Firma del Asegurado

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1 SOLICITUD DE INCORPORACIÓN Y CERTIFICADO DE COBERTURA SEGURO INCENDIO HIPOTECARIOBANCO ITAÚ CHILE Fecha de Suscripción: Antecedentes de la Compañía de Seguros Bci Seguros Generales S.A. RUT: K Teléfono: Antecedentes del Contratante Banco Itaú Chile. RUT: K Antecedentes del Cliente Asegurado Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre(s): Rut: Teléfono : Fecha de Nac: Dirección Particular (calle, número): Comuna: Dirección del Riesgo Monto Asegurado UF Comuna Ciudad: Materia Asegurada Ciudad En caso de Uso Servicios Profesionales y Comerciales Especificar: Importante 1.- La Compañía que cubre el riesgo es Bci Seguros Generales S.A. Rut: K y las coberturas contratadas se encuentran amparadas en las condiciones particulares de la póliza Nº WP , 2.- Código de Autorregulación: Bci Seguros Generales S.A. se encuentra adherida al Código de Autorregulación de las Compañías de Seguros y está sujeta al Compendio de Buenas Prácticas Corporativas, que contiene un conjunto de normas destinadas a promover una adecuada relación de las compañías de seguros con sus clientes. Copia de este Compendio se encuentra en la página web Asimismo, ha aceptado la intervención del Defensor del Asegurado cuando los clientes le presenten reclamos en relación a los contratos celebrados con ella. Los clientes pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los formularios disponibles en las oficinas de Bci Seguros o a través de la página web Este contrato no cuenta con sello SERNAC. IMPORTANTE: Usted se está incorporando como asegurado a una póliza o contrato de seguros colectivos cuyas condiciones han sido convenidas por BANCO ITAÚ CHILE. directamente con Seguros BCI Seguros Generales S.A. Prima Tasa Afecta Incendio Mensual bruta: 0,0076%; Prima: La tasa especificada aplica sobre el monto asegurado. Vigencia de la Póliza Doce (12) meses a contar las 12:00 horas del día 31 de octubre de 2014, expirando a las 12:00 horas del día 31 de julio del 2016, no prorrogable Sin perjuicio de lo expuesto, en el evento que por cualquier circunstancia, al término de las pólizas de seguros licitadas no se hubiere podido iniciar o terminar un proceso de licitación para el siguiente período, la Compañía deberá, a sola solicitud del Banco y sin más trámite, extender la vigencia de las pólizas hasta por 60 días más, en las mismas condiciones ya pactadas. Vencido el plazo de prórroga sin que se hubiese iniciado la vigencia de nuevas pólizas licitadas, el Banco y la Adjudicataria negociarán condiciones y términos de una nueva prórroga. Declaración del Asegurado 1. El asegurado declara conocer y aceptar las condiciones señaladas en este formulario antes de firmar esta solicitud certificado. 2. El asegurado ha tomado conocimiento del derecho a decidir sobre la contratación del seguro y la libre elección de la compañía aseguradora. 3. El contratante colectivo de la póliza N WP será Banco Itaú Chile. 4. Las coberturas tendrán vigencia desde la firma del asegurado. En este caso la presente solicitud hará las veces de certificado de cobertura conforme a la circular 2123 de la Superintendencia de Valores y Seguros 5. Autorizo irrevocablemente a Banco Itaú Chile., para remitir a BCI Seguros Generales S.A., la información pertinente al seguro elegido, según lo solicitare dicha compañía. 6. Autorizo también a que el monto de la prima correspondiente al seguro elegido, sea cargado mes a mes a través del dividiendo del crédito hipotecario, 7. El Banco Itaú en su carácter de contratante de la póliza de seguro colectivo; está facultado para contratar, modificar o renovar esta póliza durante su vigencia o a su vencimiento, así como también para cambiar de entidad aseguradora, conforme a los mejores intereses para los asegurados, de acuerdo a condiciones del mercado Firma del Asegurado Folio:

