05/11/2010. Prevaleça de patologia mental en l infancia: %

Transcripción

1 SIGNES D ALERTA DE DIAGNÒSTIC PRECOÇ EN TRASTORNS MENTALS SOCIETAT CATALANA DE PEDIATRIA CURS DE FORMACIÓ CONTINUADA MAIG 2009 JOSEP Mª TORRESCASANA SIGNES D ALERTA DE DIAGNÒSTIC PRECOÇ EN TRASTORNS MENTALS La detecció precoç en psicopatologia infantil és una eina bàsica per millorar el benestar i la qualitat de vida dels nens i de les seves famílies. La intervenció incipient permet millorar el pronòstic, disminuir la morbilitat i assolir millors resultats terapéutics. La detecció es porta a terme amb la valoració dels factors de risc i el reconeixement dels signes d'alerta que es van registrant en la història clínica del nen/a. 1

2 Qué hem de vigilar? Els signes, simptomes o conjunt de manifestacions que, si apareixen en una edat determinada, persisteixen en el temps i provoquen interferències en la vida de relació i l'activitat del nen/a, a més de sofriment i malestar en ell/a i la família, poden fer pensar en un trastorn psicopatològic Prevaleça de patologia mental en l infancia: % 2

3 Classificació dels trastorns mentals DSM-IV Trastorns normalment diagnosticats per primer cop en la infancia i adolescència Deliri, demència, trastorns amnèsics i altres trastorns cognitius. Trastorns mentals per una alteració mèdica general, no clasificats en altres apartats. Trastorns relacionats amb sustàncies. Esquizofrènia i altres trastrons psicòtics Trastorns de l estat d ànim Trastorns d ansietat Trastorns somatomorfes Trastorns facticis Trastorns disociatius Trastorns sexuals i d identitat de génere Trastorns alimentaris Trastorns de la son Trastorns del control dels impulsos, no clasificats en altres apartats. Trastorns adaptatius Trastorns de la personalitat Altres alteracions que poden ser focus d atenció clínica. Classificació dels trastorns mentals CIE-10 F0. Trastorns mentals orgànics, inclosos els simtomàtics. F1. Trastorns mentals de comportament, per consum de sustàncies psicotròpiques. F2. F3. Esquizofrènica, trastorn esquizotípic i trastorn d idees delirants F4. Trastorns del humor (afectius). F5. Trastorns neuròtics, secundaris a situacions estressants i somatomorfes. F6. Trastorns del comportament, associats a disfuncions fisiològiques i a factors somàtics. F7. Trastorns de la personalitat i del comportament. F8. Retard mental. F9. Trastorns del desenvolupament psicològic. F10. Trastorns del comportament i de les emocions, d inici habitual en l infancia i adolescència. 3

4 PSICOPATOLOGIA GREU EN LA INFÀNCIA Autisme i psicosis infantils Retard mental Trastorns afectius (depressió o mania) Trastorns greus de l alimentació Tics crònics Trastorns del comportament Trastorns consegüents a maltractaments físics i/o sexuals Trastorns de la vinculació en la infància Trastorns per ansietat (PROTOCOL DE SALUT MENTAL INFANTIL I JUVENIL: Programa de seguiment del nen sa, 1999) DETECCIO La detecció de psicopatologia en la infància i adolescència per part dels pediatres d atenció primària ha de fonamentar-se en tècniques d evaluació i diagnòstic senzilles i útils. Té una gran importancia el coneixement dels factors de risc que poden portar a una malaltia mental i la confecció d una complerta història clínica que pot adoptar tres tipus de format: 1) estructurada (amb preguntes tancades) 2) oberta (sense un esquema previ) 3) semiestructurada (amb flexibilitat) 4

5 Model d entrevista semiestructurada (Asociación Española de Psiquiatría Infanto-juvenil) 1. Filiació i historial pediàtric. 2. Motiu de preocupació: valoració del comportament per els pares i mestres. Utilització de qüestionaris. 3. Dades de l entorn: familia, escola, activitats de lleure, jocs. TV, videojocs: temps i continguts. 4. Antecedents personals: embaràs, part, dades neonatals, alletament. Malalties somàtiques, intervencions cirúrgiques. 5. Desenvolupament evolutiu psicomotor: psicomotricitat, llenguatge, sensorial, control esfinterià, autonomia personal, habilitats, lateralitat, convivència, etc. Motiu de preocupació: Classificar les preocupacions: de caràcter emocional/comportamental de habilitats socials de habilitats motores de desenvolupament del llenguatge de psicomotricitat fina de desenvolupament global Qualificar les preocupacions: ponderades exagerades (hipersensibilitat) banalitzades (com mecanisme d autodefensa) 5

