Detección y manejo del paciente con gota

Transcripción

1 Detección y manejo del paciente con gota Dr. Arturo Torres y Gutiérrez Rubio Especialista en Medicina Interna Profesor de Postgrado, UNAM y ITESM

2 Introducción La artritis gotosa es característicamente una reacción inflamatoria aguda intensa, que entra en erupción en respuesta a depósitos articulares de cristales de urato monosódico (UMS) Los tofos parecen reclutar continuamente monocitos que se diferencian a macrófagos También se remodelan continuamente, pero la incorporación de cristales de UMS por macrófagos completamente diferenciados ejerce potencialmente efectos antiinflamatorios Schweyer S, Hemmerlein B, Radzun HJ, et al. Virchows Arch 2000;437: Yagnik DR, Hillyer P, Marshall D, et al. Arthritis Rheum 2000;43:

3 Gota El marco patológico primario de la gota es el influjo de neutrófilos hacia el líquido sinovial, que es consistente con la activación tanto de IL-1 como de TNF- inducida por el endotelio, con la expresión resultante de moléculas de adhesión para LKC. Se acumulan neutrófilos tanto en el líquido como en la membrana sinoviales, donde una pequeña fracción de estas células fagocita activamente cristales de UMS y libera mediadores. Terkeltaub R. Arthritis and Allied Conditions, 15th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins;2004: Chapman PT, Yarwood H, Harrison AA, et al. Arthritis Rheum 1997;40: Landis RC, Haskard DO. Curr Rheumatol Rep 2001;3:36-41.

4 Gota Los ataques agudos de gota son por naturaleza auto limitados Se han propuesto múltiples mecanismos para la resolución espontánea de la gota aguda, incluyendo recubrimiento de los cristales con proteínas protectoras y cambios en el balance de expresión de factores pro y antiinflamatorios, conforme cambia la población celular dentro de la articulación inflamada. Terkeltaub R. Arthritis and Allied Conditions, 15th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins;2004:

5 Gota Parece significativo el influjo de monocitos que sigue inmediatamente después del influjo de neutrófilos en gota aguda Conforme los monocitos maduran a macrófagos, cambia su respuesta a los cristales de UMS de proinflamatoria a antiinflamatoria. Es notable que la gota, la más ancestral de las enfermedades reumáticas, obedece a la más primitiva forma de respuesta inmune. Terkeltaub R, Zachariae C, Santoro D, et al. Arthritis Rheum 1991;34: Liu-Bryan R, Terkeltaub R. Arthritis Rheum 2006;54:383-6.

6 Opciones farmacológicas actuales para la inflamación aguda gotosa: Dados los mecanismos involucrados en el inicio agudo de la gota, los agentes antiinflamatorios son naturalmente la modalidad primaria para el tratamiento de los ataques agudos de gota Los AINEs como indometacina y naproxeno frecuentemente se usan como tratamiento de primera línea para la gota aguda Cronstein BN& Terkeltaub R. Arthritis Res Ther 2006;8(Suppl 1):S3.

7 Opciones farmacológicas actuales para la inflamación aguda gotosa: Sin embargo, estos agentes pueden tener efectos colaterales serios como toxicidad gastrointestinal (GI) y renal o bien, sangrado GI Los corticosteroides sistémicos también han exhibido eficacia significativa en pacientes con gota aguda Se usan frecuentemente corticosteroides intraarticulares en pacientes con gota monoarticular, particularmente en aquellos que no pueden recibir tratamiento oral Cronstein BN& Terkeltaub R. Arthritis Res Ther 2006;8(Suppl 1):S3.

8 Opciones farmacológicas actuales para la inflamación aguda gotosa: En pacientes con contraindicaciones o que no toleran AINEs o corticosteroides sistémicos (VO o parenterales), la colchicina oral es generalmente la siguiente elección de tratamiento primario Conforme se resuelve el ataque agudo, es apropiado usar dosis bajas de colchicina oral como complemento al tratamiento con AINE, glucocorticosteroides o ACTH y el continuar con dosis bajas VO de colchicina puede ayudar a suprimir nuevos brotes post tratamiento Cronstein BN& Terkeltaub R. Arthritis Res Ther 2006;8(Suppl 1):S3.

