Evaluación de dos técnicas de rehabilitación tras la prótesis total de rodilla

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1 ORIGINAL Evaluación de dos técnicas de rehabilitación tras la prótesis total de rodilla E. PAGÈS, J. IBORRA, E. MORENO, N. JOU y A. CUXART Sección Secuelas Osteoarticulares. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario de Traumatología y Rehabilitación. Vall d Hebron Hospitals. Barcelona. Resumen. Objetivo: Comparar dos técnicas de rehabilitación tras la artroplastia total de rodilla: movilización pasiva continua (MPC) más un programa estándar de fisioterapia frente al programa estándar de fisioterapia únicamente. Pacientes y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo de 242 pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla primaria en el período comprendido entre 1988 y Todos fueron trasladados al Servicio de Rehabilitación en las primeras horas postoperatorias para realizar tratamiento médico rehabilitador en régimen de hospitalización. Para la recogida de datos utilizamos el cuestionario modificado de la British Orthopaedic Association. El análisis estadístico se ha realizado mediante las pruebas de la Ji al cuadrado, t de Student o U de Mann-Whitney. Resultados: No hay diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la duración del tiempo de hospitalización. A la semana de la intervención los pacientes del grupo de MPC presentan una mejor, y estadísticamente significativa, flexión de rodilla (p<0,001), pero esta diferencia desaparece al alta hospitalaria y a los seis meses. No existen diferencias entre los dos grupos estudiados en relación con la pérdida hemática, el número de complicaciones médicas o quirúrgicas y el número de pacientes que presentaron rigidez de rodilla. Palabras clave: Prótesis total de rodilla. Movilización pasiva continua. Tratamiento rehabilitador postoperatorio. EVALUATION OF TWO REHABILITATION TECH- NIQUES AFTER TOTAL KNEE PROSTHESIS Summary. Objective: Compare two rehabilitation techniques after total arthroplasty of the knee: continuous passive mobilization (CPM) plus a standard program of physiotherapy compared to the standard program of physiotherapy alone. Trabajo recibido el 13-IX-99. Aceptado el 12-IV-00. Patients and methods: A retrospective study of 242 patients operated on for a first total knee prosthesis between the period of 1988 to 1998 was carried out. All were transferred to the Rehabilitation Service in the first hours after the operation to begin medical rehabilitation treatment as in-patients. The data was collected with the modified questionnaire of the British Orthopaedic Association. The statistical analysis was performed with the Chi squared test, Student s T test or Mann-Whitney test. Results: There are no significant differences between the two groups in regards to the hospitalization stay duration. At one week of the operation, the CPM group patients presented statistically significantly better knee flexion (p<0.001), however this difference had disappeared by discharge and at 6 months. There are no differences between the two groups studied in relationship to blood loss, the number of medical or surgical complications and the number of patients who presented knee stiffness. Key words: Total knee prosthesis. Continuous passive mobilization. Post-operative rehabilitation treatment. INTRODUCCIÓN La utilización de sistemas de movilización pasiva continua (MPC) como adyuvantes del plan global de rehabilitación de pacientes después de cirugía de la rodilla ha crecido rápidamente desde los iniciales experimentos en conejos (1, 2), y su uso se ha universalizado después de la artroplastia total de rodilla. Existen datos controvertidos sobre los efectos de la MPC sobre el balance articular (3, 4), la trombosis venosa profunda, y la embolia pulmonar (5, 6). Estudios de diferentes autores han observado una menor estancia hospitalaria con la utilización de la MPC (7) aunque algunos de ellos refieren asociada una mayor incidencia de complicaciones de la herida (8); sin embargo, otros trabajos no han sido capaces de reproducir ni la

