CUIDADOS POST TRAQUEOSTOMIA

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1 CUIDADOS POST TRAQUEOSTOMIA Autor: Javier B. Cruz Colca - Médico residente de Cirugía de Cabeza y Cuello y Máxilofacial del H. N. E. R. M. jabcco3@yahoo.es GENERALIDADES. El término de traqueostomía se refiere a una operación en la que se realiza una abertura y exteriorización de la luz traqueal. Históricamente una traqueostomia se desarrollaba para promover una desobstrucción de las vías aéreas. Hoy en día existen indicaciones bien definidas para realizar una traqueostomia como se menciona a continuación. - Procesos obstructivos respiratorios. o Disfunción laringea o Trauma o Cuerpos extraños o Neoplasias o Manejo postoperatorio o Edema laringeo, etc.. - Prevención de aspiración de secreciones o alimentos para vías aereas inferiores en las incontinencias glóticas. - Vía para aspiración de secreciones traqueobronquiales. - Imposibilidad de intubación orotraqueal. - Intubación orotraqueal prolongada. Técnicamente la traqueostomía es un procedimiento relativamente simple en la que pueden producirse situaciones graves propias de la intervención, ya sea por inhabilidad del cirujano, la inadecuada preparación del paciente para el acto, asimismo una traqueostomia de urgencia aumenta el riesgo de complicaciones. Algunos factores son de mucha importancia para el procedimiento en sí, tales como una adecuada sedación del paciente y mejor aun si se complementa con un analgésico sistémico, buena posición del paciente, un equipo de cirugía menor completo para el procedimiento, y lo mas importante contar con personal asistencial capacitado para el procedimiento. COMPLICACIONES: Es importante que el personal de salud que asiste al paciente a quien se le realizó una traqueostomía tenga buen conocimiento de las complicaciones producidas por este procedimiento, en especial las complicaciones que aparecen durante las primeras horas, ya que son ellos quienes podrán alertar, y en algunos casos, resolver el problema, para evitar situaciones indeseables incluyendo la muerte del paciente. Las complicaciones se pueden dividir en: Complicaciones Inmediatas: - Sangrado, es la complicación mas frecuente, normalmente se presenta sangrado escaso que puede ser controlado con elevación de cabecera y/o compresión local. Sangrados mayores ameritan una revisión de hemostasia en sala de operaciones.

2 - Pneumotórax, accidente infrecuente puede ocurrir en traqueostomias bajas donde puede haber insinuación de pleura apical. - Lesiones de tráquea y de estructuras vecinas, la traquea puede ser lesionada al realizar aberturas incorrectas de la misma (aberturas muy grandes o lateralizadas), asimismo se pueden lesionar los nervios laríngeos recurrentes, carótida primitiva o esófago. - Enfisema subcutáneo, se presentan con poca frecuencia, puede ser debido a un inadecuado posicionamiento de la cánula y se debe descartar la presencia de pneumotórax o pneumomediastino a través de una radiografía de tórax. - Obstrucción de la cánula, esta se previene a través de irrigaciones y aspiraciones continuas, un correcto posicionamiento de la cánula y la humidificación de los gases que ventila el paciente. - Decanulación, esto es mas problemático durante los primeros cinco a siete días luego del cual se forma un trayecto delimitado de la piel a la luz traqueal. En los niños se dejan hilos de reparo que ayudan al reposicionamiento del tubo de traqueostomía, hilos de reparo también serian útiles en pacientes obesos y/o con cuello corto. - Infección de herida, a pesar de que la traqueostomía es una herida contraminada, los abscesos y celulitis son raros, considerando que la herida es dejada abierta, cuando la infección ocurre lo indicado es el tratamiento con antibióticos sistémicos y en casos graves, será necesario una limpieza quirúrgica. - Disfagia, algunos pacientes con traqueostomia y que mantienen una alimentación por vía oral se quejan de sensación de bolo en la garganta Complicaciones tardías - Estenosis traqueal o subglótica, estas son relacionadas con una isquemia de la mucosa por la presión del cuf (balón) o por la formación de granulomas en el trayecto de la traqueostomía. - Fístula traqueoesofagica, ocurre en menos del 1% de las traqueostomias, normalmente es debido a excesiva presion del cuff de la canula contra una SNG rígida. - Fístula traqueoinominada, muy infrecuente, se presenta como un sangrado abundante y pulsátil, requiere manejo quirúrgico inmediato. - Fístula traqueocutanea, especialmente en una traqueostomía prologada luego de retirarla mantienen un estoma traqueal que no cierra espontáneamente. - Formación de granulomas peritraqueostomía, que pueden aparecer externamente (en la piel) o hacia la luz traqueal predisponiendo a obstrucción de vía respiratoria si se forma por debajo del tubo de traqueostomía - Dificultad de extubación, puede ser por edema del estoma o por la presencia de granulomas. CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMIA Antes de manipular el tubo de traqueostomía, se deben asegurar las mínimas medidas de higiene (lavado de manos, uso de guantes estériles) con la finalidad de prevenir infecciones. Al realizar los cuidados de una traqueostomía es recomendable examinar la zona en busca de signos anormales como sangrado, enrojecimiento de la piel del estoma, si se encuentran tumoraciones, si se siente calor al tacto o sentir olor desagradable, secreción

