BRIDGE OF LIFE Solicitud del Programa de Diálisis

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Irene López Olivera
hace 7 años
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BRIDGE OF LIFE Solicitud del Programa de Diálisis SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DE CONTACTO Nombre de Solicitante: Número de teléfono de Solicitante: de Solicitante Dirección de Solicitante Ciudad:

1 BRIDGE OF LIFE Solicitud del Programa de Diálisis SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DE CONTACTO Nombre de Solicitante: Número de teléfono de Solicitante: de Solicitante Dirección de Solicitante Ciudad: Estado/Provincia: Código Postal: País: Nombre del Contacto en el país (La persona que opera el clínico): Número de teléfono en el país: en el país: Dirección del contacto en el país: Ciudad: Estado/Provincia: Código Postal: País: SECCIÓN 2: DESCRIPCIÓN DE LA CLÍNICA DE DIÁLISIS EXISTENTE **Si no hay una clínica de diálisis existente, vaya al Sección 3** Nombre de la Clínica Qué certificados se requieren para abrir y operar una clínica de diálisis en su país? Cuántos días a la semana está abierta la Cuántas estaciones de diálisis están en la Cuántos pacientes están recibiendo tratamiento en promedio en la clínica cada semana? Qué porcentaje de pacientes en la clínica son adultos? En promedio, Cuántos pacientes visitan la clínica cada semana que necesitan Cuál es el principal grupo socioeconómico atendida por el hospital? Cuántos más pacientes necesitan tratamiento? Qué porcentaje de pacientes en la clínica son pediátricas? Cuántos años ha estado operando la Cuál es la prevalencia (si se conoce) en su área de Diabetes? Enfermedad Cardiovascular? Hipertensión? Insuficiente Renal? Dónde está la clínica más cercana? Dónde está la clínica más cercana que ofrece Cómo se pagan los pacientes para sus tratamientos médicos? Existe un cirujano vascular en la clínica que pueda realizar cirugías de fístula? Si no, dónde está el más cercano cirujano vascular? Existe un programa de trasplante asociado al centro médico? Si no es así, hay un programa de trasplantes en el país que está a disposición de los Por favor describa: La clínica prueba a sus pacientes para la hepatitis? 1 La clínica prueba a sus pacientes para VIH?

2 SECCIÓN 3: INFRAESTRUCTURA DE LA CLÍNICA Ha sido un sitio seleccionado y finalizó para la clínica de Se anticipa la necesidad de remodelar la clínica o construir espacio adicional para la clínica de Cuál es la fecha estimada de finalización de la nueva clínica o la remodelación del espacio existente? Fecha: Está la clínica propiedad o alquilado? Propiedad Alquilado De qué manera los costos de construcción se financiarán? Por favor, describa la infraestructura eléctrica actual en el centro médico: Espera tener que hacer reparaciones o adiciones a la infraestructura eléctrica actual para operar la clínica de cómo va a financiar las reparaciones o adiciones a la infraestructura eléctrica? Qué tipo de sistema de agua se encuentra actualmente en el hospital? Espera tener que hacer reparaciones o adiciones al sistema de agua actual para operar la clínica de SECCIÓN 4: TRATAMIENTO DE DIÁLISIS DE LA CLÍNICA EXISTENTE ** Si actualmente no operan una clínica de diálisis, vaya a la sección 4B** Cómo va a ser referido a los pacientes a la Clínica de Diálisis? Hay un servicio de laboratorio en la Nombre de el/la nefrólogo/a asociado con la clínica de diálisis: Número de teléfono de el/la de el/la Número de años el/la nefrólogo/a ha practicado la medicina: Practica medicina el/la nefrólogo/a en otras clínicas? indique el nombre y ubicación: La clínica proporciona diálisis aguda? Cuántos pacientes reciben tratamiento de diálisis aguda por mes? La clínica proporciona diálisis crónica? Cuántos pacientes reciben tratamiento de diálisis crónica por mes? Cómo son los pacientes seleccionados para recibir tratamiento de Qué porcentaje de los pacientes tienen catéteres? Qué porcentaje de los pacientes tienen fístulas? Cuántos tratamientos en total se le proporcionó el mes pasado? Cuántos años han estado disponibles los tratamientos de diálisis a los Cuántas estaciones de diálisis están en el hospital? En qué año fueron las máquinas actuales instaladas? Qué tipo de máquinas de diálisis están en la Qué tipo de sistema de agua está en la 2

