SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD DE UN SERVICIO DE RADIOFÍSICA Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA SEGÚN ISO 9001

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1 SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD DE UN SERVICIO DE RADIOFÍSICA Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA SEGÚN ISO 9001 Gil Agudo, A. ; Torres Donaire J., Zapata Jiménez JC, Carrascosa Fernández, CB, Arjona Gutiérrez, J. Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica. Hospital General Universitario de Ciudad Real.

2 INTRODUCCIÓN Una de las herramientas cada vez más implantadas para la optimización de los procedimientos es la gestión por procesos según un Sistema de Gestión de la Calidad. De la misma forma, para áreas concretas, como pueden ser servicios centrales dentro de grandes instituciones como los Hospitales Generales uno de los sistemas de gestión de la calidad más utilizado es la ISO 9001.

3 INTRODUCCIÓN HOSPITAL CENTROS SATELITES SERVICIOS CIUDAD REAL DAIMIEL RADIODIAGNOSTICO MEDICINA NUCLEAR RADIOFISICA Y P.R. FARMACIA FORMACIÓN, CALIDAD E INVESTIGACIÓN PUERTOLLANO ALMADEN RADIODIAGNOSTICO TOLEDO OCAÑA, CONSUEGRA, ILLESCAS, TORRIJOS y H. DEL VALLE RADIODIAGNOSTICO PARAPLEJICOS - TOLEDO NO RADIODIAGNOSTICO GUADALAJARA AZUQUECA RADIODIAGNOSTICO CUENCA NO RADIODIAGNOSTICO

4 INTRODUCCIÓN: ALCANCE El alcance del Sistema Calidad del Servicio de Radiofísica y P.R.: Protección Radiológica de pacientes, trabajadores expuestos y miembros del público, Control de calidad del equipamiento de Radiodiagnóstico, Medicina Nuclear y Oncología Radioterápica y Dosimetría clínica de pacientes de Oncología Radioterápica.

5 MATERIAL Y MÉTODOS: PLANIFICACIÓN DEL DISEÑO DEL SISTEMA DE CALIDAD DISEÑO DE LA DOCUMENTACIÓN IMPLANTACIÓN EVALUACIÓN Planificación realizada el 25-FEB-09 Asesoría: AUDECO CALIDAD 4 MESES CODIGO PROCEDIMIENTO Realización Revisión Firma PG01 Gestión de la documentación interna y externa del sistema y los Registros 7-ABR ABR-09 PG02 Revisión del Sistema de Calidad y análisis de datos 2-SEP-09 PG03 Gestión y Formación del personal 7-ABR ABR-09 PG04 Comunicación interna y externa 3-JUN JUN-09 PG05 Mantenimiento de instalaciones y equipos 22-ABR-09 6-MAY-09 PG06 Homologación de proveedores 6-MAY-09 4 MESES 20-MAY-09 PG07 Control de equipos de inspección y medición 22-ABR-09 6-MAY-09 PG08 Retroalimentación del cliente. 20-MAY-09 3-JUN-09 PG09 Auditorías internas 6-MAY-09 PG10 Control de no conformidades AACC, AAPP 20-MAY-09 3-JUN-09 PG11 Compras y recepción de productos 6-MAY MAY-09 PG12 Protección de las personas ante las radiaciones 22-ABR-09 1 MES 6-MAY-09 PG13 Identificación y control de situaciones de emergencia radiológica 3-JUN JUN-09 PG14 Investigación 3-JUN JUN-09 PG15 Gestión residuos Radiologicos 20-MAY-09 3-JUN-09 PG15 Planificación y control de la prestación del servicio de rayos 17-JUN-09 1-JUL-09 PG16 Planificación y control del servicio de dosimetría clínica y diagnostica 17-JUN-09 1-JUL-09 CERTIFICACIÓN PG17 Diseño de instalaciones de radiofísica 17-JUN-09 1-JUL-09 PG18 Planificación y control de tratamiento medico nuclear 1-JUL JUL-09 PG19 Planificación y control del diagnostico nuclear 1-JUL JUL-09 SEPT/09

