CANCER DE LARINGE. El carcinoma epidermoide de laringe es cada vez más frecuente.

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1 CANCER DE LARINGE El carcinoma epidermoide de laringe es cada vez más frecuente. El cáncer de laringe que afecta a las cuerdas vocales verdaderas crece despacio debido al escaso aporte linfático, en cambio los que afectan a otras zonas (epiglotis y cuerdas vocales falsas) se extienden con frecuencia rápidamente y causa metástasis en los ganglios linfáticos del cuello. Se da con más frecuencia en los hombres (5:1) y aparece principalmente por encima de los 60 años.

2 CANCER DE LARINGE Los factores de riesgo que aumentan las probabilidades de sufrir un Ca. de Laringe son: Consumo de sustancias irritantes (alcohol y tabaco). Predisposición familiar. Laringitis crónica. Abuso de la voz.

3 CANCER DE LARINGE Ante una ronquera progresiva de más de dos semanas de duración, requerirá atención inmediata. La ronquera puede ser un síntoma precoz del cáncer de cuerdas vocales. Si el tratamiento se inicia cuando aparece la ronquera, habitualmente es posible la curación.

4 CANCER DE LARINGE Los signos de metástasis del cáncer a otras partes de la laringe incluyen: Sensación de un bulto en la garganta. Disnea. Disfagia. Tos. Ganglios cervicales aumentados. El diagnóstico se realiza a partir de la historia clínica, uso de laringoscopia directa o indirecta y biopsia.

5 CANCER DE LARINGE Cuando el paciente presenta un tumor de las cuerdas vocales se le aplicará radioterapia. En otros casos suele realizarse la laringuectomía parcial o total.

6 LARINGECTOMIA La laringectomía es la técnica quirúrgica que se utiliza para tratar los tumores que afectan a la laringe. Existen varios tipos: Laringectomía total. En esta técnica se realiza la extirpación de la epiglotis, el cartílago tiroides y 3 o 4 anillos traqueales; se cierra la faringe con la tráquea y se coloca traqueostomía permanente. (No hay voz). Se realiza cuando el cáncer está muy extendido.

7 LARINGECTOMIA Laringectomía parcial. + Laringofisura. Apertura de la laringe a través del cartílago tiroides y extirpación de la cuerda vocal afecta (voz ronca pero aceptable). + Hemilaringectomía. Se realiza el mismo procedimiento que para la laringofisura con extirpación de la cuerda vocal afecta, aritenoides y parte del cartílago tiroides.

8 LARINGECTOMIA Laringectomía parcial. + Laringectomía parcial supraglótica. Se realiza una incisión horizontal que pasa por encima de las cuerdas vocales verdaderas (quedan intactas) y se extirpa la epiglotis y el tejido afecto (voz normal).

9 LARINGECTOMIA - Cuidados de enfermería al paciente con laringectomía: Explicar al paciente el proceso de aspiración y realizar las aspiraciones propias de la traqueostomía. Facilitar métodos de comunicación. Involucrar al paciente en el cuidado de su propia traqueostomía. Colocar al paciente en semi-fowler. Aspirar el tubo de traqueostomía tan frecuente como sea necesario. Proporcionar cuidados de traqueostomía. Fomentar la respiración profunda y la tos.

10 LARINGECTOMIA - Cuidados de enfermería al paciente con laringectomía: Administrar la alimentación prescrita mediante sonda nasogástrica hasta que el paciente pueda tragar. Administrar analgesia prescrita. Enseñar al paciente a proteger el estoma.

11 LARINGECTOMIA - Métodos de habla tras una laringectomía total: Habla esofágica. Habla producida por la expulsión de aire deglutido (erupto) a través del tejido comprimido en el segmento faringoesofágico. Prótesis traqueoesofágica. Formación de una fístula traqueoesofágica con inserción de una prótesis de silicona que produce un sonido en el esófago.

12 LARINGECTOMIA - Métodos de habla tras una laringectomía total: Aparatos externos para el habla. Aparatos mecánicos, como un vibrador o una laringe artificial, utilizados externamente.

13 LARINGECTOMIA - Educación del paciente tras una laringectomía total: Llevar bufanda o una camisa con cuello cerrado de material poroso para calentar y filtrar el aire que entra en el estoma. Prevenir la aspiración de agua a través del estoma durante la ducha o el baño. En caso de infecciones del aparato respiratorio o presencia de hemorragias en el estoma recibir atención médica inmediata. Continuar con las revisiones.

