FIGURA 1. Evolución de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en España. Tasas anuales por mujeres de años. Fuente: Ministerio de

Transcripción

1 FIGURA 1. Evolución de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en España. Tasas anuales por mujeres de años. Fuente: Ministerio de Salud y Consumo [URL

2 TABLA 1 Porcentaje de mujeres que experimentan un embarazo no deseado durante el primer año de uso y porcentaje de mujeres que continúan usando el método al final del primer año (EE.UU.) Método % de mujeres que experimentan % de mujeres que un embarazo no deseado durante continúan usando el primer año de uso el método al año Uso habitual Uso perfecto Ningún método Espermicidas Coitus interruptus Abstinencia periódica Calendario 9 Ovulación 3 Sintotérmico 2 Postovulación 1 Capuchón cervical Multíparas Nulíparas Esponja vaginal Multíparas Nulíparas Diafragma con espermicidas Preservativos Femenino Masculino Píldora combinada y minipíldora Parche hormonal combinado (Evra) Anillo hormonal combinado (Nuvaring) Inyectable trimestral (Depo-progevera) Inyectable mensual combinado DIU T de cobre (Paragard) 0,8 0,6 78 DIU-LNG (Mirena) 0,1 0,1 81 Implantes LNG (Norplant y Jadelle) 0,05 0,05 84 Ligadura tubárica 0,5 0,5 100 Vasectomía 0,15 0, Píldora postcoital: El tratamiento iniciado en un plazo inferior a 72 horas tras una relación no protegida reduce el riesgo de embarazo al menos en un 75%. Método lactancia amenorrea (MELA): Es altamente efectivo como método de anticoncepción temporal. Fuente: Trussell J. Contraceptive efficacy. In Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Nelson A, Cates W, Guest F, Kowal D. Contraceptive Technology: Eighteenth Revised Edition. New York NY: Ardente Media, TABLA 2 Riesgo de trombosis venosa en distintas situaciones Riesgo de trombosis TEV/ mujeres/año RR Población general 0,5-1 1 AHO 2,5 3 FVLeiden 5,7 7-8 FVLeiden + AHO 28, Gestación 5 6,2 Puerperio 20 24

3 TABLA 3 Prevalencia de causas de trombofilia PS PC ATIII FV Leiden Anomal. Protr. Población general 0,2-0,4 0,7 0,02-0, ,8 Pacientes TEV Trombofilia 1,5-9 1,5-13 0, TABLA 4 Requisitos previos indispensables para prescribir AHC 1. Historia clínica meticulosa, personal y familiar, con atención especial a factores de riesgo cardiovascular 2. Una toma correcta de la presión arterial. 3. Informar adecuadamente a la mujer.

4 TABLA 5 Hoja informativa para la usuaria de anticonceptivos hormonales combinados Seguridad La píldora combinada, los inyectables combinados, el anillo vaginal y el parche, son métodos muy seguros. Composición Combinación de hormonas, estrógeno y gestágeno, a dosis muy baja. Píldoras en envases de 21 comprimidos, otros traen 28. Inyectables combinados, anillo vaginal y parche, tienen similar composición. Efectos perjudiciales Los efectos secundarios de las píldoras anticonceptivas y otros métodos hormonales combinados ya son mínimos, y aunque existen, son menos frecuentes y menos graves que los que pueden producir otros medicamentos de uso diario. Pueden aumentar el riesgo cardiovascular en mujeres que ya tienen otros factores de riesgo, como las fumadoras mayores de 35 años, hipertensas, obesas, diabéticas. Las mujeres que padecen ellas o sus familiares facilidad para los trastornos de la coagulación, trombosis, enfermedades hepáticas, cánceres o hemorragias vaginales, deben informar a su médico, porque pueden ser más propensas a presentar efectos secundarios importantes, aunque son poco frecuentes. Náuseas, dolor de cabeza, tensión mamaria y manchado fuera de la regla pueden aparecer en los primeros meses de toma, no suelen tener importancia, y desaparecen espontáneamente. No aumentan el peso, ni disminuyen el deseo sexual. Efectos beneficiosos Además de evitar el embarazo, la píldora disminuye el riesgo de cáncer de ovario y de endometrio, de enfermedad pélvica inflamatoria, protege de la enfermedad mamaria benigna, protege de quistes ováricos y fibromas uterinos, produce un mejor control del ciclo, evita la regla dolorosa, protege de anemias por provocar menor sangrado menstrual y actúa contra la osteoporosis. En conjunto hay más ventajas que inconvenientes. Quién puede tomarla? Casi todas las mujeres sanas menores de 35 años, y muchas de las mujeres mayores de 35 que no fuman y no son obesas ni tienen hipertensión o diabetes. Antes de tomar la píldora, su médico valorará la indicación. Cómo tomarla? Menstruando, empezar los 5 días primeros tras el inicio de una regla, sin otras medidas; si no hay riesgo de embarazo empezar en cualquier momento, tomando medidas adicionales 7 días. Sin menstruar, postparto, lactancia, u otra situación, consultar. Para continuar, si es de 21 comprimidos, empezar los envases al 8º día de haber tomado la última píldora del envase anterior, 7 días sin tomarla entre envase y envase. Esa semana bajará la regla. Si tiene 28 comprimidos, no se interrumpe la toma. Tómela siempre a la misma hora. Qué hacer ante vómitos o diarrea? Si tras tomar la píldora tiene vómitos o diarrea antes de que hayan pasado 2 horas, debe considerar nula esa toma e ingerir otra píldora equivalente de otro envase. De seguir así 2 o mas días, actuar como ante olvidos. Qué hacer ante olvidos? Preparados de mcg de EE: si se olvidan 1 ó 2 comprimidos activos o se comienza el envase con dos días de retraso, tomar lo antes posible un comprimido activo y continuar la toma diaria de la píldora. No se necesitan otras medidas anticonceptivas. Si se olvidan 3 o mas comprimidos activos o si se comienza el envase con 3 o mas días de retraso, tomar un comprimido activo tan pronto como sea posible, continuar la toma diaria de la píldora, y usar preservativos o abstenerse de

