Condiciones Particulares SEGURO DE RENTA POR INTERNACIÓN. Cláusula I Ley para las Partes. Cláusula II Personas Asegurables / Aseguradas

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1 Condiciones Particulares SEGURO DE RENTA POR INTERNACIÓN Cláusula I Ley para las Partes Cláusula II Personas Asegurables / Aseguradas Cláusula III Riesgo Cubierto Cláusula IV Enfermedades Preexistentes y Carencia Cláusula V Indemnizaciones Cláusula VI Certificados de Cobertura Cláusula VII Superposición de Beneficio Cláusula VIII Vigencia y Terminación de la Cobertura Cláusula IX Primas Cláusula X Modificación del Plan por parte del Asegurado Cláusula XI Disposición sobre Reclamos Cláusula XII Disposiciones Generales de la Cobertura ANEXO I Exclusiones de Cobertura 1

2 ACE Seguros S.A., en adelante LA COMPAÑÍA, especifica en las presentes condiciones, los términos bajo los cuales asegura a los Socios de la Tarjeta American Express emitidas en Argentina, nombrados como Asegurados en el frente del Certificado de Cobertura. CLAUSULA I - LEY DE LAS PARTES CONTRATANTES Las partes contratantes se someten a las disposiciones de la Ley de Seguros N , y a las Condiciones Particulares que la complementa o modifica, cuando ello es admisible. Las condiciones de la presente póliza pueden ser modificadas o dispensado su cumplimiento, pero tales modificaciones no serán válidas a no ser que consten por escrito y sean firmadas por los funcionarios autorizados por el asegurador. CLAUSULA II PERSONAS ASEGURABLES / ASEGURADAS 1) Personas Asegurables: Son aquellas personas que reúnen los requisitos exigidos por La Compañía para poder hallarse amparados por los términos de la presente póliza. Requisitos exigidos: i) Ser socio titular de la Tarjeta American Express y tener menos de 70 años cumplidos a la fecha de vigencia de la cobertura. ii) Ser cónyuge del titular poseedor de la Tarjeta American Express o vivir en concubinato con el Asegurado por un tiempo no menor a 2 años y que idénticamente como el titular, sea menor a 65 años a la fecha de vigencia de cobertura. iii) Todos los hijos (as), solteros (as), dependientes, incluyendo hijos naturales o legalmente adoptados por el Titular Asegurado; mayores a nueve (9) días y menores de 21 años de edad a la fecha de vigencia de cobertura. 2) Personas Aseguradas Son personas aseguradas aquellas que hayan cumplido los requisitos enunciados en el punto anterior, que hayan requerido estar amparados por la presente cobertura, que La Compañía les haya emitido el correspondiente Certificado de Cobertura y donde consten como asegurados y que abonen el premio que se debita en la cuenta del Titular de la Tarjeta American Express. CLAUSULA III - RIESGO CUBIERTO 1) Renta Diaria por Internación: La compañía concederá el beneficio que acuerda en esta cláusula cuando se produzca la internación del asegurado en un establecimiento asistencial según se define el ítem a causa de un accidente o enfermedad cubiertos por la presente póliza y según lo estipulado en el Certificado de Cobertura. 1.1) Período de Indemnización: La Renta Diaria por Internación será pagada por un periodo máximo de 36 meses de Hospitalización efectiva a consecuencia de una Enfermedad o Lesión, en uno o mas hospitales. 1.2) Hospitalizaciones Sucesivas: La Hospitalización de una Persona Asegurada que comience mientras esta Póliza está en vigor con respecto a esa Persona Asegurada, y que se deba a la misma causa o causas relacionadas a una Hospitalización anterior por la cual se haya pagado Indemnización diaria bajo este Plan y que no esté separada por un período de por lo menos doce meses, será considerada una continuación de dicha 2

