CONSEJO ANTICONCEPTIVO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA MÉDICA

Transcripción

1 Anticoncepción CONSEJO ANTICONCEPTIVO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA MÉDICA Santalla Hernández, MS López Criado, I Vico Zúñiga, J Gómez Fernández, J Mozas Moreno INTRODUCCIÓN El cuidado de la salud sexual y reproductiva, incluidos los servicios de planificación familiar y la información, no solo es una intervención clave para mejorar la salud de los hombres mujeres y niños sino que es además un derecho humano. Todos los individuos tienen derecho al acceso, elección y beneficios del avance científico en la selección de métodos de planificación familiar. El método anticonceptivo ideal debe ser eficaz, seguro, no tener efectos secundarios mayores, ser fácil de utilizar y no suponer una interferencia al ritmo de vida habitual de las parejas. Se llama consejo anticonceptivo al asesoramiento sobre la adopción de un método anticonceptivo a una pareja. Para realizarlo, se ha de establecer un perfil ajustado de las ventajas e inconvenientes de cada método para escoger el que más se adapte a las características de los futuros usuarios que elegirán entre las distintas alternativas en función de sus valores y precepciones individuales. La mayoría de las pacientes que solicitan un método anticonceptivo son sanas pero, en ocasiones, existe alguna condición médica intercurrente que puede influir en la elección del método anticonceptivo. CONSEJO ANTICONCEPTIVO EN PATOLOGÍA MÉDICA Son diversas las situaciones en las que se requiere consejo anticonceptivo en pacientes con patología intercurrente: - Deseo anticonceptivo en pacientes portadoras de patología cuya etiopatogenia pueda influir en la eficacia del tratamiento anticonceptivo. - Pacientes que reciben tratamiento que podría interaccionar farmacológicamente con el método anticonceptivo. - Pacientes con patología que se agravaría si existiese un embarazo. 1

2 Actualización Obstetricia y Ginecología Pacientes que reciben tratamiento eventualmente teratogénico. En la actualidad disponemos de diversos métodos con mecanismos de anticoncepción diferentes: quirúrgicos, médicos, hormonales y no hormonales, con diferentes vías de administración (oral, parenteral, vaginal), efectos secundarios y beneficios añadidos que permiten una mejor elección del método adecuado para cada paciente en función de su patología. Es necesario un profundo conocimiento de los mecanismos de acción de cada anticonceptivo, de la fisiopatogenia de la enfermedad presente y de la farmacocinética de los distintos tratamientos que concurren en la paciente para elegir la forma de anticoncepción más adecuada. Por lo tanto, el consejo anticonceptivo en pacientes con patología médica debe ser abordado de una forma especializada, multidisciplinar entre los profesionales implicados e individualizado en función de las características de la patología y el tratamiento de la paciente. CRITERIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDAD DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO La OMS, a través del Programa de Investigación y Desarrollo en Reproducción Humana y la División de Salud Familiar, ha expresado su preocupación por el mantenimiento de criterios restrictivos de seguridad basados en aspectos de los métodos anticonceptivos que han sido superados por el avance técnico. Se han mantenido directrices basadas en preparados con dosificaciones o componentes antiguos que actualmente no existen. En los últimos años ha disminuido sustancialmente la dosis hormonal de los distintos preparados, han aparecido nuevas formas de administración y toman importancia nuevos materiales. Por ello, la OMS realizó en 1996 un informe actualizado sobre la restricción de métodos anticonceptivos en usuarias que presentan patología médica. Este documento proporciona recomendaciones sobre criterios médicos de elegibilidad apropiados basados en la información clínica y epidemiológica más reciente y se actualiza periódicamente encontrándose actualmente disponible la cuarta edición publicada en noviembre de (En castellano solo se encuentra disponible la tercera edición de 2004) ( Cada una de estas actualizaciones supone una referencia mundial que cada sociedad científica nacional adapta con mínimas variaciones en función de las características específicas de cada país 2,3. En nuestro país, existe un Documento de Consenso promovido por la Sociedad Española de Contracepción cuya última actualización fue en