2 Bci Seguros Generales S.A Itaú Chile Corredora de Seguro Ltda. Firma del Asegurado RUT: K RUT: CONDICIONES PARTICULARES Contratante: Banco Itaú Chile. Asegurado: Personas naturales o jurídicas propietarios o copropietarios de propiedades hipotecadas por el Banco Itaú Chile, destinadas para la vivienda o servicios profesionales, que hayan sido incorporados a la póliza colectiva licitada, ya sea como parte del Flujo o del Stock de operaciones y respecto de los cuales no hayan contratado una póliza individual que cubra los riesgos licitados. Beneficiario: Banco Itaú Chile, hasta la suma de su interés asegurable. En caso de existir un saldo éste deberá ser entregado al Asegurado como indemnización, también hasta el valor de su interés asegurable. Monto asegurado: El monto asegurado estará determinado por el 100% del total de las construcciones y obras complementarias incluidas en el informe de tasación, sin considerar el valor del terreno. Este valor es informado en la tasación como un monto distinto del valor de garantía. Queda establecido que los montos asegurados son a primera pérdida, es decir, no admitirán ningún tipo de proporcionalidad, prorrateos y/o depreciaciones por años de uso y/o conservación Asimismo, queda estipulado que no será necesario comunicar a la compañía aseguradora la circunstancia de haberse efectuado reparaciones, construcciones o ampliaciones en los bienes asegurados, entendiéndose que ellas cuentan con cobertura automática, sin cobro de prima adicional pero sólo hasta un 20% más del monto asegurado original, y por consiguiente se encuentran incluidas en el monto asegurado, con lo cual se deja sin efecto lo indicado en el artículo 13 de las Condiciones Generales de la póliza de incendio, sobre alteración en el riesgo o de la materia asegurada. Se establece que, a petición expresa del cliente, podrá modificarse el monto asegurado con el objeto de reflejar el mayor valor del bien asegurado, caso en el cual se aplicará el aumento proporcional de la prima que corresponda. En cualquier caso, las construcciones o ampliaciones de los bienes asegurados deberán cumplir con los requisitos de asegurabilidad establecidos en las Bases. A) COBERTURA Se otorgará Cobertura de Incendio a través, de la Póliza Colectiva de Incendio, Asociada a Créditos Hipotecarios del Artículo Cuarenta del Decreto con Fuerza de Ley número doscientos cincuenta y uno de mil novecientos treinta y uno, incorporada al Depósito de Pólizas de la Superintendencia de Valores y Seguros, bajo el Código POL Coberturas Adicionales: - Incendio y Daños Materiales Causados por Riesgo de la Naturaleza. Como consecuencia directa e inmediata de erupción volcánica, salida de mar, inundación, huracán, ciclón, avalanchas, aluvión o deslizamiento producidos o desencadenados por fenómenos de la naturaleza a excepción de sismo, o cualquiera otra convulsión de la naturaleza o perturbación atmosférica a excepción de rayo. CAD Daños Materiales causados por Aeronaves. Caída o choque de aeronaves o por los objetos no explosivos caídos desde ellas. CAD Daños Materiales Causados por Choque o Colisión con Objetos Fijos o Flotantes, Incluyendo Naves. Daños materiales al objeto asegurado en un río, laguna o mar, o en sus riberas, ocasionados por choque o colisión debido al desplazamiento de objetos fijos o flotantes, incluyendo naves. CAD Colapso de Edificio. Sea este total o parcial, producido por el hundimiento o desplome ocasionado o producido por falla y debilitamiento de sus sistemas de apoyo o sustentación, a causa de excavaciones, hundimiento y derrumbe de terrenos. CAD Daños Materiales Causados por Vehículos Motorizados. CAD Daños Materiales Causados Por Roturas De Cañerías O Desbordamiento De Estanques Matrices. CAD Daños Materiales Causados por Explosión. Sea o no seguida de Incendio. CAD Daños materiales por Incendio y Explosión a Consecuencia directa de Huelga, Desorden Popular o Actos Terroristas. CAD Cláusula adicional de saqueo y daños materiales por saqueo durante huelga o desorden popular. CAD Daños Materiales A Consecuencia Directa De Huelga o Desorden Popular. CAD Otros Adicionales: 1. Remoción de Escombros: El presente seguro también se extiende a cubrir los gastos en que incurra el asegurado por la remoción de escombros y por las demoliciones de la materia asegurada que sean necesarias u ordenadas por la autoridad competente. Cada

