk protein allergy and intolerance represents 71% of the total of consumed units and 46.4% of the total cost, followed by total enteral diets, among which the polymeric and normoproteic ones predominate. 84.1% of the total consumption corresponds to the active population, and 95.1% of it is covered by only five manufacturing laboratories. The high cost of the dietary therapy products used in the management of complex metabolic conditions renders these products hardly amenable for individual economies. The varying numbers of unit packages constituting the sales unit for each of the products does not allow for easy comparation of the numbers of days of therapy covered by the presentations of the various products and hence the calculation of the one-day-therapy costs. The difficulty in selecting the most adequate formula for each patient, due to the large number and variety of the available products, renders necessary the preparation and diffusion of clinical practise guidelines for at-home enteral nutrition. Key words: Dietary therapy products. Consumption. como la distribución de sus prescripciones entre activos/pensionistas. El código de cada producto se cruzó con el nomenclátor de productos financiables remitido periódicamente por el Ministerio de Sanidad y Consumo (Dirección General de la Secretaría Permanente del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud). Dicho nomenclátor recoge, además del nombre de producto, la empresa fabricante y el tipo de dieta según la clasificación establecida en el anexo a la orden Orden de 15 de diciembrede 2000 (4), por la que se fijan condiciones de identificación de los alimentos destinados a usos médicos especiales susceptibles de financiación por el sistema Nacional de Salud. Entre los alimentos dietéticos para usos médicos especiales se diferencian seis clases: - Los indicados para trastornos del Metabolismo de los Aminoácidos (A), de los Hidratos de Carbono (H) y la Alergia e Intolerancia a Proteínas de leche de vaca (L). - Las dietas enterales Completas (C), Especiales (E) y Módulos (M). Cada clase se subdivide en distintos grupos y subgrupos o tipos que se corresponden con las claves recogidas en el anexo a la citada Orden de 15 de diciembre de 2000 (4). Resultados facturación al SNS, no permite la identificación individual de cada producto. Por ello se procedió a la revisión de todas las recetas de dietoterápicos dispensadas por las oficinas de farmacia de Valladolid durante el período julio-diciembre de 1999, determinando el número de envases e importe mensual de los distintos productos facturados así El consumo de ADUME en la provincia de Valladolid durante los seis meses estudiados ascendió a envases y pts, lo que implica un precio medio de pts por envase. A continuación, y de acuerdo con la clasificación referida, se analiza este consumo según orden decreciente de agregación: clase, grupo y subgrupo. Tabla 1. Consumo de dietoterápicos según "CLASE", en Valladolid en el período julio-diciembre Expresado en envases e importe con indicación de su precio medio por envase Clase Envases Importe Precio medio Metabolismo aminocácidos (A) Completas (C) Especiales (E) Metabolismo hidratos de carbono (H) Alergia e intolerancia a proteínas de leche de vaca (L) Módulos (M) MAYO 2002

3 ORIGINAL M (módulos) 0,6% A (metabolismo aminoácidos) 4,5% C (dietas completas) 18,0% M (módulos) 0,3% A (metabolismo aminoácidos) 22,9% E (dietas especiales) 0,9% H (metabolismo h. de carbono) 4,6% L (alergia proteínas leche vaca) 46,4% C (dietas completas) 25,6% L (alergia proteínas leche vaca) 71,4% H (metabolismo h. de carbono) 1,6% E (dietas especiales) 3,2% Figura 1. Distribución del consumo de dietoterápicos por clase, expresado en porcentaje de envases. Figura 2. Distribución del consumo de dietoterápicos por clase, expresado en porcentaje de importe. En la tabla 1 se recoge el consumo en envases e importe según "clase", con indicación de su precio medio por envase. Los porcentajes que representa el consumo de cada clase, en envases e importe, se representan respectivamente en las figuras 1 y 2. De su análisis cabe resaltar: - El importante consumo que suponen los productos destinados al tratamiento de la alergia e intolerancia a proteínas de leche de vaca que alcanzan el 71% del consumo total de envases y el 