FORMULARIO DE POSTULACIÓN PROGRAMA FORTALECE FONDO CONCURSABLE 2016 TEN DIEGO DE ALMAGRO FOMENTO AL DEPORTE LOCAL Y CULTURA DIEGUINA

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1 FORMULARIO DE POSTULACIÓN PROGRAMA FORTALECE FONDO CONCURSABLE 2016 TEN DIEGO DE ALMAGRO FOMENTO AL DEPORTE LOCAL Y CULTURA DIEGUINA I. IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO 1. Nombre del Proyecto (título breve que exprese de manera clara la idea del proyecto) 2. Línea de Acción a la que se postula (marcar con una X) i. Deporte: a. Infraestructura Deportiva b. Desarrollo del Deporte ii. Iniciativas Culturales 3. Identificación del Postulante Nombre del postulante RUT Dirección Comuna Nombre y cargo del Representante Legal RUT del Representante Legal Teléfonos de contacto Correo electrónico Número de Integrantes de la organización 4. Fuentes de Financiamiento (en dinero) Aporte Solicitado al Fondo Concursable TEN Diego de Almagro Aportes Propios Otros Aportes (especificar) TOTAL $ $ 1

2 FORMULARIO DE PRESENTACIÓN PROYECTOS PROGRAMA FORTALECE FONDO CONCURSABLE 2016 TEN DIEGO DE ALMAGRO FOMENTO AL DEPORTE LOCAL Y CULTURA DIEGUINA II. IDENTIFICACIÓN DEL EJECUTOR DEL PROYECTO 1. Breve reseña de los ejecutores del Proyecto (para grupos organizados señalar años de existencia, experiencia de las personas involucradas, actividades realizadas, etc.). 2. Personas Responsables de la ejecución del proyecto Nombre RUT Cargo Dirección /Fono 2

3 III. IDENTIFICACIÓN DEL PERFIL DEL PROYECTO 1. Descripción del Proyecto (Describir brevemente el motivo de la presentación del proyecto) 2. Duración del proyecto: Indique durante cuánto tiempo desarrollarán las actividades del proyecto y las etapas del mismo 3. Cuántas son las personas que se verán beneficiados con el proyecto? Hombres Nº Mujeres Nº Total Beneficiarios Nº 4. Diagnóstico: Identificar la necesidad de los beneficiarios que se quiere abarcar con el proyecto. Recuerde: la identificación clarifica la situación que se quiere mejorar, cambiar o intervenir. 3

4 5. Solución: Descripción de lo que se propone realizar a partir del diagnóstico efectuado y de qué manera se beneficia a los destinatarios del proyecto 6. Objetivo. Recuerde que el objetivo (puede ser más de uno) expresa la idea central de lo que se quiere lograr a través del proyecto 7. Actividades: ACTIVIDADES FECHA ESTIMADA INICIO FECHA ESTIMADA TERMINO RESPONSABLE Etapa de organización y planificación de las actividades. Desarrollo de las actividades del proyecto Etapa de cierre 4

5 IV. PRESUPUESTO DEL PROYECTO 1. Presupuesto: El presupuesto debe dar cuenta del costo total del proyecto, como suma de los gastos monetarios específicos que se realizarán en diferentes bienes y/o actividades Bienes: Insumos y Materiales: Asesoría Técnica y/o profesional: Gastos de Administración: Imprevistos: Comunicación y difusión : Otros (especificar): TOTAL en $ ITEMS $ Notas: 1. En el caso de los ítems Bienes e Insumos y Materiales se debe adjuntar un detalle de los bienes y/o materiales que se considera adquirir. 2. Si el proyecto considera el pago de recursos humanos, se debe adjuntar currículum y programa de actividades que considere, al menos: tema, Nº de horas, Nº de participantes, periodo total de duración. 3. Para todo gasto presupuestado que supere los $ deberán presentarse al menos 3 cotizaciones (para monto inferiores será suficiente una cotización). De existir solamente uno o dos proveedores en el mercado, deberá adjuntarse carta explicativa de la situación. 4. En el evento que, una vez realizadas todas las adquisiciones de un ítem, queden recursos disponibles, se podrán realizar nuevas inversiones, no indicadas en el detalle, pero necesarias para el desarrollo de las actividades del proyecto o para su mejora. Esto, con previa autorización del Coordinador designado por TEN. 5

6 V. DOCUMENTOS A ANEXAR Para postulaciones de personas naturales: Fotocopia Cédula de Identidad del postulante Certificado de Residencia del postulante Para postulaciones de organizaciones con personalidad jurídica: Certificado emitido por la Autoridad correspondiente, referente a la institución u organización postulante y del cual resulte: el otorgamiento de la personalidad Jurídica, la vigencia de la institución u organización; el período de vigencia de la Directiva y la nómina de los integrantes de la misma Fotocopia del RUT de la organización Fotocopia Cédula de Identidad del Representante Legal Certificado de Residencia del Representante Legal Fotocopia Cédula de Identidad de la Directiva completa Para todas las postulaciones: Fotocopia Cédula de Identidad de las personas responsables de la ejecución del proyecto 6

7 FICHA DE DOCUMENTOS (NO llenar Espacio reservado a los evaluadores, quienes deberán indicar si cuentan con la información señalada en esta ficha) Documento Generales SI NO NC Fotocopia cédula de identidad del postulante o del Representante Legal Certificado de Residencia del postulante o del Representante Legal Fotocopia cédula de identidad de las personas responsables de la ejecución del proyecto Personalidad Jurídica vigente o en trámite (proceso completado previo a la suscripción del convenio con TEN), las anteriores emitidas según el tipo de organización por: Servicio Público correspondiente, Municipalidad de Diego de Almagro, Dirección Regional de Deportes, Corporación Nacional de Desarrollo Indígena, Chiledeportes, Dirección Regional de Cultura, Unión Comunal de Junta de Vecinos, etc. Certificado Directiva Vigente. Fotocopia RUT de la organización. Fotocopia cédula identidad directiva completa. En el caso de proyectos que involucren equipamiento y/o, materiales 3 cotizaciones para artículos por monto mayor a $ , montos menores pueden presentar sólo una cotización. De existir sólo un proveedor en el mercado, carta explicativa de la situación. 7