5 TABLA 5 Hoja informativa para la usuaria de anticonceptivos hormonales combinados (continuación) Qué hacer ante olvidos? (cont.) de mantener relaciones hasta que se hallan tomado comprimidos activos durante 7 días. Si los olvidos ocurrieron en la primera semana y se han mantenido relaciones, debe prescribirse anticoncepción de emergencia. Si los olvidos ocurrieron en la tercera semana, se debe acabar el envase y empezar uno nuevo sin semana de descanso o sin toma de comprimidos inactivos. Con los de 20 mcg de EE o menos, manejar el olvido de 1 píldora como se ha descrito para 1 o 2 de 30 mcg, y el olvido de 2 o más como él de 3 o mas de 30 mcg. Descartar los de píldoras inactivas. Píldora con otros medicamentos Las penicilinas, tetraciclinas, aspirina o paracetamol, no restan eficacia a la píldora. Si va a tomar otros medicamentos, advierta al médico que se los aconseja que toma la píldora. Sida y otras enfermedades La píldora es un excelente anticonceptivo pero no protege de las enfermedades de transmisión sexual y sida. El preservativo si protege y son compatibles. Si hay riesgo, dudas, píldora más preservativo. Descansos Los descansos no son necesarios. Tome su píldora sin meses de descanso. Consultas médicas Una visita al médico de familia antes de iniciar la toma; no se suelen necesitar pruebas ni análisis. Revisión en 3-6 meses y una toma de la tensión arterial cada año. Utilice el teléfono para consultar algunas dudas. TABLA 6 Seguimiento de la usuaria de AHC 1. No es imprescindible ningún seguimiento especial en mujeres sanas. 2. Es recomendable una visita al 3º-6º mes de comenzar la toma. 3. Se debe recomendar a la usuaria una toma anual de tensión arterial. 4. Un seguimiento individualizado se hará en situaciones especiales. 5. Debe facilitarse a la mujer acceso telefónico al médico de familia. 6. No se recomienda realizar descansos durante la toma de AHC. TABLA 7 Interacciones medicamentosas con los anticonceptivos orales combinados Fármacos que pueden Mecanismo Nivel de evidencia disminuir la eficacia de los AOC Rifampicina Inducción enzimática Si eficacia AHO Hidantoinas Inducción enzimática Probable eficacia AOC Barbitúricos Inducción enzimática Probable eficacia AOC Primidona Inducción enzimática Probable eficacia AOC Carbamacepina Inducción enzimática Probable eficacia AOC Penicilina y derivados Reducir circulación entero-hepática No eficacia AOC Tetraciclinas Reducir circulación entero-hepática No eficacia AOC Griseofulvina Desconocido No eficacia AOC Otros fármacos Múltiples No hay evidencia

