Aplicación de la matriz de riesgo en Radioterapia utilizando el software SEVRRA

Transcripción

1 Aplicación de la matriz de riesgo en Radioterapia utilizando el software SEVRRA Disertante: Lic Susana Beatriz Papadópulos Autoridad Regulatoria Nuclear 4to Congreso de Radioquimioterapia y Braquiterapia 7ª Jornada de Física Medica 12 al 15 de junio de 2013, Córdoba-Argentina Autores: Lic.Susana Papadopulos, Ing Jose D. McDonnell y grupo de desarrollo del Software SEVRRA (FORO)

2 Requisito de la NBS.. Que se investiguen las exposiciones medicas accidentales y se adopten las medidas necesarias para evitar su repetición Accidente todo suceso involuntario, incluidos los errores de operación, fallos de equipos o contratiempos, cuyas consecuencias reales o potenciales no sean despreciables desde el punto de vista de la protección o seguridad.

3 Quality control and error detection in the radiotherapy treatment process Bate,M.T. University Hospital Ghent, Journal of radiotherapy in Practice 1999, Radiotherapy risk profile,technical Manual 2008 WHO IAEA TecDoc 1670/s Análisis Probabilista de Seguridad de Tratamientos de Radioterapia con AL.2012 IAEA TecDoc 1685/s Aplicación del método de la matriz de riesgo a la radioterapia.2012 IAEA-ROSIS Radiation Oncology Safety Information System IAEA- SAFRON-Safety in Radiation Oncology. Accirad guide en discusión

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5 Proceso de evaluación de riesgo

6 Matriz de riesgo para radioterapia La metodología de análisis de riesgo es una herramienta para analizar en forma sistemática todas las fallas de equipos y errores humanos que podrían producir un accidente. El método consiste en un análisis combinado de la frecuencia de ocurrencia del suceso que da inicio al accidente, la probabilidad de errores humanos o fallas de barreras de seguridad y la gravedad de las consecuencias de dichos sucesos.

7 Matriz de riesgo para radioterapia La matriz de riesgo es un método de cribado de los sucesos que pueden desencadenar un accidente con el fin de priorizar esfuerzos en seguridad sobre aquellos cuyo riesgo es mayor. Se realiza en dos etapas, primero evaluando la cantidad de medidas de seguridad y en una segunda etapa evaluando su robustez y en funcion de ello si es posible considerar disminuir el riesgo.

8 Fortalezas y debilidades de los métodos de cualitativos y semicuantitativos para el análisis de riesgos Fortalezas Son Flexibles: Pueden ser aplicado cuando los datos son insuficientes, o la complejidad es muy alta Son útiles para la toma de decisiones Debilidades Son más dependientes del analista y del criterio de experto Se dificulta el análisis de incertidumbres

9 Matriz de Riesgo 9

10 Los riesgos altos están fundamentalmente asociados a consecuencias graves donde se afecta a un solo paciente. En estos casos los accidentes pueden quedar ocultos por la enfermedad.

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13 Los errores humanos y las fallas de equipamiento que pueden llevar a un riesgo inaceptable de exposiciones accidentales (R MA y R A ) tienen impacto sobre el paciente, luego el mayor énfasis sobre las mejoras que deben ser realizadas para fortalecer la protección radiológica de los pacientes. Observar que la mayor parte de los SI son debidos a errores humanos. Uno de los aspectos mas importantes es la posibilidad de evaluar la importancia relativa de diferentes defensas (barreras, reductores de frecuencia y de consecuencias)

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15 Acelerador lineal

16 Recomendaciones a los tratamientos de Braquiterapia con HDR Fundamentación Como varían los resultados de la Matriz de Riesgo si se elimina una de las barreras mas importante? 1. Revisión redundante y aprobación de los planes de tratamiento por el médico y el físico, incluye la realización de cálculos manuales. (27). Incide en el nivel de riesgo de 9 secuencias accidentales. 8 de ellas pasan de Riesgo Bajo a Riesgo Alto y 1 una de ella pasa de Riesgo Muy Bajo a Riesgo Bajo Matriz de riesgo bas ica Cuando falta una barre ra Riesgo Muy Alto Riesgo Alto Riesgo Bajo Riesgo Muy Bajo