3 Anticoncepción En esta guía se establecen cuatro categorías de riesgo de uso de los diferentes métodos anticonceptivos en función de la patología de la paciente: 1.- No existe restricción para el uso del método anticonceptivo. 2.- Las ventajas del uso del método anticonceptivo superan a los riesgos teóricos o probados. 3.- Los riesgos teóricos o probados superan a las ventajas. 4.- El riesgo para la salud derivado del uso del método anticonceptivo es inadmisible. La interpretación practica de estas categorías según la OMS es: La categoría dos supone recomendación para el uso pero estableciendo controles posteriores. En las distintas actualizaciones de la guía disponibles en se puede consultar pormenorizadamente la categoría de los distintos métodos anticonceptivos en cada una de sus vías de administración y posibles composiciones (anticoncepción hormonal por vía oral, transdérmica, inyectable o vaginal y DIU de cobre o liberador de progesterona) para cada condición patológica. Desde un punto de vista docente, a continuación se exponen los cambios más significativos en la categoría de recomendación que se han producido en las sucesivas actualizaciones de la guía así como las principales contraindicaciones de cada uno de los métodos anticonceptivos más usados. 1. Uso de DIU. En la tercera edición (2004) aparece una nueva posible situación respecto al uso de DIU y su relación con enfermedades de transmisión sexual (ETS). Se distingue la paciente que va a iniciar el uso de DIU y presenta una E.T.S o EPI (Iniciación) de la paciente portadora de DIU que sufre puntualmente alguna de estas enfermedades. 3

4 Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 (Continuación). Si bien ante la presencia de cervicitis purulenta o EPI se desaconseja (categoría 4) el inicio de Anticoncepción con DIU, la continuación no se desaconseja y, por tanto no debe retirarse el dispositivo, si esta condición aparece en las ya usuarias de DIU (Categoría 2). (Nunca se considera E.T.S la presencia de vaginitis. (Categoría 1)). De manera general, también ha disminuido la importancia del antecedente personal de EPI en el uso de DIU que actualmente se categoriza como 1 o 2. En las sucesivas revisiones de la guía se ha reducido la restricción del uso de DIU en pacientes portadoras de VIH. De la categoría 3 (y por tanto contraindicación de uso) de la segunda versión en todas las circunstancias, se ha pasado a que, en la actualidad, sólo se mantiene dicha categoría para la continuación de DIU en pacientes con SIDA clínico y mal control de enfermedad. Cualquier otra circunstancia (riesgo de VIH, VIH asintomático o SIDA con tratamiento adecuado) aparece en la tercera y cuarta edición como categoría 2). Por lo tanto, en la actualidad únicamente se desaconseja el uso de DIU en: Embarazo Postparto entre 48 horas y 4 semanas (No postparto inmediato) Postaborto séptico o sepsis puerperal. Mola Mioma que distorsione cavidad o malformación uterina. Cáncer tracto genital. (sólo iniciación) EPI, cervicitis aguda purulenta y SIDA no controlado (Sólo iniciación) Trombocitopenia severa con riesgo de sangrado. Sangrado genital no filiado. Tabla 1. Contraindicaciones DIU inerte. * Estas contraindicaciones se mantienen para DIU con levonorgestrel excepto la trombocitopenia. Por contra se añaden para este tipo de DIU: Postparto inmediato (menos de 24 h) si lactancia materna. L.E.S con anticuerpo antifosfolípido positivos. Trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar o enfermedad isquémica (sólo en fase aguda). Cáncer de mama. Tabla 2. Contraindicaciones específicas para DIU con levonogestrel 4