6 Model d entrevista semiestructurada (Asociación Española de Psiquiatría Infanto-juvenil) 6. Escolarització: tolerància de separació del vincle, procés d aprenentatge, actitud, interés per apendre. 7. Antecedents familiars de pares, germans, avis, oncles, en especial referència als trastorns mentals i/o neurològics. 8. Característiques socials de la familia: nuclear, extensa, monoparental, homosexual, separació, conflictes, cangurs. FACTORS DE RISC Es considera com factor de risc aquella característica o circumstància que en el nen o adolescent comporta una possibilitat més o menys gran de trastorn psicopatològic, en referència a la població en general. 6

7 FACTORS DE RISC (per a qualsevol edat del nen/a): 1. En relació a la concepció i l embaràs 2. Circumstàncies perinatals 3. Característiques temperamentals 4. Malalties cròniques 5. Canvis ambientals o fets concrets de risc 6. Característiques dels pares 7. Estatus socioeconòmic 1. En relació a la concepció i l embaràs: Mare adolescent: risc tan per la mare com per el fill Fill no acceptat al final de l embaràs Fill adoptat i/o acollit Embaràs de risc: malaltia materna o fetal comportament de risc: consums d alcohol, drogues condicions laborals i/o ambientals embaràs per violació concepció terapéutica diagnòstic antenatal de patologíes 7

8 2. Circumstàncies perinatals: Prematuritat Patiment fetal Malformacions Separació prolongada mare-fill Hospitalització prolongada 3. Característiques temperamentals: Temperament difícil: Nens complicats/problemàtics en les primeres setmanes de vida. Humor negatiu Arítmic (vigília/son, alimentació, eliminació) Reaccions desproporcionades Lentitud en l adaptació Retraïment, timidesa o allunyament social Inhibició conductual (> 1 any) En situacions noves o davant desconeguts Retard exagerat en la resposta Excés de demanda de protecció Detenció del joc o de la parla (Es tracta d un factor de risc específic de trastorn d ansietat que es torna més rellevant quan els pares tenen antecedents d ansietat i/o depressió) 8

9 4. Malalties cròniques: Defectes sensorials Seqüeles de malalties agudes SNC Malalties que provoquen trastorns cognitius Malaties metabòliques i mitocondrials Convulsions Asma Obesitat Diabetes Sida Neoplàsies 5. Canvis ambientals o fets concrets de risc: Mort del pare, mare o germà Separació dels pares, noves parelles i nous "germans" Llarga hospitalització del nen/a o dels pares Llarga absència del pare, mare o cuidadora Naixement d un germà Canvis escolars o de residència Daltabaix econòmic familiar Maltractaments físics i/o sexuals 9

10 6. Característiques de la familia: Antecedents i trastorns psicopatològics (*) Malaltia crònica o accident Desestructuració familiar Desvinculació i desconeixement del rol parental Relació familiar conflictiva o disharmònica Abandonament, negligència, maltractament Sobreprotecció exagerada Problemes judicials per delictes o divorci Pares/mares molt joves o molt grans Families monoparentals sense el suport d una familia extensa Pares/mares amb dèficits sensorials greus Pares/mares amb cocient intelectual baix Families amb problemes d'alcoholisme i/o drogodependència (*) TRASTORNS PSICOPATOLÒGICS DELS PARES COM FACTORS DE RISC TRASTORNS DELIRANTS TRASTORNS DEPRESSIUS MAJORS EPISODIS DE MANIA INTENT DE SUICIDI ALTERACIONS GREUS DE PERSONALITAT ESQUIZOFRÈNIA EPILEPSIA 10

11 7. Estatus socioeconòmic desfavorable: Manca d habitatge o habitació única familiar Situació d atur prollongat Ocupacions incompatibles en horaris entre els pares Aïllament social Migració no protegida i amb risc de marginació Manca d escolarització de 1 any o més SIGNES D ALERTA PRECOÇ 1. QUÉ? Son signes d alerta les manifestacions que han de fer pensar inmediatament en la possibilitat de trastorn psicopatològic, tenin en compte la intensitat i durada del símptoma i la seva repercusió en els diferents entorns del nen/a. 2. QUAN? En la lactància i edat pre-escolarescolar En l edat escolar En l adolescència 3. COM? Observació directa per el pediatre en la consulta Descripció dels pares del que els preocupa Descripció del propi nen/a del seu estat d ànim i/o emoció Informació procedent de fora de l àmbit familiar com l escola o altres En tot cas, cal avaluar si hi ha concordància entre possibles diferents fonts d informació i recabar-ne totes les que es puguin. 11