6 MATERIAL Y MÉTODOS: DISEÑO DEL SISTEMA DE CALIDAD CODIGO PROCEDIMIENTO FIRMA 1ª EDICION PG01 Gestión de la documentación interna y externa del sistema y los Registros 30-SEPT-09 PG02 Revisión del Sistema de Calidad 20-SEPT-09 PG03 Procedimiento de Gestión de Recursos Humanos 9-SEPT-09 PG04 Gestión del Mantenimiento de las Instalaciones y los Equipos 15-OCT-09 PG05 Compras y Homologación 15-OCT-09 PG06 Calibración de los equipos de Medición, Inspección y Ensayo 1-SEPT-09 PG07 Retroalimentación del cliente. 15-OCT-09 PG08 Auditorías internas 6-JUL-09 PG09 Control de no conformidades AACC, AAPP 30-NOV-09 PROCEDIMIENTOS GENERALES

7 MATERIAL Y MÉTODOS: DISEÑO DEL SISTEMA DE CALIDAD CÓDIGO PROCEDIMIENTO FIRMA1ª EDICIÓN FIRMAREVISIÓNISO FECHA EDICIÓN PG10 ProteciónRadiológicadelasInstalaciones 28-FEB-0610-FEB-10 4ª PG1 ProteciónRadiológicadelosTrabajadoresym.p. 28-FEB-0610-FEB-10 4ª PG12 DosimetríaClínica 1-ABR FEB-10 2ª PG13 Control decalidadel Equipamiento 30-ENE-0910-FEB-10 2ª Se desarrollan instrucciones técnicas, formatos (planillas) y registros PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS DEL SRFPR

8 MATERIAL Y MÉTODOS: DIAGRAMAS FLUJO PROTECCIÓN RADIOLÓGICA DE TRABAJADORES Y MIEMBROS DE PÚBLICO

9 MATERIAL Y MÉTODOS: DIAGRAMAS FLUJO DOSIMETRÍA A PACIENTES EN RADIOTERAPIA ESTIMACIÓN DE DOSIS A PACIENTES DE RD Y MN

10 MATERIAL Y MÉTODOS: DEFINICIÓN INDICADORES DE PROCESO PROCESO INDICADORES PROCESO INDICADORES PG 11 : PR INSTALACIONES PG 12: P.R. TRABAJADORES EXPUESTOS Y M.P. Vigilancia Ambiente Trabajo Nueva instalación u obra en existente Gestión dosimetría individual Formación Individual Alta T.E. PG 13: CONTROL CALIDAD EQUIPAMIENTO Grado cumplimiento MN (por equipo) Grado cumplimiento ONRT (por equipo) Grado cumplimiento RD (por equipo) Nuevo equipamiento (técnica) Formación Individual Embarazadas PG 14: DOSIMETRÍA CLÍNICA Planificaciones dosimétricas ( < 5 días) Sesiones Formación PR (Áreas) Incidencias Puesta en Tratamiento

11 MATERIAL Y MÉTODOS:AUDITORIAS FECHA AUDITORÍA ENTIDAD Objetivo auditorías: 22/FEB/10 verificación grado implementación sistema calidad. Contenido auditorías AUDITORÍA INTERNA (PREVIA CERTIFICACIÓN) Revisión cumplimiento indicadores y objetivos AUDECO CALIDAD 3/MARZO/10 AUDITORÍA EXTERNA (CERTIFICACIÓN) AENOR 3/MAYO/10 CERTIFICACIÓN CALIDAD ISO 9001 Quejas, reclamaciones y encuestas a profesionales de otros servicios (satisfacción del cliente) 24/ENE /11 AUDITORÍA INTERNA ( SEGUIMIENTO) AUDECO Acciones de mejora implantadas. CALIDAD 24/FEB /11 AUDITORÍA EXTERNA (SEGUIMIENTO) AENOR