46,4% del importe, debido a su precio inferior al de otro tipo de dietoterápicos. - La segunda posición del consumo en envases (18%) y en importe (25,6%) ocupada por las dietas enterales completas. Diferencia porcentual que se debe a su precio medio de pts. Tabla 2. Consumo de dietoterápicos según "GRUPO", en Valladolid en el período julio-diciembre Expresado en envases e importe con indicación del % que representa el consumo de cada grupo sobre el total de la clase y del % de consumo correspondiente a población activa Clase GRUPO Envases Importe % sobre % sobre % consumo totales total clase clase activos envases importe envases A Alteración metabolismo aa esenciales ,7 87,3 100,0 A Alteración metabolismo aa esenciales y no esenciales ,3 12,7 100,0 C Completas elementales ,3 7,3 98,3 C Completas peptídicas ,7 11,0 66,1 C Completas poliméricas ,0 81,7 25,3 E Especiales ,0 100,0 30,2 H Sin lactosa ,0 100,0 80,1 L Alergia e intolerancia a proteínas leche de vaca ,0 100,0 94,0 M Módulos hidrocarbonados ,9 48,5 61,5 M Módulos lípidos ,2 1,1 100,0 M Módulos protéicos ,9 50,4 71,0 Total ,0 84,1 MAYO

4 CENTRO DE SALUD Tabla 3. Consumo de dietoterápicos según "SUBGRUPO" en Valladolid en el período juliodiciembre Expresado en envases e importe, con indicación de la distribución porcentual de dicho consumo, precio medio y % que supone el consumo en envases de cada subgrupo sobre el consumo total del grupo GRUPO Envases Importe Precio % % % sobre Subgrupo totales total Medio envases importe grupo envases ALTERACIÓN METABOLISMO aa ESENCIALES Exentas de fenilalanina ,6 19,5 91,7 Limitadas de fenilalanina ,3 0,5 8,3 ALTERACIÓN METABOLISMO aa ESENCIALES Y NO ESENCIALES Exentas de fenilalanina y tirosina ,6 2,9 100 COMPLETAS ELEMENTALES Elementales ,0 1,9 100 COMPLETAS PEPTÍDICAS Peptídicas hiperproteica ,6 2,1 39,1 Peptídicas normoproteica ,9 0,7 60,9 COMPLETAS POLIMÉRICAS Poliméricas hiperproteica ,6 5,2 20,7 Poliméricas normoproteica con fibra ,1 4,1 16,6 Poliméricas normoproteica hipercalórica ,1 5,9 24,7 Poliméricas normoproteica normocalórica ,7 5,7 38,0 ESPECIALES Especiales ,9 3,2 100 ALTERACIÓN METABOLISMO HIDRATOS CARBONO Sin lactosa para lactantes ,6 1,6 100 ALERGIA E INTOLERANCIA A PROTEÍNAS DE LECHE DE VACA Hidrolizados de proteínas lácteas sin lactosa ,8 42,4 86,5 Hidrolizados de proteínas no lácteas sin lactosa ,7 1,7 3,8 Proteínas de soja sin lactosa para lactantes ,9 2,3 9,7 MÓDULOS Módulos hidrocarbonados ,2 0,1 28,9 Módulos lípidos MCT ,0 0,0 2,2 Módulos proteína entera ,4 0,1 68,9 TOTAL ,0 100,0 - El elevado precio medio ( pts) de los productos destinados a alteraciones del metabolismo de los aminoácidos que con tan sólo un 4,5% del consumo sobre el total de envases, representa el 22,9% del importe. Igual situación se produce con las dietas especiales, con precio medio de pts, aunque sus cifras absolutas de consumo son siete veces inferiores. En la tabla 2 se refleja el consumo por grupo expresado en envases e importe, con indicación del porcentaje que representa el consumo de cada grupo sobre el total de la clase. Respecto a cada clase destaca: - Clase A: El predominio del consumo de fórmulas destinadas a las alteraciones metabólicas de los aminoácidos esenciales (85,7% en envases). - Clase C: El consumo mayoritario de las dietas poliméricas, seguido de las elementales, dentro de las completas. - Clase M: El 68,9% del consumo de módulos proteicos respecto al total de módulos. En esta misma tabla se recoge, además, la distribución del consumo entre activos y pensionistas, de cuyo análisis se desprende: - Que el 84,1% del consumo de dietoterápicos está destinado a activos. - Que el consumo de dietas indicadas para trastornos del metabolismo de aminoácidos es efectuado en su totalidad por activos. - Que entre las dietas completas, destaca el consumo por activos del 98,3% de las dietas elementales. 308 MAYO 2002