3 de pus, fuga de aire por el estoma traqueal, crepitaciones de la piel del cuello, tubo con salida parcial, entre otros. La piel que rodea el estoma puede irritarse con el roce del tubo de traqueostomía y las secreciones, se recomienda mantener una gasa entre la placa exterior del tubo y la piel colocada en forma de U o como dos cojinetes a ambos lados, la misma que debe ser cambiada cuando este humedecida con secreciones, una vez al día o mas frecuentemente si el caso lo amerita, de esta manera se previene la formación de ulceras en la piel sobre todo en las personas de contextura delgada, y se previene la aparición de infecciones en la herida quirúrgica. NO se debe usar algodón ya que sus partículas pueden ser aspiradas hacia el árbol traqueobronquial. Las cintas que fijan el tubo de traqueostomía deben ser cambiados con relativa frecuencia al notar que estos estén sucios con acumulo de secreciones, y se debe tener la precaución de no ajustarlo demasiado ni tampoco dejarlo muy suelto que faciliten la salida accidental del tubo. Las vías respiratorias superiores calientan, limpian y humedecen el aire que respiramos, el tubo de trqueostomia evita estos mecanismos por lo que el aire que entra es mas frió, mas seco y no tan limpio, en respuesta a estos cambios y sumado a la reacción de un irritante (el tubo) el árbol traqueobronquial produce mas mucosidad sumando además la incapacidad del paciente para toser satisfactoriamente, se predispone al acumulo de secreciones espesas y formación de tapones mucosos; estas secreciones pesadas van disminuyendo con el transcurso de las semanas Para prevenir obstrucciones por la formación de costras secas es recomendable mantener nebulizaciones o instilaciones de 1 a 2 ml con suero fisiológico al árbol traqueobronquial a través de la traqueostomía luego de las cual se deben realizar aspiraciones traqueales regulares. Se debe evitar aspirar innecesariamente. El tamaño de la sonda o catéter de succión depende del tamaño del tubo, mientras mas alto sea el diámetro del lumen mayor será el número del catéter de aspiración. No es necesario hacer una aspiración profunda ya que se puede dañar la mucosa de la traquea. Para realizar la aspiración se debe tener precaución de lo siguiente: - Inserte suavemente el catéter en el tubo de la traquea SIN aplicar succión. - Coloque el dedo pulgar sobre la chimenea del catéter para crear succión y realice un movimiento circular del catéter con los dedos pulgar e índice al mismo tiempo que retira el catéter para retirar bien la mucosa de todas las áreas. - Evite succionar durante mas de 10 segundos para evitar perdida de oxigeno. Repita la succión de ser necesario hasta que todo quede claro. Deje pasar por lo menos 30 segundos entre succión y succión Las costras tienden a acumularse en la punta y en la luz de la traqueostomía, los tubos de doble lumen mantienen considerables ventajas para mantener permeable la luz del tubo, en estos casos basta con retirar la cánula interna y limpiarla con pinzas y gasas o con hisopos, el uso de peroxido de hidrogeno (agua oxigenada) facilita la eliminación de las costras que se adhieren a la cánula. Este procedimiento se debe repetir las veces que sea necesaria, una, dos o mas veces al día. Es recomendable no mantener la cánula interna fuera de su lugar por más de 15 minutos. Son de ayuda la fisioterapia respiratoria asistida Ante la eventualidad de la decanulación se debe estar preparado para la recolocación del tubo, la misma que será mas fácil realizarlo luego de los 5 a 7 días de realizada la traqueostomía y se debe tener en consideración lo siguiente. - Mantener medidas asépticas necesarias - Colocar al paciente con ligera hiperextensión - Aspiración de secreciones si se amerita.