12 RESULTADOS: HERRAMIENTAS DEL SISTEMA CALIDAD ACCIONES DE MEJORA CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS FECHA ACCIÓN MEJORA TIPO MOTIVO 8/01/10 FORMACIÓN PROFESIONALES TARDES AC NC /RECLAMACIÓN 15/01/10 SEGUIMIENTO CONTROLES CALIDAD ALTA PERIODICIDAD AC NC 25/01/10 IT- MANTENIMEINTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO AC NC 10/03/10 VALIDACIÓN HOJAS CÁLCULO AC AUDITORÍA 31/03/10 IT-SISTEMAS VISUALIZACIÓN AC AUDITORÍA 4/02/10 MODIFICACIÓN IT-CAMBIO DOSÍMETROS REUNIONES RESPONSABLES AC REVISIÓN SISTEMA

13 RESULTADOS: SEGUIMIENTO INDICADORES-REVISIÓN SISTEMA 100% 90% FECHA ACCIÓN MEJORA TIPO MOTIVO 4/02/10 MODIFICACIÓN IT-CAMBIO DOSÍMETROS AC REVISIÓN SISTEMA 80% 70% REUNIONES RESPONSABLES GESTION DOSIMETRIC DE CADA ÁREA 60% 50% 40% SESIONES INFORMATIVAS CON SERVICIOS CRÍTICOS % 20% 10% 0% Medicina Nuclear UTM Oncología RT Radiología Hemodinámica CEDT Daimiel Digestivo UCI Cirugía Vascular Neurocirugía PS Quirófanos SRFPR Gestión dosimetros: Revisión Anual

14 RESULTADOS: SEGUIMIENTO INDICADORES FECHA ACCIÓN MEJORA TIPO MOTIVO 15/01/10 SEGUIMIENTO CONTROLES CALIDAD ALTA PERIODICIDAD AC NC: CONTROLES CALIDAD DIARIOS, SEMANALES Y MENSUALES BRAQUITERAPIA (< 90%)

15 RESULTADOS: SEGUIMIENTO INDICADORES FECHA ACCIÓN MEJORA TIPO MOTIVO 15/01/10 SEGUIMIENTO CONTROLES CALIDAD ALTA PERIODICIDAD AC NC: CONTROLES CALIDAD DIARIOS, SEMANALES Y MENSUALES BRAQUITERAPIA (< 90%) INDICADOR 2010 ESTANDAR Grado cumplimiento Semanales Braquiterapia 100% (EXCEPTO MES MARZO: 92 %) 90 % Controles semanales: Revisión Mensual INDICADOR Primer Segundo Tercer Cuarto ESTANDAR Grado cumplimiento Mensuales Braquiterapia 100 % 100 % 100 % 100 % 90 % Controles mensuales: Revisión Trimestral

16 Controles mensuales ALE: Revisión Trimestral RESULTADOS: SEGUIMIENTO INDICADORES C.C. EQUIPAMIENTO ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA INDICADOR Cumplimiento (%) ESTANDAR Grado cumplimiento ONRT - Trimestrales ALE Controles Semanales ALE: Revisión Mensual Controles trimestrales ALE: Revisión Anual INDICADOR Primer Segundo Tercer Cuarto ESTANDAR Grado cumplimiento ONRT Mensuales ALE

17 RESULTADOS: SEGUIMIENTO INDICADORES C.C. EQUIPAMIENTO DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN INDICADOR Primer Segundo Tercer Cuarto ESTANDAR Grado cumplimiento MN Controles mensuales GC Controles mensuales Medicina Nuclear: Revisión Trimestral FECHA ACCIÓN MEJORA TIPO MOTIVO INDICADOR Cumplimiento (%) ESTANDAR 15 / 02/11 ASIGNACIÓN FUNCIONES CLAVE A ÚNICO Grado cumplimiento TÉCNICO EXPERIMENTADO: MN - Controles ACTIVIDAD EXTRAORDINARIA ( ACUERDO CON D. semestrales ENFERMERÍA) GC Controles semestrales Medicina Nuclear: Revisión Anual FORMACIÓN A TRES NUEVOS TSRT INDICADOR Cumplimiento (%) ESTANDAR Grado cumplimiento RD Controles anuales Radiodiagnóstico: Revisión Anual AC REVISIÓN SISTEMA TRASLADO DE TRES TÉCNICOS DE RADIOFÍSICA EXPERIMENTADOS (OPE Y CONCURSO TRASLADOS)