12 SIGNES D ALERTA PRECOÇ DEL NAIXEMENT ALS 6 ANYS 1. Trastorns de l alimentació i/o deglució 2. Trastorns del son 3. Trastorns del comportament 4. Pors i trastorns de relació 5. Trastorns greus de la relació 6. Anomalies en el joc 7. Retard del desenvolupament cognitiu i/o psicomotor 1. Trastorns de l alimentació i/o deglució: Inapetència (molt poca quantitat o més de 60 min) Rebuig d aliment sòlids després dels 8 mesos Vòmits funcionals (si s acompanyen de reaccions emocionals intenses o d oposició) Mericisme (rumiació amb vòmit) i pica (ingesta de substàncies no alimentàries (terra, pedres, paper, etc.) Trastorns digestius funcionals: restrenyiment o diarrea psicògena Nen/a que sempre menja a la força. 12

13 2. Trastorns del son: Por a dormir (> 30 mesos) Malsons, gairebé totes les nits Insomni: en forma de plors (> 4 setmanes gairebé totes les nits) amb activitats motores elaborades (cops de cap, balanceig) gran insomni (acompanyat de rebuig sistemàtic del contacte, desvinculació, apatia i manca de relacions socials) silenciós (hores despert sense manifestar res) Hipersomnia (somnolència prolongada amb poca reactivitat i indiferència) 3. Trastorns del comportament: Si es presenten regularment, d intensitat forta o mitjana i desborden la capacitat de tolerància i contenció de pares i/o els educadors: Crisis de còlera. Oposicionisme-negativisme. negativisme. Comportaments agressius. Baixa tolerància a la frustració. 13

14 4. Pors i trastorns de relació: Pors amb evitació sistemàtica de situacions: nit, foscor, animals, persones desconegudes, situacions noves. Timidesa exagerada amb rebuig de contacte. Problemes importants amb els iguals (agressivitat excesiva i/o aïllament) 5. Trastorns greus de la relació: Absència de contacte visual: no mira i evita sistemàticament la mirada de persones, només mira objectes o mirada perduda. Absència o infreqüencia de somriure: absort en si mateix, estat d ànim irritable. Conductes agresives atípiques: automutilació, cops al cap, agressió perillosa a si mateix o als altres. Parla que segueix un patró peculiar: ecolàlia, inversió de pronoms, verborrea. Manca de resposta a estímuls socials: afectes inapropiats al context de les situacions, inclinació exagerada a les persones o, a la inversa, absència de contactes interpersonals, insociabilitat. 14

15 6. Anomalies en el joc: Inhibició: nen/a que no juga Manca de joc simbòlic > 3 anys: no representa escenes amb les joguines, les manipula sense establir relació amb el seu significat. 7. Retard del desenvolupament cognitiu, psicomotor, de la parla i del llenguatge: L estudi Llevant, realitzat l any 1989 ha permés crear una taula de desenvolupament psicomotor d una gran utilitat en atenció primaria. (E. Fernández Alvarez, Hospital Sant Joan de Déu) 15

16 SIGNES D ALERTA PRECOÇ EN L EDAT ESCOLAR (6 A 12 a) 1. Dificultats en l àmbit escolar 2. Trastorns en la comunicació i en la relació 3. Manifestacions somàtiques. 4. Trastorns de la conducta 5. Trastorns per ansietat 6. Trastorns de l estat d ànim 16

17 1. Dificultats en l àmbit escolar: No sempre s expressen com un motiu de preocupació al pediatre: cal interesar-sese Descens significatiu del rendiment. Dificultats en l aprenentatge, no tributàries d atenció dins de l àmbit i els recursos educatius. Manca d atenció i/o manca de concentració Oblit excessiu i ràpid del que ha après. Possible retard intellectual 17

18 2.Trastorns en la comunicació i en la relació: Aïllament o inhibició social important: Alteració de la relació amb els iguals, companys i amics. Sobredependència de l adult. No sap jugar en grup. Reaccions emocionals excessives en perdre. Dificultats per fer amics i per conservar-los Desconnexió en els contextos quotidians: Contesta fora de lloc No s assabenta del que passa al seu voltant Verborrea Parla incoherent Mutisme total o selectiu Quequeig, quan comporta dificultats de relació i/o aprenentatge. Aquesta simptomatologia pot comportar alguna psicopatologia greu. 18

19 3. Manifestacions psicosomàtiques: Conductuals Alteracions alimentàries Alteracions en el ritme del son Alteracions en el control d esfínters Tics motors i fònics Queixes somàtiques Dolors recurrents (mal de cap, abdominàlgies) Plaques de pelada. Vòmits i nàusees. Estats atòpics. 4. Trastorns de la conducta: Impulsivitat, oposicionisme (actiu o passiu), enrabiades, rebellia. Mentides reiterades. Dificultats per incorporar i assumir normatives escolars i familiars. Robatoris i comportaments destructius. Agressions a persones (auto i hetero) i animals. Excés de moviment sense finalitat (hiperactivitat), en més d un ambient. 19

