Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos. 2015

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1 Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos Introducción Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos (TPH) constituyen hoy en día una terapéutica establecida para gran variedad de enfermedades congénitas y adquiridas que afectan a la médula ósea. Los tradicionales trasplantes de médula ósea procedentes de un hermano HLA idéntico han sido complementados por la posibilidad de obtención de células progenitoras hematopoyéticas procedentes de otros orígenes como la sangre periférica o la sangre de cordón umbilical, así como por la posibilidad del empleo de otro tipo de donantes, como son otros familiares y los donantes no emparentados. Actualmente existen en el mundo más de 25 millones de donantes de médula ósea y más de 6. unidades de SCU, lo que evidentemente ha incrementado la posibilidad de encontrar un donante compatible y la posibilidad de realización de un trasplante no emparentado. Además, año tras año el trasplante haploidéntico se constituye como una alternativa consolidada para aquellos pacientes que no tiene un donante no emparentado ideal. 2. Trasplantes de Progenitores Hematopoyéticos realizados en España durante el año 215 Este año se ha vuelto a conseguir un máximo histórico de trasplantes de progenitores en nuestro país. Los 3.68 trasplantes realizados en el año 215 confirman el aumento progresivo que se viene observando desde el año Fig. 1. Trasplantes de Progenitores Hematopoyéticos.España Memoria de actividad ONT. 215 Página 1

2 La tasa de TPH/pmp en España sigue aumentando respecto al año anterior, pasando a ser 65,8 TPH/pmp/año frente a los 64,4 TPH/pmp/año del 214 (Fig. 2) ,39 56,91 51,68 49,35 47,4 45,3 45,23 43,3 44,15 44,67 46,16 49,45 54,14 56,81 57,3 62,7 64,4 65, Fig.2. Tasa pmp Trasplantes de Progenitores Hematopoyéticos. España En la Fig. 3 se observa la evolución de los TPH autólogos y alogénicos desde 1994 hasta el año 215. De los 368 TPH realizados durante 215, 188 (61%) eran autólogos y 1188 (39%) eran trasplantes alogénicos. 3. AUTOLOGOS ALOGENICOS Fig.3. Trasplantes de progenitores hematopoyéticos Tipos. España En la Figura 4 se puede observar la distribución de los distintos tipos de TPH, comprobándose que el incremento en el número de trasplantes este año se ha dado en todos los tipos de trasplantes. Memoria de actividad ONT. 215 Página 2

3 AUTOLOGOS ALOS EMPARENTADOS ALOS NO EMPARENTADOS Fig.4. Trasplantes de progenitores hematopoyéticos Tipos. España En todas las CCAA se realizan TPH, destacando durante el año 215 las Comunidades Autónomas que con mayor número de TPH han sido Madrid con 577 trasplantes y Cataluña con 533 trasplantes seguidas de Andalucía con 477. En la Tabla I puede verse la evolución de los TPH realizados por CCAA desde 21 hasta 215. Tabla I. TPH por CCAA. Años CC.AA Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla La Mancha Castilla León Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia La Rioja Madrid Murcia Navarra País Vasco TOTAL En la figura 5 aparecen las tasas de TPH pmp en las diferentes CCAA, destacando Cantabria seguida de Madrid, Navarra y País Vasco. Memoria de actividad ONT. 215 Página 3

4 Fig. 5. Trasplantes de progenitores hematopoyéticos pmp por CCAA. 215 En el siguiente gráfico puede observarse la relación entre el total de TPH/pmp realizados en una Comunidad Autónoma y cuántos de esos TPH corresponden a pacientes de la propia comunidad. 12, TPH pacientes CCAA TPH total 1, 8, 6, 65,8 4, 2,, Fig. 6. Trasplantes de progenitores hematopoyéticos propios/totales pmp. por CCAA. 215 Por tipos de trasplantes, en la actualidad se realizan TPH autólogos en las diecisiete CCAA, TPH alogénicos emparentados en catorce CCAA (en todas, excepto Castilla la Mancha, la Rioja y Extremadura) mientras que los TPH Memoria de actividad ONT. 215 Página 4

5 alogénicos no emparentados se realizan sólo en doce CCAA que son: Andalucía, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla León, Cataluña, C. Valenciana, Galicia, Madrid, Murcia, Navarra y País Vasco. (Tabla II). TABLA II. TIPOS DE TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS POR CC.AA. 215 CC.AA. AUTÓLOGOS ALO. EMP. ALO. NO EMP. TOTAL Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla La Mancha Castilla León Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia La Rioja Madrid Murcia Navarra País Vasco TOTAL En la Figura 7 se muestra la evolución de las indicaciones de TPH en nuestro país desde 1995 a 215. Mientras que en el año 1995 los TPH realizados en tumores sólidos representaban la indicación más frecuente de un TPH en general, desde 1999 esta indicación ha ido disminuyendo en frecuencia hasta la actualidad, situándose en cifras próximas a las enfermedades no malignas, mientras que en los últimos años destaca el crecimiento importante de los TPH en las enfermedades linfoproliferativas que llega a triplicar a los TPH que se realizaban en Los TPH en leucemias también han aumentado quedando el resto de indicaciones en cifras más o menos estables T. Sólidos Leucemias Enf. Linfopr. Enf. no malignas Otros Fig. 7. Evolución de las indicaciones de TPH. España Memoria de actividad ONT. 215 Página 5

6 A continuación se presenta la tabla con los movimientos de pacientes entre CCAA: TPH POR C. AUTONOMA DEL RECEPTOR. TODOS TIPOS TPH. 215 C.A DE IMPLANTE CC.AA. DE ORIGEN Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla La Mancha Castilla León Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia La Rioja Madrid Murcia Navarra País Vasco Extranjeros TOTAL Tipos de Trasplantes de progenitores hematopoyéticos 3.1 TPH autólogos: Durante el 215, se han realizado 188 TPH autólogos, 4,3 TPH/pmp, lo que representa el 61% del total de los TPH que se realizaron en España durante ese año. (Fig. 8 y 9) ,4 38,77 37,67 39,4 4,3 36,26 34,56 35,72 35,44 35,62 32,9 32,62 3,67 31,69 29,26 29,3 29, Fig. 8 Trasplantes PH Autólogos. España ( ) Fig. 9 Trasplantes PH Autólogos pmp. España ( ) Memoria de actividad ONT. 215 Página 6

