LA EDUCACIÓN MATERNAL COMO RECURSO+ Y OPORTUNIDAD DE MEJORA

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1 LA EDUCACIÓN MATERNAL COMO RECURSO+ Y OPORTUNIDAD DE MEJORA Inés Sanz Gaspar. E mail: inesquirof@hotmail.com Teléfono: Tu llegada cambió muchas cosas y me hizo poner en perspectiva muchos de los pensamientos que yo tenía. De hoy en adelante, quiero ser una mejor persona para darte el ejemplo que necesitas, porque ahora has pasado a ser lo más importante en mi vida. 1.- Introducción: Para la mayoría de los personas, la llegada de un hijo constituye un acontecimiento vital en su vida. Muchos de ellos, no han tenido una experiencia previa por lo que necesitan obtener información, respuestas a dudas, temores, conocer los recursos disponibles, etc... Puede considerarse para los padres, una etapa nueva de aprendizaje significativo según Ausubel (1978)(1). Un ejemplo muy explícito, es el que expuso el conocido ginecólogo norteamericano, Robert A. Bradley en 1996(2) : "Imaginen que una mujer se entera con un preaviso de nueve meses que va a ser arrojada al agua [y no sabe nadar]. Apuesto a que utilizará ese intervalo de tiempo para aprender a nadar...". Lo mismo ocurre con la llegada de una futura maternidad/paternidad, se dispone de un tiempo potencial de... casi nueve meses... para intentar prepararse... Los Centros de Salud (de ahora en adelante CdS) del SALUD (Servicio Aragonés de Salud), ofrecen dentro de su cartera de servicios junto al seguimiento del embarazo por diferentes profesionales de salud (ginecólogos, matronas, etc...), un curso de educación maternal o de preparación al parto, (de ahora en adelante, EM o PP). Este curso es realizado por la/s matronas del CdS, pudiendo haber colaboración de varios miembros del equipo multidisciplinar (pediatras, enfermeras de pediatría, ginecólogos, fisioterapeuta, etc...). Debe ser considerado como un recurso para el usuario demandante, del que puede obtener información, conocimientos teóricos y prácticos sobre el embarazo, parto y puerperio, etc... Es decir, un medio de obtención de información de todo lo que está ocurre durante el embarazo, anticipando la descripción del proceso del parto y del puerperio, conociendo los cuidados del recién nacido, etc... En definitiva, un curso para aprender y disfrutar del proceso de ser madres y padres, con una información sanitaria y veraz. La realización de uno de estos cursos el pasado mes de abril en un CdS perteneciente al SALUD, hizo que asistiera al mismo en calidad de usuario del SALUD, como mujer y futura mamá, y en tercer lugar, en calidad de enfermera. Allí pude asistir y observar el curso de EM o PP desde estas tres perspectivas o puntos de vista diferentes, identificando de forma objetiva y subjetiva las debilidades, fortalezas, oportunidades y amenazas del curso. 1

2 Durante la realización y tras la finalización del mismo, destacaría dos conclusiones: 1.- Los cursos de EM o PP constituyen un verdadero recurso facilitador previo a una experiencia vital como lo es el nacimiento de un hijo, y que éste recurso debe de transmitirse en términos vivenciales positivos, reales y actualizados. Para que un recurso sea facilitador, éste tiene que ser eficaz, eficiente y efectivo. 2.- Éste recurso debe estar de normalizado (validado y autorizado por el SALUD) y ser perfeccionado de forma regular, para garantizar la actualización de las pautas, procesos y/o procedimientos según directrices de las OMS. En la actualidad, estos cursos de EM o PP, no cuentan con una normativa o directrices básicas consensuadas a nivel del SALUD. Es decir, actualmente el curso es realizado por las matronas del CdS, sin existir unos contenidos teóricos o prácticos mínimos comunes a todos los cursos impartidos en los CdS pertenecientes al SALUD. Tampoco existe un consenso en la duración del mismo que garantice un mínimo de horas lectivas, una estructura común y que cubran las necesidades demandadas por los usuarios y futuras mamás. Este es uno de los motivos, por lo que la asistencia a estos cursos goza de cierto escepticismo por parte de los usuarios (futuras mamás, principalmente): cada curso en cada CdS se realiza de forma distinta, con unos contenidos que no están normalizados y forma de impartición esta sujeta a la subjetividad de las matronas y de los profesionales que lo imparten. Para lleva a cabo estas conclusiones, cada una de ellas: 1.- Requiere un proceso continuo de mejora constante, y para ello es necesario el compromiso de los profesionales sanitarios implicados y de los usuarios que han recibido el curso (para que éstos últimos identifiquen los puntos de mejora o de refuerzo): con ello se pretende que cada curso siguiente que se realice, mejore al anterior. 2.- Constituye para los profesionales de salud implicados, una verdadera oportunidad para: 1.- aumentar su visibilidad (durante el proceso del embarazo, preparación al parto y al puerperio) y confianza de los usuarios del SALUD 2.- conseguir un mayor desarrollo profesional y científico, con obtención de datos primarios para el desarrollo de estudios de investigación, proyectos fin de grado, Máster, de MIR, EIR, tesis doctorales, artículos de investigación, etc obtener un reconocimiento profesional por parte del SALUD, tanto tangible como intangible, 3.- Requiere la colaboración del SALUD y de una Comisión especializada en su implantación, normalización, seguimiento y perfeccionamiento. A modo de conclusión, el curso de EM o PP constituye un recurso facilitador en uno de los acontecimientos vitales más importantes en la vida de los padres: la llegada de un hijo, e implica su cuidado y su continuidad a nivel sanitario, educacional, social, etc... a lo largo de sus vidas. La importancia del mismo radica en la "visión" previa que ofrece el profesional sanitario (en este caso la matrona), a TODO el proceso en sí mismo: cómo vivir el embarazo, cómo afrontar el proceso del parto, cómo favorecer la lactancia materna, cómo iniciar los cuidados del recién nacido, cómo aceptar los cambios psíquicos y físicos de la mujer tras el parto, cómo afrontar la llegada de un hijo al núcleo familiar, etc... En definitiva, inicia la forma del cuidado de un hijo...una experiencia positiva y gratificante de un curso de EM o PP, inicia el principio de un proceso que dura toda la vida... la llegada de un hijo. Y por ello es necesario que los profesionales sanitarios implicados en el mismo, ofrezcan el mejor recurso posible [el curso de EM o PP]. "Si te acostumbras a ver siempre el lado positivo de las cosas... en las dificultades, te superarás con más facilidad; en los desaciertos, te sobrepondrás con voluntad; en las dudas, sabrás discernir con mayor seguridad: y en los problemas, la solución te resultará más fácil...". Anónimo 2

3 2.- Objetivos: Los objetivos de esta reflexión/exposición se clasifican en objetivos relacionados como usuaria del SALUD, como mujer y futura mamá, y como profesional sanitario. 1.- Como usuario del SALUD. - Implicación activa en el inicio de los cuidados de un hijo (inlcuye aspectos sanitarios, psicológicos, sociales, etc...) - