CALIFICACIÓN DE RIESGO

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María Rosa Acuña García
hace 8 años
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1 SMG Compañía Argentina de Seguros S.A. Av. Libertador 1072 PB 1112 Buenos Aires Argentina Tel: Fax: Formulario para Instituciones CLÍNICAS SIN INTERNACIÓN (CAA) CALIFICACIÓN DE RIESGO El presente formulario contiene información indispensable para la emisión del contrato de seguro de RC profesional. Aclaración Tipo de cobertura Esta propuesta de seguro se basa en la condición de que el acto médico del que deriva la Responsabilidad del solicitante sea practicado durante la vigencia de la póliza, y que a su vez, el daño y el reclamo sean denunciados dentro del período de cobertura. En las condiciones particulares del frente de la póliza, el Asegurado

El presente formulario contiene información indispensable para la emisión del contrato de seguro de RC profesional.

2 podrá conocer el costo del Endoso de Extensión del Período de denuncias para mantener la cobertura indefinidamente para hechos ocurridos en el plazo de vigencia emitido. Nombre del Productor: Aplicación Nueva: Renovación Póliza N: Fecha: / / I. DATOS I.1. DATOS DE LA INSTITUCIÓN Razón Social: C.U.I.T: Fecha de inicio de actividades: / / Habilitación: categoría: expediente Nº: año: Por favor sírvase, Dirección: completar la presente Código postal: Localidad: propuesta con letra Pcia.: Tel/Fax: de imprenta, firmándola y colocando la fecha. Las preguntas que le realizamos son de Listado y dirección de los establecimientos subsidiarios vital importancia para para los que se requiere cobertura: nuestro departamento de suscripción, por lo tanto la reticencia o falsas declaraciones que induzcan a error al asegurador harán nulo el seguro. Esta Razones sociales con las que operó la sociedad anteriormente: propuesta formará parte de la póliza. Nombre del director médico: Fecha de nacimiento: / / Especialidad: Domicilio: Código postal: Localidad: Teléfono: II. SUMA ASEGURADA SOLICITADA LÍMITE DE COBERTURA : $ III. INFORMACIÓN GENERAL Marque con una X lo que corresponda. En el caso de no encuadrar la actividad en alguno de los ítems mencionados, por favor aclare. III. 1. CENTROS AMBULATORIOS ESPECIALIZADOS 2

DATOS I.1. DATOS DE LA INSTITUCIÓN Razón Social: C.U.I.T: Fecha de inicio de actividades: / / Habilitación: categoría: expediente Nº: año: Por favor sírvase, Dirección: completar la presente Código postal: Localidad: propuesta con letra Pcia.

3 ( ) Cáncer/Radioterapia/Quimioterapia ( ) Cardíaco ( ) Centro Cosmético (Depilación, Láser, Luz Pulsada, etc.) ( ) Centro de Salud de la Mujer (Patología ginecológica y mamaria) ( ) Chequeos de Salud ( ) Cirugía General Ambulatoria ( ) Cirugía Plástica y Reconstructiva ( ) Diagnóstico por Imágenes ( ) Diálisis ( ) HIV/SIDA ( ) Enfermedades Infecciosas ( ) Litotricia ( ) Medicina del Deporte ( ) Medicina Laboral ( ) Obesidad ( ) Odontológica ( ) Oftalmológico ( ) Niños ( ) Policonsultorio ( ) Psicopedagogía ( ) Salud Mental ( ) Rehabilitación ( ) Traumatología y Ortopedia ( ) Tuberculosis ( ) Urológica ( ) Otro: III. 2. ATENCIÓN DOMICILIARIA ( ) Sin visitas médicas (Kinesiología, Enfermería, etc.) ( ) Con visitas médicas ( ) Con alta complejidad (Respiradores, Bombas de Infusión, Monitores, etc.) III. 3. LABORATORIO ( ) Análisis Clínicos ( ) Anatomía Patológica/Citología IV. INDICADORES/ESTADÍSTICA IV. 1. PERSONAL: Cantidad de médicos TOTALES: - Número de médicos en relación de dependencia: - Número de médicos autónomos o contratados: Cantidad de otros profesionales de la salud TOTALES: IV.2. EJERCICIO PROFESIONAL Facturación del último ejercicio: Número de consultas Médicas TOTALES anuales: - Número de consultas efectuadas en consultorios externos: - Número de consultas domiciliarias anuales: Número de consultas a otros Profesionales de la Salud (kinesiólogos, enfermeros, otros) TOTALES anuales: Número de estudios de laboratorio TOTALES anuales: Número de biopsias y estudios citológicos anuales: Número de estudios de diagnóstico por imágenes TOTALES anuales: 3