7 Con respecto al origen de la obtención de las células progenitoras hematopoyéticas, la sangre periférica (SP) sigue siendo la fuente principal, lo que se explica por la facilidad de obtención y la mayor rapidez en la reconstitución hematológica (Fig. 1) SCU MO SP MO/SP TOTAL Fig. 1. Trasplantes de Progenitores Hematopoyéticos autólogos. España En la Tabla III, se observa la evolución de los TPH autólogos por CCAA. Madrid, Cataluña y Andalucía son las CCAA que realizan mayor número absoluto de TPH autólogos. TABLA III. TRASPLANTES AUTOLOGOS POR CC.AA CC.AA Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria C.La Mancha Castilla León Cataluña C.Valenciana Extremadura Galicia La Rioja Madrid Murcia Navarra País Vasco TOTAL Memoria de actividad ONT. 215 Página 7

8 La tasa actual de TPH autólogos/pmp en España es de 4,3. Por CCAA destacan País Vasco, Asturias y Navarra. (Fig. 11). Fig. 11. Tasa de TPH autólogos / pmp. España por CCAA. 215 En la figura 12 se pueden observar los datos referidos al número total de TPH autólogos/pmp realizados en una Comunidad Autónoma y cuántos de esos corresponden a pacientes que son propios de esa comunidad, siendo la diferencia los TPH realizados a pacientes referidos de otras CCAA. TPH pacientes CCAA TPH total 7, 6, 5, 4, 4,3 3, 2, 1,, Fig. 12. Trasplantes de progenitores hematopoyéticos autólogos propios/realizados pmp. CCAA 215 Memoria de actividad ONT. 215 Página 8

9 A continuación se presenta la tabla con los movimientos de pacientes entre CCAA: TPH POR C. AUTONOMA DEL RECEPTOR. AUTÓLOGOS. 215 C.A DE IMPLANTE CC.AA. ORIGEN Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla La Mancha Castilla León Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia La Rioja Madrid Murcia Navarra País Vasco Extranjeros TOTAL TPH alogénicos emparentados: Durante el 215 se realizaron 732 trasplantes de este tipo, que representan el 24% del total de los TPH. Al igual que en los TPH autólogos, la sangre periférica se impone a la hora de elegir una fuente de progenitores hematopoyéticos. De los 732 TPH alogénicos emparentados, en 625 (85 %) se empleó sangre periférica, en 14 (14 %) MO y en 3 casos SCU de un familiar. (Fig. 13) 8 7 MO SP SCU Fig. 13 Trasplantes Alogénicos Emparentados. España Memoria de actividad ONT. 215 Página 9

10 En las siguientes gráficas pueden observarse los datos de TPH alogénicos emparentados de los últimos años. Durante 215 se han realizado 732 TPH de estas características, lo que supone 15,7 TPH/pmp. (Fig.14 y 15) , 15, 15,415,7 14, , 1,2 1,7 1,7 1,11,2 9,4 9,2 9,5 9,5 1,3 1,8 1,8 1,1 9, , 1, Fig. 14 Trasplantes Alogénicos Emparentados. España Fig. 15 Trasplantes Alogénicos Emparentados pmp. España La evolución de los TPH alogénicos emparentados por CCAA durante los últimos años se refleja en la Tabla IV. En la actualidad son Madrid y Andalucía las CCAA que mayor número de trasplantes de este tipo realizan. La tasa actual de TPH alogénicos emparentados en España es de 15,7 TPH alogénico emparentado/pmp. TABLA IV. TRASPLANTES ALOGENICOS EMPARENTADOS POR CCAA (2-215) CC.AA Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla La Mancha Castilla León Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia La Rioja Madrid Murcia Navarra País Vasco TOTAL Memoria de actividad ONT. 215 Página 1

11 Por CCAA y según su tasa /pmp, destaca Cantabria seguida de Madrid. En líneas generales existen amplias variaciones de realización de estos TPH de una CA a otra (Fig. 16 y 17). Fig. 16 Tasa de TPH alogénicos emparentados / pmp. España por CCAA TPH pacientes CCAA TPH total ,7 1 5 Fig. 17. TPH alogénicos emparentados propios/realizados pmp. CCAA 215 Memoria de actividad ONT. 215 Página 11

12 A continuación se presenta la tabla con los movimientos de pacientes entre CCAA: TPH POR C. AUTONOMA DEL RECEPTOR. ALOGÉNICOS EMPARENTADOS. 215 C.A DE IMPLANTE CC.AA. ORIGEN Andalucía Aragón Asturias Baleares 6 5. Canarias Cantabria Castilla La Mancha Castilla León Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia La Rioja Madrid Murcia Navarra País Vasco Extranjeros TOTAL Por cuarto año consecutivo se ha realizado la recogida de información de otros tipos de trasplantes de progenitores como son los haploidénticos, En las figuras 18 y 19 se puede ver su distribución por años y CCAA y en la tabla V por hospitales y CCAA HAPLOS ALOS EMPARENTADOS Fig. 18. TPH emparentados- haploidénticos Memoria de actividad ONT. 215 Página 12

13 Fig. 19. TPH haploidénticos por CCAA 215 en nº absolutos y pmp Memoria de actividad ONT. 215 Página 13

14 Tabla V. TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS HAPLODÉNTICOS POR HOSPITAL Y TIPO. España 215 CCAA HOSPITAL HAPLO MO HAPLO SP Hospital Jerez de la Frontera 5 Hospital Regional de Málaga Carlos Haya ANDALUCÍA Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba) 13 Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) 1 2 Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla) 1 4 ASTURIAS Hospital Universitario Central De Asturias 2 BALEARES Hospital Universitario Son Espases (Palma de Mallorca) 2 CANARIAS Complejo Hospitalario Dr. Negrin (Las Palmas G.C) 8 CANTABRIA Hospital Univ. Marqués de Valdecilla (Santander) 6 1 CASTILLA Y LEÓN Complejo Asistencial Universitario de Salamanca 11 Hospital Univ Río Hortega 2 Hospital Universitario Clinic Barcelona 5 9 ICO L'HOSPITALET - Duran y Reynals 4 ICO BADALONA - German Trias I Pujol 2 2 CATALUÑA Hospital Santa Creu i Sant Pau (adultos) 12 Hospital Santa Creu i Sant Pau (infantil) 4 Hoaspital Univ. Gral. de la Vall d'hebron (adultos) 6 Hoaspital Univ. Gral. de la Vall d'hebron (infantil) 2 Hospital Clínico Universitario de Valencia 12 C. VALENCIANA Hospital Universitario La Fe (Valencia) 21 Hospital Universitario La Fe infantil (Valencia) 4 Complejo Hospitalario Univ. de Coruña 3 GALICIA Complejo Hospitalario Univ. de Santiago de Compostela 9 Complexo Hospitalario Universitario de Vigo 4 Hospital Fundación Jiménez Díaz (Madrid) 2 Hospital Univ. Gregorio Marañón (Madrid) 18 H. Madrid-Sanchinarro 1 Hospital Universitario La Paz (Madrid) 6 Hospital Universitario La Paz infantil (Madrid) 1 5 Hospital Infantil Universitario Niño Jesús (Madrid) 14 Hospital Universitario de la Princesa (Madrid) 6 Hospital Univ. Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid) 2 Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid) 1 MURCIA Hospital Gral. Univ. Morales Meseguer (Murcia) 4 3 Hospital Univ. Virgen de la Arrixaca (Murcia) 7 NAVARRA Clínica Univ. Navarra 3 PAÍS VASCO Hospital de Donostia-Donostia Ospitalea 14 TOTAL Memoria de actividad ONT. 215 Página 14

15 En las figuras 2 y 21 se puede ver la distribución según los receptores sean adultos o niños, llamando la atención el elevado número de haploidenticos de SP, que como el año anterior, se han realizado este año en niños Haplo MO Haplo SP Haplo MO Haplo SP Fig. 2. TPH haploidénticos. Adultos 215 Fig. 21. TPH haploidénticos. Niños 215 Por último en la tabla VI y figura 22 se pueden observar las principales indicaciones de estos trasplantes siendo las más frecuentes las LMA, las LLA, el SMD y la enfermedad de Hodgkin. TABLA VI. INDICACIONES HAPLO 215 HAPLO MO HAPLO SP TOTAL LMA 1ª RC LMA no 1ª RC LLA 1ª RC LLA no 1ª RC LMC 1ª FC 1 1 LMC no 1ª FC 1 1 SMD o MD/MP NMP LLC (inc.lpc) MM 4 4 L. Hodgkin L. No Hodgkin Neuroblastoma 2 2 AMG Otras IM 1 1 Inmunodef. prim. 2 2 Otras 1 1 TOTAL Memoria de actividad ONT. 215 Página 15

16 HAPLO MO HAPLO SP Fig. 22. Diagnósticos TPH haploidénticos TPH alogénicos no emparentados: Durante 215, se han realizado 456 TPH alogénicos no emparentados, lo que supone el 14,8% del total de los TPH realizados. Esto confirma su declive frente a los trasplantes alogénicos emparentados. En cuanto a la fuente, sigue destacando la SP como principal producto celular en este tipo de trasplantes y se confirma la progresiva disminución del empleo de la SCU. Así, de los 456 TPH alogénicos no emparentados, en 71 se empleó MO (16%), en 63 (14%) SCU y en 322 (7%) SP (Fig. 23) SP SCU MO TOTAL Fig. 23 Trasplantes Alogénicos no Emparentados. España Memoria de actividad ONT. 215 Página 16

17 TABLA VII. TRASPLANTES ALOGENICOS NO EMPARENTADOS POR CCAA (2-215) CC.AA Andalucía Asturias Baleares Cantabria Castilla León Cataluña C. Valenciana Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco TOTAL En la Tabla VII se refleja la evolución de los TPH alogénicos no emparentados por CCAA durante los últimos quince años. La tasa actual en España de TPH alogénicos no emparentados es de 9,8 TPH/pmp/año. En las siguientes figuras se puede observar los datos, TPH totales y pmp, de los últimos quince años ,4 3,17 3,4 2,41 2,77 2,25 6,19 6,8 5,39 8,48 7,9 1,36 9,77 1,16 9,6 9,8 Fig. 24 TPH Alogénicos no Emparentados. España Fig. 25 TPH Alogénicos no Emparentados pmp. España Memoria de actividad ONT. 215 Página 17

18 De las doce CCAA donde se realiza este tipo de trasplante, destaca Cantabria con una tasa de 3,8 TPH/pmp/año. (Fig.26) Fig. 26 Tasa de TPH Alogénicos no Emparentados / pmp. España por CCAA. 215 Para el caso de los TPH no emparentados hay que tener en cuenta que muchos pacientes son referidos de unas CCAA a otras, por lo que la determinación de la tasa de TPH alogénicos no emparentados/pmp/ccaa viene condicionada a este hecho. En la Fig. 27 se presentan los datos de total de TPH realizados y de cuántos de estos TPH corresponden a pacientes de la propia C.A. 35, 3, 25, 2, 15, TPH pacientes CCAA TPH total 1, 5, 9,8, Fig.27 TPH alogénicos no emparentados propios/realizados pmp. CCAA 215 Memoria de actividad ONT. 215 Página 18

19 A continuación se presenta la tabla con los movimientos de pacientes entre CCAA: TPH POR C. AUTONOMA DEL RECEPTOR. ALOGÉNICOS NO EMPARENTADOS. 215 C.A DE IMPLANTE CC.AA. DE ORIGEN Andalucía Aragón Asturias 9 4. Baleares Canarias Cantabria 5 7. Castilla La Mancha 6 8. Castilla León Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia La Rioja 14. Madrid Murcia Navarra País Vasco Extranjeros 1 19 TOTAL En la figura 28 se puede observar la distribución de los tipos de TPH alos no emparentados en los últimos cuatro años que se viene recogiendo esta información y en la tabla VIII la distribución por hospital y CCAA SCU DUALES SCU HLA NO ID HLA ID ALOS NO EMPARENTADOS Fig.28 TPH Alogénicos no Emparentados. España Memoria de actividad ONT. 215 Página 19

20 Tabla VIII. TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS DUAL Y DOBLE SCU POR HOSPITAL Y TIPO España 215 CCAA HOSPITAL SCU DUAL DOBLE SCU Santa Creu i Sant Pau (pediatría) 2 CATALUÑA ICO Duran y Reynals 4 MADRID Hospital Univ. Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid) 3 TOTAL 9 4. Centros de trasplante de progenitores hematopoyéticos. Tipos En la Tabla IX se observa el número global de TPH realizados por centros durante el periodo (21-215). Durante 215 ha habido 77 centros con actividad de trasplante de PH autólogos. En la Tabla X, se observa el número de TPH autólogos realizados por centros durante los años 21 al hospitales realizaron TPH alogénicos emparentados en nuestro país durante 215. En la Tabla XI se observa el número de trasplantes de este tipo realizados durante el periodo 21 al 215. Por último, TPH alogénicos no emparentados se realizaron este año en 33 centros del país. En la Tabla XII se observa el número de TPH de este tipo por centros durante el periodo TABLA IX. TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYETICOS POR CENTROS. (22-215) CC.AA. HOSPITAL ANDALUCIA Reina Sofía Virgen Nieves Virgen Rocío Reg. Málaga Jerez Frontera Puerta del Mar Ciudad de Jaén J. Ramón Jimenez Miguel Servet ARAGON Clínico Univer. Zaragoza ASTURIAS Central Asturias Son Dureta BALEARES Son Llatzer Miramar 2 3 Dr. Negrín (Las Palmas G.C.) Univ. Canarias (Tenerife) Insular (Las CANARIAS Palmas G. C) Ntra. Sra. Candelaria (Tenerife) Maternoinfantil (Las Palmas) EXTREMADURA San Pedro de Alcantara CANTABRIA Marqués Valdecilla CAST. LA H Gral Albacete Memoria de actividad ONT. 215 Página 2

21 MANCHA CASTILLA LEON CATALUÑA VALENCIA GALICIA LA RIOJA MADRID Hospital de Guadalajara Clínico Salamanca Río Hortega C. Asistencial de León Instituto de Oncología 1 Corachan Clinic i Provincial Inst. Cat. D'Oncología Santa Creu i Sant Pau (adultos) Santa Creu i Sant Pau (pediatría) Arnau Villanova Vall d'hebrón adultos Vall d'hebrón Inf Mutua Terrasa Sant Joan de Deu German Trias i Pujol Juan XXIII (Tarragona) ICO Josep Trueta Clínico Univer. Valencia La Fe La Fe Inf Gral. Alicante Int. Valen. Oncología Gral. Castellón Dr. Peset USP San Jaime 2 6 Arnau Villanova de Valencia C H Univ Santiago Compostela Xeral Cies (Vigo) C H Pontevedra C.H.U(Coruña) Xeral Calde (Lugo) C H Ourense H. San Pedro (Logroño) Doce Octubre Puerta de Hierro La Luz 2 Ruber Memoria de actividad ONT. 215 Página 21

22 MURCIA NAVARRA PAÍS VASCO Princesa Ramón y Cajal Gregorio Marañón Ruber Internacional 3 1 La Paz La Paz Inf Clínico San Carlos Fund. Jiménez Díaz Moncloa Univ. Getafe Niño Jesús Severo Ochoa Principe de Asturias MD Anderson H. Quiron H Gómez Ulla H. Madrid- Sanchinarro H. Monteprincipe Sanitas-La Zarzuela Morales- Meseguer Virgen Arrixaca Clínica Univ. Navarra Hosp. Navarra Donostia Ospitalea Cruces H. Galdakao TOTAL TABLA X. TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYETICOS AUTOLOGOS POR CENTROS. (22-215) CC.AA. HOSPITAL Reina Sofía ANDALUCIA ARAGON ASTURIAS BALEARES CANARIAS Virgen Nieves Virgen Rocío Reg. Málaga Jerez Frontera Puerta del Mar Ciudad de Jaén J. Ramón Jimenez Miguel Servet Clíni Zaragoza Central Asturias Son Dureta Son Llatzer Policlinica Miramar 2 3 Dr. Negrín (Las Palmas G.C) Memoria de actividad ONT. 215 Página 22

23 EXTREMADURA CANTABRIA CAST. LA MANCHA CASTILLA LEON CATALUÑA VALENCIA GALICIA Univ. Canarias (Tenerife) Insular (Las Palmas GC) Ntra. Sra. Candelaria (Tenerife) Materno Infantil (Las Palmas GC) San Pedro de Alcantara Marqués Valdecilla Gral. Albacete H. de Guadalajara Clínico Salamanca Río Hortega C.Asistencial de León Instituto Oncología 1 Corachan H Clinic Inst. Cat. D'Oncología Santa Creu i Sant Pau (adultos) Santa Creu i Sant Pau (pediatría) Arnau Villanova Vall d'hebrón adultos Vall d'hebrón Inf Mutua Terrasa Sant Joan de Deu German Trias i Pujol Juan XXIII ICO Josep Trueta Clínico Univer. Valencia La Fe La Fe Inf Gral. Alicante Int. Valen. Oncología Gral. Castellón Dr. Peset USP San Jaime 2 6 Arnau Villanova de Valencia C H Univ Santiago Compostela Xeral Cies (Vigo) Memoria de actividad ONT. 215 Página 23

24 LA RIOJA MADRID MURCIA NAVARRA PAÍS VASCO C H Pontevedra Juan Canalejo (Coruña) Xeral Calde (Lugo) C H Ourense H. San Pedro de Logroño Doce Octubre Puerta de Hierro La Luz 2 Ruber Princesa Ramón y Cajal Gregorio Marañón Ruber Internacional 3 1 La Paz La Paz Inf Clínico San Carlos Fund. Jiménez Díaz Moncloa Univ. Getafe Niño Jesús Severo Ochoa Principe de Asturias MD Anderson C. Quirón Gómez Ulla / Defensa H. Sanchinarro Monteprincipe Sanitas-La Zarzuela Morales- Meseguer Virgen Arrixaca Clínica Univ. Navarra Hosp. Navarra Donostia Ospitalea Cruces Galdakao TOTAL TABLA XI. TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYETICOS ALOGÉNICOS EMPARENTADOS POR CENTROS España (22-215) CC.AA. HOSPITAL Reina Sofía Virgen Nieves ANDALUCIA Virgen Rocío Regional Málaga Memoria de actividad ONT. 215 Página 24

25 Jerez de la Frontera ARAGON Miguel Servet ASTURIAS Central Asturias BALEARES Son Dureta CANARIAS Dr. Negrín (Las Palmas GC) CANTABRIA Marqués Valdecilla Clínico CASTILLA LEON Salamanca Rio Hortega H. Clinic Inst. Cat. D'Oncología Santa Creu i Sant Pau (adultos) CATALUÑA Santa Creu i Sant Pau (inf) Vall d'hebrón adultos Vall d'hebrón Inf Germans Trias i Pujol Clínico Universitario VALENCIA La Fe GALICIA MADRID MURCIA NAVARRA PAÍS VASCO La Fe Inf C H U Santiago Xeral Cies (Vigo) C.H.U (Coruña) Doce Octubre Puerta de Hierro Princesa Ramón y Cajal Gregorio Marañón La Paz La Paz Inf F Jiménez Díaz Niño Jesús MD Anderson C. Quirón H Sanchinarro 1 Virgen de la Arrixaca Morales- Meseguer Clínica Univ. Navarra H. de Navarra Donostia Ospitalea TOTAL Memoria de actividad ONT. 215 Página 25

26 TABLA XII. TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYETICOS ALOGÉNICOS NO EMPARENTADOS POR CENTROS España (22-215) CC.AA. HOSPITAL Reina Sofía Virgen Nieves ANDALUCÍA Virgen Rocío Reg. Málaga Jerez Frontera ASTURIAS Central Asturias BALEARES Son Dureta CANTABRIA Marqués Valdecilla CASTILLA LEON Clinico de Salamanca Clinic i Provincial Inst. Cat. D'Oncología Santa Creu i Sant Pau (adultos) CATALUÑA Santa Creu i Sant Pau (inf) Vall d'hebrón adultos Vall d'hebrón Inf German Trias i Pujol Clínico Univer Valencia VALENCIA La Fe La Fe Inf C H Santiago GALICIA Xeral Cies (Vigo) CHU (Coruña) Puerta de Hierro Princesa Ramón y Cajal MADRID Gregorio Marañón La Paz La Paz Inf Niño Jesús Morales- MURCIA Meseguer Virgen Arrixaca NAVARRA Hosp. Navarra PAÍS VASCO Donostia Ospitalea TOTAL Memoria de actividad ONT. 215 Página 26

27 5. Indicaciones de trasplantes de progenitores hematopoyéticos. En la Tabla XIII y en la figura 29 se compara la indicación de TPH autólogos o alogénicos, según el diagnóstico durante el TPH Alogénicos TPH Autólogos Fig. 29 Indicaciones de TPH Autólogos y Alogénicos. España 215 Tabla XIII. INDICACIONES DE TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS 215 AUTÓLOGO ALOGÉNICO TOTAL N % N % N % LMA 1ª RC 63 3, , ,8 LMA no 1ª RC 4, , ,89 LLA 1ª RC 4, , LLA no 1ª RC 19 9, ,55 LEUCEMIAS LMC 1ª FC 7,59 7,23 LMC no 1ª FC 1,84 1,33 SMD o MD/MP , ,7 NMP 25 2,1 25,81 LLC (inc.lpc) 1,5 26 2,19 27,88 DISCRASIAS DE CELULAS PLASMATICAS MM , , ,16 Otras DCP 47 2,5 3,25 5 1,63 ENF. LINFOPROLIFERATIVAS L. Hodgkin 181 9, , ,76 L. No Hodgkin , , ,64 Neuroblastoma 26 1,38 2,17 28,91 Tejidos blandos 6,32 6,2 TUMORES T. Germinales 35 1,86 1,8 36 1,17 T. Ewing 17,9 17,55 Otros TS 9,48 9,29 INSUFICIENCIAS MEDULARES AMG 47 3, ,53 Otras IM 3,25 3,1 Talasemia 6,51 6,2 Otras Hemoglob. 9,76 9,29 ENF. NO MALIGNAS Inmunodef. prim. 14 1,18 14,46 Enf. Metabólicas 7,59 7,23 E. Autoinmunes 2 1,6 1,8 21,68 OTROS Otras 13,69 9,76 22,72 TOTAL Memoria de actividad ONT. 215 Página 27

28 Las indicaciones de TPH en niños y adultos se pueden ver en la Tabla XIV. En niños las leucemias agudas y los tumores sólidos siguen siendo las indicaciones más frecuentes, mientras que en adultos son los linfomas y el mieloma. Tabla XIV. INDICACIONES DE TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS. 215 Niños menores 15 Adultos 15 o años más años TOTAL LMA 1ª RC LMA no 1ª RC LLA 1ª RC LLA no 1ª RC LEUCEMIAS LMC 1ª FC 7 7 LMC no 1ª FC 1 1 SMD o MD/MP NMP LLC (inc.lpc) DISCRASIAS DE CELULAS MM PLASMATICAS Otras DCP 5 5 ENF. LINFOPROLIFERATIVAS L. Hodgkin L. No Hodgkin Neuroblastoma Tejidos blandos 6 6 TUMORES T. Germinales C. Mama T. Ewing Otros TS INSUFICIENCIAS MEDULARES AMG Otras IM Talasemia Otras Hemoglob. 9 9 ENF. NO MALIGNAS Inmunodef. prim Enf. Metabólicas E. Autoinmunes OTROS Otras TOTAL Niños menores 15 años 956 Adultos 15 o mas años Fig. 3 Indicaciones de TPH adultos e infantiles. España 215 Memoria de actividad ONT. 215 Página 28

29 5.1 Indicaciones de TPH autólogos: Las indicaciones de TPH autólogos durante los últimos años se pueden ver en la Fig. 31. Desde el año 1999, las enfermedades linfoproliferativas son la indicación más frecuente de TPH autólogos. Durante el 215, de los 1.88 TPH autólogos, 1682 (89%) se realizaron en enfermedades linfoproliferativas, 72 (4%) en leucemias y 93 (5%) en tumores sólidos. Otras indicaciones como el Síndrome mielodisplásico o enfermedades autoinmunes tienen una incidencia inferior. T. Solido Leucemias Enf. Linfoproliferativas Otras Fig.31. Indicaciones de TPH Autólogos En la Fig. 32 se observan los TPH realizados en tumores sólidos desde 1995 hasta el 215. Hasta el año 2 el cáncer de mama fue el tipo de tumor sólido que más frecuentemente motivó un TPH. Sin embargo, a partir de esta fecha su empleo llega a ser prácticamente anecdótico; de hecho los tres últimos años no se ha realizado ninguno. 1 Cancer de mama Otros tumores Fig.32. TPH en Tumores sólidos y Cáncer de Mama. España Memoria de actividad ONT. 215 Página 29

30 En la Tabla XV se compara los TPH en tumores sólidos durante los últimos 14 años. Como se ha dicho anteriormente los TPH realizados en cáncer de mama han ido descendiendo hasta desaparecer en la actualidad. Los tipos de tumores más frecuentes durante 215 han sido, el tumor germinal, el neuroblastoma y el tumor de Ewing. TABLA XV. TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS EN TUMORES SOLIDOS (21-215) CA mama Tumor Germinal Neuroblastoma T. Ewing Rabdomiosarcoma T. Cerebral CA ovario T. De Wilms Neuro. Malig. Perif CA Pulmón Otros tumores TOTAL Para el caso de los niños, respecto al 214, los TPH realizados en tumores sólidos han mostrado un suave descenso. El tipo de tumor más frecuente ha sido el neuroblastoma y el tumor germinal.. En los adultos el número de trasplantes ha aumentado ligeramente siendo el más frecuente el tumor germinal (Tablas XVI y XVII). TABLA XVI. TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS EN TUMORES SÓLIDOS EN NIÑOS España (21-215) Neuroblastoma T. Ewing T. Cerebral Rabdomiosarcoma T. Wilms T. Germinal Otros Tumores TOTAL TABLA XVII. TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS EN TUMORES SOLIDOS ADULTOS España (21-215) CA mama Tumor Germinal Neuroblastoma T. Ewing Rabdomio-sarcoma T.Cerebral CA ovario T. De Wilms Neuro. Malig. Perif CA Pulmón Otros tumores TOTAL Memoria de actividad ONT. 215 Página 3

31 5.2. Indicaciones de TPH alogénicos: La indicación más frecuente para la realización de un TPH alogénico son con mucho las leucemias, que representan en su conjunto el 7% de todos los TPH alogénicos y dentro de estas, las leucemias agudas y la leucemia mieloide crónica son la indicación más frecuente para la realización de un TPH alogénicos. (Fig. 33) Leucemias Enf. Linfoproliferativas Enf. No malignas T. Solido Otras Fig.33. Indicaciones de TPH Alogénicos De los 1188 trasplantes alogénicos, 732 fueron emparentados y 456 no emparentados. De los 732 TPH alogénicos emparentados, 43 (59%) fueron HLA idénticos, 284 (39%) fueron haploidénticos, 14 (2%) HLA no idénticos y sólo 1 singénicos. De los 456 TPH alogénicos no emparentados, 278 (61%) fueron HLA idénticos y 115 (25%) HLA no idénticos, el resto fueron trasplantes de SCU, 63 (14%), tabla XVIII. TABLA XVIII. TRASPLANTES ALOGÉNICOS 215 MO PHSP SCU DUAL TOTAL Alogénicos Emparentados HLA id Alogénicos Emparentados Fam 8-9/ Alogénicos Emparentados Haploidénticos Alogénicos Emparentados Singénicos 1 1 Alogénicos Emparentados SCU 3 3 Alogénicos No Emparentados 1 de Alogénicos No Emparentados <9/ Alogénicos No Emparentados SCU TOTAL SCU DUAL SCU PHSP MO Fig. 34 Tipos de TPH Alogénicos. España 215 Memoria de actividad ONT. 215 Página 31

32 5.3 Indicaciones de Trasplantes de Progenitores Hematopoyéticos según patología: a) Leucemias (Fig. 35 y 36): Durante el 2.15 se han realizado 91 TPH en leucemias de las que en 72 se realizó un TPH autólogo y en el resto un TPH alogénico. Los TPH son más frecuentes en leucemias agudas. Según el tipo de leucemia, se realizaron: 49 TPH en Leucemias mieloblásticas agudas: (14% autólogos y 86% alogénicos). 21 TPH en Leucemias linfoblástica agudas: (2% autólogos y 98% alogénicos). 17 TPH en Leucemias mieloide crónicas: (1% alogénicos). 175 TPH en Síndromes mielodisplásicos: (1% alogénicos) LMA LLA LMC SMD Fig.35. THP Autólogos en leucemias LMA LLA LMC SMD Fig.36. THP Alogénicos en leucemias Memoria de actividad ONT. 215 Página 32

33 b) Síndromes Linfoproliferativos (Fig. 37 y 38). Es destacable el continuo crecimiento de TPH autólogos en mielomas desde el TPH en mielomas (94% autólogos y 6% alogénicos). 664 TPH en linfomas no Hodgkin (84% autólogos y 16% alogénicos). 238 TPH enfermedad de Hodgkin: (76% autólogos y 24% alogénicos). 27 TPH Leucemias linfáticas crónicas: (4% autólogos y 96% alogénicos) Enf. Hodgkin LNH Mieloma LLC Fig.37. TPH Autólogos en síndromes linfoproliferativos Enf. Hodgkin LNH Mieloma LLC Fig.38. TPH Alogénicos en síndromes linfoproliferativos Memoria de actividad ONT. 215 Página 33

34 c) Enfermedades no malignas: (Fig. 39). Los TPH en enfermedades no malignas han permanecido estables en estos años. 57 TPH en insuficiencias medulares (% autólogos, 1%alogénicos) 14 Inmunodeficiencias (% autologos, 1% alogénicos) 1 errores congénitos (% autologos, 1% alogénicos) 21 TPH en Enfermedades autoinmunes (95% autólogos, 5% alogénicos). 5 AUTOLOGOS ALOGÉNICOS Fig.39. TPH en enfermedades no malignas. 215 La relación de los trasplantes realizados durante el 215 según patología puede verse en la Tabla XIX. Memoria de actividad ONT. 215 Página 34

35 6. Trasplantes de sangre de cordón umbilical emparentado Desde 1996 se han realizado en España un total de 61 trasplantes de SCU procedente de un donante familiar. (Fig. 4). Las indicaciones para la realización de estos trasplantes fueron: 24 LLA, 6 LMA, 9 aplasia medular y 1 Linfoma no Hogdkin, 3 errores congénitos, 3 inmunodeficiencia, 6 talasemia y 3 Otros (Fig. 34). En la Tabla XX se observa los trasplantes de SCU realizados en España desde 1998 hasta el 215 por centros Total : ; 4% SCU no emparentados SCU emparentados 1.469; 96% Fig. 4. Indicaciones de Trasplantes de SCU emparentados Fig. 41. TPH de Sangre de Cordón Umbilical TABLA XX. TRASPLANTES DE SCU EMPARENTADOS CC.AA. CENTRO TOTAL Reina Sofía Andalucía R. Málaga V. Rocio Baleares Son Dureta 1 1 Castilla y Clínico de León Salamanca 1 1 V. Hebrón Inf Cataluña Santa Creu i Sant Pau Galicia Juan Canalejo 1 1 C. H. Santiago 1 1 G. Marañón Madrid La Paz Infantil Niño Jesús Valencia La Fé infantil 1 1 La Fé 3 3 TOTAL Memoria de actividad ONT. 215 Página 35

36 7. Trasplantes de progenitores hematopoyéticos alogénicos no emparentados 7.1. Médula ósea: Desde 1995 hasta el 215 se han realizado 1242 TPH alogénicos no emparentados en los que se empleó MO. De estos, 767 (62%) se realizaron en adultos (> 15 años) y 475 (38%) en niños (< 15 años). (Fig. 42). 7 Adultos: 767 (62%) Infantil: 475 (38%) TOTAL: Fig. 42. TPH MO Alogénicos no Emparentados. España Sangre periférica: A partir de 1996 se desarrollan en nuestro país la realización de TPH no emparentados en los que se emplea sangre periférica como fuente de progenitores. Hasta la fecha se han realizado en España un total de 2255 trasplantes alogénicos no emparentados empleando progenitores obtenidos de la sangre periférica, de los que 23 (9%) se realizaron en adultos y 225 (1%) en niños. (Fig. 43) Adultos: 23 (9%) Infantil: 225 (1%) TOTAL: Fig. 43. TPH SP Alogénicos no Emparentados. España Memoria de actividad ONT. 215 Página 36

37 7.3.- Sangre de cordón umbilical: Igualmente a partir de 1996, se comenzaron a realizar trasplantes alogénicos no emparentados en nuestro país en el que se usaba sangre de cordón umbilical (SCU). Desde entonces se han realizado trasplantes de este tipo. De éstos, se han realizado en niños 471 (32%) y 998 (68%) en adultos. (Fig. 44). Las indicaciones para este tipo de trasplantes pueden verse en la Fig. 45. En la Tabla XXI se recogen los TSCU por centros desde 1996 hasta el Adultos: 998 (69%) 11 1 Infantil: 471 (31%) TOTAL: Fig. 44. Trasplantes de SCU no Emparentados. España Total : Fig. 45. Indicaciones trasplantes de SCU no Emparentados. España Memoria de actividad ONT. 215 Página 37

38 TABLA XXI. TRASPLANTES DE SCU NO EMPARENTADOS CC.AA. CENTRO TOT Andalucía Reina Sofía Virgen del Rocío Regional de Málaga Virgen de las Nieves H. Jeréz de la Frontera Asturias Central de Asturias Baleares Son Espases Cantabria Valdecilla C. y León Clinico Salamanca Cataluña Galicia Madrid C. Valenciana Murcia V. Hebrón Inf Valll Hebrón Clinic i Prov S. Creu i Sant Pablo S. Creu i Sant Pablo Inf German Trias i Pujol Inst. Catalá Oncol H. Univ. Santiago Xeral Cies (Vigo) Juan Canalejo La Paz Inf La Paz Niño Jesús H. La Princesa Pta. Hierro Gregorio Marañón Ramón y Cajal La Fe Inf La Fe Clínico Univ. Valencia V de la Arrixaca Morales Messeguer TOTAL Memoria de actividad ONT. 215 Página 38

39 Trasplantes de progenitores hematopoyéticos en adultos Los TPH realizados en adultos > 15 años representan el 92% del total de TPH realizados en España. Durante el 215 se han realizado TPH en adultos, de los que 1.84 (64%) fueron autólogos, 648 (23%) alogénicos emparentados y 381 (13%) alogénicos no emparentados. (Fig. 46) Alog. No emparentados Alog Emparentados Autologos TOTAL 2833 Fig. 46. TPH en Adultos (> 15 años). España Tanto el número, como el tipo de TPH realizados para cada indicación en los pacientes adultos > 15 años, pueden verse en la Tabla XXII. Memoria de actividad ONT. 215 Página 39

40 En las Tablas XXIII, XXIV y XXV se recoge el número de TPH autólogos, alogénicos emparentados y no emparentados realizados en receptores adultos > 15 años durante el 2.15 por centros. TABLA XXIII. TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYETICOS AUTOLOGOS POR CENTROS ADULTOS (> 15 años) España 215 CCAA HOSPITAL SCU MO SP Ciudad de Jaén 12 J. Ramón Jimenez 2 Jerez Frontera 16 ANDALUCÍA Puerta del Mar 21 Reg. Málaga 56 Reina Sofía 25 Virgen Nieves 33 Virgen Rocío 62 ARAGÓN Clínico Univer. Zaragoza 16 Miguel Servet 25 ASTURIAS Central Asturias 65 ILLES BALEARS Son Espases 25 Son Llatzer 21 Dr. Negrín (Las Palmas G.C.) 25 CANARIAS Insular (Las Palmas G. C) 11 Ntra. Sra. Candelaria (Tenerife) 19 Univ. Canarias (Tenerife) 17 CANTABRIA Marqués Valdecilla 24 CASTILLA-LA Hospital de Guadalajara 11 MANCHA Hospital Gral Albacete 22 CASTILLA Y LEÓN CATALUÑA COMUNIDAD VALENCIANA C. Asistencial de León 14 H.U. Salamanca 67 Río Hortega 31 Arnau Villanova 9 Clinic Barcelona 5 ICO Duran y Reynals 4 ICO German Trias i Pujol 2 ICO Josep Trueta 23 Juan XXIII (Tarragona) 15 Mutua Terrasa 16 Santa Creu i Sant Pau (adultos) 63 Vall d'hebrón adultos 2 Arnau Villanova de Valencia 9 Clínico Univer. Valencia 4 Dr. Peset 22 Gral. Alicante 32 Gral. Castellón 2 Int. Valen. Oncología 7 La Fe 44 EXTREMADURA San Pedro de Alcantara 47 C.H.U. A Coruña 39 C.H.U. Ourense 12 GALICIA C.H.U. Pontevedra 9 C.H.U. Santiago Compostela 19 C.H.U. Vigo 21 H.U. Lucus Augusti (Lugo) 12 LA RIOJA H. San Pedro 18 Clínico San Carlos 1 2 Doce Octubre 1 65 Fund. Jiménez Díaz 26 MADRID Gregorio Marañón 22 H. Madrid-Sanchinarro 14 H. Quiron 2 H. Sanitas-La Zarzuela 4 La Paz 22 Memoria de actividad ONT. 215 Página 4

41 MURCIA NAVARRA PAÍS VASCO MD Anderson 3 Moncloa 1 H. Niño Jesús 1 3 H. de la Princesa 34 Principe de Asturias 5 Puerta de Hierro 16 Ramón y Cajal 44 Severo Ochoa 8 Univ. Getafe 6 Morales-Meseguer 3 Virgen Arrixaca 32 Clínica Univ. Navarra 13 Hosp. Navarra 26 Cruces 77 Donostia Ospitalea 36 H. Galdakao 21 TOTAL TABLA XXIV. TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS ALOGÉNICOS EMPARENTADOS EN ADULTOS (> 15 años) España 215 CCAA HOSPITAL HLA ID FAM 8- HAPLO HLA ID SP MO 9/1 SP MO HAPLO SP SINGÉNICO SP TOTAL Jerez Frontera Reg. Málaga ANDALUCÍA Reina Sofía Virgen Nieves Virgen Rocío ARAGÓN Miguel Servet 1 1 ASTURIAS Central Asturias ILLES BALEARS Son Espases CANARIAS Dr. Negrín (Las Palmas G.C.) CANTABRIA Marqués Valdecilla CASTILLA Y H.U. Salamanca LEÓN Río Hortega Clinic i Provincial ICO Duran y Reynals ICO German Trias i Pujol CATALUÑA Santa Creu i Sant Pau (adultos) Santa Creu i Sant Pau (pediatría) 1 1 Vall d'hebrón adultos Vall d'hebrón Inf. 2 2 C. Clínico Univer. Valencia VALENCIANA La Fe C.H.U. A Coruña GALICIA C.H.U. Santiago Compostela C.H.U. Vigo Doce Octubre 6 6 Fund. Jiménez Díaz Gregorio Marañón H. Madrid-Sanchinarro 1 1 H. Quiron MADRID La Paz MD Anderson 1 1 Niño Jesús 3 3 Princesa Puerta de Hierro Ramón y Cajal MURCIA Morales-Meseguer Virgen Arrixaca NAVARRA Clínica Univ. Navarra Hosp. Navarra 4 4 PAÍS VASCO Donostia Ospitalea TOTAL Memoria de actividad ONT. 215 Página 41

42 TABLA XXV. TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS ALOGÉNICOS NO EMPARENTADOS EN ADULTOS (> 15 años) España 215 CCAA HOSPITAL 1/1 MO 1/1 SP 9/1 MO 9/1 SP SCU SCU DUAL TOTAL ANDALUCÍA Jerez Frontera Reg. Málaga Reina Sofía Virgen Nieves Virgen Rocío ASTURIAS Central Asturias ILLES BALEARS Son Espases CANTABRIA Marqués Valdecilla CASTILLA Y LEÓN H.U. Salamanca CATALUÑA C. VALENCIANA GALICIA MADRID MURCIA Clinic Barcelona ICO Duran y Reynals ICO German Trias i Pujol Santa Creu i Sant Pau (adultos) Santa Creu i Sant Pau (pediatría) 1 1 Vall d'hebrón adultos Vall d'hebrón Inf Clínico Univer. Valencia La Fe C.H.U. A Coruña C.H.U. Santiago Compostela C.H.U. Vigo Gregorio Marañón 7 7 H. La Paz Niño Jesús 2 2 H. de la Princesa Puerta de Hierro Ramón y Cajal Morales-Meseguer Virgen Arrixaca NAVARRA Hosp. Navarra PAÍS VASCO Donostia Ospitalea TOTAL Memoria de actividad ONT. 215 Página 42

43 9. Trasplantes de progenitores hematopoyéticos en niños El número y tipo de TPH realizado según la indicación en los niños menores de 15 años pueden verse en la Tabla XXVI. Los TPH realizados en niños suponen el 8% del total de TPH. Durante el 215 se han realizado 235 TPH en esta edad, de los que 76 (32%) son autólogos, 84 (36%) alogénicos emparentados y 75 (32%) alogénicos no emparentados. (Fig. 47). Alog. No emparentados Alog Emparentados Autologos TOTAL Fig. 47. TPH en Niños (<15 años). España Memoria de actividad ONT. 215 Página 43