ALCALDIA PRESIDENCIA DEL AYUNTAMIENTO DE GIRONA

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Cristina Núñez Fernández
hace 7 años
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1 Solicitante Sr. Sra. Nombre: Doc. identificativo: Representante Nombre: Doc. identificativo: Datos para notificaciones Titular de la dirección: Dirección: Municipio: CP: Teléfono fijo: Fax: Teléfono móvil: Correo electrónico: Quiero recibir notificaciones a través de e-notum: Sí No Asunto / solicito Explicación de motivos (Si es necesario puede utilizar el reverso o una hoja adicional) Girona, de de 0 ALCALDIA PRESIDENCIA DEL AYUNTAMIENTO DE GIRONA Ajuntament de Girona Pl. del Vi, 00 Girona Tel. (+) CIF: P000B Código identificación: L009

2 Pago de la tasa Si este trámite está sujeto al pago de la tasa correspondiente mediante el documento de autoliquidación que se os entregará con el justificante del Registro General, dispone de 0 días hábiles para hacer el pago a contar desde la fecha de presentación de la solicitud. Documentación pendiente de digitalizar Recogerá la documentación pendiente de digitalizar: Sí No Autorizo El Ayuntamiento a destruir la documentación no recogida de acuerdo con /00 de la Comisión Nacional, de Acceso, Evaluación y Selección documental sobre las condiciones de sustitución de documentos en soportes físicos para copias electrónicas de documentos con validez de originales y el procedimiento habitual establecido por el Archivo Municipal de Girona. Girona, de de 0 En el supuesto de no autorizar al Ayuntamiento de Girona a consultar y verificar los datos, mediante las plataformas habilitadas por las diferentes administraciones públicas, la persona interesada deberá comunicar su oposición expresa. Sus datos personales se incorporaran en los ficheros automatizados del Ayuntamiento de Girona únicamente para la resolución de esta tramitación. En cumplimiento de la Ley orgánica /999, de de diciembre, de protección de datos de carácter personal, podrá ejercer el derecho de acceso, modificación, cancelación y oposición mediante solicitud expresa dirigida al registro general del Ayuntamiento de Girona o en el registro telemático habilitado en el web El consentimiento para recibir notificaciones por medios electrónicos, basado en el art.. de la Ley 9/0, de de octubre, del procedimiento administrativo común, es válido a efectos jurídicos para todas las que hacen referencia a este procedimiento.

3 Solicitud de subvención para el transporte adaptado de la ciudad de Girona Datos del servicio Tipo de servicio: Total gasto: Fecha inicio del servicio: Importe solicitado: Fecha final del servicio: Financiación del servicio Aportación propia: Subvención del Ajuntament de Girona: Otras subvenciones: Otros fondos de financiación: Total financiación: Declaro. Que son ciertos todos los datos de esta solicitud y los documentos que se adjuntan.. Que cumple y acepta todos los requisitos exigidos en la convocatoria de subvenciones destinadas a colaborar en el Transporte Adaptado de la ciudad de Girona.. Que acepta la subvención, en caso de que sea otorgada.. Que acepta y cumple la normativa incluida en los bases específicas objeto de esta convocatoria y de acuerdo con las bases de Ejecución del Presupuesto Municipal vigente. Girona, de de 0 Tipo de servicio: Servicio de centro de día para personas mayores de carácter temporal o permanente (CD) Servicio de centro de día de atención especializada temporal o permanente para personas con discapacidad (CAE) Servicio de centro de día ocupacional para personas con discapacidad (STO/STO-A) Servicio de centro de día ocupacional de inserción (SOI) para personas con discapacidad Servicio prelaboral Centros asimilados con funciones de acogida diurna (Asociaciones especializadas) Especificar el otorgante de la subvención Especificar el fondo de financiamiento MODEL 0

4 Relación de rutas de servicio de transporte adaptado Ruta que realiza la entidad Descripción de les rutas Ruta Km. ida Km. vuelta Durada máxima ida Durada máxima vuelta Número personas ida Número personas vuelta Número paradas ida Número personas vuelta Descripción de les rutas Ruta Horario ida Horario vuelta Municipio de origen Municipio de destino Servicio de destinación Indicar minutos Indicar minutos Servicio de centro de día para gente mayor de carácter temporal o permanente (CD) Servicio de centro de día de atención especializada temporal o permanente para personas con discapacidad (CAE) Servicio de centro de día ocupacional para personas con discapacidad (STO/STO-A) Servicio de centro de día ocupacional de inserción (SOI) para personas con discapacidad Servicio prelaboral Centros asimilados con funciones de acogida diurna (Asociaciones especializadas) MODELO 0 Anexo

5 Descripción de los vehículos por ruta Ruta Tipo de vehículo o transporte Número de plazas del vehículo Vehículo y matrícula Chofer Acompañante Descripción de los vehículos por ruta Ruta Forma de gestión Coste total mensual Coste total anual Girona, de de 0 Especificar tipo de vehículo o transporte: vehículo específico transporte adaptado, autobús, microbuses, furgoneta, taxi, ambulancia, líneas regulares, líneas escolares... MODELO 0 Anexo

6 Previsión del coste total de servicio de transporte adaptado anual Coste del servicio anual Ruta Plazas Coste previsible Previsión aportación usuarios Previsión aportación Instituciones Previsión otras aportaciones Previsión gastos del personal (%) Girona, de de 0 MODELO 0 Anexo

7 Relación mensual de personas usuarias de servicios de transporte adaptado Núm. usuario Nombre y apellidos Ruta Sector Núm. Viajes mensuales Aportación persona día Aportación persona mes Coste total mensual persona Coste subvencionado mensual persona Fecha inicio servicio Fecha final servicio Girona, de de 0 Hace referencia al barrio donde reside la persona usuaria (Santa Eugenia, San Narciso, Pont Major, Palau, Taialà, Barri Vell y Vila-roja/Font de la Pólvora). MODELO 0 Anexo

8 Relación de personas usuarias del servicio de transporte adaptado Núm. Nombre i apellidos DNI Núm. 9 Dirección Teléfono Fecha de nacimiento Sexo Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Núm. Tipo de Baremo de 0 Certificado discapacidad movilidad Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Baremo de acompañamiento 9 Este número hace referencia al número de la persona usuaria del primer cuadro. 0 Especificar si es física, psíquica, pluridiscapacidad o si no tiene discapacidad. Especificar que % tiene de discapacidad (%, <% o >%) o si no tiene certificado. Con silla de ruedas, sin silla de ruedas o no tiene baremo. MODELO 0 Anexo

9 Núm. Fecha inicio servicio Fecha final servicio Servicio de destino Girona, de de 0 MODELO 0 Anexo

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