PARTE IV DONACIÓN 357

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1 PARTE IV DONACIÓN 357

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3 COORDINACION Y TRASPLANTES. EL MODELO ESPAÑOL 29 Carmen de Felipe INTRODUCCION El trasplante de órganos y tejidos es hoy día una práctica médica habitual en muchos hospitales del mundo, siendo a menudo la única alternativa terapéutica a numerosos problemas. Es, por tanto, innegable su utilidad no sólo clínica, sino también social La década de los ochenta representó un desarrollo muy importante de los centros de trasplante y de la actividad trasplantadora en el mundo, y España no fue la excepción. La Organización Nacional de Trasplantes en España estaba creada sobre el papel en una Resolución de 27 de junio de 1980, pero no tenía ninguna estructura visible. A finales de 1989 se decide dotar de estructura física y personal adecuado a esta organización. La Organización Nacional de Trasplantes se plantea como la red de profesionales integrada por las Coordinaciones de trasplante, nacional, autonómicas y hospitalarias que, conscientes de que el factor limitante de la actividad trasplantadora está en la disponibilidad de órganos para trasplantes, se organizan descentralizadamente para colaborar en cuantas acciones e iniciativas sean necesarias para que el trasplante de órganos sea una realidad en nuestro país. ESTRUCTURA La ONT es una auténtica organización funcional en el sentido de la ausencia de relación jerárquica ente sus miembros (Fig. 29.1). ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRASPLANTES Coordinación Nacional Coordinaciones Autonómicas Coordinaciones de los hospitales Fig Red Nacional de Coordinación de Trasplante La Coordinación Nacional depende del Ministerio de Sanidad y Consumo, las Coordinaciones Autonómicas dependen de las Consejerías de Sanidad y las Coordinaciones Hospitalarias dependen de las direcciones de los hospitales y en última instancia de los Servicios de Salud correspondientes: INSALUD, SERGAS, OSAKI- DETZA, Servicio Catalán de la Salud, Servicio Valenciano de Salud, Servicio Andaluz de Salud, Servicio Canario de Salud, y Servicio Navarro de Salud/ Osasunbidea, según la Comunidad Autónoma (CA). Los tres niveles de la red de coordinación son: La Coordinación Nacional de Trasplantes Coordinadores Autonómicos de Trasplante en las 17 CC.AA. Equipos de Coordinación de Trasplante. En la actualidad contamos con 139 equipos de coordinación en hospitales en todo el país. En pequeños centros la coordinación es unipersonal pero en los grandes centros de trasplante con varios programas funcionantes son auténticos equipos formados por médicos y enfermeras con soporte administrativo. En total son cerca de 250 las perso- 359

4 nas que integran estos equipos. Estos profesionales son los responsables últimos de los procedimientos de donación. Con ellos colaboran profesionales sanitarios de múltiples disciplinas, tanto en el procedimiento de diagnóstico de la muerte como en los procesos de selección y mantenimiento adecuado del donante, y profesionales no sanitarios como jueces, forenses o policía, cuya colaboración puede ser requerida según las circunstancias. Esta red se articula a través de la Comisión Permanente de Trasplantes en relación directa con el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo (Fig. 29.2). La Comisión Permanente de Trasplantes es el foro de discusión, que constituido por los Coordinadores Autonómicos y el Coordinador Nacional, permite, de una parte armonizar las iniciativas y logros de cada uno de los Servicios de salud en aras de la máxima eficiencia, rentabilizando recursos humanos y económicos, y de otra parte un acceso igualitario del ciudadano, con independencia de su Comunidad de procedencia, al trasplante. Esta Comisión debe velar por la adecuada aplicación de los principios rectores de las actividades de donación (altruismo, gratuidad, anonimato) y de trasplante (equidad, justicia distributiva, seguridad sanitaria). En consecuencia, todas las iniciativas de índole organizativa, técnica o normativa deben