3 una de estas coberturas tendrá un límite del 10% del monto asegurado con un máximo de UF por evento y ubicación. Esto se pagará una vez acreditado el gasto. 2. Gastos de Traslado de muebles: Se extiende a cubrir los gastos que incurra el Asegurado por traslado de muebles del lugar o sitio del siniestro hasta el 1% del monto asegurado. Esto se pagará una vez acreditado el gasto. 3. Cobertura de Inhabitabilidad y bodegaje: Se extiende a cubrir el valor de los hospedajes o arriendos que el Asegurado deba solventar a causa de un siniestro indemnizable por la póliza, hasta un sublímite del 1% del monto asegurado por ubicación, hasta un periodo máximo de indemnización de seis meses por evento. Se entiende por valor de los hospedajes o arriendos, el monto en dinero del canon pactado en un contrato de arrendamiento o el precio por noche de un hotel, hostal o similar, que debe pagar el Asegurado para obtener alojamiento para él o su familia, mientras el inmueble no esté en condiciones de ser habitado y, en todo caso, por un período no superior al periodo de indemnización establecido. Se entiende también por valor de los arriendos, los costos en que debe incurrir el asegurado por concepto de bodegaje o almacén de los bienes que guarnecían la vivienda siniestrada. Son condiciones para que exista obligación de indemnizar por parte de la Compañía: a) Que la pérdida o daño del bien asegurado provenga de un hecho indemnizable bajo esta póliza o de sus cláusulas adicionales. b) Que al momento del siniestro, la propiedad estuviere habitada por el Asegurado o su familia para fines de vivienda permanente. o habitada por un tercero autorizado por el propietario. Como extensión de cobertura, se entenderá también habitada para estos efectos la propiedad usada para servicios profesionales. c) Que a causa de siniestro, el asegurado o su familia no puedan habitar la propiedad dañada o destruida total o parcialmente o mantener el uso profesional que tenía. En caso de eventos catastróficos como sismos o maremotos, esta cobertura deberá contemplar el pago al deudor asegurado de un monto mensual, acreditada la imposibilidad del uso de la vivienda donde reside el asegurado o su familia sin necesidad de demostrar la ocurrencia de los gastos. 4. Daños por Rayo: Se cubre los deterioros que sufra la materia asegurada por efecto de rayos. B) DEDUCIBLES Sin Deducibles C) OTRAS CONDICIONES PARTICULARES: 1. Cobertura para Nuevos Créditos: Podrán ingresar a ésta póliza los deudores por los Créditos Hipotecarios otorgados por el Banco Itaú, para aquellos bienes raíces cuyo uso sea habitacional ó estén destinados a servicios profesionales que cumplan con los requisitos de asegurabilidad. Rige la cobertura en forma automática desde la firma de la escritura pública respectiva por parte de cualquiera de los comparecientes. 2. Cláusula de Rehabilitación automática: En caso de siniestro, el monto asegurado se rehabilitará en forma automática. Aquello dará derecho a la Compañía para cobrar prima adicional en forma proporcional. Esta nueva prima será calculada únicamente aplicando la tasa licitada. 3. Concurrencia de seguros: En caso de existir seguros concurrentes que el deudor asegurado u otra persona que tuviere interés asegurable hubiere contratado sobre el inmueble, se procederá de acuerdo a lo dispuesto en el al artículo 556 del Código de Comercio. 4. Cláusula de Copropiedad Tratándose de inmuebles acogidos a la Ley sobre Copropiedad Inmobiliaria, quedarán cubiertos los bienes o espacios comunes establecidos en el reglamento de copropiedad pertinente. 5. Arbitraje: Cualquier dificultad que se suscite entre el Contratante, Asegurado o Beneficiario en su caso y la Compañía en relación con el contrato de seguro de que da cuenta esta póliza, se regirá por lo estipulado en el artículo N 543 del Código de Comercio. No obstante lo estipulado precedentemente, el Asegurado podrá, por sí solo y en cualquier momento, someter al arbitraje de la SVS las dificultades que se susciten con la Compañía cuando el monto de los daños reclamados no sea superior a 120 Unidades de Fomento, de conformidad a lo dispuesto en la letra i) del Art. 3º del Decreto con Fuerza de Ley Nº 251, de 1931, o en la disposición equivalente que se encuentre vigente a la fecha en que se presente la solicitud de arbitraje. 6. Plazo para el pago de la prima y rehabilitación de la cobertura individual: Para los seguros asociados a créditos Hipotecarios financiados con recursos propios del Banco o bien para mutuos hipotecarios endosables, la prima deberá ser pagada mensualmente por el deudor hipotecario por meses vencidos, a más tardar el décimo día hábil del mes calendario inmediatamente siguiente a aquel en que ella se devengó. Por el contrario, para los seguros asociados a los créditos hipotecarios con letras la prima se paga anticipadamente dentro de los 10 primeros días del mes anterior.