18 RESULTADOS: ENCUESTAS SATISFACCIÓN Enero-Febrero 2010 FECHA ACCIÓN MEJORA TIPO MOTIVO 30/01/10 REALIZACIÓN SEMINARIOS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Y CONTROL DE CALIDAD EN RD Y MN AC ENCUESTA DE SATISFACCIÓN SEGUIMIENTO INDIVIDUALIZADO DE LA FORMACIÓN EN PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Encuestas Satisfacción: Revisión Anual

19 RESULTADOS: ENCUESTAS SATISFACCIÓN- SEGUIMIENTOS INDICADORES FORMACIÓN EN PROTECIÓN RADIOLÓGICA TRABAJADORES EXPUESTOS SESIONES FORMATIVAS EN P.R Primer Y INDICADOR CONTROL CALIDAD Segundo Tercer FECHA Cuarto ESTANDAR 23/Mar/10 Sº RADIOLOGÍA Formación Individual Alta 01 /Dic/10 70% (7/10) 82% (18/22) 84% (16/19) T.E. Sº MEDICINA NUCLEAR 14/JUN/10 75% (12/16) 70 18/NOV/10 OTROS CURSO ACREDITACIÓN DIRIGIR II RX Formación Individual CURSO 2º NIVEL P.R. EN R. INTERV Embarazadas 100% (4/4) 100% (1/1) 100%(1/1) 100% (5/5) / Oct / 10 FORMACIÓN BÁSICA MIR RESIDENTES 17 Y 24 / Mar/ y 28 / Mar / 10 Formación Trabajadores: Revisión Anual

20 RESULTADOS: QUEJAS Y RECLAMACIONES Quejas y Reclamaciones: Revisión Anual

21 CONCLUSIONES Facilita consensuar y homogeneizar las actuaciones del Servicio. Favorece el seguimiento del grado de cumplimiento de actividades según periodicidad establecida. Facilita herramientas para evaluar de forma más objetiva las deficiencias y proponer mejoras. Mejor planificación de la formación: Especial importancia para Técnicos del Servicio de Radiofísica y P.R. Facilita de forma más clara la cartera de servicios del Servicio lo que contribuye a mejorar la interrelación profesional en el Hospital y mejor conocimiento por parte de otros Servicios y Dirección de las actividades del SRFPR.

22 CONCLUSIONES Requiere la elaboración de documentación y registros de las actividades realizadas, lo que conlleva un incremento de dedicación en ocasiones importante. Excesivo formalismo de la documentación y de la estructura del sistema. Es un problema también provocado por las empresas de asesoría ( y los softwares de gestión de la calidad), por lo que la elección de esta es fundamental. Es imprescindible la implicación de todos los profesionales del Servicio y de Dirección.

23 GRACIAS POR SU ATENCIÓN

24 CONCLUSIONES: ALGUNAS RECOMENDACIONES Incremento carga de trabajo: Comenzar por documentar lo que se hace sin mayores pretensiones e ir introduciendo mejoras progresivamente. Posible sobrecarga hacia terceros por requerimientos del sistema de calidad: El objetivo principal del sistema de calidad es mejorar nuestros servicios, hacia los demás. Priorizar actuaciones: No crearnos obligaciones innecesarias por cumplimiento estricto de procedimientos excesivamente rigurosos

25 CONCLUSIONES: ALGUNAS RECOMENDACIONES Funcionalidad: Todo lo que hagamos tiene que tener este objetivo: Ni las herramientas oficiales de calidad tienen necesariamente que ser funcionales ni los asesores de calidad tienen que saber mejor que nosotros lo que es funcional ó no. Agilidad No establezcamos procedimientos de autorización de procedimientos complejos. (optimizar quién hace las revisiones y las firmas de los documentos) Implicación de todo el personal Es imprescindible que todos los profesionales se sientan identificados en el sistema de calidad. Todos son piezas claves. Identificar claramente en cada actuación el responsable de hacerlo

26 GRACIAS POR SU ATENCIÓN