Diálisis ( ) HIV/SIDA ( ) Enfermedades Infecciosas ( ) Litotricia ( ) Medicina del Deporte ( ) Medicina Laboral ( ) Obesidad ( ) Odontológica ( ) Oftalmológico ( ) Niños ( ) Policonsultorio ( )

4 Número de cirugías TOTALES anuales: Número de transfusiones Número de unidades de sangre que utiliza por año: IV.3. AMBULANCIAS Vehículos: Volumen: Número de unidades Propias Rentadas Número de unidades terrestres sin UTI Número de unidades terrestres con UTI Número de unidades aéreas sin UTI Número de unidades aéreas con UTI - Número de traslados de urgencia / emergencia anuales: - Número de traslados programados anuales sin UTI (terrestres/aéreos): - Número de traslados programados anuales con UTI(terrestres/aéreos): VI. COBERTURA ACTUAL VI.1. Cobertura de RC Profesional Actual: Cía. Aseguradora: Período de Cobertura: Monto Asegurado: $ Deducible: $ VII. HISTORIA SINIESTRAL VII.1. Anexar los reclamos por responsabilidad civil profesional y general recibidos en los últimos cinco años indicando: a. Fecha del acto médico b. Fecha en la cual se notificó el reclamo a la aseguradora. c. Descripción del hecho (siniestro). d. Lugar dónde se produjo el hecho. e. Estado actual: Reclamo no judicial, Mediación, Juicio, Terminado (indique fecha y monto) Si fuera reclamo judicial indique fecha y monto de la demanda inicial. f. Indique a quién/enes se le/s asigna responsabilidad: Médicos, Otro profesional de la salud, Institución que solicita el seguro, Otra institución. g. Especialidades involucradas. 4

aéreas con UTI - Número de traslados de urgencia / emergencia anuales: - Número de traslados programados anuales sin UTI (terrestres/aéreos): - Número de traslados programados anuales con

5 VII.2 Tiene conocimiento de algún hecho o incidente que pudiera derivar en futuras acciones legales contra la institución? Sí ( ) No ( ) En caso de responder afirmativamente, descríbalo en forma detallada, señalando fecha del acto médico, lugar del hecho, especialidades involucradas y descripción de lo acontecido: VII.3 Abogados o estudio jurídico asesor VIII. DATOS DE AUDITORÍA Por favor, especifique el nombre de la persona a contactar por nuestro administrador de riesgo médico para realizar un análisis de campo en su institución. Nombre y Apellido Cargo Teléfonos IX. COMENTARIOS NOTA: Esta propuesta será la base sobre la cual el Asegurador analizará el riesgo, por lo tanto, la misma no implicará otorgamiento de cobertura alguna. Aclaración Tipo de cobertura Esta propuesta de seguro se basa en la condición de que el acto médico del que deriva la Responsabilidad del solicitante sea practicado durante la vigencia de la póliza, y que a su vez, el daño y el reclamo sean denunciados dentro del período de cobertura. En las condiciones particulares del frente de la póliza, el Asegurado podrá conocer el 5

3 Abogados o estudio jurídico asesor VIII.

6 costo del Endoso de Extensión del Período de denuncias para mantener la cobertura indefinidamente para hechos ocurridos en el plazo de vigencia emitido. Firma y Aclaración Cargo Fecha 6

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