Escuelas de la Comunidad de Somerville Registración para el Programa Después de la Escuela

Transcripción

1 de Aplicación Entered into Database Amount Received P B S V PS SS Returning New Enrollment PK K El Sistema Escuelas de la Comunidad de Somerville Registración para el Programa Después de la Escuela Opción de 5 Días o Seleccione los Días (no disponible para Capuano y PK) Lun Mar Miér Jue Vier Nombre del Niño Edad Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Para 8/31/2016 de Nacimiento Grado Escuela Maestro Dirección Somerville, MA Código Postal Masculino Femenino Estatura Peso Color de la Piel Rasgos de Identificación Color del Cabello Color de los Ojos Marcas de Nacimiento Restricciones Dietéticas/Alergias alimentos Religión u Otras Consideraciones Especiales Padre/Tutor (1) Relación con el niño Madre Padre Abuelos Otro familiar Familia Adoptiva Otro Correo Electrónico Teléfono Casa Celular Trabajo Dirección de la Casa Numero de Calle, Nombre y Apartamento Ciudad y Código Postal Trabajo/Escuela Horas Semanales de Trabajo /Escuela Padre/Tutor (2) Relación con el niño Madre Padre Abuelos Otro familiar Familia Adoptiva Otro Correo Electrónico Teléfono Casa Celular Trabajo Dirección de la Casa Numero de Calle, Nombre y Apartamento Ciudad y Código Postal Trabajo/Escuela Horas Semanales de Trabajo /Escuela Firma del Padre/Tutor Spanish, April 2015

2 Historial Médico y Forma de Consentimiento en Caso de Emergencia Información de Contactos en Caso de Emergencia (dos contactos, no incluyendo padre/tutor) Adulto Contacto #1 Nombre Relación con el Niño Dirección Local Teléfono Adulto Contacto #2 Nombre Relación con el Niño Dirección Local Teéfono Historia de Salud y Desarrollo Con el fin de servir mejor a su hijo por favor proporcione la siguiente información a la continuación: 1. Alergias (Abeja, Alimentos, Meds) sí no 2. Ataques o Epilepsia sí no 3. Problemas Auditivos/de la Vista sí no 4. Enfermedades Crónicas (Asma, Diabetes) sí no 5. Enfermedades Serias sí no 6. Problemas Emocionales/trastorno sí no 7. Sangramiento Nasal sí no 8. IEP/504 Limitaciones Especiales * sí no. 9. ** Lista de Todos los Medicamentos sí no ** Si su hijo va a tomar algún medicamento durante las horas después de la escuela, vamos a necesitar el medicamento con la etiqueta del medicamento. Por favor lea y firme abajo. Nombre del medicamento: Hora / Dosis: Motivo para la medicina: Instrucciones para el almacenamiento: Yo, doy permiso al miembro del personal autorizado (s) para administrar medicamentos a mi hijo como se indicó anteriormente. del último examen físico del último Refuerzo y Tétanos Médico del Niño/Clinica Direccion Teléfono Información del Seguro y Póliza # Archivo de la Escuela con las Vacunas Actualizadas En caso de una emergencia, su niño será llevado al Hospital de Somerville, ó al hospital más cercano para tratamiento, al menos que lo especifique aquí: Yo autorizo al personal de las Escuelas de la Comunidad al que este entrenado en los primeros auxilios básicos/cpr para que den a mi niño los primeros auxilios cuando sea apropiado. Firma del Padre/Tutor