presentarse previamente a su puesta en marcha o tramitación según corresponda. En aras a garantizar los principios rectores de la donación y el trasplante de órganos y teniendo en cuenta que en dicho proceso participan un elevado número de personas y con frecuencia diferentes instituciones, y consecuentemente pueden aparecer discrepancias generadoras de conflictos, CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD la ONT cuenta con la presencia de un Comité de Transparencia y un Comité de Conflictos cuyas misiones son, respectivamente, garantizar la correcta aplicación de los criterios acordados y el correcto cumplimiento de las normas establecidas. Dichos comités gozan de autonomía de funcionamiento y una dependencia directa de la Comisión Permanente de Trasplantes y tanto uno como otro están constituidos por responsables electos de la red nacional de trasplantes y de las Sociedades científicas profesionales. FUNCIONAMIENTO Coordinación de Operativos / Registros Desde que la ONT inició su funcionamiento, ante cualquier donante de órganos, en primer lugar (Fig. 29.3), se establece el contacto desde los equipos de coordinación de trasplante de los hospitales con la ONT, donde analizando las características del donante y aplicando unos criterios de distribución de órganos consensuados entre integrantes de la red de coordinación y equipos de trasplante se establecerá la conexión con los centros de trasplante oportunos y se iniciarán los aspectos logísticos adecuados para que en el menor tiempo posible se pueda proceder a la extracción de los órganos del cadáver y su posterior implante en los receptores seleccionados. Esta actividad es posible en virtud a la centralización y constante actualización de las listas de espera para trasplante de hígado, corazón y pulmón, en la ONT. En lo que al trasplante renal se refiere, en base al importante número de centros de trasplante en la mayoría de CC.AA, y en virtud de la elevada probabilidad de encontrar un receptor adecuado Equipo de Coordinación de Trasplantes HOSPITAL DONANTE Datos Básicos del Donante Clínicos y Pruebas complementarias COMISIÓN PERMANENTE DE TRASPLANTES COORDINADOR NACIONAL COORDINADORES AUTONÓMICOS Fig Vertebración en el Sistema Nacional de Salud de la Organización Nacional de Trasplantes Busqueda de Receptor OFICINA DE COORDINACIÓN Criterios de Distribución Oferta de órganos para trasplante HOSPITAL TRASPLANTADOR Fig Coordinación extrahospitalaria Logística 360

5 a nivel regional, no existe centralización general de la lista de espera. Si existe en cambio centralización y actualización periódica de aquellos receptores que por sus características específicas (pacientes hiperinmunizados, niños) tienen mermadas su posibilidad de acceso al trasplante ante un menor conjunto de injertos renales generados a nivel local. En este sentido la ONT ha desarrollado dos planes nacionales de intercambio renal para el trasplante de pacientes hiperinmunizados, (con/sin intercambio de sueros) y una especial consideración ante el trasplante renal infantil. La ONT ha desarrollado el Registro de donantes y receptores, de acceso confidencial, y gracias al cual estamos en condiciones, ante cualquier acontecimiento adverso de tipo sanitario o judicial, de poder responder de la forma oportuna, con rigor científico y conocimiento de la realidad. Asimismo el registro de donantes nos permite conocer los cambios evolutivos en las características demográficas y clínicas de nuestros donantes y así por ejemplo saber, que si bien en el año1991, en el 59% de los donantes cadáver, la muerte cerebral era secundaria a traumatismos craneoencefálicos y los donantes mayores de 60 años representaban el 3% del total de donantes, en el año 2001 los traumatismos craneoencefálicos representan el 29,9% 20,2% en relación con accidentes de tráfico y los mayores de 60 años representan el 33,9% del total de donantes. El coordinador de trasplantes hospitalario en España es el profesional sanitario responsable de todo el proceso, trabaja en dependencia directa de la dirección médica del hospital y equipara su labor a la de cualquier otro especialista. Participa directamente en los comités de decisiones técnicas relativas a los trasplantes. Estos profesionales de forma complementaria a su formación médica especializada reciben formación en coordinación de trasplantes, donde se familiarizan con temas tan dispares como técnicas de diagnóstico de muerte cerebral, el mantenimiento del donante, relaciones con los medios de comunicación o los problemas sociales, éticos o legales. En la mayoría de los casos las tareas de coordinación se compaginan con las tareas asistenciales cotidianas, de forma que permanecen en contacto con la vida hospitalaria. Anualmente se celebra una Reunión Nacional de Coordinadores de Trasplante donde se intercambian experiencias y se debaten cuestiones de interés para todos Información Los tres niveles de la coordinación de trasplante, cada uno en su ámbito de actuación, han tenido y tienen una importante misión en la tarea de formación e información a la sociedad en estos temas. A lo largo de este tiempo son incontables las ocasiones en las que estos profesionales han participado en conferencias, cursos, programas de televisión, radio o colaboración con prensa escrita con la intención de dar a conocer la terapéutica del trasplante, mostrando todos los aspectos relacionados con la donación y el trasplante, sensibilizando a la sociedad y haciéndola copartícipe, junto a los profesionales sanitarios, de sus logros. Un factor importante y que ha contribuido de forma decisiva al desarrollo de los trasplantes en nuestro país ha sido, en consecuencia, la progresiva concienciación de la sociedad en la cultura del trasplante de órganos y tejidos humanos, sensibilidad obtenida gracias a las tareas de información y formación que tanto desde Instancias Sanitarias Oficiales como desde los profesionales de la Donación y el Trasplante y en muy destacado lugar desde los Medios de Comunicación En esta misma línea de información y formación a la sociedad, la ONT consideró prioritario el mantenimiento de una línea telefónica única y permanente (24h/al día, todos los días del año) a la cual cualquier persona puede consultar sus dudas en aspectos relacionados con donación o trasplante. De esta forma se han atendido, a lo largo de estos 10 años, miles y miles de llamadas y se han tramitado cerca de solicitudes de tarjetas de donante. ASPECTOS TÉCNICOS Desde sus inicios la ONT consideró de la máxima importancia el organizarse de acuerdo con protocolos y documentos de recomendación que tuvieran en cuenta los aspectos técnicos científicamente admitidos, y en aquellos temas en los que existiera controversia intentar obtener normas de actuación consensuadas entre los profesionales implicados que tuvieran en cuenta el conocimiento científico del momento y aplicasen los aspectos legales y éticos oportunos. 361

6 Ha sido norma de la ONT el reconocer la valía de los profesionales españoles haciéndoles partícipes de las iniciativas de las Administraciones Sanitarias y dejándose asesorar por sus conocimientos. Muestra de ello son los numerosos documentos técnicos elaborados a lo largo de estos años. En el terreno concreto de las actividades de donación y trasplante hepático cabe destacar los siguientes: Criterios de Distribución de Órganos Extrarenales y sus revisiones anuales Documento de Consenso Español sobre Bioética. Decálogo de Definiciones en los Donantes de Órganos y Tejidos en muerte encefálica y a corazón latiente Situación actual y estrategias para mejorar la donación de órganos Documento de Consenso Español sobre Donación de Órganos en Asistolia. Documento de Consenso Internacional sobre la estandarización de los estudios al donante de órganos para prevenir la transmisión de enfermedades neoplásicas Criterios de Selección del Donante de Órganos respecto a la Transmisión de Infecciones. Indicaciones y Contraindicaciones del Trasplante y Retrasplante Hepático Informe sobre centros de Trasplante Desde 1997 y a partir de la reunión anual de los grupos de trasplante hepático celebrada en Sevilla en 1996 se constituyó