2 272 PAGÈS, E., ET AL. EVALUACIÓN DE DOS TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN TRAS LA PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA disminución de la estancia ni el aumento de complicaciones (4, 9). La estancia hospitalaria, la trombosis venosa profunda y el aspecto de la herida pueden estar relacionados con la movilidad articular (3-7). Por todo ello, la movilización precoz tras la artroplastia total de rodilla puede tener un impacto positivo en estos factores. El objetivo de este estudio es comparar dos técnicas de rehabilitación tras la artroplastia total de rodilla: MPC más un programa estándar de fisioterapia frente al programa estándar de fisioterapia únicamente. PACIENTES Y MÉTODOS Se ha realizado un estudio retrospectivo de 242 pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla (PTR) primaria por el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de nuestro hospital en el período comprendido entre 1988 y Posteriormente todos fueron trasladados al Servicio de Rehabilitación en las primeras horas postoperatorias para realizar tratamiento médico rehabilitador en régimen de hospitalización. Aunque el criterio general de ingreso en la sección es el de trasladar todos los pacientes intervenidos de PTR, la limitación impuesta por el número total de camas disponibles (en total 34) y la necesidad de ingresar pacientes con otro tipo de patologías nos obliga en ocasiones a no ingresar a todos los pacientes intervenidos de PTR. Por tanto no todos los pacientes fueron trasladados. Para la recogida de datos utilizamos el cuestionario modificado de la British Orthopaedic Association (10) en el que se detallaron las siguientes variables: edad, sexo, etiología, tipo de prótesis (diseño), tratamiento rehabilitador, tiempo de ingreso en la planta de rehabilitación, media de días, balance articular registrado en el preoperatorio, a la semana, a las dos semanas, al alta hospitalaria y a los seis meses, balance muscular al alta hospitalaria, sangrado postoperatorio y complicaciones. En todos los casos, la prótesis utilizada fue del tipo bicondílea por deslizamiento (prótesis total condilar) cementada con recambio rotuliano. No hay ningún paciente intervenido de prótesis bilateral, ni pacientes en los que la cirugía fuera una reprótesis. Los pacientes fueron divididos en dos grupos dependiendo de sí utilizaban o no MPC en su programa de tratamiento de rehabilitación. Aunque el criterio general de utilización de MPC en nuestra sección es el de utilizarla en todos los pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla, la limitación impuesta por el número de aparatos de MPC disponibles hace que no todos los pacientes que son trasladados a nuestro servicio en el postoperatorio inmediato (primeras horas) puedan utilizarlos, por lo que la selección de los pacientes para cada grupo de tratamiento no es aleatoria. En el grupo de MPC el sistema fue utilizado durante un mínimo de tres horas tres veces al día, siete días a la semana. La sistemática utilizada consistía en iniciar el tratamiento con 30 de flexión e ir aumentándolo progresivamente para alcanzar 90. La velocidad del sistema era de 2 por minuto a 140 por minuto por ciclo y también se ajustaba en función de la tolerancia al dolor. A los pacientes se les instruía para que utilizasen el máximo posible la máquina y para que cuando no la utilizasen realizaran ejercicios isométricos de los músculos extensores y flexores de rodilla. A los cincosiete días del postoperatorio se iniciaba el programa de fisioterapia en el área de tratamiento fisioterápico. En el segundo grupo, se realizaba la pauta estándar de fisioterapia dos horas al día (en doble sesión diaria), cinco días a la semana. Durante los primeros cinco a siete días del postoperatorio el tratamiento se realizaba en la habitación del paciente y a partir de entonces en el área de fisioterapia. Se instruyó, también, a los pacientes para que realizaran ejercicios de automovilización en flexo-extensión de la rodilla y ejercicios isométricos de la musculatura extensora y flexora de la rodilla. En ambos grupos desde el tercer día postoperatorio se inició la reeducación de las actividades de la vida diaria (AVD), las transferencias y la marcha con carga parcial progresiva. En todos los pacientes se realizó la pauta habitual postoperatoria protocolizada en nuestro hospital de profilaxis antibiótica, de anticoagulación y analgesia. Para la medición del balance articular utilizamos el goniómetro según la técnica habitual (11) y para el balance muscular la escala de la MCR con cotación de cero a cinco (12). En ambas series cuantificamos el sangrado por los redones o pérdida hemática en centímetros cúbicos (cc), categorizando esta variable en tres grupos: <500 cc, de 500 a 1000 cc y >1000 cc. Los criterios para el alta hospitalaria fueron: 1. herida operatoria correcta, definida según Maloney et al (8) como la herida que no presenta ninguna complicación que necesite alterar la rehabilitación; 2. flexión activa de la rodilla de al menos 70º; 3. capacidad de marcha con dos bastones por todo tipo de terreno, incluido subir y bajar escaleras; y 4. ser independiente para las AVD. Ningún paciente de esta serie siguió realizando tratamiento fisioterápico en régimen ambulatorio en nuestro servicio o en cualquier otro después del alta hospitalaria.