3 Hospitalización anterior a los efectos del cálculo máximo de 36 meses de Hospitalizacion efectiva. Se considerará que esta Hospitalización ha ocurrido durante el mismo período de Enfermedad, o ha sido resultado de la misma Lesión para el propósito de determinar el Período de Indemnización estipulado en el ítem 1.1 y por ende el máximo Beneficio pagadero bajo esta Póliza. Hospitalizaciones separadas por un período de doce meses o más no serán consideradas como ocurridas durante el mismo período de Enfermedad o como resultado de la misma Lesión para el propósito de determinar el Período de Indemnización estipulado y el máximo Beneficio pagadero bajo esta Póliza. El beneficio será pagadero únicamente en caso de Hospitalización, no encontrándose cubiertos los períodos intermedios entre dos Hospitalizaciones. 1.3) Definiciones correspondientes esta Cláusula: 1.3.1) Renta Diaria por Internación: significa la indemnización pagadera con respecto a cada período de una noche de hospitalización del asegurado a consecuencia de una lesión producida con motivo de un accidente cubierto por las presentes Condiciones o por una enfermedad, con tal que ésta no revista el carácter de preexistente (Cláusula 4) y según se indica en el Certificado de Cobertura ) Lesión: significa el daño corporal accidental sufrido por el Asegurado mientras su Certificado de Cobertura individual esté en vigor y que se encuentre cubierto por esta póliza; quedando excluidas de la presente las lesiones que revisten el carácter de preexistentes. Tal lesión debe ocasionar directa e independientemente de otra causa la hospitalización del Asegurado ) Enfermedad : significa enfermedad o dolencia contraída por el Asegurado mientras esta Póliza esté en vigor y que sea base para un reclamo de acuerdo con los Términos de esta Póliza, excepto en el caso de Condiciones Preexistentes como se indica en la CLÁUSULA IV de esta Póliza. Tal enfermedad debe ocasionar directa e independientemente de cualquier otra causa, la hospitalización del Asegurado ) Hospital: significa un establecimiento legalmente constituido de acuerdo con las leyes del país en que opera y que cumpla con los siguientes requisitos: - Opera principalmente para la recepción y tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas sobre la base de pacientes internos. - Admite pacientes internos solamente bajo la supervisión de un médico o médicos, uno de los cuales es residente de dicho hospital. - Mantiene instalaciones organizadas para el diagnóstico y tratamiento de dichas personas y provee (cuando se requiere) facilidades para cirugía mayor dentro del mismo establecimiento o en facilidades controladas por ese establecimiento. - Proporciona servicio de enfermería a tiempo completo bajo la supervisión del equipo de enfermeras. - La elección del Hospital queda librada a la voluntad de los Asegurados. La definición de Hospital no incluye: - Una institución mental o utilizada principalmente para el tratamiento de enfermedades psiquiátricas; el departamento psiquiátrico de un hospital, - Lugares de reposo, convalecencia o descanso de ancianos, drogaditos o alcohólicos; - Lugares donde se proporcionan tratamientos naturistas o unidades especiales de un hospital que se utilizan principalmente para la rehabilitación de alcohólicos y drogadictos, casas de convalecencia, casas de reposo. Tanto Hospitalización como Internación significan la reclusión en el Hospital como paciente interno bajo el cuidado de un médico ) Medico: significa una persona calificada o entrenada para el ejercicio de su profesión de acuerdo a las leyes del país en el cual ejerce. 3