5 ORIGINAL Tabla 4. Distribución por laboratorios del consumo de dietoterápicos en Valladolid en el período julio-diciembre 1999 Laboratorio Importe Envases % Imp. % Env. % Acumulado importe ,6 33, ,5 4,3 51, ,3 32,8 73, ,5 11,4 84, ,1 6,7 95, ,8 6,4 97, ,1 2,6 98, ,7 1,0 99, ,2 0,5 99, ,1 0,3 99, ,1 0,2 100, ,0 0,0 100,0 Total , ,0 100,0 - Que el 70% del consumo de dietas especiales es efectuado por pensionistas. - El consumo fundamentalmente por activos tanto de las dietas exentas de lactosa como de las indicadas para la alergia e intolerancia a proteínas de leche de vaca. En la tabla 3 se recoge el consumo en envases e importe de cada tipo o subgrupo de ADUME, con indicación de la distribución porcentual de dicho consumo, precio medio y % que supone el consumo en envases de cada subgrupo sobre el consumo total del grupo. Resulta relevante: - El 42% del consumo total en importe (61,8% en envases) que representan los hidrolizados de proteínas lácteas sin lactosa y el 19,5% de las dietas exentas en fenilalanina. - Respecto a las dietas completas, el superior consumo en envases de las normoproteicas frente a las hiperproteicas (60,9% de normoproteicas en peptidicas y 79,3% en poliméricas). - Entre los preparados indicados en alergia e intolerancia a proteínas de leche de vaca, el consumo mayoritario de hidrolizados de proteínas lácteas sin lactosa (86,5%) frente a los hidrolizados de proteínas no lácteas (3,8%) o proteínas de soja (9,7%). En la tabla 4 se presenta la distribución del consumo por laboratorios fabricantes. Los laboratorios con ventas en la provincia son doce, aunque con muy diferente penetración en el mercado: - El puesto número uno está ocupado por el laboratorio que presenta mayor volumen de ventas tanto en envases (33,7%) como en importe (28,7%), destacándose el que el 64,49% de su facturación se debe a un solo producto, que es un hidrolizado de proteínas lácteas sin lactosa. - El segundo puesto en ventas (22,5%) está ocupado por un laboratorio que, sin embargo, ocupa el puesto 6 en envases (4,3%) debido al elevado precio medio de sus ADUME, que supera las pts, y que fundamentalmente se trata de fórmulas exentas de fenilalanina. - En tercer lugar se sitúa un laboratorio que debe el 94,2% de sus ventas a un solo producto, también hidrolizado de proteínas lácteas sin lactosa. - En cuarto lugar, a gran diferencia de los anteriores, se encuentra un laboratorio con impacto muy similar en envases e importe y cuyos productos son principalmente dietas completas, al igual que ocurre con el laboratorio que ocupa el quinto puesto y con cuyas ventas ya se alcanza el 95,1% del consumo acumulado del mercado. Discusión La regulación de la financiación de ADUME como prestación del SNS era una necesidad indemorable para dar cobertura a una práctica clínica creciente (5,6). Aunque algun estudio pone de manifiesto que no quedan cubiertas todas las necesidades de los pacientes pediátricos (7), serán su desarrollo práctico y el análisis del consumo los que permitan valorar sus limitaciones. Análisis que tiene un interés por varios motivos: - Desde el punto de vista cuantitativo, en Valladolid en el año 2000 ha representado el 1,3% del importe total de la prestación farmacéutica con una previsión de crecimiento interanual en envases 2001/2000 del 10,7%. - Desde el punto de vista cualitativo, por su desconocimiento actual. MAYO

6 CENTRO DE SALUD - Desde el punto de vista social, por ser prestaciones en ocasiones difícilmente accesibles desde economías individuales. El tratamiento de una fenilcetonuria puede alcanzar y superar los cinco millones año por paciente. Sin embargo, su análisis presenta dificultades. Por una parte, son pocos los estudios publicados sobre este tema que permitan efectuar comparaciones y establecer patrones óptimos de consumo. Por otra, el diferente número de envases que constituyen la unidad de venta de cada producto no permite comparar fácilmente el número de días de tratamiento que posibilita la presentación de distintos productos y por tanto el cálculo del coste tratamiento/día. Son pocos los trabajos publicados (8,9) sobre consumo de productos dietoterápicos. No obstante, pueden apreciarse las siguientes diferencias: - En el estudio realizado en el ámbito de INSALUD (8) en 1996 se observa que el consumo de dietoterápicos complejos suponía el 50,7% del importe total de ADUME, mientras que en Navarra (9) las dietas "infantiles" supusieron el 25% y en este estudio, la agrupación de las clases A, H y L, representan el 69,6% del importe. - También se encuentran diferencias en la distribución activos-pensionistas. En la media del INSALUD (8) el 58,3% del consumo en importe corresponde a activos, en Navarra (9) esta cifra se limita al 40,3% y en Valladolid