3 Plan de Transportación Nombre del Niño Apellido Primer Nombre Inicial Mi niño Llegara al Programa por: Caminando supervisado por el/la maestro/a Autobús del Distrito (SPED, SEIP) Todos los arreglos de autobuses del Distrito deben ser aprobados en el momento de matrícula por la Administración de Escuelas de la Comunidad. Caminando sin Supervisión (estudiantes de Intermedia solamente) Otro (describa) Mi niño Partirá del Programa por: El Padre lo Recogerá Caminando supervisado por DCF Microbús del Programa Caminando sin supervisión (Estudiantes de 4to. A 8vo. Grado con un permiso escrito por Padre/Tutor Otros (describa) Autorización Para Salir del Programa Estoy de acuerdo en cumplir con las horas del programa y voy a recoger a mi hijo antes de las 5:30 de la tarde. Entiendo que se me cobrara $ 1.00 por cada minuto por recoger tarde. Doy el permiso para que mi niño pueda salir del programa: Nadie, excepto los Padres /Tutores que figuran en la página 1 de este paquete de inscripción Con adultos Contactos de Emergencia en la página 2 del paquete de matricula Padre/Tutor, Contactos de Emergencias y los demás Adultos Autorizados anotados abajo. Nombre Relación con el Niño Dirección Local Telefono CUALQUIER OTRA TRANSPORTACION SOLICITADA DEBE SER INDICADA POR ESCRITO Y MANTENERLA EN EL ARCHIVO DEL NIÑO O EL PLAN DE ARRIBA DEBE SER IMPLEMENTADO. POR FAVOR INFORME AL PERSONAL DEL PROGRAMA DE CUALQUIER CAMBIO. PERMISOS VERBALES O POR ESCRITO E IDENTIFICACION CON FOTOGRAFIA ES SOLICITADA PARA CUALQUIER OTRA PERSONA QUE NO ESTE INCLUIDO/A EN LA LISTA DE ARRIBA Alerta de Alergias Tenga en cuenta que pueden haber estudiantes que asisten a las Programas Después de Escuelas en Escuelas Comunitarias y que tienen alergias a alimentos, incluyendo a todas las nueces (maní, cacahuetes y todos las que dependen de las nueces) y HUEVOS. Por favor no empaque ningún alimento de su hogar que pueda contener nueces o huevos. Por favor notifique a la administración del programa acerca de cualquier alimento adicional y/u otras alergias para asegurar la inmediata acción para mantener a todos los campistas seguros.

4 Información Individual del Niño y la Familia Para proveer el mayor cuidado para su niño, por favor complete la siguiente información. Esta su niño recibiendo cualquier servicio de educación especial? Si No (IEP Plan Educativo Individual, 504, Salón del Clases con Programa de Protección, Terapia Ocupacional, Terapia del Habla, Conserjería) Cómo describiría la conducta de su niño en un día normal y cuál es el mejor tipo de disciplina (i.e. juega bien con otros, está la mayor parte del tiempo aislado, es muy energético, necesita espacio/ poniéndole en tiempo le ayuda)? Su hijo necesita ayuda durante la transición como para el baño, otra actividad, como un club de enriquecimiento o la asistencia especializada durante el tiempo de hacer las tareas? Cuáles son algunas de las actividades que usted piensa que su niño disfrutará mientras esta en el Programa Después de la Escuela? Información de la Familia Tamaño de familia (incluyéndose a usted y todos los adultos que viven en su casa) Vivienda (Marque Uno) Situación de Vivienda(Marque lo que corresponda) Estado civil (Marque Uno) # Total # de Adultos # de Niños vivir con parientes por propia casa 2 Padres Mujer Cabeza de Hogar Foster Casado/a (Marque Uno) Divorciado Alquila Apartamento Vivienda Sin hogar Abuelos Hombre Cabeza de Hogar Separado/a Refugio para personas sinhogar Padre Adolescente Soltero/a Idioma principal del Hogar Hablan en el hogar (Marque uno) Dialecto africano Dialecto chino Inglés Creole Haitiano Portugués Español Estado de Empleo Padre / tutor 1 Estado de Empleo Padre / tutor 2 Empleado/a Tiempo Completo Empleado Tiempo Parcial Empleado Tiempo Completo Empleado Tiempo Parcial Desempleado Discapacitado Desempleado Discapacitado Asistiendo a la Escuela Asistencia DTA Asistiendo a la Escuela Asistencia de DTA Información del Niño Lenguajes de los Niños (Marque todos los lenguajes que los niños hablan) Dialecto Africano Dialecto Chino Creole Francés Portugués Español Otro Ingles Etnicidad de los Niños (Marque uno) Africano Americano Cabo Verdiano Haitiano Africano Caribeño Hispano Asiático Caucásico Otro