el Registro Español de Trasplante Hepático. Este registro nació de la necesidad de disponer de información no solo de actividad contable de trasplantes y donantes sino también de información sobre la evolución de los implantes. Participan en este registro el 85% de los centros de trasplante. Cada centro de trasplante dispone de un representante, que a su vez es responsable de la introducción y el envío de los datos con periodicidad semestral. El registro tiene su sede en la ONT donde se llevan a cabo la depuración y el análisis de datos, el mantenimiento de la base de datos y la relación de dicho registro con el Registro Europeo de Trasplante Hepático. La explotación y análisis estadístico de los datos se realiza conforme a las directrices de los responsables del registro. EVOLUCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE DONACIÓN EN ESPAÑA Desde que en 1989 inició su andadura la ONT, en España se ha asistido a un incremento muy importante en las actividades de donación y consecuentemente de trasplante. Así se ha pasado de un índice de donación de cadáver por millón de población (pmp) de 14.3 en 1989 a 32,5 en el 2001 (Fig. 29.4) y el porcentaje de extracciones multiórganos ha pasado de 30% al 84% en idéntico periodo de tiempo (Fig. 29.5). Todas las Comunidades Autónomas, en diverso porcentaje, han contribuido en la actividad de donación, al igual que los distintos tipos de hospitales, constatándose, que si bien la actividad se ha incrementado en todos los tipos de hospitales este incremento ha sido más notable en aquellos hospitales sin programa de trasplante pasando de representar el 23.6% de la actividad total de donación en 1989 a representar el 34.8% del total en 1998 (Fig. 29.6). Las características de nuestros donantes han cambiado a lo largo del tiempo aunque se mantiene el predominio del sexo masculino entre los donantes siendo los grupos sanguíneo más prevalentes los grupos sanguíneos A y O. La edad media de nuestros donantes se ha incrementado de forma notable (Fig. 29.7) de forma paralela al cambio en la etiología de la muerte cerebral de los donantes (Fig. 29.8). Un análisis realizado según grupos de edad de los donantes pone de manifiesto las variaciones observadas en la edad media de la donación (Fig. 29.9). Fig Evolución de la actividad de donación de órganos en España ( ) 362

7 EVOLUCIÓN DE LA EXTRACCIÓN MULTIÓRGANOS ( ) Evolución de las causas de donación ( ) (%) , ,4 79,7 82,5 84,5 85,7 83, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 39% 59,9% 43% 20,2% TCE (Tráfico) TCE (No Tráfico) Ac. Cereb-vasc Otras Fig Evolución de la actividad de extracción multiórganos ( ) Fig Evolución en la etiología de la causa de muerte cerebral ( ) DONANTES DE ORGANOS ESPAÑA HOSP. NO TRASPLANTADORES HOSP. TRASPLANTADORES 23.6 % 25 % 31.6 % 29.2 % 30.7 % 31.6 % 33.6 % 33. % Fig Evolución de la donación de órganos en hospitales trasplantadores versus no trasplantadores ( ) % 34.8% Evolución de la donación según grupos de edad ( ) <15 años años años años >60 años 100% 80% 60% 40% 20% 0% Fig Análisis de la donación según grupos de edad ( ) Evolución de la edad media de donación ( ) 60 Años Niños (<15 años) Adultos Global Fig Evolución de la edad media de la donación ( ) En 1991 la donación pediátrica (edad < 15 años) representaba el 18%, los mayores de 60 años solamente el 3% y el grupo de edad más importante se situaba entre los 15 y los 30 años con un 41%; en el año 2001 la donación pediátrica representó el 3,2% y los mayores de 60 años el 33,9%, siendo el grupo de edad más importante en la donación de órganos. Con respecto a la etiología de la muerte cerebral (Fig. 29.8), los accidentes cerebrovasculares constituyen en la actualidad el grupo más importante (59,9%) a diferencia de lo ocurrido en 1992 donde los traumatismos craneoencefálicos como consecuencia de accidentes de tráfico representaban el grupo mas importante con un 43% y los accidentes cerebrovasculares el 39%. 363

