Diagnóstico clínico e instrumental de la muerte encefálica. Barcelona, 4 de noviembre de 2015

Transcripción

1 Diagnóstico clínico e instrumental de la muerte encefálica Barcelona, 4 de noviembre de 2015

2 Paciente de 61 años. Esquizofrenia EA: disminución nivel de conciencia, disartria y hemiplegia izquierda SEM GCS 12 Exploración en urgencias: TA 250/120 GCS 3 midirasis derecha arreactiva, Babinski bilateral Caso clínico

3

4 Dónde estamos? Qué puedo hacer por el paciente? Qué me dice la familia? Tengo que avisar a otros compañeros: neurocirugía, UCI...? La visión del neurólogo...

5

6

7 Está vivo?

8 < Definición tradicional: cardiopulmonar o Asistolia o Apnea < Muerte encefálica: cese de función de todas las estructuras neurológicas intracraneales Muerte

9 o Evidencia clínica o de neuroimagen de una patología aguda del SNC que es compatible con el diagnóstico clínico de muerte encefálica. o Exclusión de afecciones médicas que puedan confundir el diagnóstico (trastornos electrolíticos, ácido-base o endocrinológicos). o Estabilidad cardiocirculatoria y ventilación adecuadas. o Ausencia de intoxicación o envenenamiento. o Temperatura >32 C. Prerrequisitos

10 Coma, ausencia de reflejos de tronco y apnea 1. Coma o ausencia de respuesta: se define específicamente 2. Ausencia de reflejos troncoencefálicos Pupilas Movimientos oculares Respuesta motora y sensibilidad facial Reflejos faríngeos y traqueales (nauseoso y tusígeno) 3. Apnea: descripción muy específica del protocolo de apnea

11 Coma arreactivo (Nivel 3 Escala de Coma de Glagow) Estimulación algésica en territorio de nervios craneales (trigémino) No puede haber ningún tipo de respuesta motriz o vegetativa, tampoco respuestas o actitudes motrices en descerebración ni descorticación Coma

12 Reflejo fotomotor Nivel anatómico explorado: mesencéfalo Reflejo corneal Nivel anatómico: protuberancia Reflejos oculocefálicos Nivel anatómico: unión bulboprotuberancial Reflejo oculovestibular Nivel anatómico: unión bulboprotuberancial Reflejo nauseoso Nivel anatómico: bulbo Reflejo tusígeno Nivel anatómico: bulbo Ausencia de reflejos de TE

13 Explora farmacológicamente la actividad del nervio vago y de sus núcleos TE 0.04 mg/kg sulfato de atropina iv Se comprueba la FC antes y después La FC no debe superar el 10% de la FC basal Debe realizarse después de valorar el tamaño pupilar Test de atropina

14 Previa oxigenación a FiO2 100% durante 20 minutos. Retira el respirador dejando una cánula en TET con flujo de O2 a 6 lpm. Esperaremos el tiempo suficiente para que la pco2 > 60mmHg (demostrada por GSA). No debe observarse ningún movimiento respiratorio. Ausencia de respiración espontánea Test de apnea

15 Reflejos medulares: Cutáneo-abdominales, cremastérico, RCP, reflejo tónico-cervical Reflejos complejos (Signo de Lázaro). 10% Priapismo. Ausencia de movimientos musculares espontáneos o provocados

16 Periodo de observación: - 6 horas si daño estructural - 24 h si encefalopatía anóxica - modificables dependiendo de la causa/ppcc Muerte TE aislada: - Exploración clínica+ diagnóstico instrumental que demuestre la ausencia de función de los hemisferios cerebrales Legislación

17 Clínico Pruebas instrumentales: muerte TE, escollos... Diagnóstico

18 -Trauma facial severo -Preexistencia de anomalías pupilares -Niveles tóxicos de sedantes, aminoglucósidos, anticolinérgicos, antiepilépticos, agentes quimioterápicos o bloqueantes neuromusculares -Retención crónica de CO2 -Intolerancia al Test de apnea -Hipotermia < 32º -Intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de fármacos o sustancias depresoras del SNC -Niños menores de 1 año <Pruebas complementarias obligatorias Escollos

19 El diagnóstico de muerte encefálica es clínico. Se recomienda repetir la exploración clínica a las 6 horas, aunque este intervalo es arbitrario. La confirmación mediante una prueba complementaria no es obligatoria pero se recomienda en pacientes en los que la exploración clínica no puede realizarse de forma satisfactoria: < EEG < Potenciales evocados somatosensoriales. < Angiografía convencional (4 vasos) o por sustracción digital < Angio-TC/angio-RM < Gammagrafía cerebral < TCD