4 1.3.6) Paciente Interno: significa la Persona Asegurada cuyo ingreso en el hospital se hace en calidad de paciente y cuya reclusión es necesaria para el cuidado médico, diagnóstico y tratamiento de una Enfermedad o Lesión cubierta por esta Póliza y no simplemente para algún tipo de cuidado, convalecencia, rehabilitación o repaso. CLAUSULA IV - CONDICIONES MEDICAS PREEXISTENTES 1) Una Condición Médica Preexistente significa: Aquella enfermedad o lesión que se ha contraído, comenzado, diagnosticado o por la cual se ha recibido tratamiento médico durante los veinticuatro meses anteriores a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura de esta Póliza. 2) Carencia por Condición Médica Preexistente las enfermedades o lesiones preexistentes (según definición ítem 1 tendrán una carencia de cobertura de 9 meses desde la vigencia individual de cobertura. Cumplido el periodo mencionado, dichas enfermedades o lesiones estarán cubiertas a los efectos de esta póliza, siendo indemnizables en consecuencia las internaciones que con causa en ellas se deriven, a excepción de lo que expresamente se encuentra excluido de la cobertura. CLAUSULA V - INDEMNIZACIONES La Compañía, comprobada la internación, según ha sido definida, abonará dentro del plazo estipulado en el Art párrafo de la Ley de Seguros N al asegurado el capital asegurado por día de internación que corresponda en base al Certificado de Cobertura. La Renta Diaria por Internación será el doble de la consignada en el Certificado de Cobertura, si el asegurado o el familiar asegurado se encontrara viajando o residiendo fuera del territorio de la República Argentina, y debiera ser internado en un Hospital. Si la internación correspondiere a una enfermedad contraída con anterioridad al viaje, sólo se abonará la Renta Diaria por Internación consignada en el Certificado de Cobertura. Si el Asegurado debiera ser internado en Terapia intensiva de una Establecimiento Asistencial, la Renta Diaria por Internación será el doble del importe consignado en el Certificado de Cobertura. CLAUSULA VI - CERTIFICADOS DE COBERTURA La Compañía emitirá un Certificado de Cobertura para el socio Titular de la Tarjeta American Express con indicación de la Cobertura y del capital asegurado que por día de internación se establece. Si el Titular de la Tarjeta solicitase la extensión de la cobertura a su grupo familiar y éste reuniera los requisitos de asegurabilidad que se mencionan en la Cláusula 2, el Certificado de Cobertura contendrá además los datos de estos últimos que también se considerarán asegurados pero desde la fecha en que se solicitase y nunca retroactivamente. En todo caso, y mas allá de los beneficios que las presentes Condiciones otorgaren, el Certificado de Cobertura es el que indicará a las partes los beneficios que tiene de cada asegurado. CLAUSULA VII SUPERPOSICIÓN DE BENEFICIOS Una persona no puede estar cubierta bajo mas de un Certificado de Cobertura del Seguro de Renta por Internación. En caso que una Persona Asegurada lo estuviese, La Compañía considerará a esa persona como Asegurada bajo el Certificado de Cobertura que provea el mayor beneficio. Si el beneficio es idéntico, se considerará que esta persona está asegurada bajo el Certificado de Cobertura que hubiese sido emitido primero. En consecuencia, La Compañía devolverá cualquier pago de prima que dicha persona haya hecho por duplicado, sin devengar interés ni ajustes por cualquier causa. 4

5 CLAUSULA VIII VIGENCIA Y TERMINACIÓN DE LA COBERTURA 1) Vigencia El seguro comenzará a las horas de la fecha indicada como Vigencia en el frente del Certificado de Cobertura. El seguro terminará a las horas de la fecha indicada según el caso como de su finalización 2) Terminación de la Cobertura La Cobertura del Seguro termina por: 2.1) El asegurado no esté de acuerdo con las Condiciones del Seguro: El asegurado en caso de no estar satisfecho con las Condiciones, tiene el derecho a la devolución de las Condiciones y del Certificado de Cobertura dentro de los 30 días de recibidos en el domicilio por este indicado, en cuyo caso, la cobertura será anulada sin haber producido efecto alguno para las partes, es decir, el asegurado no deberá prima alguna y La Compañía no deberá indemnización por ningún evento que hubiese ocurrido con anterioridad a la devolución. 2.2) Cancelación por el Asegurado Si el asegurado notifica por escrito su voluntad de rescindir la cobertura con respecto a una o a todas las personas indicadas en el Certificado como aseguradas, dicha cancelación será efectiva desde que la correspondiente notificación haya sido recibida efectivamente por La Compañía o en la fecha que el asegurado especifique para su cancelación, la que sea posterior. 2.3) Cancelación por La Compañía La Compañía notificará a Asegurado de la terminación de este seguro por medio de una notificación por escrito al último domicilio denunciado por el asegurado. Dicha cancelación se hará efectiva quince (15) días después de la fecha de notificación. 2.4) Cancelación Automática El seguro terminará automáticamente cuando: a) Sea cancelada la cuenta del poseedor de la Tarjeta a la cual se debita la prima del seguro. b) Fallezca el titular de la Tarjeta c) No se abone el premio requerido dentro del plazo establecido d) El asegurado titular o cónyuge cumplan setenta (70) años de edad. e) Cuando los hijos del titular lleguen a la edad de veintiún (21) años de edad. f) El seguro de cualquier miembro de familia, cuando, además de los señalados en los items a, b y c, deje de ser un miembro de la familia del poseedor de la tarjeta. 2.5) Cancelación por falta de pago a) En caso que la prima inicial facturada a la cuenta American Express no haya sido pagada, esta póliza se considerará nula desde la fecha efectiva de comienzo del seguro. b) En caso que dos primas consecutivas facturadas a la cuenta de la Tarjeta American Express del Asegurado principal no sean abonadas, dicha circunstancia importará la cancelación de la cobertura desde la fecha del primer vencimiento impago. Estado del Pago de Primas a la Cancelación: En el caso de las primas que han sido pagadas por cualquier periodo posterior a la fecha de cancelación de esta póliza, la porción correspondiente será acreditada a la cuenta de la Tarjeta American Express del asegurado principal. Si la prima por el periodo anterior a la cancelación no ha sido pagada, el Asegurado principal será responsable por este pago de primas a La Compañía, y La Compañía tendrá opción de facturar estas primas a la cuenta de la Tarjeta American Express del Asegurado principal 5