4 Sin perjuicio de ello, de conformidad al numeral III.5.5 de la Circular de la SBIF, se deberá conceder al deudor asegurado un plazo de gracia de un mes para el pago de la prima. Durante el plazo de gracia la cobertura se mantendrá vigente. Si el deudor asegurado paga las primas vencidas dentro del plazo de gracia indicado en el párrafo anterior, la cobertura individual del asegurado no sufrirá alteración alguna sin necesidad de declaración ni trámite de ningún tipo, rehabilitándose en forma automática. Se deja constancia que el primer pago de las primas del crédito hipotecario se efectuará en el mes subsiguiente de la fecha de la firma de la escritura de mutuo. Se deja constancia que los créditos hipotecarios otorgados por el Banco contemplan periodos de gracia para el pago del primer dividendo, tiempo durante el cual deudor se encontrará asegurado, sin pago de primas. El pago de las primas devengadas durante el periodo de gracia se efectuará al término del mismo, de una sola vez. Se deja constancia que en caso de prepagos de la deuda, la prima se calculará sobre el nuevo saldo insoluto de la deuda, manteniendo el plazo pactado de la operación. 7. Comunicación entre las partes Cualquier comunicación, declaración o notificación que haya de hacerse entre la Compañía Aseguradora y el Contratante o el Asegurado o el Beneficiario con motivo de esta póliza, deberá efectuarse por escrito mediante carta certificada u otro medio fehaciente, dirigida al domicilio de la Compañía Aseguradora o al último domicilio del Contratante, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 33 de la POL Riesgos No Cubiertos Según POL de Incendio Artículo 13: Deterioros no cubiertos por la póliza; El presente seguro no cubre deterioros que, en su origen o en su extensión, sean causados por hechos distintos a los indicados en los artículos 3, 4 y 5 anteriores, en especial los causados por: a) Quemadura, chamuscado, humo o cualquier deterioro que provenga de contacto o aproximación a fuentes de calor. No obstante, la póliza responderá de los daños por incendio que sean consecuencia de alguno de tales hechos; y b) Experimentos de energía atómica o nuclear; utilización de tal energía, emisiones radioactivas, o contaminación por radioactividad por cualquier combustible nuclear o de cualquier residuo de su combustión. Artículo 14: El presente seguro no cubre: a) Los incendios, que se produjeren a causa, durante o inmediatamente después de sismos superiores a grado VI de la Escala de Mercalli, cualquiera sea el origen del fenómeno que los provoquen. b) Los incendios y daños materiales que tuvieran por origen o fueran una consecuencia de erupción volcánica, maremoto, inundación, huracán, ciclón, avalanchas o deslizamiento producidas o desencadenadas por fenómenos de la naturaleza a excepción de sismo, o cualquier otra convulsión de la naturaleza o perturbación atmosférica, a excepción de rayo. c) Los incendios y daños materiales que tuvieran por origen o fueran una consecuencia de guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, sea que haya habido o no declaración de guerra, guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición, motín o hechos que las leyes califican como delitos contra la seguridad interior del Estado. d) Los incendios y daños materiales que tuvieran por origen o fueran consecuencia de huelga legal o ilegal o de lock out; y de atentados, desórdenes populares o de otros hechos que las leyes califican como delitos contra el orden público. g) Los incendios y daños materiales que tuvieran por origen o fueran una consecuencia de hechos que la ley califica como conductas o delitos de terrorismo; h) Los daños materiales que tuvieran por origen o fueran una consecuencia de sismo. i) Los incendios y daños materiales que tuvieran por origen o fueran una consecuencia de acto malicioso cometido por un tercero o por el propio