6 TABLA 8 Contraindicaciones de la anticoncepción hormonal combinada Lactancia < 6 semanas posparto 4 Lactancia 6 semanas-6 meses postparto 3 Postparto <21 días 3 Fumadora > 35 años < 15 cig/día 3 Fumadora > 35 años > 15 cig/día 4 Múltiples factores de riesgo cardiovascular 3-4 HTA con sistólica o diastólica HTA con sistólica > 160 o diastólica > Historia de TVP y/o TEP 4 TVP y/o TEP en curso 4 Cirugía mayor con inmovilización prolongada 4 Trombofilia con mutaciones conocidas 4 Cardiopatía isquémica actual o antecedentes 4 Ictus 4 Hiperlipemias conocidas 2-3 Valvulopatía cardiaca complicada 4 Migraña sin aura > 35 años 3 Migraña con aura a cualquier edad 4 Cáncer de mama en curso 4 Antecedentes de cáncer de mama 3 Diabetes mellitus con nefropatía, retinopatía, neuropatía 3-4 Diabetes de > 20 años de evolución 3-4 Litiasis vesicular sintomática activa y/o con tratamiento médico 3 Historia de colestasis relacionada con AHC 3 Hepatitis viral activa 4 Cirrosis moderada, compensada 3 Cirrosis severa 4 Tumores hepáticos, benignos y malignos 4 Interacciones con inductores enzimáticos 3 Fuente: World Health Organization. Reproductive Health and Research. Geneva. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Third edition. WHO Geneva TABLA 9 Categorías OMS de las condiciones que afectan la elegibilidad de los anticonceptivos 1. Ninguna restricción para el uso del método 2. Las ventajas de usar el método son mayores que los posible riesgos 3. Los posibles riesgos de usar el método son mayores que las ventajas 4. El riesgo de usar el método es inaceptable Fuente: World Health Organization. Reproductive Health and Research. Geneva. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Third edition. WHO Geneva

7 TABLA 10 Efectos de los anticonceptivos hormonales combinados Tipo de efecto Pancreatitis aguda Inducir diabetes mellitus Diabetes mellitus no complicada Diabetes mellitus a largo plazo Uso tras diabetes gestacional Tromboembolismo venoso IAM en fumadoras > 35 años AVC en > 35 años Cáncer de mama Teratogenicidad Uso en metrorragia no diagnosticada HTA Hepatopatía activa Adenomas hepáticos Litiasis biliar Carcinoma hepático Colestasis aguda Riesgo de ictus sobre migraña Tras curación cáncer (Melanoma, cervix, ovario) Interacción con penicilinas y tetraciclinas Interacción con rifampicina Interacción con anticonvulsivantes Otros fármacos que pueden eficacia AHO Cáncer de cérvix Cáncer de vulva y vagina Cáncer de ovario Cáncer de endometrio Fibromas uterinos Quistes ováricos func., teca y granulosaluteínicos Mastopatía fibroquística Fibroadenomas mamarios Evidencia científica Muy pocos casos descritos con AHO de alta dosis No hay evidencia de riesgo por tomar AHO No hay evidencia de que agraven en uso < 1 año Mejor evitar estrógenos No hay evidencia para contraindicarlos Hay evidencia de discreto aumento de incidencia Hay evidencia Hay, menos por tabaco y mas por otros factores No hay evidencia de. Si existiera, sería mínimo Ninguna evidencia de teratogenicidad Poca información Hay evidencia de elevación discreta de cifras TA Poca información Insuficiente información Algo litogénicos No hay evidencia de riesgo; pero no usar si Ca. activo Poca evidencia. Se admite la posibilidad Poco probable, pero queda en controversia. Uso permitido Hay evidencia de que no ocurre eficacia Hay evidencia puede eficacia AHO Salvo el valproato, pueden eficacia AHO. No hay buenas evidencias Hay evidencia modesto riesgo tras larga toma + VPH Raros. No hay datos en relación AHO. Hay evidencia riesgo, del 50%, persiste al cese Hay evidencia riesgo, del 50%, persiste al cese Evidencia probable riesgo, y duradera. Dudas? Hay evidencia riesgo durante la toma Evidencia probable riesgo, del 30% Evidencia probable riesgo, del 60%