4 - Introducir el tubo con su guía colocada dentro, con control visual del trayecto con una orientación perpendicular al mismo de 90º Es necesario que al paciente lucido y portador de traqueostomía se le deba proveer de un cuadernillo de apuntes para que se le facilite la comunicación, además de procurarles una paciencia especial para poder entenderlos y comprenderlos. En pacientes que requieren el uso de traqueostomia por largos periodos o en forma definitiva se les debe cambiar el tubo periódicamente en promedio cada 4 a 6 meses. Finalmente luego de haber resuelto los problemas que fueron causantes de la realización de una traqueostomía, para evaluar el retiro del tubo se puede realizar de las siguientes maneras: - Se desinfla el cuf (balón) del tubo (en el caso que lo posea) y se va ocluyendo gradualmente la abertura externa del tubo cada vez por mas tiempo, en el caso que tolere se puede cambiar el tubo por uno de menor calibre y se le vuelve a realizar la prueba de tolerancia a la oclusión de la abertura externa (luego del cambio de una hasta tres veces) se puede retirar el tubo, observando y/o indicando al paciente que comunique síntomas de falta de aire en donde talvez sea necesario recolocar el tubo. - Y de manera directa se realiza un examen con Nasofibroscopio evaluando las vías respiratorias altas, en especial la glotis, descartando obstrucción laríngea, luego de comprobar la permeabilidad y la aceptable movilidad de las cuerdas vocales se puede retirar el tubo de traqueostomía inmediatamente igualmente observándole como en el caso anterior. Fig 1. Tubos de traqueostomía: (de der a izq) guía, tubo con balón y fenestrado, tubo sin balón y sin fenestra, cánula interna

5 Fig 2. Partes del tubo de Traqueostomía Fig 3. Algunos aspectos importantes en el cuidado de una traqueostomía

6 Fig 4. Modo de retirar la cánula interna Fig 5. Modo de realizar la limpieza de la cánula interna Fig 6. Modo de recolocación del tubo de traqueostomía

7 Fig 7. Modo de recolocación del tubo de traqueostomía

8 Fig 8. Forma como se debe realizar la aspiración del tubo de traqueostomía BIBLIOGRAFIA Dhillon R. S. Ear, nose and throat and head and neck surgery, 2da edición Goldstein SI, Breda SD, Schneider KL: Surgical complications of bedside tracheostomy in an otolaryngology residency program. Laryngoscope 97 : 1407, Goodall EW: The story of tracheotomy. Br J Child Dis 31:167,1934. Myers EN, Carrau RL: Early complications of tracheostomy: Incidence and management, Clinics in Chest Med12: , Nelson EP. Cirugía Maxilofacial pag Silva WE, Hughes J: Tracheotomy. In Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, Fink MP [eds.): Intensive Core Medicine. Boston, Little, Brown, 2a ed., 1991, pg Torres e S: traqueostomia. Revista Residencia Medica - MedStudents

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