14 Es la apertura quirúrgica de la tráquea (entre el 2 y el 3 anillo traqueal) y colocación de una cánula mediante la cual se crea una comunicación directa con el exterior. De este modo se asegura la entrada de aire en los pulmones cuando se presentan obstrucciones por lesiones que comprometen las vías aéreas superiores. Puede tener indicación de intervención electiva o de urgencia, temporal o definitiva. Se realiza traqueostomía con carácter definitivo siempre que la operación implique una laringectomía total. En un alto porcentaje de casos se realiza traqueostomía transitoria.

15 La traqueostomía podrá ocluirse tan pronto como el paciente sea capaz de mantener sus vías aéreas permeables y de ingerir alimentos sin riesgos de aspiraciones bronquiales. Está indicada en procesos obstructivos respiratorios (cuerpos extraños, edema laríngeo, tumores, etc.), imposibilidad de intubación orotraqueal, intubaciones prolongadas, etc. Las complicaciones más frecuentes son: hemorragias, obstrucción de la cánula, estenosis, fístulas, infecciones, decanulaciones, etc.

16 + TIPOS DE CANULAS: Pueden usarse cánulas metálicas (Krishaber) o desechables (Shiley). - Cánula de Krishaber: consta de tres piezas: cánula externa, cánula, interna y mandril. En términos generales los adultos necesitan cánulas Nº 9 o 10.

17 + TIPOS DE CANULAS: - Cánula de Shiley: Cánula desechable que incluye un tubo radioopaco de cloruro polivinílico con un manguito inflable. Además esta provista de una válvula y un balón piloto para indicar cuando el manguito está inflado.

18 + TIPOS DE CANULAS: - Cánula de Shiley Al introducir aire con una jeringa a través de la válvula el manguito se infla amoldándose a la forma natural de la tráquea, logrando un efecto oclusivo necesario para la ventilación mecánica. Para facilitar la colocación de la cánula se acompaña de un obturador o mandril. La cánula de Shiley está disponible en los siguientes tamaños: 5, 6, 7, 8, 9 y 10. Estos números indican el diámetro interior del tubo en milímetros.

19 + TIPOS DE CANULAS: - Cánula fenestrada: Son cánulas que poseen un orificio en su parte posterior, por encima del neumotaponador. Permite la respiración espontánea del paciente bien sea por vía nasal o bucal. Favorece la fonación y facilita el inicio del proceso de decanulación.

20 Existen distintos tipos de cánulas con diferentes características y esto, por si solo, indica que no existe una cánula ideal que contenga todos los requisitos. Teniendo esto presente, para elegir una cánula de traqueostomía hay que tener en cuenta la longitud, el diámetro, la curvatura, el material con que está construida, la existencia o no de tubo interior, que sea o no portadora de manguito insuflable y las características del mismo.

21 Según el material existen cánulas no metálicas y cánulas metálicas. Las cánulas no metálicas pueden ser de goma, látex u otros plásticos. Las cánulas de goma son muy irritantes y menos las cánulas de látex. Estas últimas, por su escasa rigidez, están montadas sobre una espiral de nylon o alambre y se alteran en presencia de calor y humedad, lo que constituye un inconveniente para la conservación del manguito. Por estas razones es más frecuente la utilización de cánulas de traqueostomía de plástico.

22 Todas las cánulas no metálicas tienen un manguito insuflable de baja presión y un fiador para facilitar la introducción de la misma. Algunas de estas cánulas tienen un tubo interior, cuya extracción y limpieza debe realizarse cada 3-4 horas para evitar la acumulación de secreciones y la obstrucción de la misma. Otras cánulas no tienen tal tubo interno y no se suelen cambiar más que sólo cuando presentan signos de obstrucción. Las cánulas con manguito insuflable están diseñadas para ser utilizadas en la ventilación mecánica y para evitar la aspiración traqueobronquial de alimentos, contenido gástrico o secreciones orofaríngeas.

23 Existen cánulas de plástico fenestradas, que se utilizan en la decanulación del paciente. Estas cánulas constan de una cánula externa fenestrada, una cánula interna no fenestrada, un fiador y un tapón. Tienen, por lo tanto, dos tipos de funciones: las que corresponden a la de la cánula no fenestrada, como son la ventilación mecánica y evitar la aspiración, y las de la cánula fenestrada, como es la posibilidad por parte del paciente de eliminar sus secreciones, al tiempo que le permite la fonación. Otro tipo de cánulas son las cánulas metálicas, que son bien toleradas por el paciente, tanto al nivel del estoma traqueal como de la mucosa traqueal. Estas cánulas no van provistas de balón insuflable, pero si de un tubo interior.