3 PAGÈS, E., ET AL. EVALUACIÓN DE DOS TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN TRAS LA PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA 273 TABLA 1. Distribución por grupos (Grupo MPC vs. estándar) de edad, sexo, etiología y procedimiento quirúrgico. Recogemos las complicaciones médicas y quirúrgicas en el postoperatorio inmediato y las quirúrgicas a los seis meses de seguimiento. El análisis de los datos se ha realizado mediante el paquete de programas estadísticos BMDP (University of California Press Berkeley, CA. 1985). En una primera fase se describen los datos: las variables cuantitativas mediante la media y la desviación estándar si siguen una distribución normal y con la mediana y el rango en caso contrario. Las variables cualitativas mediante el porcentaje de distribución de cada una de las categorías. El estudio de la asociación de las variables cualitativas se ha realizado mediante la prueba de la Ji al cuadrado. La comparación de las medias se ha realizado mediante las pruebas t de Student o U de Mann- Whitney según la variable siguiese o no una distribución normal. El nivel de significación estadística aceptado ha sido p<0,05. RESULTADOS Media de edad (años) 68,2 (±7,1) 70,5 (±5,1) 0,02 Sexo Varón 47 (26,1%) 10 (16,1%) (**) Mujer 133 (73,8%) 52 (83,8%) Etiología Artrosis 171 (95%) 60 (96,7%) (**) Artritis reumatoide 9 (5%) 2 (3,2%) Tipo prótesis Diseño LCP (*) conservado (estándar) 93 (51,6%) 45 (72,5%) 0,01 LCP (*) sacrificado y sustituido (estabilizada 87 (48,3%) 17 (27,4%) posterior) Estancia hospitalaria en rehabilitación 19,9 (±8,2) 19,2 (±8) (**) (*) LCP Ligamento cruzado posterior; (**) p no significativa. TABLA 2. Distribución por grupos (Grupo MPC vs. estándar) de media de días MPC, hospitalización postoperatoria, balance articular, balance muscular, sangrado por redones y complicaciones. Media días MPC 7,8 (±3,6) Balance articular Preoperatorio Flexión 104 (±14,2) 105,5 (±16,1) Extensión 5,6 (±7) 5,1 (±6,5) 1.ª semana postoperatoria Flexión 80,8 (±16,6) 69,4 (±18,7) p<0,001 Extensión 7,3 (±7,7) 8,8 (±8) 2.ª semana postoperatoria Flexión 93,2 (±12,2) 90,6 (±13,1) Extensión 5,9 (±6,4) 6,9 (±6,5) Alta hospitalaria Flexión 97,3 (±9,1) 97,1 (±9,7) Extensión 5,2 (±6) 6,1 (±6,3) 6.º mes postoperatorio Flexión 104,3 (±12,4) 103 (±14,6) Extensión 3,4 (±5,2) 4,6 (±6,5) Balance muscular Alta hospitalaria Cuádriceps 3,1 (±0,4) 3,1 (±0,4) Flexores 3,2 (±0,4) 3,2 (±0,4) Sangrado redones (cc) < (17,2%) 14 (22,5%) (52,2%) 35 (56,4%) > (30,5%) 13 (20,9%) inmediatas Médicas No 155 (86,1%) 50 (80,6%) Sí 25 (13,8%) 12 (19,3%) Quirúrgicas No 154 (85,5%) 52 (83,8%) Sí 26 (14,4%) 10 (16,3%) 6 meses No 172 (95,5%) 59 (95,1%) Sí 8 (4,4%) 3 (4,8%) =p no significativa. Los resultados están resumidos en las tablas 1, 2 y 3. No hay diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la duración del tiempo de hospitalización. A la semana de la intervención los pacientes del grupo de MPC presentan una mejor, y estadísticamente significativa, flexión de rodilla. Esta diferencia desaparece al alta hospitalaria y a los seis meses. No existen diferencias con relación a la pérdida hemática por los redones entre los dos grupos.

