ANEXO I MINISTERIO DE COMERCIO E INDUSTRIAS DIRECCIÓN GENERAL DE HIDROCARBUROS
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- Mercedes Ruiz Vega
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1 ANEXO I MINISTERIO DE COMERCIO E INDUSTRIAS DIRECCIÓN GENERAL DE HIDROCARBUROS FORMULARIOS DE INSCRIPCIÓN DE REGISTRO DE TRANSPORTISTA DE PRODUCTOS DERIVADOS DEL PETRÓLEO. Nombre de la Persona Natural o Jurídica propietaria del equipo de Transporte de productos de petróleo:.. Lugar donde recibe notificación personal: a. Dirección domiciliaria detallada o ubicación detallada de la empresa: b. Dirección postal:. Apartado Postal.. Zona Postal. c. Correo electrónico. d. teléfono. e. facsímil. f. Dirección domiciliaria detallada o ubicación detallada del área usada para el estacionamiento del equipo de transporte:. Numero de Teléfono: No. de facsímil:. Nombre y cargo de los principales ejecutivos al servicio de la persona natural o jurídica solicitante del Registro. Nombre completo Cédula Cargo o Posición
2 . DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO DE TRANSPORTE DE DERIVADOS DEL PETRÓLEO. N Tipo de Equipo (Mula o Cabezal, Camión o Pick Up, Tanque o Cisterna) Marca Modelo Motor Placa No. de Registro de Propiedad Vehicular Años de uso del tanque cisterna Fecha de Fabricación del cisterna Tiene registro de mantenimiento anual Sistema de carga (por arriba, por debajo o ambos)
3 . DETALLE DE PRODUCTOS Y CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO DEL EQUIPO DE TRANSPORTE N Tipo de Equipo Camión o Pick Up, Tanque o Cisterna Placa Capacidad Total en galones Capacidad por Compartimiento en Galones (Del frente hacia atrás) Tipo de Productos Claros Oscuros Asfaltos Gas Licuado Asfalto Termo 0
4 . EMPRESA PARA LOS CUALES ACARREA EL PRODUCTO DERIVADOS DEL PETRÓLEO. Tipo de empresa a la que le brinda el servicio Modo de Servicio No. Nombre de la Empresa Usuaria de Importador- Zona Libre de Distribuidor Petróleo Sub Estación de Distribuidor Servicio Bomba de Patios Otras/especificar Por contrato/duración Eventual o por llamada 0
5 . DATOS DE LOS CONDUCTORES DE LOS EQUIPOS DE TRANSPORTE DE DERIVADOS DEL PETRÓLEO. No. Nombre del conductor Numero de cédula o Licencia Dirección domiciliaria No. de teléfono Caso de Incendio Uso de extintores Caso contaminación Tipo de entrenamiento Derrame Productos Otros/ Especificar Frecuencia Instructores
6 . DETALLE POLIZAS DE SEGUROS DEL EQUIPO DE TRANSPORTE DE DERIVADOS DEL PETRÓLEO. N Tipo de Equipo Mula o Cabezal, Camión o Pick Up, Tanque o Cisterna Marca Modelo Placa No. de Registro de Propiedad Vehicular Resp. civil Pólizas de Seguro / Indicar monto o cobertura por incidente Robo Contra colisión o vuelco Contra incendio Otros / especificar Compañía aseguradora
7 . Indicar si posee planes de contingencia para casos de derrames, incendios y explosiones en: a. Plantas o áreas de estacionamiento. b. Estaciones de Servicio o en locales industriales. c. Carreteras. d. Camiones tanques.. Indicar si posee permiso Sanitario de Operación expedido por el Ministerio de Salud, donde conste que el área de estacionamiento del equipo de transporte de productos derivados del petróleo cumple con las normas de operación. a. Si. N de Permiso Fecha Emisión Período de Vigencia b. No. Indicar si cuenta con manuales y procedimientos siguientes: a. Manual del conductor (Procedimientos cotidianos) b. Políticas de salud, seguridad y medio ambiente c. Política de reemplazo de vehículos y equipo d. Procedimientos por escrito de carga y descarga de productos de camiones cisterna e. Procedimiento para desechar aceites usados f. Procedimiento para la prueba de mangueras Por medio de la presente declaro que toda la información que antecede es correcta y que he leído las guías o instructivo emitidos por la Dirección General de Hidrocarburos del Ministerio de Comercio e Industrias. Fecha:. Firma (Persona Natural o Representante Legal de la Empresa o Apoderado General de la Empresa) cédula: PARA USO DE LA DGH : Fecha de Recibo: Registro asignado:
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