8 EVOLUCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE TRASPLANTE EN ESPAÑA En estos diez años se ha incrementado el número de centros de trasplante, concretamente en el campo del trasplante hepático se ha pasado de 9 centros en 1989 a 23 centros en 2001, y consecuentemente con la importante actividad de donación se ha producido un notable incremento de las actividades de trasplante como se pone de manifiesto en la Tabla 29.1 actividades que comparadas con las realizadas en otros países y organizaciones de trasplante, nos valora muy favorablemente (Tabla 29.2). De forma paralela, el mejor acceso a la terapéutica de trasplantes junto con los mejores resultados obtenidos con la mayor experiencia ha incrementado las indicaciones en aquellos trasplantes de órganos que no estaban consolidados (trasplantes de hígado, corazón y pulmón) y se asiste a un incremento en el número de pacientes en lista de espera para trasplante. En el caso del trasplante renal, cuya terapéutica e indicación está consolidada desde hace años, se asistió inicialmente a una reducción en las listas de espera estando el número de pacientes candidatos a trasplante en situación estacionaria en los últimos años (Fig ). Sin embargo, en el caso del trasplante hepático, a pesar del incremento en su actividad, el número de pacientes incluidos anualmente en lista de espera (Fig ) supera esta actividad, lo que se ha traducido en un incremento en el número de pacientes que anualmente permanece en lista al finalizar el año, hasta que en los dos últimos años por sin se ha detenido este crecimiento. EVOLUCIÓN DE LA LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE ESPAÑA ( ) Tx RENAL Fig Evolución de la lista de espera para trasplante renal (España ) 364

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10 Evolución de la lista de espera global para trasplante hepático ( ) CONCLUSIONES Indicaciones Trasplantes Final L. espera Fig Evolución de la lista de espera para trasplante hepático: Indicaciones, trasplantes y final anual de la lista de espera ( ) La centralización de las actividades relacionadas con la donación (detección de donantes, identificación y evaluación de los mismos, mantenimiento, entrevista familiar, etc.,) en la figura del Evolución de las negativas familiares a la donación ( ) % 30 27, ,6 24,8 24,8 21,7 21,3 21, , Fig Evolución de las negativas familiares en España ( ) coordinador de trasplantes, profesional sanitario entrenado en estas actividades, y la centralización de todas las actividades de logística, registro y relación tanto entre centros como con los medios de comunicación y la sociedad en general en una entidad central y única (ONT) han contribuido por una parte a la eficiencia del sistema de donación-trasplante en nuestro país (aumentar la detección de donantes y transformar todos y cada uno de los órganos obtenidos y considerados viables para su trasplante en un trasplante de órganos) y por otra parte a mostrar la utilidad de los trasplantes a la sociedad, mejorando su sensibilidad hacia la donación. Estas dos actividades se ponen de manifiesto en la mejora de las tasas de donación (Tabla 29.1) y en una tendencia progresiva a la reducción del número de negativas familiares (Fig ). BIBLIOGRAFIA 1. R. Matesanz, B. Miranda. Coordinación y Trasplantes. El modelo español. Ed. Grupo Aula Médica. Madrid B. Miranda, C. Felipe, MT. Naya, M. Fernández Lucas, JM. González-Posada, R. Matesanz. Evolución de la donación y la actividad trasplantadora en España. En: Formación continuada en donación y trasplante de órganos y tejidos. Instituto Nacional de la Salud. Madrid, Revista Española de Trasplantes Vol 1, Nº2 /Mayo Revista Española de Trasplantes Vol 2 Nº2 / Mayo Revista Española de Trasplantes Vol 3 Nº2 / Mayo Revista Española de Trasplantes Vol 4 Nº 2 / Mayo Revista Española de Trasplantes Vol 5 Nº 1 / Abril Revista Española de Trasplantes vol 6 Nº 3 / Septiembre Revista Española de Trasplantes Vol 7 Nº 2 / Junio Revista Española de Trasplantes Vol 8 Nº2 / Julio Revista Española de Trasplantes Vol 9 Nº2 / Julio Revista Española de Trasplantes Vol 10 Nº3 / Julio Transplant Newsletter. October Transplant Newsletter. September ont@msc.es 366