20 5. Trastorns per ansietat: Rituals compulsius: accions repetides i sense sentit de les que no s en pot prescindir. Ansietat de separació Fòbies: pors desproporcionades i persistents que limiten la vida quotidiana. 6. Trastorns de l estat d ànim: Tristesa o irritabilitat Excessiu sentiment de culpa Manca d illusió, desmotivació Pensament enlentit Astènia Agitació o lentitud psicomotora Idees de suicidi o pensaments persistents sobre la mort Eufòria i excitació excessiva (mania) 20

21 SENYALS D ALARMA EN LA PUBERTAT I L ADOLESCÈNCIA 1. Abús de sustàncies tòxiques 2. Trastorns del comportament alimentari 3. Trastorns afectius 4. Trastorns d ansietat 5. Trastorns de la conducta 6. Trastorns psicòtics 1. Abús de sustàncies tóxiques Pèrdua de pes Fatiga crònica Tos crònica, congestió respiratòria i ulls vermells Abandonament en l higiene personal Constipació Apatia i malestar general Deteriorament de la memòria, de l atenció i la concentració Desmotivació Disminució del rendiment en els estudis Canvis molt freqüents d humor (eufòria-tristesa) Autoestima baixa, culpabilització, 21

22 2. Trastorns del comportament alimentari Pèrdua de pes i restricció alimentaria greu Vòmits postprandials reiterats Molèsties gàstriques i constipació Irritabilitat, tristesa, susceptibilitat Retraïment social progressiu Amenorrea Alteracions electrolìtiques (sodi, potasi, clor, etc.) Increment compulsiu en l activitat física 3. Trastorns afectius: depressió i mania Mal humor, irritabilitat, agressivitat, tristesa, pessimisme, apatia, avorriment Disminució d activitat i d interessos Disminució del rendiment acadèmic Menyspreu personal, culpabilització, menysvàlua Idees de mort i/o de suicidi Queixes somàtiques (*) Alteracions del son: insomni o somnolència Pèrdua de gana i aprimament Eufòria, loquacitat i descontrol general excessius 22

23 (*) Les queixes somàtiques més freqüents sospitoses de trastons emocionals i afectius en adolescents, poden ser: Mal de cap, mareig, sensació de debilitat Molesties abdominals Mal d esquena Vòmits freqüents Palpitacions Dolor toràcic Cicles menstruals irregulars Dismenorrea 4. Trastorns per ansietat: Pors excessives i injustificades Vinculació familiar excessiva Resistència a les relacions socials Queixes somàtiques (*) Perfeccionisme, preocupació excessiva per rendiments Preocupació excessiva per la neteja, ordre, simetria, etc. Comprovacions innecesàries i rituals absurds Trastorns conversius: símptomes que suggereixen o imiten una malaltia mèdica, associats a factors psicològics com ansietat o conflictes. 23

24 5. Trastorns de la conducta: Desobediència sistemàtica. Absentisme escolar freqüent Agressions físiques freqüents Robatoris Mentides freqüents Conductes sexuals inadequades Crueltat amb els animals Consum de tòxics 6. Trastorns psicòtics: Retraïment, passivitat i introversió excessives Falta d amics íntims, aïllament, evitació d activitats de grup o equip Deteriorament del rendiment acadèmic i de la relació familiar i social Interès absorbent per qüestions abstractes, filosófiques, polítiques, religioses, etc. Comportament extravagants Manifestacions afectives anormals Discurs verbal estrany, inusual, idees estranyes Deliris i allucinancions 24

25 CRITERIS DE DERIVACIÓ 1) Quan es detecta un factor de risc: Cal registra-ho a la història clínica i tenir cura del seguiment tant del nen com de la seva família. 2) Si s acumulen > 3 factors de risc: Cal registrar-ho a la història clínica, duplicar les cites habituals de controls de salut i proposar una interconsulta. 3) Quan es detecta una senyal d alarma: Cal tenir cura molt especial del seguiment tant del nen com de la seva familia i presentar el cas a interconsulta. CRITERIS DE DERIVACIÓ 4) Si s acumulen diversos senyals d alarma: Presentar el cas a la interconsulta i/o derivació a l especialista. 5) Si es troben simultàniament factors de risc i senyals d alarma: Presentar el cas a la interconsulta i/o derivació a l especialtista. 25

26 Mereixen interconsulta i/o derivació, els nens que presenten elements suficients dels quadres clínics següents Trastorns generalitzats del desenvolupament psíquic (retard mental, autisme, psicosis infantils, disharminies evolutives) Trastorns greus del comportament: asocial, negativisme desafiant greu. Trastorns greus de l alimentació (anorexia i bulímia, pica) Tics motors i fònics persistents Encopresi persistent Depressió i trastorns afectius Trastorn obsessivocompulsiu Maltractaments físics i/o sexuals Trastorns greus de la vinculació Moltes gràcies per la vostra atenció 26