20 ELECTROENCEFALOGRAMA

21 POTENCIALES EVOCADOS

22 GAMMAGRAFÍA CEREBRAL CON Tc 99 - HMPAO

23 ANGIO TC/RM CEREBRAL

24 ANGIO TC/RM CEREBRAL

25 DOPPLER TRANSCRANEAL

26 Técnica no invasiva El RD no detalla los resultados que permiten apoyar el diagnóstico de ME mediante DTC Cabecera del enfermo Permite control evolutivo Es válido en presencia de depresores del SNC, metabolitos o hipotermia Patrones: flujo reverberante, pico sistólico y ausencia de flujo 10% mala ventana temporal (mujeres, edad) DTC

27

28

29 PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL Muerte cerebral. Tensión arterial PIC Perfusión cerebral. Nanoburbujas marcadas. PPC PIC Presión de Perfusión Cerebral (PPC) Presión Intracraneal (PIC) Nanoburbujas con fámacos (rtpa) PIC Tiempo ACM: Flujo normal. Patrón resistivo Patrón oscilante Espiga sistólica

30 PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL Muerte cerebral.

31 PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL Muerte cerebral. < Por cada unidad de incremento de la PIC, se produce un incremento de 0,03 puntos del IP. < La caida de una unidad en la PPC provoca un incremento de 0.02 unidades en el IP. El IP tienen un importante peso específico en la predicción del pronóstico del paciente (y por tanto en el manejo del paciente). Moreno et al. Neurosurg Focus 2000;8 (1)

32 PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL PIC = TAd PIC = TAs PIC > TAs

33 DTC y MUERTE ENCEFÁLICA

34 Diagnostico de ME mediante DTC Task Force Neurosonology Prerrequisitos 1. Causa del coma conocida y de suficiente severidad para causar la pérdida de las funciones encefálicas 2. Excluir situaciones tales como: Intoxicaciones, hipotermia, hipotensión arterial grave, alteraciones metabólicas etc 3. Dos médicos expertos deben demostrar mediante exploración clínica que no existen funciones cerebrales ni troncoencefálicas Journal of the Neurological Sciences 1998

35 Diagnostico de ME mediante DTC Task Force Neurosonology Criterios 1. Espigas sistólicas o flujo oscilante bilateral y tanto en circulación anterior y posterior (ACMs y AB). 2. El diagnóstico mediante DTC puede ser confirmado con el examen extracraneal de la ACC, ACI y AV 3. La ausencia de señal intracraneal junto al patrón típico extracraneal puede ser aceptado como prueba de la parada circulatoria cerebral. Se acepta utilización de contraste si mismo explorador y estudio previo normal. 4. La presencia de drenajes ventriculares y craniectomia descompresiva puede alterar el resultado DTC no válido (falso negativo).

36 PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL VM ~ 0 (< 10 cm/s)

37 PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL < 200 ms y < 50 cm/s

38 PARADA CIRCULATORIA CEREBRAL

39 Criterios < 2 estudios Doppler separados por un intervalo de al menos 30 minutos

40

41 DTC y MUERTE ENCEFÁLICA Registro en las arterias de 30 s Imágenes grabadas Flujos compatibles con ME en ACMs (ventana transtemporal) y AB (suboccipital) El estudio de ACMs < 55 mm Recomendable evaluar el resto de arterias del polígno de Willis Pueden utilizarse ecopotenciadores 2 exploraciones con intervalo de 30

42 DTC con Falsos positivos < Situaciones transitorias de elevaciones bruscas de la PIC como hidrocefalia aguda y HSA por rotura de aneurisma cerebral < Pacientes que no han completado el enclavamiento rostrocaudal. DTC de ME en ACM y respiración espontánea

43 DTC con Falsos Negativos < Cráneos no cerrados : < Catéter ventricular < Craniectomía descompresiva amplia < Niños con fontanelas no cerradas < Patología infratentorial. Muerte troncoencefálica < Encefalopatía anóxica postparada cardiaca

44 Paciente de 51 años HTA MA: disminución del nivel de conciencia SEM. GCS 4, midriasis arreactiva y movimientos de descerebración IOT Exploración en urgencias: TA 156/101 FC 101 Tª 37ºC Sedada, GCS 3, midriasis arreactiva bilateral Ausencia de reflejos de tronco encefálico, reflejos corneales Casos clínicos

45 TC craneal

46 Duplex TC

47 Se informa a la familia La familia refiere la voluntad previa de la paciente de ser donante de órganos y se traslada a UCI Resolución del caso