6 CLAUSULA IX PRIMAS 1) Pago de Primas Las primas según se describen en el Certificado de Cobertura, serán facturadas a la cuenta de la Tarjeta American Express del Asegurado principal. 2) Fecha de Vencimiento del pago Las primas vencerán en la fecha original de comienzo de vigencia del seguro y: a) Se pagarán mensualmente, en la misma fecha de cada mes subsiguientes. b) Si se pagan anualmente, en cada fecha aniversario. CLAUSULA X MODIFICACIÓN DE PLAN POR PARTE DEL ASEGURADO El asegurado deberá comunicar de inmediato a la Compañía, todo cambio de plan y/o de la composición del grupo familiar. Todo cambio de plan de cualquier Asegurado, regirá a partir del primer lunes posterior a la fecha efectiva en que se produzca tal modificación, sin efecto retroactivo. Si un Asegurado o Familiar Asegurado, se hallare internado en la fecha efectiva del cambio, su plan no se modificará sino después de su salida del Establecimiento Asistencial y regirá para futuras internaciones que se produjeran 30 días después de esta última. CLAUSULA XI DISPOSICIÓN SOBRE RECLAMOS 1) Forma y Plazo para efectuar la denuncia del siniestro Producido el accidente, deberá ser informado a La Compañía mediante una comunicación fehaciente, en el término de 3 días de conocerlo bajo apercibimiento de la perdida del derecho a percibir cualquier suma que hubiese correspondido ( Art. 46 de la Ley de Seguros ); salvo la existencia de alguna de las excepciones previstas en el Art. 47 de la misma ley, a saber caso fortuito, fuerza mayor o imposibilidad de hecho sin culpa o negligencia. 2) Documentación a presentar: a) Carta del asegurado informando datos personales y circunstancias, motivo y fecha de la internación b) Copia completa de la Historia Clínica. c) Copia del último resumen de American Express donde conste el débito del seguro y el sello correspondiente al pago. d) Copia del DNI del asegurado. La Compañía se reserva el derecho de solicitar información / documentación adicional a la mencionada para la verificación del reclamo en cuanto sea razonable con los términos de la cobertura. CLAUSULA XII DISPOSICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA 1) Consideración: Cada Certificado de Cobertura se emite tomando en consideración las declaraciones del Asegurado Principal, y con el acuerdo del nombrado de abonar las primas facturadas a su cuenta de la Tarjeta American Express emitida en la Argentina 2) Cambios al contrato Esta Póliza, incluyendo el Certificado de Cobertura, endosos y enmiendas constituirán un contrato completo entre las partes. 6

7 Ningún cambio será válido si no es aprobado por La Compañía y se hace constar por medio de endoso o enmienda. El seguro no estará vigente si el Certificado de Cobertura no se halla firmado por un representante autorizado por La Compañía. 3) Cesiones: Los derechos emergentes de esta póliza y los certificados respectivos son intransferibles. Toda cesión o transferencia se considerará nula y sin efecto alguno. 4) Renovación Automática El pago de la prima a su vencimiento renovará automáticamente esta Póliza, sujeto a los demás términos y condiciones de la misma. No se emitirán documentos de renovación y la existencia de un Certificado de Cobertura sobre el que el Asegurado paga la prima será evidencia de que la cobertura es válida y se encuentra vigente. 5) Plazo de Prescripción Las acciones fundadas en el presente contrato prescriben en el término de un (1) año de que las correspondientes obligaciones son exigibles. 6) Intereses No se deberán intereses sobre ninguna suma pagadera bajo esta Póliza. 7) Domicilio El domicilio en el que las partes deben efectuar las denuncias, declaraciones y demás comunicaciones previstas en este contrato o en la Ley de Seguros es el último domicilio declarados por ellas. 8) Reticencia Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el Asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiere impedido del contrato o la aceptación del seguro o habrían modificado las condiciones de los mismos si La Compañía hubiese sido cerciorada del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato o los Certificados de Coberturas, según el caso. (Art. 5 de la Ley de Seguros N ) Esta Póliza ha sido aprobada por la Superintendencia de Seguros de la Nación ANEXO I EXCLUSIONES DE COBERTURA Apartado 25.1 de la Resolución General Número de la Superintendencia de Seguros de la Nación: La Compañía no pagará indemnización alguna cuando la Internación se produjera por alguna de las siguientes causas: 1. Guerra, invasión, hostilidades (guerra declarada o no), guerra civil, revolución, insurrección militar o usurpación del poder. Alistarse en el servicio militar con cualquier fuerza armada de cualquier país u organismo internacional. 2. Tentativas de suicidio, autodestrucción, lesiones, autoinflingidas o cualquier intento de ello, ya sea en posesión de las facultades mentales o no. 3. Dedicarse a practicar o tomar parte en entrenamientos propios de deportes de buceo, alpinismo o escalamiento de montañas donde se haga uso de sogas o guías, espeleologías, paracaidismo, 7

8 planeadores, motociclismo, deportes de invierno, deportes profesionales o carreras que no sean pedestres. Participar como conductor o integrante de equipo en competencias de pericia o velocidad, con vehículos mecánicos o tracción a sangre o en justas hípicas (saltos de valla o carreras con obstáculos). Intervenir en la prueba de prototipos de aviones, automóviles u otros vehículos de propulsión mecánica. Intervenir en ascensiones aéreas (excepto aerosillas o funiculares) o en operaciones o viajes submarinos. 4. Uso de aeronaves, incluyendo helicópteros, a menos que sea como pasajero que paga boleto en un avión de línea aérea o en compañía de vuelo con la debida autorización para el transporte frecuente de pasajeros que pagan boletos o en un helicóptero que opera solamente entre aeropuertos o helipuertos comerciales y con la debida autorización para el transporte frecuente de pasajeros que pagan boleto. 5. Actos ilícitos de la Persona Asegurada contrarios a la Ley del país en el cual la enfermedad o lesión ocurre. 6. Actos notoriamente peligrosos, que no estén justificados por ninguna necesidad profesional, salvo en caso de tentativa de salvamento de vida o bienes. 7. Hospitalización como resultado de una infección producida por el Virus de Inmuno Deficiencia Humana (HIV) o variantes incluyendo el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), el complejo Relacionado o enfermedades relacionadas. 8. Que mientras conduzca cualquier tipo de vehículo, la Persona Asegurada tenga un nivel de alcohol de la sangre más alto que el permitido por la ley del país donde ocurrió la enfermedad o lesión. 9. Fenómenos sísmicos, huracanes o acontecimientos catastróficos originados por la energía atómica. 10. Maternidad, incluyendo toda internación que se lleve a cabo durante el embarazo, a consecuencia o no de éste, por el parto y hasta dentro de los 45 días posteriores al mismo. Se excluye asimismo el aborto y toda internación surgida por complicaciones vinculadas a lo anterior. 11. Hospitalización para chequeos médicos de rutina o cualquier otro examen en los cuales no existan indicaciones de trastornos de salud. 12. Cuando la internación corresponda a: a) Cirugía plástica para condiciones preexistentes; b) cirugía estética para fines de embellecimiento, excepto aquella que sea necesaria como consecuencia de un accidente; c) por alcoholismo, toxicomanía o drogadicción; d) por alteraciones mentales o psicopáticas; e) por cura de reposo; f) por enfermedades infecto contagiosas, de denuncia obligatoria a Autoridades Sanitarias, para aislar o poner en cuarentena. 13. Condiciones médicas Preexistentes tal como se las define en la CLÁUSULA IV de ésta Póliza. 14. Duelo, riña, salvo que se tratase de legítima defensa, huelga o tumulto popular en que hubiese participado como elemento activo, revolución o empresa criminal. 15. Desempeño paralelo de las profesiones de acróbatas, buzo, jockey, domador de potros o fieras y tareas de manipuleo de explosivos o exposición a radiaciones atómicas. 8

9 16. Internación en un Hospital que no cumpla con los requisitos aquí descriptos. 17. Los accidentes que el Asegurado o los beneficiarios, por acción u omisión, provoquen dolosamente o con culpa grave o el Asegurado los sufra en empresa criminal. 9