9 Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Los datos sugieren que los AINEs genéricos pueden proveer marcado alivio sintomático a las 24 horas de administración y que también otorgan ahorros sustanciales de costos sobre otros tratamiento para la gota aguda Los AINEs por tanto han llegado a ser los medicamentos de primera elección en pacientes con ataques agudos de gota que no tengan contraindicaciones subyacente para su uso Cronstein BN& Terkeltaub R. Arthritis Res Ther 2006;8(Suppl 1):S3.

10 Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Se conocen bien los eventos adversos GI de los AINEs tradicionales Solo en EUA, los eventos clínicamente importantes relacionados con AINEs como sangrado de tubo digestivo (STD), resultan en > 100,000 hospitalizaciones y 16,500 muertes cada año Los estudios endoscópicos indican que las úlceras gástricas o duodenales se desarrollan entre el 15% y el 30% de los pacientes que toman regularmente estos agentes Laine L. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:

11 Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Otros eventos adversos de los AINEs incluyen depuración de Crea reducida, hiperkalemia y aumento de las enzimas hepáticas Los adultos mayores, aquellos con enfermedad GI establecida y con alteraciones de la función renal están en el mayor riesgo de eventos adversos asociados a AINEs Los eventos adversos GI de los AINEs pueden, en parte, disminuirse mediante la coadministración de un inhibidos de bomba de protones (IBP) Emmerson BT. N Engl J Med 1996;334:

12 Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Así, los datos indican que los AINEs tradicionales son efectivos en el Tratamiento de la gota aguda Sin embargo, la utilidad de los AINEs es limitada por sus eventos adversos, particularmente dado que los pacientes con gota aguda tienden a recibir dosis relativamente altas de estos La inhibición específica de la COX-2 puede ser útil en pacientes con gota aguda, particularmente aquellos con enfermedad GI establecida u otros que no toleran los eventos adversos GI de los AINEs tradicionales Cronstein BN & Terkeltaub R. Arthritis Res Ther 2006;8(Suppl 1):S3.

13 Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos La eficacia de etoricoxib, se comparó con la de indometacina en 142 hombres y 8 mujeres con gota aguda Los pacientes recibieron durante 8 días 120 mg/día de etoricoxib o 50 mg tres veces al día de indometacina El tratamiento se inició dentro de las 48 horas del establecimiento de los síntomas Schumacher HR Jr, Boice JA, Daikh DI, et al. BMJ 2002;324:

14 Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Los desenlaces primarios fueron la valoración del paciente del dolor en la articulación afectada durante los días 2 al 5 la valoración tanto del investigador como del pacientes del dolor y la sensibilidad en la articulación inflamada en una escala Likert de 0 a 4 puntos La eficacia de etoricoxib fue similar a la de indometacina en todos los desenlaces de eficacia Schumacher HR Jr, Boice JA, Daikh DI, et al. BMJ 2002;324:

15 Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Sin embargo, los eventos adversos relacionados a los medicamentos fueron significativamente menos frecuentes entre los pacientes que recibieron etoricoxib (22.7%) que aquellos que recibieron indometacina (46.7%) Recientemente, ha habido crecientes preocupaciones por la relación entre los inhibidores COX-2 y eventos adversos cardiovasculares (CV) Estas preocupaciones pueden limitar la aplicabilidad de estos agentes en términos de la profilaxis Schumacher HR Jr, Boice JA, Daikh DI, et al. BMJ 2002;324:

16 Corticosteroides Los corticosteroides sistémicos se han usado para el Tratamiento de la gota aguda desde 1952 Como con otros tratamientos para la gota, faltan estudios sistemáticos de la eficacia de los corticosteroides tanto sistémicos como intraarticulares Sin embargo, por lo menos a dosis relativamente altas, el tratamiento con corticosteroides sistémicos parece asociarse con buenas respuestas y pocos eventos adversos importantes Schumacher HR Jr, Boice JA, Daikh DI, et al. BMJ 2002;324:

17 Corticosteroides En un estudio, pacientes con gota aguda con contraindicaciones a AINEs, recibieron tratamiento a corto plazo con corticosteroides sistémicos Se trataron con prednisona a dosis entre 20 y 50 mg/día, con un programa de ajuste de dosis promedio de 10.5 días (n = 9) Tres pacientes más difíciles de manejar recibieron tratamiento IV inicial con prednisolona o se prolongó la prednisona durante 17 días Groff GD, Franck WA, Raddatz DA. Semin Arthritis Rheum 1990;19:

18 Corticosteroides Todos los pacientes excepto uno notó mejoría dentro de 48 horas Ocurrió resolución completa de signos y síntomas de gota aguda dentro de 7 días en 11 de los 13 episodios y en el resto dentro de 10 días No de ha conducido una comparación sistemática de los diferentes regímenes de dosis de corticosteroides sistémicos en pacientes con gota aguda Groff GD, Franck WA, Raddatz DA. Semin Arthritis Rheum 1990;19:

19 Corticosteroides En un segundo estudio 27 pacientes con gota aguda probada recibieron indometacina 50 mg 3 veces/día o 60 mg de acetónido de triamcinolona IM y se siguieron por 30 días El tiempo promedio de resolución de los síntomas fue de 8 días en los pacientes que recibieron indometacina y de 7 días entre aquellos que recibieron acetónido de triamcinolona El acetónido de triamcinolona no se asoció con ataques de gota de rebote o eventos adversos clínicamente importantes Alloway JA, Moriarty MJ, Hoogland YT, et al. J Rheumatol 1993;20:111-3.

20 Corticoesteroides Un tercer estudio evaluó la eficacia y la seguridad de: Una inyección única IM de 7 mg de betametasona Una inyección IV de 125 mg de metilprednisolona 50 mg 3 veces/día de diclofenaco durante 3 días, seguidos por 25 mg 3 veces/día, por 3 días más Se evaluó la eficacia por el Médico tratante después de 1, 3 y 6 días, basada en la impresión global subjetiva de los desenlaces y en una escala de inflamación articular de 4 puntos Werlen D, Gabay C, Vischer TL. Rev Rhum Engl Ed 1996;63:

21 Corticosteroides Entre todos los pacientes incluidos en el estudio, se observó mejoría > 50% en 21 de 25 pacientes (84%) después de 24 horas de tratamiento Entre los pacientes que recibieron diclofenaco VO, se observó mejoría > 50% en 6 de 9 pacientes (67%) Después de 24 horas de tratamiento, entre los pacientes que recibieron betametasona IM o metilprednisolona IV, se observó mejoría > 50% en 9 de 10 (90%) y 6 de 6 pacientes (100%), respectivamente Werlen D, Gabay C, Vischer TL. Rev Rhum Engl Ed 1996;63:

22 Corticosteroides Se observaron mejorías adicionales en 23 de 25 pacientes (92%) después de 3 días Globalmente, hubo mejoría subjetiva > 90% en 19 de 25 pacientes (73%) después de 6 días No se observaron eventos adversos entre pacientes que recibieron diclofenaco En los pacientes que recibieron betametasona, un paciente con diarrea establecida, desarrolló hiperglucemia y un paciente que recibió metilprednisolona desarrolló enrojecimiento facial Werlen D, Gabay C, Vischer TL. Rev Rhum Engl Ed 1996;63:

23 Corticosteroides Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides son útiles en casos involucrando una o pocas articulaciones El valor de los corticosteroides intraarticulares se sustenta en los resultados de varios estudios abiertos pequeños Los pacientes con gota poliarticular pueden beneficiarse del tratamiento intraarticular con sinovitis persistente Gray RG, Tenenbaum J, Gottlieb NL. Semin Arthritis Rheum 1981;10:

24 Corticosteroides En una pequeña serie de casos, 19 pacientes masculinos (20 ataques) recibieron acetónido de triamcinolona (10 mg en rodillas y 8 mg en pequeñas articulaciones) A esta dosis relativamente baja, se resolvieron los ataques en 11 articulaciones (55%) a las 24 horas y en 9 articulaciones (45%) a las 48 horas Todos los ataques se resolvieron por completo después de 48 horas de tratamiento Fernandez C, Noguera R, Gonzalez JA, et al. J Rheumatol 1999;26:

25 Colchicina La colchicina, un alcaloide derivado del azafrán de otoño Colchicum autumnale, se ha usado para tratar enfermedades inflamatorias desde hace casi 2000 años Sin embargo, no fue hasta 1920 que se aisló la colchicina, el derivado farmacológicamente activo de la planta La colchicina tiene muchos efectos farmacológicos que pueden contribuir a sus acciones antiinflamatorias

26 Colchicina El efecto demostrado más tempranamente es la capacidad de la colchicina de bloquear el ensamble de los microtúbulos en los neutrófilos y otras células inflamatorias, un efecto que lleva a la disminución tanto de la fagocitosis como del transporte de cristales de uratos monosodicos (UMS) hacia los lisosomas Emmerson BT. N Engl J Med 1996;334:

27 Colchicina Debido a su capacidad de alterar el ensamble de los microtúbulos, la colchicina también altera la expresión de una variedad de proteínas de la superficie celular, incluyendo regulación a la baja de los receptores de TNF, insulina y agonistas β-adrenérgicos Cronstein BN, Molad Y, Reibman J, et al. J Clin Invest 1995;96: Spilberg I, Mandell B, Mehta J, et al. J Clin Invest 1979;64:

28 Colchicina También inhibe la liberación de factores quimiotácticos (incluyendo mediadores derivados tanto de péptidos como de lípidos, como el leucotrieno B4 de los neutrófilos)

29 Colchicina En el tratamiento de la artritis gotosa aguda, la colchicina se administra típicamente VO a dosis de 0.6 mg cada hora hasta que ocurran eventos adversos GI (náusea, vómito o diarrea) o se hayan administrado un máximo total de 6 a 8 dosis Muchos pacientes requieren solamente 3 a 4 dosis orales de 0.6 mg de colchicina para alcanzar mejoría sustancial Martinon F, Petrilli V, Mayor A, et al. Nature 2006;440(7081):

30 Colchicina Los regímenes orales de dosis limitadas de colchicina de este tipo, particularmente si se inician dentro de las primeras 24 horas del episodio gotoso, son útiles debido a que pueden disminuir la frecuencia de toxicidad GI, que a veces son severos En la mayoría de los pacientes se observa alivio sustancial a las 18 horas y la diarrea generalmente se desarrolla dentro de 24 horas Cede la inflamación en 48 horas en > 75% de los pacientes Emmerson BT. N Engl J Med 1996;334:

31 Colchicina Es un medicamento potencialmente tóxico que puede resultar en complicaciones fatales De hecho, la colchicina probablemente tenga la ventana terapéutica más pequeña de los usados para el Tratamiento de la artritis gotosa aguda La colchicina IV tiene menos eventos adversos GI que la colchicina oral, aunque su complicación principal y más preocupante es la supresión de médula ósea MO, que puede ser letal Emmerson BT. N Engl J Med 1996;334:

32 Colchicina Los efectos de la colchicina oral en pacientes con gota aguda se han estudiado solamente en un estudio controlado con placebo Se asignaron aleatoriamente 43 pacientes a placebo (n = 21) o a colchicina 1 mg seguido de 0.5 mg c/2 horas hasta respuesta completa o toxicidad (n = 22) No se le permitió a los pacientes tomar AINEs durante el periodo de estudio Ahern MJ, Reid C, Gordon TP, et al. Aust N Z J Med 1987;17:301-4.

33 Colchicina Aproximadamente 2/3 de los pacientes tratados con colchicina mejoraron después de 48 horas, comparados con 1/3 de los pacientes en el grupo placebo Por otra parte, los pacientes tratados con colchicina respondieron más tempranamente al tratamiento, con diferencias significativas del placebo observadas 18 a 30 horas desde la línea basal Ahern MJ, Reid C, Gordon TP, et al. Aust N Z J Med 1987;17:301-4.

34 Colchicina Los 22 pacientes que recibieron colchicina desarrollaron diarrea después de una mediana de 24 horas (rango 12 a 36 horas) o después de una dosis promedio de 6.7 mg En la mayoría de los pacientes, ocurrieron eventos adversos GI antes del alivio del dolor Ahern MJ, Reid C, Gordon TP, et al. Aust N Z J Med 1987;17:301-4.

35 Colchicina Debido a que la frecuencia de toxicidad GI con dosis altas de colchicina es esencialmente del 100% y a que ahora hay agentes más nuevos y menos tóxicos disponibles para el tratamiento de los ataques agudos de gota, este régimen ya no se favorece y no se usa tanto Ahern MJ, Reid C, Gordon TP, et al. Aust N Z J Med 1987;17:301-4.

36 Conclusiones Se han definido bien las bases moleculares de la inflamación gotosa aguda, pero falta evidencia de estudios clínicos de diseño prospectivo y aleatorizado sobre el mejor tratamiento No obstante, varios abordajes de tratamiento parecen ser eficaces Se necesitan estudios clínicos comparativos bien diseñados de estos tratamientos para refinar las decisiones de tratamiento basadas en la evidencia en inflamación gotosa aguda