5 Anticoncepción 2. Anticoncepción hormonal. La anticoncepción hormonal constituye el campo de la anticoncepción que más cambios ha experimentado en los últimos años. Disponemos de preparados con dosis sensiblemente más bajas de estrógenos y con nuevos derivados gestagénicos que dotan al preparado de características peculiares que pueden ser ventajosas desde el punto de vista terapéutico. Aunque la aparición de nuevas vías de administración puede tener importancia en las eventuales interacciones farmacológicas entre el anticonceptivo y otros tratamientos que reciba la paciente, en ninguna de las guías consultadas se hace distinción de categoría de seguridad en función de la vía de administración. Anticoncep ción hormonal combinada. La disminución del componente estrogénico (las dosis de etinil estradiol actuales oscilan entre los 15 mcg y 30 mcg lejos de los 50 mcg de los primeros preparados), junto con el mejor conocimiento de la fisiopatología de los fenómenos trombembólicos, nos ha permitido extender el uso de la anticoncepción hormonal a pacientes en los que clásicamente se contraindicaba. Desde 2005 se consideran las distintas vías de administración de AHC (oral, transdérmica y transvaginal) si bien desde un punto de vista práctico no existen diferencias en su clasificación de riesgo. En las sucesivas actualizaciones de la guía se ha estableciendo la importancia de cada uno de los factores clásicos de riesgo trombótico (edad, tabaquismo, obesidad, hiperlipemia, hipertensión y sedentarismo) y su relación con la anticoncepción hormonal. De ellos, han perdido peso la existencia de manera aislada de obesidad, la edad y el tabaquismo (Categoría 2). Sin embargo la existencia conjunta de varios de ellos (edad mayor de 35 y fumadora) si contraindica su uso. (Categoría 3 y 4). Se mantiene en cambio la restricción de uso para pacientes con inmovilizaciones prolongadas, hiperlipemias conocidas, hipertensión y trombofilias. La guía Inglesa, en su versión de 2009 y la conferencia de consenso española, a diferencia de la de la OMS, especifica la contraindicación de uso (categoría 4) si existe obesidad de IMC mayor de 35 Kg/ m2. Situaciones comunes como los antecedentes familiares de trombosis o la presencia de varices se consideran categoría 1para la OMS. La guía inglesa y española otorga una categoría 3 al uso si existen antecedentes familiares de trombosis en menores de 45 años. La existencia de hipertensión arterial o la imposibilidad de descartarla contraindica el uso de ACH (Categorías 3 y 4) en todas las guías consultadas. 5

6 Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 Otras situaciones de riesgo trombogénico como la diabetes de larga evolución con nefropatía o retinopatía o la presencia de lupus eritematoso sistémico con anticuerpos antifosfolípidos también contraindican el uso de este tipo de preparados. Existe una asociación conocida entre la presencia de migraña con aura y el riesgo de ACV, por ello prácticamente todas las situaciones en las que existe o aparece tras iniciar el uso de anticonceptivos hormonales migrañas con aura constituyen categorías 3 y 4. Respecto a la patología gastro-intestinal sólo permanece vigente la contraindicación de uso en: adenomas, hepatocarcinomas, cirrosis descompasadas, colecistitis agudas y hepatitis agudas. Con el paso de los años ha descendido a categoría 1 y 2 (no contraindicarse de uso) las enfermedades hepatobiliares controladas (cirrosis moderada, hepatitis crónica, antecedente de colecistitis o colestasis gravídica.) Lactancia materna hasta 6 meses Postparto sin lactancia < 21 días Edad > 35 años y fumadora (o menos de 1 año) Varios factores de riesgo cardiovascular IMC > 35 Hipertensión arterial Antecedentes TVP o TEP Inmovilización prolongada Trombofilia o sospecha. Migraña con aura Migraña y > 35 años Ca de mama Diabetes de larga evolución o complicada. Hepatitis viral activa Tumores hepáticos Colestasis activa o relacionada con ACH Fármacos inductores Hiperlipemia y otros factores enzimáticos de riesgo trombóticos. Tabla 3. Contraindicaciones ACH según conferencia de consenso S.E.C Anticoncepción sólo con Gestágenos. La anticoncepción exclusiva con gestágenos en sus distintas vías de administración, supone la alternativa más segura a la AHC en pacientes con factores de riesgo trombóticos y situaciones relacionadas con la lactancia materna. Sólo se mantiene la contraindicación para su uso en procesos trombóticos o isquémicos agudos, migraña con aura, cáncer de mama y enfermedades hepáticas graves. 6