4 274 PAGÈS, E., ET AL. EVALUACIÓN DE DOS TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN TRAS LA PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA TABLA 3. Distribución por grupos (Grupo MPC vs. Grupo fisioterapia estándar) de complicaciones tromboembólicas y complicaciones relacionadas con la herida operatoria. En cuanto al número de complicaciones médicas o quirúrgicas no existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, pero si se analizan por separado la frecuencia de complicaciones médicas del tipo trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar y de las complicaciones quirúrgicas relacionadas con la herida operatoria, observamos que éstas son menos frecuentes en el grupo de MPC, aunque esta diferencia sigue siendo no significativa estadísticamente. No existen, tampoco, diferencias en cuanto al número de pacientes que presentaron rigidez de rodilla. DISCUSIÓN Tromboembólicas No 172 (95,5%) 57 (91,9%) Sí 8 (4,4%) 5 (8%) de la Herida operatoria No 166 (92,2%) 54 (87,1%) Sí 14 (7,7%) 8 (12,9%) La obtención de una adecuada función después de una artroplastia total de rodilla depende en gran manera de una técnica quirúrgica correcta y de un adecuado plan de rehabilitación. El tiempo y la duración del tratamiento mediante el sistema de MPC son bastante variables (3, 4, 6, 8, 13). Basso y Knapp (14) no encontraron diferencias entre distintos grupos cuando el sistema de MPC se utilizaba un mínimo de cinco horas frente a un grupo que lo usaba 20 horas diarias. Cuando el sistema de MPC es utilizado el máximo tiempo tolerado por el paciente la media de su utilización a partir del tercer día del postoperatorio es de 10 horas diarias (5, 15). Por razones prácticas actividades relacionadas con la hostelería (tiempo de las comidas, realización de las camas) y estudios complementarios encontramos muy difícil la utilización continua del MPC, por lo que en nuestro medio parece lógico utilizarla de forma intermitente un mínimo de tres horas tres veces al día. El criterio de retirada del sistema MPC es la consecución de los 90º de flexión pasiva de rodilla, y en nuestro trabajo se produjo, como en el estudio de McInnes et al (15), en el séptimo día postoperatorio. El grupo de pacientes que utilizó MPC presentaba un mejor balance articular en flexión a la semana del postoperatorio, estadísticamente significativo, que el grupo que realizó sólo tratamiento fisioterápico estándar. Este hecho, aunque transitorio, tiene una connotación funcional, ya que alcanzar de forma más rápida un mejor balance articular facilita la movilidad y mejora las AVD y las transferencias. A pesar de todo, y como en diferentes estudios prospectivos aleatorizados (4, 5, 7, 15, 16), la utilización de la MPC al ser comparada con la utilización de una pauta estándar de fisioterapia no demostró en nuestro estudio un efecto favorable significativo en la reducción de la estancia hospitalaria, ni mejoró la movilidad articular al alta hospitalaria ni a los seis meses. No existen diferencias en cuanto a la pérdida hemática entre los dos grupos de tratamiento. Como en el trabajo de Vince et al (16) la prevalencia de trombosis venosa y de tromboembolismo es menor en el grupo que utiliza MPC, aunque ésta no sea estadísticamente significativa. No se comprobó, como en los trabajos de Goletz y Henry (17) y de Maloney et al (8), un aumento de complicaciones relacionadas con la curación de la herida operatoria sino todo lo contrario, en los pacientes que utilizaron MPC se demostró una mejor apariencia de la herida probablemente en relación con la ley de Wolff (18). Existen limitaciones en la interpretación de los resultados de este estudio. Como en otros estudios retrospectivos (6, 17) en los que se comprueba una más rápida mejoría de la movilidad articular con la utilización de sistemas de MPC, los criterios de selección de los pacientes pueden ser factores de confusión. El criterio general de utilización de MPC en nuestra sección es el de utilizarla en todos los pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla, pero la limitación impuesta por el número de aparatos disponibles hace que algunos pacientes no puedan utilizarlos y ello ha supuesto en este trabajo una diferencia en el tamaño muestral de ambos grupos. Este hecho no nos ha permitido realizar un estudio multivariable para determinar si factores o variables estadísticamente significativos (edad y tipo de prótesis) entre ambos grupos son responsables de los resultados. Sin embargo, en el estudio aleatorizado a ciego simple y con estudio multivariable de McInnes et al (15), estas mismas variables son diferentes estadísticamente entre ambos grupos y no están relacionadas con los resultados. En conclusión, en este trabajo se observa una consecución más rápida de los 90 de flexión de rodilla con la MPC, pero ésta no afecta ni al tiempo de estancia hospitalaria ni a las complicaciones médicas o a las relacionadas con la cirugía.