5 Contrato del del Padre/Tutor de Escuelas de la Comunidad CS Nombre del Niño Apellido Nombre Inicial Firmando este contrato, indica que Yo estoy de acuerdo con los términos de abajo: Yo estoy de acuerdo de pagar un depósito no- reembolsable de $25.00 en la fecha de registración. Yo entiendo que el pago es hecho una semana por adelantando los Viernes (Para la siguiente semana) o los Lunes (para la presente semana) y que a mi niño no se le permitirá el quedarse en el programa si la cuota semanal no ha sido pagada. Yo entiendo que el pago está basado sobre una cuota fija y NO estará incrementando para los días feriados y días que no asiste, incluyendo los días de enfermedad y días de nevadas como esta subrayado en el Manual de la Familia Toda cuota de pago debe ser hecha por cheque o giro postal (money order). Ningún dinero en efectivo será aceptado. Yo entiendo que Habrá una cuota de $30.00 asignada a mi cuenta por cada cheque que sea regresado. (Dos (2) cheques que hayan sido regresados, resultará el que pague con giro postal por el resto del año). Si mi hijo está en un IEP o plan 504, entiendo que debo autorizar CS para acceder al plan y antes de registrarlo/a, yo debo programar una reunión con la oficina principal de CS para revisar el calendario del programa y colaborativamente trabajar para la acomodación recomendada para después de la escuela y/o proporcionar el plan antes de la colocación en el programa. Yo autorizo a las Escuelas de la Comunidad de Somerville (CS) para administrar los primeros auxilios básicos y CPR o para buscar el cuidado médico en el caso de una emergencia. Yo entiendo que el personal del programa hará todo esfuerzo razonable de intentar contactarme, si pudiera ocurrir en daño. Por este medio doy mi consentimiento para la participación de mi niño(s) en las actividades de las Escuelas de la Comunidad de Somerville, incluyendo paseos requiriendo transportación y otras actividades fuera del plantel tales como: visitas a los parques locales, bibliotecas, caminatas en el vecindario, etc. diariamente desde las 2:30pm (12:00pm en los medios días y 8:00am en las semanas de vacaciones). Dando este consentimiento, Yo estoy de acuerdo para que yo no traiga reclamos en contra del personal del programa o a sus empleados por daños o por daños personales a los que mi niño haya incurrido durante la participación en las actividades del programa. Las fotografías y / o grabaciones de vídeo se pueden tomar durante el programa para su uso de las Escuelas Públicas de Somerville materiales y / o presentar a los medios de comunicación. Para la privacidad y la seguridad de todos, el uso o la apariencia (que muestra el dispositivo de tal manera que podría llevar a una persona a creer que están siendo fotografiados o grabados) de cualquier dispositivo electrónico no está permitido en cualquier vestidor o cuarto de baño en el SPS o en cualquier vestidor o cuarto de baño en cualquier evento patrocinado por la escuela. Fotografiar o grabación está prohibido en el SPS menos que sea autorizado para fines educativos o escolares. Yo entiendo que las Escuelas de la Comunidad de Somerville reservan el derecho para expulsar a cualquier participante por asuntos de conducta inapropiada continua, los asuntos relacionados con la ejecución de las normas de conducta que se encuentran en el manual. Yo entiendo que es mi responsabilidad para actualizar toda la información de las personas a contactar como sea necesario, incluyendo ESPACIOS SUBSIDIADOS (Vales Vouchers, espacios de DCF, y espacios de EEC): Yo entiendo que Yo soy responsable para actualizar la información y/o renovar los vales y proveer con una copia de acuerdo con las fechas de vencimiento a la oficina principal. Si los subsidios están vencidos, a mí se me cargara la cuota total. Política de cancelación: Para retirar a su hijo(a) del programa requiere una notificación por escrito enviada dos semanas antes La fecha de cancelación será contada desde la fecha en que se reciba la notificación por escrito. Las cancelaciones deben ser dirigidas solamente a la Asistente Administrativa de la oficina principal Escuelas de la Comunidad. Los cambios en horario de Inscripción: Cambios en la inscripción diaria sólo se pueden hacer durante los 2 periodos de inscripción antes del comienzo de cada sesión como se indica en el Manual de la Familia, en espera de espacio disponible. Cambios a la inscripción diaria deben ser dirigidos solamente a la Asistente Administrativa de la oficina principal Escuelas de la Comunidad.