8 TABLA 10 Efectos de los anticonceptivos hormonales combinados (cont.) Tipo de efecto Enfermedad inflamatoria pélvica Embarazo ectópico Dismenorrea Anemia ferropénica Osteoporosis Otoesclerosis Disminución líbido Depresión Epilepsia Varices Acné, seborrea, hirsutismo Nauseas y vómitos Mastalgia Cefalea no migrañosa Migraña Cloasma Incremento de peso Lactancia Amenorrea postpildora Endometriosis Candidiasis vaginal Evidencia científica Evidencia probable riesgo, del 50% Hay evidencia riesgo Hay evidencia de su desaparición Hay evidencia de incidencia por menstruación Posible efecto protector, sin evidencia duración No hay evidencia científica No hay evidencia científica No hay evidencia. Solo mecanismos sugerentes. No evidencia contraindicación absoluta. Ajustar. No hay evidencia que agraven o induzcan varices Hay evidencia, mejoran clínica hiperandrogénica Hay evidencia de en 2-3 primeros meses, y cesa Hay evidencia de en 2-3 primeros meses, y cesa No hay evidencia Controvertido. Se recomienda suprimir si agravan Posible relación. En 5% casos. No hay evidencia Hay evidencia cantidad y alteran calidad leche No hay evidencia incidencia > población sin AHC No parece incidencia, pero si impedir progresión No hay evidencia. Hay sugerencias. TABLA 11 Contraindicaciones de los anticonceptivos hormonales de sólo gestágeno Condición Categoría OMS Lactancia < 6 semanas postparto Múltiples factores de riesgo cardiovascular HTA con sistólica > 160 y/o diastólica > 100 HTA con enfermedad vascular Diabetes mellitus y nefropatía, retinopatía o neuropatía Diabetes mellitus con otra enfermedad vascular o > 20 años duración TVP/TEP en fase aguda Cardiopatia isquémica durante el uso Historia de cardiopatía isquémica Historia ictus Ictus que aprece durante el uso Migraña con aura que aparece durante el uso Sangrado vaginal inexplicado sin evaluar, Implantes Cáncer de mama en curso 4 Todos Cáncer de mama libre de enfermedad en 5 años Hepatitis viral activa Cirrosis severa (Descompensada) Tumores hepáticos, benignos y malignos Interacción con Rifampicina, Fenitoina, Carbamazepina, 3 Minipildora e Barbitúricos, Primidona, Topiramato, Oxicarbazepina Implantes AMP = Acetato de medroxiprogesterona. Fuente: World Health Organization. Reproductive Health and Research. Geneva. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Third edition. WHO Geneva

9 TABLA 12 Distintos tipos de implantes subcutáneos anticonceptivos de gestágenos Gestágeno Levonorgestrel Etonorgestrel Levonorgestrel Material de la varilla Silastic Etilenvinilacetato Elastómeros de (EVA) silicona Fecha comercialización No se llegó a Octubre 2002 Mayo 2004 España comercializar Número de varillas Eficacia (Índice de Pearl) 0,1 0 0,1 Años de duración Tiempos inserción/retirada 3/20 minutos 1/6 minutos 1,5/10 minutos PVP 162 euros 162 euros (El precio se reduce mucho según número de unidades) Financiación No financiado Financiado SNS SNS (La usuaria sólo paga el 40%)

10 TABLA 13 Inicio de pautas anticonceptivas en la lactancia Momento postparto Inmediatamente Menos de 4 semanas Desde las 4 semanas Desde las 6 semanas Método Método lactancia amenorrea (MELA) DIU Preservativos y espermicidas Esterilización femenina Píldora de gestágeno solo Implantes de gestágeno solo Anticoncepción de emergencia DIU-Cu DIU-LNG Inyectable de gestágeno solo Anticonceptivos orales combinados Diafragmas y capuchones cervicales Esterilización Consejos Iniciada inmediatamente postparto es un anticonceptivo efectivo. Recordar a la mujer que es un método temporal, efectivo solo los primeros 6 meses postparto. Insertado en las primeras 48 horas postparto provee protección inmediata. Pueden usarse inmediatamente. Puede realizarse coincidiendo con una cesárea si ha habido un adecuado consejo y consentimiento prenatal. Puede iniciarse en cualquier momento postparto. Si se inicia en los primeros 21 días no se requieren otras medidas anticonceptivas, después del día 21 si se requieren, al menos 2 días. Insertado en los primeros 28 días postparto no necesitan métodos anticonceptivos adicionales, después, se requiere protección al menos 7 días. Indicada si hay relaciones no protegidas o fallo anticonceptivo potencial, después del día 21. Con gestágeno solo, puede usarse sin restricciones durante la lactancia. Insertado desde la semana 4 postparto. Insertado desde la semana 4 postparto con anticoncepción adicional 7 días. Desde las 6 semanas postparto en mujeres razonablemente no embarazadas, con protección adicional los 7 primeros días. Puede iniciarse antes si el riesgo de embarazo es alto y no son aceptables otros anticonceptivos. Puede iniciarse desde la semana 6 si la lactancia está establecida y otros anticonceptivos no son aceptables. Se requiere protección adicional 7 días. Adaptar un nuevo diafragma o capuchón desde las 6 semanas cuando la involución uterina sea completa. La esterilización masculina o femenina puede considerarse después de un intervalo adecuado a continuación del embarazo. Fuente: Unidad de Efectividad Clínica, Facultad de Planificación Familiar y Atención a la Salud Reproductiva, Universidad de Aberdeen, Programa Escocés de Efectividad Clínica en Salud Reproductiva. La tabla ha adaptado las recomendaciones de la OMS y la versión del Reino Unido de estas recomendaciones. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2004;30:181-9.

11 FIGURA 2. Pauta de actuación en la anticoncepción de emergencia (AE).