3 En qué año fue el sistema de agua actual instalada? Cuántas estaciones funcionan? Cuántas estaciones necesitan reparaciones? Con qué frecuencia completan los laboratorios en los Cuál fue su presupuesto operativo del año pasado? Cuánto cobran por tratamiento de Tiene enfermeras entrenadas en Tiene un técnico para reparar y mantener las máquinas? Qué medicamentos se administran sistemáticamente durante la Qué laboratorios se ejecuta en los Tiene un proceso de reutilización en lugar para los dializadores? Qué método de reutilización se utiliza actualmente? Qué esterilizante se utiliza actualmente? Cuál es el número medio de reutilizaciones por dializador? SECCIÓN 4B: TRATAMIENTO DE DIÁLISIS DE LA NUEVA CLÍNICA ** Si actualmente operan una clínica de diálisis, puede omitir esta sección** Cómo va a ser referidos los pacientes a la Clínica de Diálisis? Nombre de el/la nefrólogo/a asociado con la clínica de diálisis: Número de teléfono de el/la de el/la Nefrólogo/a: Habrá un servicio de laboratorio en la Número de años el/la nefrólogo/a ha practicado la medicina: Practica medicina el/la nefrólogo/a en otras clínicas? indique el nombre y ubicación: La clínica proporcionará diálisis aguda? Cuántos pacientes estima usted que van a recibir el tratamiento de diálisis aguda por mes? La clínica proporcionará diálisis crónica? Cuántos pacientes estima usted que van a recibir el tratamiento de diálisis crónica por mes? Cuántos tratamientos totales se puede esperar proporcionar a cada mes durante el primer año de operación? Cómo va a seleccionar a los pacientes para recibir tratamiento de Con qué frecuencia completarán los laboratorios en los Tiene enfermeras entrenadas en Qué medicamentos se administrarán sistemáticamente durante la Cuál es su presupuesto para el primer año de funcionamiento? Tiene un técnico para reparar y mantener las máquinas? 3 Cuánto va a cobrar por el tratamiento de Qué laboratorios se ejecutará en los

4 SECCIÓN 5: OPERACIÓN Y PRESUPUESTO DE LA CLÍNICA Cómo va a financiar operaciones en curso del programa de Hay algún apoyo del gobierno para el programa de diálisis en el hospital? Por favor describa: Cuántos fondos por mes espera recibir de fuentes del gobierno? $ Tiene otras fuentes de financiamiento para la operación de la clínica de Si es así, qué cantidad de fondos por mes espera recibir de otras fuentes? $ Existe un plan para obtener los suministros necesarios para la diálisis después de la Misión Médica? por favor explique: Existen posibilidades de financiación locales o grupos que Bridge of Life podría asociarse para financiar este proyecto? Por ejemplo, organizaciones o programas gubernamentales, grupos cívicos, grupos religiosos o corporaciones. explique y proporcione información de contacto. Cuántos pacientes se anticipa recibirán tratamiento de diálisis aguda por mes? Cuántos pacientes se anticipa recibirán tratamiento de diálisis crónica por mes? Tendrá que contratar nuevos empleados para operar la clínica de Hay médicos y enfermeras calificados en el área disponible para trabajar en una nueva clínica de SECCIÓN 6: ADUANAS Y LOGÍSTICA Está familiarizado con las leyes y reglamentos locales con respecto a las costumbres y la importación de equipo médico y suministros? Alguna vez ha importado equipo médico y suministros para utilización en la Está familiarizado con el proceso para obtener una exención en productos libres de impuestos de las aduanas? Tiene algunas organizaciones asociadas o afiliaciones con los funcionarios del gobierno que pueden ayudar con el proceso de importación? SECCIÓN 7: SOLICITUD DE APOYO Qué está solicitando de Bridge of Life? Equipo: Maquinas de Diálisis ( Cuántas? ) Sistema de agua/ro Suministros de diálisis (líneas de sangre, dializadores, etc) Equipos/suministros de reutilización (clínicas existentes solamente) Entrenamiento: Capacitación para enfermeras y técnicos Capacitación para técnicos biomédicos para mantener el equipo Capacitación para Nefrólogo/a Capacitación de operaciones de la clínica en general Otro (Por favor, describa): 4

5 SECCIÓN 8: ALCANCE DEL PROYECTO Por favor, describa la necesidad de diálisis en su comunidad. Por favor, díganos su visión de la clínica de diálisis. Qué impacto tendrá en su comunidad? Por favor, describa cualquier información adicional acerca de su clínica y las operaciones de diálisis. Por favor enviar la solicitud a sara.hendren@bridgeoflifemm.org 5

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