Actualizaciones. Introducción. Puntos clave. Imma Garrell Lluis a,b, Núria Gimferrer Artigas a,b y Mercè Marzo-Castillejo b,c,d, *

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1 Actualizaciones Efectos adversos de la quimioterapia, las terapias dirigidas contra el cáncer y la hormonoterapia: qué debe saber el médico de familia? Imma Garrell Lluis a,b, Núria Gimferrer Artigas a,b y Mercè Marzo-Castillejo b,c,d, * a CAP Comte Borrell. Consorci d Atenció Primària de Salut de l Eixample. Barcelona. España. b Grup de Treball de Càncer. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Barcelona. España. c USR Costa de Ponent. Direcció d Atenció Primària Metropolitana Sud del Institut Català de la Salut. IDIAP Jordi Gol. Cornellà de Llobregat. Barcelona. España. d Grupo de Trabajo sobre el Cáncer. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Barcelona. España. *Correo electrónico: mmarzoc@gencat.cat Puntos clave Los profesionales de atención primaria juegan un papel fundamental en la prestación de cuidados a los pacientes que padecen o han superado un cáncer. El seguimiento de los pacientes que han padecido un cáncer requiere de un abordaje multidisciplinario y de una adecuada coordinación entre niveles asistenciales, con circuitos y protocolos consensuados. Para tratar la fatiga relacionada con el cáncer se recomienda realizar ejercicio físico moderado. Las terapias dirigidas se asocian muy frecuentemente con toxicidad cutánea en forma de erupciones acneiformes, xerosis y reacciones de hipersensibilidad. La neuropatía periférica inducida por quimioterapia se asocia principalmente a los platinos y se presenta con una afectación sensitiva, simétrica y distal. Los tratamientos sistémicos suponen un incremento del riesgo cardiovascular por lo que se deberían aplicar las recomendaciones de promoción y prevención cardiovascular en estos pacientes. Las gónadas son muy sensibles a la quimioterapia y puede suponer infertilidad en el futuro. Los problemas sexuales más frecuentes en los pacientes oncológicos son disfunción eréctil en los hombres, dispareunia en las mujeres y pérdida de libido en ambos. Los inhibidores de aromatasa, la terapia de deprivación androgénica y los análogos de gonadotrofinas suponen un elevado riesgo de desarrollar osteoporosis, que debe ser evaluada, prevenida y tratada. Las mutaciones genéticas derivadas del tratamiento y el historial de factores de riesgo de cáncer favorecen la aparición de segundas neoplasias primarias. Palabras clave: Introducción Durante las últimas décadas, la incidencia global de cáncer ha aumentado progresivamente en ambos sexos. En el año 2012 se estima que en España ocurrieron nuevos casos de cáncer en hombres y en mujeres 1. Esta incidencia se prevé que siga aumentando debido a los cambios en la estructura de la población (mayor envejecimiento) y al aumento de los factores de riesgo. Por otro lado, la mejora de la supervivencia, vinculada con los avances diagnósticos y terapéuticos, ha supuesto un incremento significativo del número de pacientes que han padecido algún tipo de cáncer. 482 FMC. 2015;22(9):482-93

2 Las necesidades de los pacientes con cáncer varían en las diferentes etapas del tratamiento (fase aguda, intermedia, largo plazo), así como su respuesta y los efectos adversos que puedan ocurrir a corto, medio o largo plazo 2. Los profesionales de atención primaria (AP) juegan un papel fundamental en la prestación de cuidados a los pacientes que han superado un cáncer 3. Más allá de las intervenciones de prevención primaria (cesación hábito tabáquico, ejercicio físico, etc.), prevención secundaria (diagnóstico precoz, cribado poblacional), abordaje de los efectos tardíos del tratamiento (osteoporosis, cataratas, etc.), detección de una recidiva y de posibles segundas neoplasias, los profesionales de AP gestionan las patologías crónicas (enfermedad cardíaca, diabetes, salud mental, etc.), principal causa de morbimortalidad en el paciente superviviente 3. Y, por último, atienden los posibles efectos derivados de las terapias oncológicas. El seguimiento de estos pacientes requiere un abordaje multidisciplinario y de una adecuada coordinación entre AP y atención hospitalaria. Para poder realizar una buena atención de los pacientes oncológicos en AP, es necesario disponer de toda la información. En este sentido, el oncólogo debería facilitar un informe que incluyera los tratamientos recibidos y las toxicidades que hayan surgido, además de un plan de cuidados individualizado que permita hacer un seguimiento adecuado. El tratamiento del cáncer incluye cirugía, quimioterapia (QT) radioterapia, las terapias dirigidas (TD) como los tratamientos biológicos o antidiana y la hormonoterapia (HT), y sus combinaciones. En este artículo se revisan los mecanismos de acción de estos fármacos y los efectos secundarios más comunes que podemos encontrarnos en las consultas de AP. Quimioterapia, terapias dirigidas y hormonoterapia Habitualmente se usa la palabra quimioterapia para referirnos a los tratamientos farmacológicos contra el cáncer, incluyendo la QT convencional (estándar) y la TD. En la actualidad, se usan más de 100 fármacos que varían en su composición, indicación, forma de administración y efectos secundarios. La capacidad de la QT clásica para destruir las células cancerosas depende de la capacidad de dañar el ADN y detener la división celular. La QT clásica se considera que es la más citotóxica (tabla 1) 4,5. El daño a las células normales es inevitable y explica los efectos secundarios vinculados a estos fármacos. Las TD se llevan a cabo con fármacos que bloquean el crecimiento y la diseminación del cáncer por interferencia con moléculas específicas. Actúan sobre dianas moleculares específicas (genes, proteínas, enzimas, receptores, etc.), que participan en el crecimiento, avance o diseminación del cáncer. Las TD bloquean la proliferación de las células tumorales y al no ser destructivas tienen un menor impacto sobre las células sanas. La investigación centrada en estos fármacos aporta continuamente nuevos marcadores con valor diagnóstico, pronóstico y predictivo de respuesta a estas terapias dirigidas. Las TD complementan la QT clásica. Las TD pueden ser fármacos de molécula pequeña (síntesis química) y anticuerpos monoclonales (moléculas biológicas) 5,6. Los fármacos de molécula pequeña pueden difundirse en las células y pueden actuar sobre las dianas que se encuentran dentro de la célula cancerosa. Los anticuerpos monoclonales no pueden penetrar la membrana plasmática de la célula por lo que se dirigen a blancos situados en el exterior o en la superficie de las células (receptores de membrana). Algunos blancos moleculares y mecanismos de acción son (tabla 2) 4,5 : 1. Generación y transducción de señales. La capacidad de respuesta celular implica la presencia de unos receptores en la membrana capaces de ser activados por mensajes (neurotransmisores, hormonas, factores de crecimiento, citocinas, etc.). Por ejemplo, la familia de los receptores del factor de crecimiento epidérmico humano (HER o ErbB) que utilizan la vía de la tirosincinasa es importante como mediadora del crecimiento y diferenciación de las células epiteliales. Cuando las células presentan una sobreexpresión de los receptores (sobre todo del EGFR y el HER2), al activarse inducen la proliferación celular. El trastuzumab se une a la proteína HER2 en la superficie de las células cancerosas e impide que las células crezcan. Otro ejemplo es la fosforilación en el ámbito de las tirosinacinasas. Los fármacos inhibidores de tirosincinasa (ITK) bloquean específicamente la acción de una o más proteínas cinasas. 2. El proceso de angiogénesis. La neovascularización del tumor es esencial para su desarrollo ya que garantiza su nutrición y crecimiento, facilitando su diseminación local y a distancia. El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF, en inglés, Vascular Endotelial Growth Factor) es un factor de crecimiento endotelial que estimula la formación de nuevos vasos sanguíneos. 3. La regulación de la expresión de los genes. Las expresión génica puede verse alterada por mutaciones en los genes y esto ha llevado al desarrollo de nuevos fármacos. Por ejemplo, la posibilidad de modular la actividad de LSD1 permite cambiar la expresión génica en algunos tipos de leucemia y reducir la proliferación de los glóbulos blancos dañinos que causan la enfermedad. 4. La producción de hormonas o su acción. Algunos tumores de mama y próstata se producen y progresan estimulados por la acción de las hormonas. La terapia hormonal interfiere en la producción de hormonas o su acción (tabla 3) 4,5. FMC. 2015;22(9):

3 TABLA 1. Fármacos de quimioterapia convencional Grupo Mecanismo de acción Medicamentos Indicaciones de tratamiento Agentes alquilantes Alteran las cadenas de ADN Actúan en todas las fases del ciclo celular Mostaza nitrogenada (ciclofosfamida, clorambucilo, ifosfamida, melfalan) Nitrosureas (carmustina, fotemustina) Leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, sarcoma Pulmón Alquilosulfonatos (busulfano) Mama Triazinas (dacarbazina, temozolomida) Ovarios Derivados del platino Alteran las cadenas de ADN Actúan en todas las fases del ciclo celular Cisplatino Carboplaetino Oxaliplatino Testículo, ovario, vejiga, cabeza y cuello, pulmón, colon Antimetabolitos Interfieren con el crecimiento del ADN y ARN Análagos del ácido fólico (metotrexato, premetrexed, raltitrexed) Análagos purinas (cladibrina, cloragabrina, flufarabina, mercaptopurin, nelarabina, tioguanina) Leucemias Mama Ovarios Tracto intestinal Análogos pirimidina (azatidina, capecitabina, citabarina, fluoruracilo, gentitabina, tegafur, decitabina) Alcaloides de plantas y otros productos naturales Inhiben la mitosis Alcaloides de la Vinca (vinblastina, vincristina, cindesina, vinorelbina, vinflunina) Derivados de podofilotoxina (etopósido) Taxanos (paclitaxel, docetaxel) Mama Pulmón Mielomas Linfoma Leucemias Otros (trabectedina) Antibióticos Interfieren con las enzimas involucradas en la replicación del ADN Actúan en todas las fases del ciclo celular Antraciclinas (daunorubicina, doxorubicina, epidrubicina, idarubicina, mitoxantrona*, pixantrona) Otros (bleomicina, mitomicina) Próstata Mama Linfoma, leucemia *Mitoxantrona también como inhibidor topoisomerasa II Inhibidores de la topoisomerasa II Interfieren con las enzimas topoisomerasas que ayudan a separar las hebras de ADN Inhibidor topoisomerasa I (topotecan, irinotecan) Inhibidor topoisomerasa II (etopósido, tenipósido) Leucemias Pulmón Ovarios Gastrointestinales Fuente: adaptado de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios 4 y de la American Cancer Society Déficit del sistema inmunológico. Las inmunoterapias impulsan al sistema inmunitario para que destruya las células cancerosas. Algunos ejemplos son los anticuerpos monoclonales, las vacunas y las citocinas (interferones, interleucinas). Por lo general, las inmunoterapias causan efectos secundarios menos serios que la mayoría de las QT. Dos de los tumores que mejor responden a la inmunoterapia son los de piel y vejiga. Efectos secundarios de los tratamientos oncológicos sistémicos La QT puede producir múltiples efectos adversos aunque no todos ocurrirán siempre ni con la misma gravedad. La QT clásica, por lo general, afecta a aquellos tejidos con mayor capacidad de replicación (folículos pilosos, médula ósea, mucosa digestiva, gónadas), y que pueden regenerarse rápidamente. También puede afectar al tejido miocárdico y al pulmonar, con menor capacidad regenerativa, lo que conlleva lesiones permanentes que pueden aparecer mucho tiempo después de finalizar el tratamiento. La QT también puede dañar el material genético de las células, con lo que estas pueden sufrir mutaciones y favorecer, sumado al historial de factores de riesgo de cáncer, la aparición de una segunda neoplasia primaria. Los tratamientos biológicos presentan toxicidad más selectiva tumoral, aunque algunos tejidos sanos también comparten diana. Con frecuencia se producen reacciones de hipersensibilidad (rash cutáneos), daño vascular (hipertensión severa, hemorragias o trombosis). También pueden provocar 484 FMC. 2015;22(9):482-93

4 TABLA 2. Fármacos de terapia dirigida Anticuerpos monoclonales Inhibidores de la proteína kinasa Grupo Mecanismo de acción Medicamentos Indicaciones de tratamiento Bloquea el receptor EGFR (epidermal growth factor receptors) Bloquea el receptor el HER2 (factor de crecimiento humano 2) Bloquea el receptor de la proteína CD20 que se encuentra en las células de los linfocitos B Se une al VEGF (vascular endotelial growth factors). Es un fármaco antiagiogénico Cetuximab Panitumumab Trastuzumab Pertuzumab Rituximab Bevacizumab Cáncer de cabeza y cuello Cáncer colorrectal con KRAS no mutado Mama Estómago Leucemia linfocítica crónica Linfoma no-hodgkin Colorrectal Riñón Cérvix Ovario Pulmón de célula pequeña Cerebro Inhibidores tirosincinasa Imatinib Gastrointestinal Ciertas leucemias Inhibidores de EGFR (epidermal growth factor receptors) Inhibidores de VEGF (vascular endotelial growth factors) Gefitinib Erlotinib Sunitinib Sorafenib Cáncer de pulmón de célula pequeña Riñón Cáncer hepático, cáncer de glándula tiroidea Algunos gastrointestinales del estroma Inhibidor MTOR (mammalian target of Everolimus Mama rapamycin) Temsirolimus Riñón Tumores endocrinos Inhibidor BRAF Vemurafenib Melanoma con mutación BRAF V600 Fuente: adaptado de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios 4 y de la American Cancer Society 5. daño cardíaco en forma de insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar intersticial, hepática y astenia, entre otros 7. La HT inhibe la producción hormonal y/o bloquea la acción de los receptores y, en consecuencia, produce una deprivación hormonal. En la mujer puede manifestarse con amenorrea, sofocos, sequedad vaginal y disminución de la libido, y en el hombre, con disfunción eréctil, reducción de la libido e impotencia. Además, condiciona un incremento del riesgo cardiovascular y osteoporótico en ambos sexos. Para poder ofrecer medidas preventivas y tratamiento sintomático, es importante conocer los efectos secundarios asociados a cada grupo terapéutico. En la tabla 4 se describen los efectos clasificados en función del momento en que se manifiestan: precoces (mientras se está recibiendo el tratamiento), retardados (semanas o meses después) y tardíos (años después de finalizar el tratamiento) 5,8-10. En la fase precoz, la toxicidad es de inicio rápido y puede ser leve o muy grave. Los criterios comunes de toxicidad 11 son un estándar de clasificación por órganos: leve, moderada, grave y potencialmente mortal (grados 1, 2, 3 y 4, respectivamente). Las dosis de QT se ajustarán en función del grado de toxicidad. En esta fase del tratamiento son muy habituales los problemas en el tracto gastrointestinal: vómitos, mucositis, diarrea, estreñimiento. La mielodepresión y el fallo renal agudo pueden ocurrir en este momento y su grado de gravedad condicionará la posibilidad de continuar con el tratamiento, aplazarlo o suspenderlo. Estas situaciones son de abordaje hospitalario. La toxicidad retardada incluye la neuropatía y la cardiotoxicidad, y la toxicidad tardía el deterioro cognitivo, cataratas, menopausia, osteoporosis y las segundas neoplasias. Los trastornos caracterizados por astenia, alteraciones del ánimo, dolor, ocurren en cualquiera de las fases. Muchos de estos problemas de salud serán consultados a los profesionales de AP. Los pacientes con cáncer afectados por las diferentes patologías, en general, deben recibir el mismo tratamiento que se utiliza en población general, adecuando la dosis a la intensidad y al curso de los síntomas. A continuación referimos los trastornos más comunes y su tratamiento: FMC. 2015;22(9):

5 TABLA 3. Terapias hormonales (cáncer de mama y próstata) Grupo Trastornos generales Medicamentos Hormonas y agentes relacionados Progestágenos Medroxiprogesterona Megestrol Análogos de hormonas Buserelina liberadoras de gonadotropinas Goserelina Acetato de Leuprorelina Triptorelina Antagonistas hormonales y agentes relacionados Antiestrógenos Fulvestrant Tamoxifeno Toremifeno Antiandrógenos Bicalutamida Flutamida Antagonistas hormonales: Anastrazol Inhibidores enzimáticos de la aromatasa Exemestano Letrozol Fuente: adaptado de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS 4 y de la American Cancer Society 5. Dolor El dolor en el paciente oncológico es un síntoma complejo que repercute en diferentes aspectos de la vida de una persona. Su prevalencia está influenciada por diversos factores. En general, el dolor y los síntomas acompañantes no se pueden eliminar por completo, aunque pueden aliviarse con terapias apropiadas. Este artículo no contempla el abordaje y manejo del dolor. Astenia La fatiga relacionada con el cáncer se define como una sensación persistente y subjetiva de cansancio o agotamiento físico, emocional y/o cognitivo relacionada con la propia enfermedad y/o el tratamiento, que no es proporcional a la actividad que se está llevando a cabo y que interfiere con el funcionamiento normal. Afecta al 15-90% de los pacientes con cáncer. La fatiga tiende a fluctuar a lo largo del tratamiento y en el 30% de los pacientes persiste varios años después, afectando a la calidad de vida de los mismos y sus familias, en los ámbitos físico, psicosocial y ocupacional 12. La astenia se asocia frecuentemente con cetuximab, talidomida (80-90%), imatinib, sunitinib y sorafenib (30-50%), fludarabina, bevacizumab, panitumumab (15-30%). Pueden contribuir otros factores como la anemia, el dolor y su tratamiento específico, los trastornos emocionales, el insomnio, el déficit nutricional, el nivel de actividad, los efectos adversos de la medicación y comorbilidades. Se detecta interrogando al paciente si se siente cansado, y se cuantifica mediante una escala numérica del 0 al 10. Se deben investigar, con pruebas complementarias si es necesario, los factores contribuyentes tratables. Se debería ofrecer información sobre el problema y las estrategias generales para manejar la fatiga y ahorrar energía (tablas 5 y 6) y revaluarla periódicamente 13. Se debe aconsejar de forma activa que las personas con fatiga realicen actividad física, adaptada a sus características, apetencias y limitaciones (ejercicio aeróbico moderado, durante minutos, de 3 a 5 veces por semana y ejercicios de resistencia, con series de 8 a 12 repeticiones por ejercicio, practicados 2 o 3 veces por semana). Los pacientes frágiles o con patología cardiorrespiratoria deberían ser derivados al fisioterapeuta para adecuar el ejercicio a sus limitaciones 14. Otras opciones complementarias son la terapia cognitivo-conductual y otros enfoques basados en mindfulness, yoga y acupuntura 15. Las opciones farmacológicas son reducidas. Los psicoestimulantes (metilfenidato y modafinilo) se pueden utilizar de manera efectiva en el manejo de la fatiga en pacientes con enfermedad avanzada o que están recibiendo tratamiento activo, pero hay poca evidencia de su efectividad en pacientes supervivientes libres de enfermedad. Trastornos del aparato digestivo Náuseas y vómitos Son muy frecuentes (80% de pacientes) y temidos por sus complicaciones: alteraciones metabólicas graves, anorexia y deterioro del estado general. Tienen lugar principalmente durante la fase aguda del tratamiento y su manejo es de ámbito hospitalario. Habitualmente, como medida de prevención se administra una combinación de fármacos (ondansetrón, metoclopramida y dexametasona), comenzando un día antes y hasta 3 días después de la QT. La información y los consejos higiénico-dietéticos son útiles para el control de las náuseas 8. Mucositis Es un proceso inflamatorio que afecta a las mucosas de la cavidad oral y el tracto gastrointestinal. Se estima que ocurre en el 40% de pacientes que reciben QT. Muchas QT y TD producen este efecto, los más representativos son: la bleomicina, 5-fluorouracilo (5-FU), metotrexato, cetuximab, erlotinib, afatinib y temsirolimus. Generalmente, los síntomas aparecen poco después de iniciar la terapia, llegando al pico máximo el séptimo día, y suele autolimitarse a las 2 semanas. Puede manifestarse desde un leve dolor en la boca hasta un dolor intenso incapacitante para comer o beber. El tratamiento de soporte para controlar los síntomas debe incluir 486 FMC. 2015;22(9):482-93

6 TABLA 4. Síntomas y trastornos más comunes de la quimioterapia clásica Toxicidad inmediata o precoz Síntomas generales Aparato digestivo Médula ósea, células sanguíneas Alteraciones cutáneas Reacciones de hipersensibilidad Alteración en los órganos de los sentidos Toxicidad renal Toxicidad pulmonar Toxicidad retardada Toxicidad neurológica Toxicidad cardíaca Enfermedad vascular Disfunciones sexuales Disfunción gonadal (ovarios y testículos) Alteraciones psicopatológicas Toxicidad tardía Toxicidad pulmonar Toxicidad cardiaca Toxicidad renal Toxicidad digestiva Toxicidad aparato locomotor Disfunción gonadal (ovarios y testículos) Astenia, anorexia, trastornos del estado de ánimo Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, mucositis, gingivitis, aftas, sequedad bucal Anemia, neutropenia, trombotopenia Alopecia, eritrodisestesia palmoplantar, erupciones cutáneas, onicodistrofia, onicolisis, erupciones acneiformes, xerosis, flebitis, necrosis tisular Exantema, eritema fijo pigmentario, urticaria, hiperpigmentaciones, erupciones acneiformes o eczematosas, psoriasis, vasculitis, reacciones de hipersensibilidad, fotosensibilidad Conjuntivitis, pérdidas auditivas por ototoxicidad, alteraciones del gusto y del olfato Insuficiencia renal aguda, cistitis hemorrágica Neumonitis intersticial Neuropatía periférica encefalopatía, toxicidad cerebelosa, parálisis nervios craneales, mielopatía, ototoxicidad Miocardiopatías, arritmias y procesos isquémicos Enfermedad tromboembólica venosa, embolia pulmonar En el hombre: disfunción eréctil, incapacidad para eyacular, eyaculación retrograda. En la mujer: dispareunia, sequedad vaginal. Ambos sexos: incapacidad para llegar al orgasmo y alteraciones psicológicas Amenorrea transitoria, menopausia, aspermia infertilidad Demencia, déficit de memoria, delirio, ansiedad, trastornos del sueño, psicosis, alucinaciones Fibrosis pulmonar Cardiomiopatías Insuficiencia renal crónica Enteritis Osteonecrosis, osteopenia Hipogonadismo, esterilidad Toxicidad neurológica Alteraciones oculares Segundas neoplasias Déficit cognitivo, pérdida de visión, encefalopatía Ojo seco, cataratas Fuente: adaptado de la American Cancer Society 5, National Institut of Cancer (NCI) 8, Asociación Española Contra el cancer (AEEC) 9, Grupo Español de Pacientes de Cáncer (GEPAC) 10. analgesia tópica con lidocaína u oral. Muchos pacientes requieren opiáceos para su control y unas recomendaciones de apoyo (tabla 7) 8,16. Diarrea Es una complicación frecuente de muchas QT (irinotecán y ciclofosfamida) y puede producir disminución de la calidad de vida del paciente, complicaciones relacionadas con la deshidratación, dolor abdominal y anal. Su severidad se evalúa en función del número de deposiciones, la necesidad de tratamiento endovenoso y la presencia de moco y/o sangre en las heces. Los casos leves pueden tratarse ambulatoriamente con antidiarreicos orales (loperamida y octeótrido), antiespasmódicos (buscapina) u opiáceos para control del dolor. En la tabla 8 se pueden consultar las recomendaciones dietéticas para su control 13,17. Estreñimiento Se desconoce la incidencia de estreñimiento en pacientes con cáncer. En los pacientes oncológicos en cuidados paliativos, oscila entre el 50 y 95% y ocurre sobre todo en aquellos que reciben opioides 18. A menudo, el estreñimiento es el resultado de la neuropatía autonómica causada por los alcaloides de la vinca, taxanos y talidomida. Otros factores co- FMC. 2015;22(9):

7 TABLA 5. Consejos generales para conservar energía cuando hay fatiga Baño e higiene personal Utilizar un albornoz en lugar de toallas para secarse. Utilizar una silla en la ducha o bañera. Utilizar una esponja o cepillo de mango largo para llegar a los pies y espalda. Apoyar los codos en el vestidor para evitar inclinarse sin apoyo. Utilizar cepillos o peines de mango largo para evitar la elevación de los brazos por encima de la cabeza. Usar un elevador para el inodoro Vestirse Utilizar organizadores para mantener las cosas a su alcance. Usar ropa suelta y fácil de poner y quitar. Acercar el pie a la rodilla para ponerse los calcetines y zapatos para evitar inclinarse o un calzador de mango largo. Usar zapatos con velcro. Fijar el sujetador delante y luego darle la vuelta. Usar ropa con botones en la parte delantera en lugar de suéteres sin botones o en la espalda Tareas de la casa Distribuir las tareas a lo largo de la semana o del mes. Contratar ayuda. Utilizar plumeros de mango largo y recogedores de palo. Usar lavadora y secadora si es posible Compras Hacer una lista previa. Organizar la lista según los pasillos de la tienda. Solicitar la entrega de la compra a domicilio. Utilizar enlatados, congelados y alimentos preparados. En los días que se sienta bien, cocinar comida extra y congelar en envases individuales. Descongelar y calentar los alimentos congelados los días en que se sienta más cansado Comer comidas pequeñas y frecuentes. Tener bocadillos disponibles Fuente: adaptado de Overview of cancer survivorship care for primary care and oncology providers, Uptodate 13. mo el propio tumor, la inmovilidad, cambios dietéticos, los antidepresivos tricíclicos y los opiáceos lo pueden agravar. El tratamiento incluye la prevención, la eliminación de los factores causales y el uso de laxantes naturales (kiwis, ciruelas) o farmacológicos (lubricantes, estimulantes lactulosa y osmóticos) (tabla 9) 13. Trastornos hematopoyéticos La mayoría de estos tratamientos, en mayor o menor grado, producen una destrucción de las células hematopoyéticas, que pueden afectar a todas las series y causar anemia, leucopenia y/o trombopenia. Habitualmente ocurre entre la primera y tercera semana del tratamiento, y en función de su gravedad puede obligar a retrasarlo o suspenderlo. Las TD producen poca toxicidad hematológica, aunque el rituximab genera citopenia grave, el imatinib, neutropenia y el bortezomib, plaquetopenia prolongada 19. Estos trastornos son de manejo hospitalario (tabla 10) 8. TABLA 6. Consejos para ahorrar energía cuando hay fatiga Planificación y organización Alternar las tareas que requieren mucha energía con otras que tomen menos. Planificar las actividades a diario en función de su estado. Delegar tanto como sea posible. Eliminar las tareas no esenciales, combinando tareas o recados. Organizar la casa para que la mayoría de actividades se puedan hacer en una sola planta. Organizar con anticipación para no tener que correr Descanso Hacer actividades de equilibrio y alternarlas con descanso. Parar antes de estar cansado, aunque sea a mitad de una tarea. Evitar los arranques de actividad, pues consume mucha energía Posición Sentarse para hacer las cosas siempre que sea posible. Utilizar dispositivos de asistencia: andadores, bastones, muletas, pasamanos, barras para agarrarse. Evitar levantar objetos pesados. Usar carros para mover las cosas desde una habitación a otra. Utilizar un delantal, cinturón de carpintero, o una chaqueta con bolsillos para llevar cosas Priorizar Concentrarse en las cosas que le gusta hacer. Ser realista con uno mismo Cuando esté demasiado cansado para comer Dejar que otros ayuden a preparar o llevar comida. Ir de compras a las horas con menos afluencia Preparar la comida Reunir todos los ingredientes antes de empezar. Utilizar alimentos precocinados. Utilizar utensilios y electrodomésticos pequeños y fáciles de usar. Guardar los artículos de uso frecuente a la altura del pecho para minimizar la flexión Cuidado de los niños Planificar actividades o excursiones a lugares donde se podrá sentar. Enseñar a los niños a hacer un juego de las tareas del hogar Trabajo Organizar el acceso para que sea fácil. Tomar descansos. El trabajo a tiempo parcial, si es posible Ocio Planificar actividades que permitan sentarse o acostarse Planificar eventos sociales en momentos con pico de energía Fuente: adaptado de Overview of cancer survivorship care for primary care and oncology providers, Uptodate 13. Trastornos cutáneos Las reacciones cutáneas han aumentado con la introducción de los nuevos tratamientos: erupción (100% en terapias dirigidas), eritrodistesia palmoplantar, xerosis, prurito y paroniquia. Son trastornos mayoritariamente transitorios y autolimitados 20. La hipersensibilidad a la luz solar, telangiectasias y hiperpigmentación son efectos tardíos que podrían ser permanentes. En general, las reacciones cutáneas son leves-moderadas y no requieren modificar el tratamiento, pero es necesario evaluar objetivamente la gravedad, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. Las recomendaciones generales se describen en la tabla FMC. 2015;22(9):482-93

8 TABLA 7. Recomendaciones en la mucositis Eliminación de las prótesis dentales e higiene con cepillos muy suaves después de las comidas Enjuagues bucales con una solución débil de bicarbonato cada 4 h (1 litro de agua + ½ cucharada de sal y ½ de bicarbonato) Colutorios sin alcohol: Bexiden Agentes revestidores de la mucosa: Gelclair, Orabase Productos que se han de evitar Alimentos afilados (crujientes, puntiagudos) Galletas saladas Alimentos picantes Fruta y zumos ácidos: naranja, limón, pomelo, tomate Bebidas o alimentos con mucho azúcar: sodas, jugos artificiales Bebidas con alcohol Tabaco de cualquier tipo Productos recomendados Bebidas frías o polos Potitos para adultos Cereales refinados cocidos Requesón, huevos pasados por agua o tortilla Puré de patata Purés de verduras, sopas Flanes, natillas, yogures naturales Puré de fruta, manzana y plátano Gelatina, helados Batidos de leche Pan molde en leche Fuente: adaptado de National Cancer Institute (NCI) 8. Hipersensibilidad Puede manifestarse en forma de eritema y dolor en áreas fotoexpuestas a los rayos ultravioletas. Se recomienda protegerse de la exposición solar mediante uso de ropa y filtros solares que contengan óxido de zinc. El tratamiento incluye antihistamínicos y corticoides tópicos. Alteraciones ungueales y onicolisis Los taxanos y etopósido se asocian con onicolisis (desprendimiento de la uña desde el lecho ungueal) que se debe tratar con analgésicos y antibióticos tópicos. Los cambios en la pigmentación se asocian a las antraciclinas. La paroniquia se relaciona con inhibidores EGFR y se trata con tetraciclinas y corticoides. Generalmente, son alteraciones que se resuelven al finalizar la QT 21. Reacciones acneiformas Erupción acneiforme o foliculitis en forma de pápulas y pústulas pruriginosas que afectan a áreas seborreicas, relaciona- TABLA 8. Recomendaciones dietéticas para el control de la diarrea asociada a la quimioterapia Beba líquidos en abundancia (1,5-2 litros al día de agua, infusiones suaves, caldos desgrasados, bebida de soja...) durante todo el día, pero siempre en pequeñas cantidades Tome bebidas isotónicas o agua con gas, porque ayudan a recuperar el agua y los minerales perdidos debido a las diarreas. Tome los líquidos y los alimentos a temperatura ambiente Los alimentos muy calientes o muy fríos pueden agravar la diarrea Realice comidas frecuentes y de pequeño volumen Cocine de forma sencilla: vapor, hervidos, horno, plancha, papillote Limite las fuentes de grasa de la dieta: aceites, margarina, manteca, mayonesa, nata, crema de leche, productos de pastelería como el cruasán Evite el café, el chocolate, el alcohol y los condimentos irritantes, como por ejemplo la pimienta Evite los alimentos integrales, las frutas crudas, las verduras, las legumbres y los frutos secos Tome la fruta sin piel, cocida, en almíbar o en zumos colados. Las más indicadas son la manzana rallada, el plátano maduro, la pera madura, el melocotón, el membrillo y el limón Evite la leche o los productos que lleven (puré de patatas, flanes, natillas, helados...) Pruebe la tolerancia a los yogures descremados. Si no los tolera, puede tomar leche sin lactosa Fuente: adaptado de Recomendacions dietétiques-nutricionals en oncología. Generalitat de Catalunya 17. TABLA 9. Recomendaciones dietéticas para el control del estreñimiento asociado a la quimioterapia Anotar las evacuaciones intestinales diariamente Beba mucho líquido (agua, infusiones, caldo...), un mínimo de 1,5-2 litros al día Tomar alimentos con alto contenido en fibra (20 a 35 g de fibra por día): pan y cereales 100% integrales, salvado, verduras (calabaza, brócoli, zanahorias y apio), legumbres, uvas pasas, ciruelas, manzanas, higos, dátiles)* Consumir preferiblemente las hortalizas crudas y la fruta fresca y con piel. Elegir el kiwi y las ciruelas como fruta habitual Evitar los alimentos astringentes: membrillo, plátano, té, vino tinto, canela... Algunos remedios caseros que pueden ser útiles son tomar en ayunas un vaso de agua tibia, o bien una cucharada de aceite de oliva, o café, o un zumo de naranja (sin colar) o un kiwi. Tomar una bebida tibia o caliente media hora antes de la hora en que el paciente suele defecar Fomentar el ejercicio regular, incluso ejercicios abdominales en cama o movimientos de la cama a la silla Fuente: adaptado de Recomendaciones dietéticas-nutricionales en oncología 17. * La ingesta de grandes cantidades de fibra está contraindicada en los pacientes con riesgo alto de obstrucción intestinal, con antecedentes de obstrucción o que acaban de someterse a una colostomía. FMC. 2015;22(9):

9 TABLA 10. Consejos para pacientes con neutropenia Evitar el contacto con personas con infecciones activas o refriados, hasta que la cifra de neutrófilos se recupere Lavar la boca y cepillar los dientes con suavidad 3 o 4 veces al día Mantener limpia la piel (usar jabones neutros) Lavar las manos antes de las comidas y tras ir al baño Evitar el contacto con heces de animales Acudir a urgencias si presenta fiebre de 38 C o escalofríos o tiritonas o síntomas de infección de algún órgano Fuente: adaptado de National Cancer Institute (NCI) 8. TABLA 11. Consejos generales para la piel Realizar duchas breves o baños con esponja suave, con agua tibia y jabones humectantes Usar jabón antibacteriano Aplicar humectantes hidrofílicos mientras la piel esté húmeda Usar fotoprotectores SPF 15 o más (con óxido de zinc, dióxido de titanio) Usar protector labial Maquillajes a base de minerales Usar vestimenta ligera y holgada. Ropa interior de algodón. Calzado cómodo Fuente: adaptado de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) 19. da con actinomicina-d e inhibidores EGFR (gefitinib y cetuximab). Existe una correlación entre la intensidad de la erupción y la eficacia de los anti-egfr y revierten al discontinuar el tratamiento 21. Cuando la erupción es leve se pueden aplicar jabones antisépticos, hidrocortisona 1% y eritromicina o clindamicina tópicas por la noche. En casos más severos, aplicar hidrocortisona al 1-2,5%, tetraciclinas orales (aun en ausencia de infección) y considerar antihistamínicos e isotretionina a dosis bajas si el prurito es intenso. Si es grave, suspender el tratamiento y administrar corticoides orales 22. Xerosis Es frecuente que a los 2 meses del inicio del tratamiento con inhibidores EGFR aparezca una piel seca, que a la vez puede provocar un eczema asteatósico 22. La aplicación en la cara, torso y espalda de cremas hidratantes y evitar lociones con alcohol son medidas efectivas. La aparición de fisuras dolorosas se puede tratar con espumas de permanganato de potasio en solución acuosa 1/ o nitrato de plata en solución acuosa 1/200. Eritrodisestesia palmoplantar (síndrome mano-pie) Se relaciona con citarabina, doxorrubicina, capecitabina, 5-FU, sorafenib y sunitinib. Inicialmente aparecen parestesias, seguidas de edema, eritema simétrico, y puede desarrollar ampollas y descamación. Es un proceso doloroso que impide usar las manos y caminar. Se debe suspender el fármaco y aplicar tratamiento sintomático con analgésicos, reducir el edema (frío local, corticoides) y prevenir las sobreinfecciones. Habitualmente se resuelve en 2-4 semanas tras la descamación superficial de las áreas afectadas 21. Alopecia La pérdida de cabello es una consecuencia transitoria aunque psicológicamente impactante. Afecta al pelo del cuero cabelludo y el vello de axilas, pubis, pestañas y cejas. La ciclofosfamida, doxorrubicina, irinotecan, paclitaxel, docetaxel y topotecan son las QT que causan alopecia 22. Se recomienda asesoramiento adecuado y soporte psicológico antes y después del tratamiento (tabla 12) 13. No se dispone de fármacos aprobados para evitar la misma. Toxicidad renal Insuficiencia renal y cistitis El cisplatino se asocia a insuficiencia renal aguda, que se previene con hidratación forzada. La ciclofosfamida se relaciona a menudo con cistitis hemorrágica. Cuando aparece hematuria y disuria se debe suspender el citostático y dar tratamiento de soporte. Como medida preventiva se debe forzar mucho la diuresis y se puede dar un antídoto específico (mesna) que inactiva los metabolitos tóxicos del cisplatino. Toxicidad neurológica Las complicaciones neurológicas ocurren por toxicidad directa sobre el sistema nervioso o indirecta por alteraciones metabólicas o cerebrovasculares. Las posibles complicaciones incluyen la encefalopatía aguda, cefalea, convulsiones, pérdida de visión, mielopatía, demencia, neuropatía y síndrome cerebeloso agudo. Neuropatía periférica Es la toxicidad neurológica más frecuente. La mayor incidencia se da con los platinos, alcaloides de la vinca, bortezomib y taxanos. Principalmente, causan una afectación sensitiva simétrica, distal en guantes y calcetines, presentan dolor, alteraciones funcionales incapacitantes y una disminución de la calidad de vida. La neuropatía es dosis-dependiente, por lo que mejora de manera gradual al suspender la QT, aunque la recuperación puede ser incompleta e irreversible en el 20% de los casos 23. No se dispone de tratamientos preventivos eficaces. Una vez aparece, si es leve, se recomienda reducir la dosis de la QT y si es grave, retrasarla o suspenderla. Como tratamiento sintomático se recomienda duloxetina, aunque su beneficio es modesto 24. Ante las limitadas opciones terapéuticas se utilizan fármacos eficaces en otras neuropatías (gabapentina/pregabalina y amitriptili- 490 FMC. 2015;22(9):482-93

10 TABLA 12. Consejos para la alopecia Consejos para el cabello y el cuero cabelludo Usar un champú suave o infantil Si el tratamiento provoca la caída total del cabello, cortarlo muy corto antes de que empiece a caer. De esta forma evitará ver la caída gradual del cabello Hidratar el cuero cabelludo a menudo con crema hidratante Proteger la cabeza de la exposición al sol con bufandas o pañuelos Hacerlo también durante el invierno, para no perder calor corporal No utilizar el secador de cabello con aire muy caliente No utilizar productos químicos (para alisar el cabello o teñirse ni que sean semipermanentes) Sobre postizos y pelucas Antes de que empiece a caer el cabello puede elegir algún postizo o peluca o pañuelo Elegir tiendas que tengan experiencia con pacientes de cáncer. Las pelucas deben tener buena calidad para no irritar el cuero cabelludo Consejos para el nuevo cabello Lavar el cabello 2 veces por semana Hacer masaje sobre el cuero cabelludo para eliminar la descamación o pieles secas Limitar el número y la intensidad del cepillado y el uso del secador con aire muy caliente Utilizar un cepillo suave para peinar el cabello nuevo Evitar aplicar ningún tipo de tinción del cabello al menos hasta 3 meses después de haber finalizado la quimioterapia Fuente: adaptado de Overview of cancer survivorship care for primary care and oncology providers, Uptodate 13. na) 25. El tratamiento debe asociarse a analgesia siempre que sea preciso. Se recomienda llevar ropa y calzado holgado para evitar el roce, controlar la temperatura del agua y protegerse con guantes y calcetines 13. Trastornos cognitivos Los cambios cognitivos asociados al cáncer y sus tratamientos se estima que podrían aparecer en el 16-75%. Los tratamientos involucrados son el cisplatino, 5-FU, interferones y la HT, además de la susceptibilidad genética, como indican algunas investigaciones en mujeres con cáncer de mama 26. Los cambios cognitivos son la dificultad de atención y concentración, memoria verbal, la función ejecutiva y la velocidad de procesamiento. Los pacientes se refieren a ello como estar nublados (chemobrain). Se desconoce la duración y su reversibilidad, aunque parece que la función cognitiva mejora al finalizar la QT 19. No existe acuerdo sobre qué test neuropsicológicos utilizar en la valoración 27. El metilfenidato y el modafinilo han demostrado ser eficaces pero se requieren más estudios 28. Entre las medidas no farmacológicas destaca el entrenamiento cognitivo individual o grupal 29. Toxicidad cardiovascular La cardiotoxicidad puede manifestarse precozmente, de forma retardada e incluso años después de finalizar el tratamiento. La edad, los factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión, dislipemia) y comorbilidades (cardiopatía previa) aumentan el riesgo. Los tratamientos antineoplásicos pueden afectar al sistema cardiovascular en el ámbito funcional (insuficiencia cardíaca, miocardiopatía), estructural (sistema de conducción, pericardio, valvular) y vascular (hipertensión, arterioesclerosis, trombosis arteriales y venosas) 30. La disfunción más importante es la miocardiopatía, que puede ser reversible cuando se altera la funcionalidad de la célula miocárdica (trastuzumab) o irreversible cuando se destruye la célula (antraciclinas). La miocardiopatía dilatada por antraciclinas puede ser aguda, subaguda o tardía. La fracción de eyección disminuye de manera progresiva; inicialmente es asintomática, pero puede manifestarse como taquicardia en reposo, leve disminución de la capacidad al ejercicio, disnea progresiva, edemas maleolares, bloqueo de rama izquierda en un electrocardiograma. Es importante detectarla precozmente, mediante un electrocardiograma, radiografía de tórax o ecocardiograma, iniciar el tratamiento y evitar o retrasar la progresión a estadios avanzados irreversibles. El tratamiento debería ser precoz y agresivo, basado en inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y betabloqueantes 30,31. La disfunción cardíaca provocada por las antraciclinas puede afectar secundariamente a la conducción cardíaca, en forma de arritmias como la fibrilación auricular, bradicardia y bloqueos auriculoventriculares. Otros fármacos relacionados pueden ser el 5-FU, platinos, taxanos, la tirosincinasa como el sunitib que alarga el intervalo QT. Los fármacos antiangiogénicos y platinos pueden inducir hipertensión arterial aguda y severa durante el tratamiento o a largo plazo, por lo que es importante su monitorización y si es necesario, instaurar tratamiento específico. El 5-FU, capecitabina y platinos pueden inducir arterioesclerosis, aumentando así el riesgo de padecer eventos isquémicos 30. Otra toxicidad frecuente son los fenómenos tromboembólicos venosos (trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar) y arteriales, relacionados con tamoxifeno, bevacizumab y otros ITK antiangiogénicos. Pueden ser consecuencia del tratamiento activo o por mecanismos propios del tumor, y estar favorecidos por la inmovilidad del paciente. Si coexisten con otros factores de riesgo, estaría indicado el tratamiento preventivo con heparinas o antiagregantes. El antecedente de tratamiento antineoplásico debería considerarse un factor de riesgo específico cardiovascular, por lo que es necesario monitorizar la tensión arterial, perfil lipídico, glucemia, y aplicar las recomendaciones de promoción y prevención de salud, como el control de peso, la actividad física, una dieta rica en vegetales y fruta, la abstención de ta- FMC. 2015;22(9):

11 baco, e instaurar tratamiento con estatinas, antihipertensivos o antiagregantes cuando sea necesario 19. Toxicidad pulmonar La toxicidad pulmonar aparece sobre todo cuando se administra conjuntamente con radioterapia torácica. Puede ser aguda (neumonitis intersticial) o tardía (fibrosis pulmonar). Se asocia a la bleomicina (muy frecuente), ciclofosfamida, trastuzumab y los ITK erlotinib y gefitinib (poco habitual pero muy grave). En las formas agudas se ha de suspender el tratamiento antineoplásico y administrar corticoides. En las formas tardías, el paciente puede estar asintomático o presentar tos seca, disnea progresiva, febrícula, fatiga o pérdida apetito. Se diagnostica mediante pruebas de imagen y de funcionalidad respiratoria. En pacientes fumadores, el abandono del tabaquismo es la medida terapéutica más importante. Toxicidad gonadal La capacidad reproductiva de los pacientes supervivientes de un cáncer puede alterarse en relación con los tratamientos recibidos. El mayor riesgo se asocia a los agentes alquilantes y la radioterapia gonadal que en el hombre pueden producir azoospermia y en la mujer, fallo ovárico precoz. Los hombres recuperan su función gonadal a los 3 años, aunque en un 15-30% de casos puede persistir años. En las mujeres, el fallo ovárico produce una amenorrea transitoria o permanente que supondrá padecer los síntomas de una menopausia. Para preservar la fertilidad se dispone de la criopreservación de embriones, ovocitos o esperma y se está investigando la criopreservación de tejido ovárico 32. Al iniciar el tratamiento oncológico se debe asesorar correctamente a los pacientes y familias de las opciones disponibles. Los hijos de estos pacientes no tienen un mayor riesgo de anomalías congénitas, y el tratamiento de la infertilidad, en general, es el mismo que si no hubieran padecido un cáncer. Disfunción sexual Diversos factores relacionados con el cáncer pueden condicionar una alteración sexual: un tumor de origen genital, la QT y RT, la cirugía pélvica, la HT, los tratamientos paliativos con opiáceos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, el estado e impacto emocional que supone la enfermedad y sus tratamientos, sentimientos de culpabilidad, los cambios en la imagen corporal (mastectomía, ostomía), los problemas de relación y comunicación con la pareja, las creencias religiosas y otros factores socioculturales 33. Los tratamientos del cáncer de próstata, tanto la cirugía, RT como la HT suelen producir disfunción eréctil. La deprivación androgénica ocasiona disfunción eréctil, pérdida de la libido, sofocos, fatiga, ginecomastia, labilidad emocional 34. A estos pacientes se les debe interrogar por su sexualidad, educar e informar de las opciones disponibles y, si es preciso, se puede consultar a un terapeuta. Una opción efectiva para la disfunción eréctil son los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, por ejemplo). Las mujeres con fallo ovárico por QT o por HT sufren diversos síntomas derivados de la deprivación hormonal o menopausia: sequedad vaginal, dispareunia, pérdida de la libido y orgasmo, cambios de humor. En las mujeres, las opciones terapéuticas disponibles son más limitadas. Los lubricantes con base acuosa o silicona y las cremas hidratantes vaginales pueden ser útiles para la sequedad vaginal y dispareunia, y de no ser suficiente, se pueden considerar preparados de estrógenos vaginales a dosis bajas si no existe contraindicación 35. Osteoporosis El fallo ovárico inducido por la QT, la HT y otros factores propios del paciente oncológico (inmovilidad, déficit nutricional) multiplica por 2,5 y 7 el riesgo de osteoporosis. Al iniciar un tratamiento con inhibidores de la aromatasa, terapia de deprivación androgénica y/o análogos de gonadotrofinas, se recomienda efectuar densitometría ósea y valorar el tratamiento con bifosfonatos o denosumab, monitorizar la masa ósea y dar suplementos de calcio y de vitamina D 36. Sofocos Los sofocos son efectos secundarios muy comunes y molestos del tratamiento con tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa o análogos de gonadotropinas. Hasta el 80% de las mujeres con tamoxifeno presentan sofocos (30% severos), que merman su calidad de vida pudiendo llegar al abandono del tratamiento hormonal para evitarlos. Los sofocos de intensidad moderada-severa se pueden tratar inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, inhibidores selectivos de recaptación de noradrenalina, pregabalina y gabapentina. Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina interfieren en la metabolización del tamoxifeno disminuyendo su efecto preventivo, por lo que está contraindicado administrarlos concomitantemente. En estos casos, la venlafaxina pasa a ser de primera elección, y gapapentina o pregabalina, alternativas 35. En el caso de tumores hormonodependientes, no se aconseja latibolona (esteroide sintético) ni soja (fitoestrógenos) 37. Se recomienda usar ropa ligera y evitar los desencadenantes (calor, cafeína). Los sofocos son frecuentes en hombres con cáncer de próstata que reciben una terapia de deprivación androgénica (análogos de gonadotropinas con antiandrógenos) (75%). Se pueden tratar con ciproterona y progestágenos pero sus efectos secundarios limitan su uso 13. La venlafaxina y la gabapentina son opciones eficaces 34. Conflicto de intereses Declaramos no tener conflictos de intereses. 492 FMC. 2015;22(9):482-93

12 Agradecimientos Agradecemos la aportación de los miembros del Grup de Càncer de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària a este artículo. Bibliografía 1. Globocan Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2012 [consultado ]. Disponible en: 2. Ferro T, Borras J. Una bola de nieve está creciendo en los servicios sanitarios: los pacientes supervivientes de cáncer. Gac Sanit. 2011;25: Ganz PA. Survivorship: Adult Cancer Survivors. Prim Care Clin Office Pract. 2009;36: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Grupo L de la clasificación ATC*: Agentes antineoplásicos e inmunomoduladores. [Consultado 15 Ene 2015]. Disponible en: aemps.gob.es/industria/etiquetado/conduccion/listadosprincipios/grupo-l.htm 5. American Cancer Society (ACA). [Consultado 15 Ene 2015]. Disponible en 6. American Society of Clinical Oncology (ASCO). Cancer.net. [Consultado 15 Ene 2015]. Disponible en: 7. Niraula S. 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