asegurado, contratante o beneficiario. Procedimiento Para Denunciar El Siniestro Procedimiento en caso de Siniestro. Aviso de siniestros: Se establece un plazo de 90 días corridos una vez ocurrido el siniestro o desde que se tomó conocimiento de la ocurrencia de éste, para entregar el aviso de siniestro a la Compañía. Para estos efectos, la Compañía deberá poner a disposición medios y facilidades que permitan a los Asegurados, al menos, realizar denuncios en forma remota y sin limitación de horario, debiendo entregarse al denunciante una confirmación fehaciente de la recepción del denuncio. Documentos necesarios para efectuar la denuncia de siniestro: Para el aviso de siniestros, se requiere: a) Formulario de denuncia del siniestro. b) Carta relato de los hechos por el Asegurado (descripción del origen y extensión del siniestro, fecha de ocurrencia, dirección afectada, teléfono de contacto, nombre y RUT del Asegurado, nombre y datos del denunciante). c) Certificado de bomberos (cuando corresponda). d) Denuncia en Carabineros o en el Ministerio Público (cuando corresponda). Plazo para liquidación y pago de la indemnización:

5 El plazo para el pago de la indemnización no podrá ser superior a seis días hábiles contados desde la notificación de la aceptación de la Compañía, salvo que ésta no proceda en conformidad a las normas legales y contractuales vigentes al tiempo del siniestro. Sin perjuicio de lo anterior, los plazos totales de liquidación nunca podrán exceder los señalados en el Decreto Supremo N 1055 de agosto de Evento catastrófico (Plazo para liquidación y pago de la indemnización): Tratándose de eventos catastróficos los plazos del proceso de liquidación, incluida la inspección del inmueble asegurado, corresponderán únicamente a los establecidos en el Decreto Supremo N 1055 de agosto de La Compañía se reserva el derecho de solicitar cualquier otro antecedente que estime necesario para poder realizar la liquidación. Anexo Servicio de Atención al Cliente En caso de requerir asistencia, asesoría o información, favor llamar a Itaú Chile Corredora de Seguros Ltda. en horario habitual de oficina, de lunes a jueves de 9 a 14 hrs. y de 15 a 18 hrs. y viernes de 9 a 14 hrs. y de 15 a 16 hrs., excepto feriados, a los teléfonos: y ; o a través de la Mesa Central Itaú al las 24 horas del día los 365 días del año. También, personalmente y sin formalidades, en el horario de oficina ya señalado en su domicilio comercial: San Antonio 113, Piso 2, comuna y ciudad de Santiago; o enviando un mail a la dirección de correo electrónico: ics@itau.cl, según sea su preferencia. En caso de requerir atención directa del Asegurador, puede utilizar el servicio de atención al cliente, de lunes a viernes de 9:00 a 21:00 horas, llamando al: y desde celulares al Para consultas a través de correo electrónico escribir a: cri@bciseguros.cl DIVERSIFICACION DE PRODUCCION (Art.57 DFL 251) La información respecto de la diversificación de los negocios de Itaú Chile Corredora de Seguros, como de las entidades aseguradoras con que ha trabajado, y las pólizas de seguros que ha contratado para responder del cumplimiento de sus obligaciones como intermediario, se encuentra publicada en sección Seguros. Bci Seguros Generales S.A Itaú Chile Corredora de Seguro Ltda Firma del Asegurado RUT: K RUT: ANEXO ANEXO A SOLICITUD DE INCORPORACIÓN / CERTIFICADO DE COBERTURA INCENDIO HIPOTECARIO Circular N 2123 (Superintendencia de Valores y Seguros)

6 De acuerdo a lo instruido en la circular N 2123 de fecha de 22 de Octubre de 2013 de la Superintendencia de Valores y Seguros (SVS), le informamos que la remuneración por recaudación y comisiones pagadas por Bci Seguros Generales S.A. respecto de la prima pagada por usted por su póliza, son las siguientes: Comisión de Intermediación Corredor: Itaú Chile Corredora de Seguros Ltda. - RUT: Comisión: 23 % + IVA sobre la prima neta mensual