24 Las cánulas de metal, por su rigidez, tienen el inconveniente de poder producir lesiones traumáticas en la mucosa traqueal en el momento de la introducción. Dentro de las cánulas metálicas las hay fenestradas y no fenestradas. Ninguna de las dos cánulas puede utilizarse en la ventilación mecánica debido a que no poseen un manguito insuflable y tendrían fugas de aire durante la ventilación mecánica. Las cánulas no fenestradas son utilizadas por pacientes con traqueostomias permanentes o a los que se les ha practicado una laringuectomía, ya que precisan un acceso permanente, mientras las fenestradas se utilizan en la decanulación del paciente.

25 + CUIDADOS AL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO: El paciente requiere valoración y vigilancia continua. La abertura practicada debe mantenerse permeable mediante aspiración adecuada de las secreciones. Una vez estabilizados los signos vitales se coloca al paciente en posición de semifowler para facilitar la respiración, estimular el drenaje, reducir al mínimo el edema y evitar tensión sobre las líneas de sutura. Se deben administrar con precaución analgésicos y sedantes ya que no es conveniente deprimir el reflejo tusígeno.

26 + CUIDADOS AL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO: Otro objetivo del cuidado es tranquilizar al paciente. Como no puede hablar se le debe proporcionar papel y lápiz para que disponga de un medio de comunicación. Entre los cuidados al paciente traqueostomizado se destacan: - La aspiración de secreciones. - El cambio de cánula. - El cuidado del ostoma.

27 + CUIDADOS AL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO: - La aspiración de secreciones. En presencia de una traqueostomía es necesario aspirar al paciente, pues su propio mecanismo de tos ya no es tan eficaz. Aspirar las secreciones estancadas es importante para la prevención de infecciones respiratorias. Se debe recordar que la aspiración innecesaria puede iniciar broncoespasmo y traumatizar la mucosa traqueal. Si el paciente puede expectorar las secreciones es mejor que lo haga.

28 + CUIDADOS AL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO: - Riesgos de la aspiración: Hipoxia: al aspirar las secreciones también se aspira aire, por ello se debe ventilar al paciente antes y después de aspirar. Además la aspiración debe ser rápida y no debe aspirarse mientras se inserta la sonda. Arritmia: la hipoxia miocárdica y la estimulación del vago pueden provocar arritmias. La estimulación de los receptores del nervio vago (que tapizan el árbol traqueo bronquial) generalmente por irritación traqueal, puede provocar bradicardia. Hipotensión: puede aparecer como resultado de la hipoxia y estimulación del nervio vago.

29 - Aspiración de secreciones: + Equipo: Sonda estéril para aspiración. Jeringa estéril con 2cc. de solución fisiológica. Guantes estériles. Aspirador. Frasco estéril con solución fisiológica para limpiar la sonda.

30 - Aspiración de secreciones: + Procedimiento: Informar al paciente sobre el procedimiento. Lavarse las manos. Acondicionar el equipo (comprobar el funcionamiento del aspirador) y llevarlo a la unidad del paciente. Conectar el tubo en Y al aspirador. Si es necesario suministrar oxígeno al paciente antes de iniciar el procedimiento. Coloque al paciente en posición de semifowler.

31 - Aspiración de secreciones: + Procedimiento: Colocarse los guantes estériles y cuidando de no contaminar la mano dominante. Conectar la sonda de aspiración al tubo en Y. Si las secreciones son espesas se deberá fluidificar antes de iniciar la aspiración, instilando 2 de solución fisiológica en la tráquea. Esto ayuda a ablandar las secreciones, facilita la aspiración y estimula la tos. Se debe instilar y aspirar de inmediato.

32 - Aspiración de secreciones: + Procedimiento: Introducir con suavidad la sonda de aspiración en la cánula traqueal. Hacerla progresar todo cuanto se pueda, pero sin aspirar todavía para evitar privar al enfermo de oxígeno y reducir el traumatismo a las membranas mucosas. Introducir la sonda hasta que note resistencia. Esto significa que la punta de la sonda ha llegado a la bifurcación traqueal.

33 - Aspiración de secreciones: + Procedimiento: Aplicar aspiración intermitente, de 5 a 10 segundos, presionando y retirando el pulgar sobre el tubo en Y (entrada de aire al catéter) en tanto gira suavemente el catéter entre los dedos y lo extrae del árbol bronquial. La aspiración intermitente previenen lesiones de la mucosa traqueal. La rotación del catéter facilita la eliminación de las secreciones de todas las áreas de la tráquea. La aspiración no debe exceder los 10 segundos, para evitar la hipoxia y se debe dar 1-2 minutos de descanso al paciente entre cada aspiración.