17 Reductores de consecuencias con mayor contribución a la práctica de HRD Importancia de reductores de consecuencias

18 Acelerador Riesgo RMA RA RM RB Centro Nº % (21) 77% 7% Nº 2 0 9% (12) 78% 13% Nº % 68% 9% Nº 4 0 0% 75% 25% 141 SI

19 Reductores de frecuencia y consecuencia con mayor numero de SI impactados(>10)acelerador Nº1 B-21; RC-154;RC-158 Nº2 B-21; RC-158 RA Aceptación y puesta en servicio (2) Nº3 B-09;B-21; Nº4 B-92; Prescripción clínica del tratamiento (2) Adquisición de datos anatómicos del paciente(1)(2) Planificación de tratamiento (2)(8) Inicio de tratamiento (5)(6) Posicionamiento para el tratamiento diario (2)(1) Ejecución del tratamiento(2)(0) RC-154; RC-158

20 B-92 Pruebas diarias de constancia de dosis de referencia y evaluación de la calidad del haz. QC B-21 Dosimetría en vivo en la sesión inicial de tratamiento, para verificar las dosis administradas con las planeadas RC 158 Dosimetría in vivo semanal RC 154 Auditoria Anual externa

21 Cobaltoterapia Riesgo RMA RA RM RB Centro Nº %(46) 57% 7% Nº2 0 14%(18) 72% 14% RA Etapa de Aceptación y puesta en servicio (10) (2) Toma de datos de cada paciente para la planificación del tratamiento (8)(4) Elaboración del plan de tratamiento(10) Ejecución del tratamiento(18) (12) 132 SI

22 Barreras, reductores de frecuencia y consecuencia con mayor impacto B Calibraciones independientes Imagen portal en sesión inicial/de seguimiento Simulación del tratamiento RC-332 Auditoria Anual externa RC-350 Imagen portal semanal

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24 Conclusiones La matriz de riesgo es una herramienta de autoevaluacion de manejo sencillo y util para la asignacion de prioridades para garantizar la seguridad de la practica. La matriz de riesgo ha sido aplicada en 60 instalaciones de radioterapia en 7 paises de iberoamerica. Los errores humanos son la principal causa de ocurrencia de accidentes. Se deben priorizar acciones para minimizar la fecuencia de ocurrencia de SI para los casos identificados. El estudio identifica aquellas defensas que poseen mayor influencia en el perfil de riesgo de la practica. Las mismas deben estar cuidadosamente monitoreadas por el personal de la institución asi como por la AR teniendo en cuenta que cualquier falta de cuidado o control puede incrementar en forma dramática el nivel de riesgo de accidentes.

25 Los factores que promueven la reducción de accidentes Cambios en las procedimientos de trabajo: aumento del personal especializado Adaptación de la practicas para que reflejen las nuevas tecnologías a través de la difusión entre el personal La mayor contribución al desarrollo efectuado por los miembros del FORO para instalaciones de radioterapia es la prevención de posibles accidentes, aquellos que han ocurrido en el pasado y muchos que podrian llegar a pasar y la concientizacion de los posibles accidentes producidos a un solo paciente

26 La evaluación del riesgo con SEVRRA permitirá a los reguladores tener un espectro general del estado de situación de la seguridad de las prácticas, con la posibilidad de establecer mejores regulaciones en el ámbito de competencia, promoviendo la puesta en servicio de nuevas instalaciones, estimulando la toma más precisa de decisiones y mejorando la relación costo beneficio del licenciamiento y las inspecciones.

27 SAFRON Ingreso manual de parametros en el sistema record y verify Modalidad de tratamiento: Haz externo Quien descubrio el incidente? El tecnico de radioterapia en la unidad de tratamiento, tratando al paciente En que fase del proceso de tratamiento se asocia el incidente: tratamiento Un paciente afectado Alguna parte de la prescripcion del tratamiento ha sido entregada en forma incorrecta? Si Severidad clinica del incidente N/C

28 Descripción del incidente: paciente tratado luego de la mastectomía. El plan de tratamiento es importado del sistema R&V pero las dosis son ingresadas en forma manual. Los parámetros y el registro son controlados por otro técnico. A pesar de ello se encuentra que para el campo 3 el sistema R&V estableció 200UM pero la ficha dice 39UM. Se interrumpe inmediatamente la radiación. El paciente recibió 154 UM en vez de 39 ((ROSIS ) Este suceso se corresponde con el PAC 9.1 DE SEVRRA Cometer un error en la introducción de los parámetros del plan de tratamiento en el Acelerador. Aplica sólo al caso de que los parámetros se introduzcan manualmente. LAS CONSECUENCIAS PODÍAN HABER SIDO GRAVES PARA ESTE PACIENTE, NO FUERON GRAVES "CA" PORQUE ACTUARON LOS REDUCTORES DE CONSECUENCIA.

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30 Reductor de consecue ncias

31 Gracias por su atención!