7 Anticoncepción INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Se entiende por interacción farmacológica las alteraciones que un fármaco sufre en su fármaco cinética o farmacodinamia, como resultado de la acción de otro administrado simultáneamente. El resultado de la interacción, normalmente negativo, puede afectar profundamente la acción del fármaco y, en el caso de los anticonceptivos hormonales, a su acción anticonceptiva. Metabolismo anticonceptivos hormonales. La absorción de etinil estradiol (EE) se produce en el intestino delgado. Allí inicia un proceso de conjugación con grupos sulfato que concluye en el hígado. Tras su metabolización hepática, principalmente por el citocromo p450, parte del EE es secretado vía biliar nuevamente a intestino. Allí una porción se excreta con las heces y otra, por acción de bacterias de la flora intestinal, se vuelve a procesar consiguiendo nuevamente EE libre que se reabsorbe. Es este segundo pico de absorción del fármaco el que permite su administración única diaria 5. Se calcula que tras el primer paso hepático la biodisponibilidad del EE se reduce hasta en un 50 % existiendo en este aspecto gran variabilidad individual 6. Una vez en el torrente sanguíneo, la mayoría del EE (97%) circula unido a albúmina en y el resto unido a proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG) hasta sus lugares de acción. Los progestágenos sin embargo, escapan casi totalmente al metabolismo hepático por lo que su biodisponibilidad es prácticamente del 100%. Los mecanismos farmacológicos que podrían estar implicados en las interacciones farmacológicas entre anticonceptivos y otros tratamientos son varios pero los más importantes son: 1.- Alteraciones provocadas a nivel de la absorción del fármaco: La aparición de diarrea o vómitos podría limitar la absorción primaria o tras el primer paso hepático del EE. Clásicamente se ha postulado que una disminución de las bacterias intestinales secundaria a un tratamiento antibiótico de amplio espectro podría disminuir la reabsorción del EE. En la actualidad la importancia de esta situación no esta clara. 2.- Inducción enzimática a nivel hepático, incrementando el metabolismo de los esteroides, Representa el tipo de interacción de la mayoría de fármacos que se sabe alteran la eficacia anticonceptiva, como la administración de barbitúricos, anticonvulsivantes y la propia rifampicina. Parecen actuar, de forma específica, 7

8 Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 induciendo la actividad del citocromo P450 hepático encargado de la hidroxilación en posición 2 del etinilestradiol y favoreciendo, de este modo, su eliminación del organismo a la par que disminuyendo su eficacia anticonceptiva. La interacción depende del tiempo de administración del fármaco puesto que aunque esta se inicie a los dos días, su efecto no es máximo hasta una semana después ya que éste es el tiempo necesario para que se sinteticen las nuevas moléculas de enzima detoxificante. Por ello, si la administración es de corta duración, es improbable la interacción con estos fármacos 7. Alternativamente, la inducción enzimática puede persistir unas semanas después de retirar el fármaco inductor. 3.- Inhibición enzimática, Este mecanismo supondría un aumento en la biodisponibilidad del EE que podría aumentar sus efectos adversos. Importancia de las interacciones farmacológicas en la toma de anticonceptivos. En la actualidad no disponemos de evidencia científica adecuada para valorar la importancia de esta situación. La mayoría de la información disponible se basa en supuestos teóricos e informe de series de casos que no son concluyentes 8. Resulta difícil obtener información clara en este sentido debido a la comentada existencia de una gran variabilidad individual en la biodisponibilidad de EE tras su absorción y metabolización (puede alcanzar el 50%) y a la frecuente aparición de factores de confusión que podrían justificar los embarazos comunicados en usuarias de anticonceptivos orales 9. Las interacciones con fármacos que inducen la actividad del citocromo P450 son las mejor documentadas habiéndose constatado una importante disminución de los niveles de EE en estas pacientes 10. En la actualidad, la OMS en su guía de elegibilidad de métodos anticonceptivos clasifica la administración de ACH en pacientes que toman fármacos con capacidad inductora enzimática demostrada como Rifampicina y ciertos antiepilépticos como de categoría 3, desaconsejando la misma. Esta restricción es válida para todos los preparados hormonales combinados o sólo de progesterona independientemente de la vía de administración (a excepción del DIU hormonado que mantiene su eficacia como DIU). 8

9 Anticoncepción Rifampicina Fenitoína Ritonavir Lamotrigina Barbitúricos Oxcarbamacepina Carbamacepina Topiramato Tabla 4. Fármacos que contraindican el uso de ACH. Aunque parece clara la escasa relevancia de el tratamiento con antibióticos de amplio espectro en el efecto anticonceptivo (la OMS y la guía inglesa clasifican esta categoría como 1), diversas manuales científicos (Guía de prescripción terapéutica del Ministerio de Sanidad y Consumo 11, Guía de efectividad clínica de la facultad de planificación familiar y salud reproductiva del Reino Unido 2 ) consideran un punto de buena práctica el uso de un método anticonceptivo adicional si se prescribe este tipo de antibióticos. CONSIDERACIONES FINALES: La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, en su documento de consenso de , define consejo anticonceptivo como la información equilibrada y objetiva de cada uno de los métodos anticonceptivos que permita, en función de las características individuales o de pareja, la adopción del más idóneo para conseguir un óptimo estado de salud sexual y reproductivo. Por lo tanto se trata de un proceso bidireccional en el que se escuchan las ideas, preferencias e inquietudes de la pareja y se transmite una información adecuada que le permita la mejor elección posible. Entre los factores a considerar para realizar dicha elección se incluyen: 1.- Dependientes del método anticonceptivo: Eficacia, seguridad, reversibilidad, efectos beneficios no anticonceptivos, facilidad de uso y precio. 2.- Dependientes de la pareja: Edad, actividad sexual, aceptabilidad y existencia de patología médica concomitante o hábitos tóxicos. 3.- Existencia de situaciones especiales: perimenopausia, déficit intelectual, adolescencia La existencia de patología médica concomitante supone, por lo tanto, uno más de los factores a considerar que, normalmente, no condiciona por si mismo la elección de uno u otro método. El hecho de que el uso de un determinado método anticonceptivo no esté contraindicado en una enfermedad no significa que sea el mejor método para esa paciente ya que se deberán tener en cuenta el resto de condicionantes ya descritos. Así mismo, tanto las situaciones vitales como las necesidades de la paciente que presenta otra patología pueden variar en el tiempo por 9

10 Actualización Obstetricia y Ginecología 2010 lo que la elección se deberá readaptar continuamente. Únicamente el enfoque individualizado, multidisciplinar entre los profesionales implicados y dotado del máximo rigor científico del consejo anticonceptivo en este tipo de parejas permitirá satisfacer sus necesidades adecuadamente preservando al mismo tiempo la salud de la paciente. BIBLIOGRAFÍA 1 Medical elegibility for contraceptive use. 4th editión Disponible en 2 UK Medical elegibility for contraceptive use. 4th editión Dsiponible en 3 Hormonal contraceptives: tailoring for the individual. Australian national prescribing service limited. Disponible en 4 Perez e. Anticoncepción hormonal combinada. Consenso de un grupo de expertos. Guía clínica de la Sociedad Española de Anticoncepción. Barcelona. Doctor active (Disponible en 5 Martínez F. Principios básicos de anticoncepción hormonal. En Perez E. Anticoncepción hormonal combinada. Consenso de un grupo de expertos. Guía clínica de la Sociedad Española de Anticoncepción. Barcelona. Doctor active Cano A. Farmacología de los anticonceptivos hormonales orales. En Col C, Lete I. Manual de anticoncepción hormonal. Grupo de trabajo sobre anticoncepción oral de la Sociedad Española de Contracepción. Barcelona Espinos JJ. Anticoncepción hormonal. en: Cala J. Manual básico de anticoncepción. Barcelona. Masson p Drug interaction with hormonal contraception.ffprhc guidance. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2005; 31(2): Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2006 Jun. 20 p. (ACOG practice bulletin; no. 73). 10 Martínez F. Anticoncepción hormonal, aspectos farmacológicos. En Perez E, Lete I. Métodos anticonceptivos. Bases fisiológicas. Manejo clínico. Madrid. Imprimeix 2008.p Fármacos en Obstetricia y ginecología. En Guía de prescripción terapéutica 1.Ministerio de Sanidad y consumo (Disponible en 12 Lete I. anticoncepción. En Documentos de consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Madrid Meditex p