34 - Aspiración de secreciones: + Procedimiento: Para aspirar el bronquio izquierdo rotar la cabeza hacia la derecha. Para aspirar el bronquio derecho rotar la cabeza hacia la izquierda. Lavar la sonda de aspiración con solución fisiológica antes de reimplantarla. Si es necesario aspirar el estoma alrededor del tubo traqueal Puede ser necesario también aspirar la boca. Nunca vuelva a aspirar el tubo traqueal con la sonda que usó para aspirar el estoma o la boca.

35 - Aspiración de secreciones: + Procedimiento: Limpie la sonda aspirando solución fisiológica. Al finalizar el procedimiento, se debe indicar al paciente que respire profundamente o suministrar oxígeno durante unos minutos. Si es necesario repita el procedimiento. Cuando se haya completado el procedimiento, desechar el equipo desechable y acondicionar el equipo. Registrar en la hoja de enfermería las características de las secreciones: consistencia, color, olor, cantidad y frecuencia de aspiración. Esto es fundamental para el seguimiento del paciente, detectar complicaciones y prevenir riesgos.

36 849. Cuál de los siguientes enunciados no es correcto, para la realización del aspirado de secreciones en un/a paciente traqueostomizado/a? a. Se debe oxigenar al/a la paciente antes del procedimiento. b. El aspirado se realizará sólo una vez dentro la sonda y nunca mientras se introduce. c. La duración del aspirado no debe superar los 60 segundos. d. Si la mucosidad es muy espesa se podrán instilar 2 cc de suero fisiológico o incluso un mucolítico o aerosol por la cánula.

37 - Cambio de cánula: El cambio de la cánula varía de 3 a 5 días. Depende de la costra y de las secreciones espesas que se adhieren al tubo. La enfermera puede cambiar el tubo si se ha creado un orificio permeable (después de 72 horas).

38 - Cambio de cánula: 1. Explicar al paciente el procedimiento. 2. Lavarse las manos. 3. Paciente en posición decúbito dorsal o semisentado con cuello en hiperextensión. 4. Colocarse los guantes 5. Aflojar la cánula y retirar, sacar también el apósito protector si está sucio. 6. Limpiar la zona periestomática. Pincelar con antiséptico cuidando de no introducir el antiséptico en el ostoma.

39 - Cambio de cánula: 7. Insertar otra cánula estéril, introducirla con su mandril colocado, de modo que siga la curvatura del tubo. Insuflar el balón. 8. Extraer el mandril. Colocar el apósito protector. 9. Fijar la cánula con la cinta.

40 - Cuidado del estoma: Se mantendrá limpia y seca la piel adyacente al ostoma protegiéndola con apósito y material impermeable (con técnica aséptica). Cuando el paciente tosa, el orificio deberá ser limpiado del moco. Cambiar el apósito o babero de la traqueostomía según sea necesario cuando esté manchado, para conservar la piel limpia y seca. Es conveniente tener preparadas gasas o apósitos con la forma hecha para la cánula para no estar manipulándola en el momento de la colocación.

41 - Cuidado del estoma: Para mantener limpio el traqueostoma, por las impurezas del ambiente que el paciente respira, se puede utilizar una gasa humedecida en la boca del ostoma. - Equipo para cambio del apósito. Guantes estériles, apósito y plástico, solución antiséptica, equipo de aspiración y para administración de oxígeno.

42 - Cuidado del estoma: Procedimiento para limpieza y cambio del apósito: Lavarse las manos Explicar el procedimiento al paciente. Retirar las cintas de fijación si están sucias, desanudándolas. Es importante conservar la cánula en su sitio. Puede ser desalojada por el movimiento o la tos potente y resulta difícil recolocarla cuando el orificio es nuevo.

43 - Cuidado del estoma: Procedimiento para limpieza y cambio del apósito: Lavar el área de la traqueostomía con solución fisiológica y pincelar con antiséptico. Cuidar que el antiséptico no penetre en la tráquea pues irritará las vías respiratorias. Colocar el apósito estéril y fijarlo de manera precisa debajo de las cintas de fijación y de las orejas del tubo, de modo que se cubra la incisión. No se emplearán apósitos deshilachados por el peligro de que penetren en el interior del tubo fragmentos de hilo, lleguen a la tráquea y causen obstrucción o formación de abscesos. Colocar la cinta de fijación de la cánula y anudarla.

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