CUESTIONARIO SOBRE TRANSICIÓN DE COBERTURA

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Emilio Soriano Mora
hace 7 años
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1 CUESTIONARIO SOBRE TRANSICIÓN DE COBERTURA Sírvase completar este cuestionario y preséntelo como a usted le resulte más conveniente. Puede agregar más hojas si es necesario. Todos los cuestionarios de transición de atención médica serán revisados en un plazo de dos días. Su información será transmitida de manera segura. Tenga en cuenta que preservamos la confidenciali de la información que usted nos envía. Sólo los empleados de Tufts Health Plan que deben participar en el proceso de transición de cobertura pueden ver la información que usted nos envía. Por correo postal: Commercial Member Experience Team Por fax: Mount Auburn Street Mail Stop 51 Por correo electrónico: Watertown, MA transitionofcare@tufts-health.com Su datos básicos Información personal : Apellido Inicial del segundo nombre de nacimiento: Identificación de miembro: Actualmente es miembro de Tufts Health Plan (antes de la entrada en vigencia de su nuevo plan)? Sí No Dirección: Calle y número Apartamento/ Uni N.º Ciu Estado Código postal Correo electrónico Vía preferida de contacto para preguntas sobre este cuestionario: (marque con un círculo) Correo electrónico

2 Sección 1: Acerca de usted Proveedor de atención médica Enumere todos los médicos, enfermeros, especialistas y otros proveedores (por ej., fisioterapia, quiropraxia, etc.) con los que se atiende: Recibe usted actualmente asistencia de un programa de gestión de casos o de manejo de enfermees? Sí No Afección tratada: Cirugía o internación próximas: Indique si tiene programada alguna cirugía o internación en breve. Para algunas cirugías, es posible que su cirujano deba presentar una autorización previa de cobertura. Asimismo, según su tipo de plan, este servicio puede requerir una derivación de su médico de atención primaria. En el caso de cirugías que requieran internación, su médico o el hospital deben presentar una notificación de admisión de pacientes. Estas notificaciones deben ser presentadas por su proveedor antes de su admisión o cirugía. del

3 del del del s recetados Indique el nombre de todos los medicamentos recetados que está tomando. Si es necesario, puede agregar otra hoja. comprimidos, 4 onzas, etc.)? comprimidos, 4 onzas, etc.)? comprimidos, 4 onzas, etc.)?

4 comprimidos, 4 onzas, etc.)? Si usted es el único miembro de su plan, puede finalizar aquí. Gracias por completar el cuestionario. Si en su plan hay otros familiares cubiertos, complete la sección de Familiares cubiertos para cada integrante de su familia. Si tiene alguna pregunta, llame a un sta para miembros al Familiar cubierto 1 Información personal : Apellido Inicial del segundo nombre de nacimiento: Identificación de miembro: Sección 2: Familiar cubierto Proveedor de atención médica Enumere todos los médicos, enfermeros, especialistas y otros proveedores (por ej., fisioterapia, quiropraxia, etc.) con los que se atiende:

5 Recibe usted actualmente asistencia de un programa de gestión de casos o de manejo de enfermees? Sí No Afección tratada: Cirugía o internación próximas: Indique si tiene programada alguna cirugía o internación en breve. Para algunas cirugías, es posible que su cirujano deba presentar una autorización previa de cobertura. Asimismo, según su tipo de plan, este servicio puede requerir una derivación de su médico de atención primaria. En el caso de cirugías que requieran internación, su médico o el hospital deben presentar una notificación de admisión de pacientes. Estas notificaciones deben ser presentadas por su proveedor antes de su admisión o cirugía. del del del del

6 s recetados Indique el nombre de todos los medicamentos recetados que está tomando. Si es necesario, puede agregar otra hoja. comprimidos, 4 onzas, etc.)? comprimidos, 4 onzas, etc.)? comprimidos, 4 onzas, etc.)? comprimidos, 4 onzas, etc.)? Familiar cubierto 2 Información personal : Apellido Inicial del segundo nombre de nacimiento: Identificación de miembro: Sección 2: Familiar cubierto Proveedor de atención médica Enumere todos los médicos, enfermeros, especialistas y otros proveedores (por ej., fisioterapia, quiropraxia, etc.) con los que se atiende:

7 Recibe usted actualmente asistencia de un programa de gestión de casos o de manejo de enfermees? Sí No Afección tratada: Cirugía o internación próximas: Indique si tiene programada alguna cirugía o internación en breve. Para algunas cirugías, es posible que su cirujano deba presentar una autorización previa de cobertura. Asimismo, según su tipo de plan, este servicio puede requerir una derivación de su médico de atención primaria. En el caso de cirugías que requieran internación, su médico o el hospital deben presentar una notificación de admisión de pacientes. Estas notificaciones deben ser presentadas por su proveedor antes de su admisión o cirugía. del del

8 del del s recetados Indique el nombre de todos los medicamentos recetados que está tomando. Si es necesario, puede agregar otra hoja. comprimidos, 4 onzas, etc.)? comprimidos, 4 onzas, etc.)? comprimidos, 4 onzas, etc.)? comprimidos, 4 onzas, etc.)? Familiar cubierto 3

9 Información personal : Apellido Inicial del segundo nombre de nacimiento: Identificación de miembro: Sección 2: Familiar cubierto Proveedor de atención médica Enumere todos los médicos, enfermeros, especialistas y otros proveedores (por ej., fisioterapia, quiropraxia, etc.) con los que se atiende: Recibe usted actualmente asistencia de un programa de gestión de casos o de manejo de enfermees? Sí No Afección tratada: Cirugía o internación próximas:

10 Indique si tiene programada alguna cirugía o internación en breve. Para algunas cirugías, es posible que su cirujano deba presentar una autorización previa de cobertura. Asimismo, según su tipo de plan, este servicio puede requerir una derivación de su médico de atención primaria. En el caso de cirugías que requieran internación, su médico o el hospital deben presentar una notificación de admisión de pacientes. Estas notificaciones deben ser presentadas por su proveedor antes de su admisión o cirugía. del del del del s recetados Indique el nombre de todos los medicamentos recetados que está tomando. Si es necesario, puede agregar otra hoja. comprimidos, 4 onzas, etc.)?

11 comprimidos, 4 onzas, etc.)? comprimidos, 4 onzas, etc.)? comprimidos, 4 onzas, etc.)?

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