alcanza el 76,6%. Sí parece evidente que en Valladolid el tratamiento de trastornos del metabolismo de los aminoácidos, hidratos de carbono y alergia e intolerancia a proteínas de leche de vaca suponen un mayor porcentaje respecto al consumo total de ADUME. Lo cual es compatible con las diferencias encontradas en la distribución activo-pensionistas, ya que se trata de productos utilizados preferentemente por población infantil y por tanto mayoritariamente activos. Sin embargo, hay que tener presente que, por tratarse de estudios anteriores a la regulación (2,3) de 1998, los criterios de financiación y de clasificación de productos eran distintos a los actuales y presentaban grandes diferencias interprovinciales. Profundizando en la distribución activo-pensionista en Valladolid, como se apuntó en el apartado de resultados en relación con los datos reflejados en la tabla 2, resulta sorprendente que entre las dietas completas, el consumo de dietas elementales se efectúe en un 98,3% por activos. Analizando en detalle los productos consumidos se observa que se debe al porcentaje que sobre este grupo representa el consumo de una especialidad utilizada fundamentalmente en alergias pediátricas. A excepción de esta dieta elemental, en el resto de las dietas completas el porcentaje de envases consumidos por activos, tanto en poliméricas (25,3%) como en peptídicas (66,1%), responde a lo esperado en cuanto a su utilización fundamental como nutrición enteral geriátrica. Son varios los estudios (10-12) que ponen de manifiesto la dificultad de la selección de la fórmula más adecuada para cada paciente debido al gran número y variedad de preparados disponibles. Aunque en este estudio no se aborda el análisis de la adecuación indicación-producto, las consultas recibidas para la solicitud del visado de inspección sanitaria requerido para la autorización de la dispensación, indican que existe una gran variabilidad en el criterio de indicación. Por ello, se estima necesario un nuevo esfuerzo en la difusión de la Guía de Práctica Clínica de Nutrición (13) enteral domiciliaria publicada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud u otras elabaradas en el propio ámbito asistencial. Bibliografía 1. Real Decreto 63/1995 de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud (BOE nº 35 de 10 de febrero). 2. Orden de 2 de junio de 1998 para la regulación de la nutrición enteral domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud. (BOE nº 139 de 11 de junio de 1998). 3. Orden de 30 de abril de 1997 por la que se regulan los tratamientos dietoterápicos complejos (BOE nº 115 de 14 de mayo de 1997). 4. Orden de 15 de diciembre por la que se fijan condiciones de identificación de los alimentos destinados a usos médicos especiales susceptibles de financiación por el sistema Nacional de Salud. (BOE nº6 de 6 de enero de 2001). 5. Gómez C, Cos AI, Grupo Nadya. Nutrición Artificial Domiciliaria. Informe Anual Grupo Nadya. Nutr Hosp 1997; XI: Gómez C, Cos AI, Grupo Nadya. Nutrición Artificial Domiciliaria. Nutrición Enteral. Nutr Hosp 1995; 10: Moreno JM, Galiano MJ. Cómo afecta el decreto de regulación de la nutrición enteral domiciliaria al pediatra de Asistencia Primaria. Revista Pediatría de Atención Primaria 1999; 1: Prieto I, Crespo B, Pérez C. Consumo ambulatorio de productos dietéticos en el Insalud en Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 1997; 21: Carnicero J, Ansa I, Artázcoz MT, Goñi B, Ganuza J, Lezaun MJ. Revisión del consumo de productos dietoterápicos en la Comunidad Foral de Navarra. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 1992; 16: Del Olmo D, Martínez de Icaya P, Koning MA, Calañas A, Vázquez C. Fórmulas enterales. Clasificación. Criterios de selección. Endocrinología 1997; 44 Supl 2: Redondo S, Garriga MR, Pla R. Nutrición enteral ambulatoria. Seguimiento durante un año. Farm Hosp 1999; 23: Armisén A, Carrasco S, Prieto G, Polanco I. Alergia e Intolerancia a proteínas de leche de vaca. Pediatrika 1994; 9: Consejo Internacional del Sistema Nacional de Salud. Guía de Práctica Clínica de Nutrición Enteral Domiciliaria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Correspondencia: Mª Ángeles de Marino Dirección Territorial del INSALUD C/ Álvarez Taladriz s/n Valladolid insfar@dtva.insalud.es 310 MAYO 2002