5 PAGÈS, E., ET AL. EVALUACIÓN DE DOS TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN TRAS LA PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA 275 BIBLIOGRAFÍA 1. Salter RB, Simmonds DF, Malcom BW, Rumble EJ, Mac- Michael D, Clements ND. The biological effect of continuous passive motion on the healing of full-thickness defects in articular cartilage: an experimental investigation in the rabbit. J Bone Joint Surg 1980;62A: O Driscoll SW, Kumar, Salter RB. The effect of the volume of effusion, joint position and continuous passive motion on intra-articular pressure flow in the rabbit knee. J Rheumatol 1983;10: Coutts R, Toth C, Kaita JH. The role of continuous passive motion in the rehabilitation of the total knee patient. En: Hungerford DS, Kraackow KA, Kenna RV, eds. Total knee arthroplasty: a comprehensive approach. Baltimore: Williams and Wilkins; p Montgomery F, Eliasson M. Continuous passive motion compared to active physical therapy after knee arthroplasty: similar hospitalization times in a randomized study of 68 patients. Acta Orthop Scand 1996;67: Lynch AF, Bourne RB, Rorabeck CH, Rankin RN, Donald A. Deep-vein thrombosis and continuous passive motion after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 1988;70: Nadler SF, Malanga GA, Zimmerman JR. Continuous passive motion in the rehabilitation setting. A Retrospective study. Am J Phys Med Rehabil 1993;72: Colwell CW jr, Morris BA. The influence of continuous passive motion on the results of total knee arthroplasty. Clin Orthop 1992;276: Maloney WJ, Churman DJ, Hangen D, Goodman SB, Edworthy S, Bloch DA. The influence of continuous passive motion on outcome in total knee arthroplasty. Clin Orthop 1990;256: Kumar PJ, McPherson EJ, Dorr LD, Wan Z, Baldwin K. Rehabilitation after total knee arthroplasty: a comparison of 2 rehabilitation techniques. Clin Orthop 1996; 331: Binazzi R, Soundry M, Mestriner LA, Insall JN. Knee arthroplasty rating. J Arthroplasty 1992;7: Norkin CC, White DJ: Measurement of joint motion: a guide to goniometry. Filadelfia: FA, Davis; MCR Grading Memorandum Nº 45 HMSO; Johnson DP, Eastwood DM. Beneficial effects of continuous passive motion after total condylar knee arthroplasty. Ann R Coll Surg Engl 1992;74: Basso DM, Knapp L. Comparison of two continuous passive motion protocols for patients with total knee implants. Phys Ther 1987;67: McInnes J, Larson MG, Daltroy LH, Brown T, Fossel AH, Eaton HN, et al. A controlled evaluation of continuous passive motion in patients undergoing total knee arthroplasty. JAMA 1992;268: Vince KG, Kelly MA, Beck J, Insall JN. Continuous passive motion after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1987;2: Goletz TH, Henry JH. Continuous passive motion after total knee arthroplasty. South Med 1986;79: Forrester JC, Zederfeldt BH, Hayes TL, Hunt TK. Wolff s law in relation to the healing skin wound. J Trauma 1970;10: Correspondencia: Esther Pagès Bolíbar Sección Secuelas Osteoarticulares Servicio de Rehabilitación Hospital Universitario de Traumatología y Rehabilitación Vall d Hebron Hospitals P Vall d Hebron n.º Barcelona epages@cs.vhebron.es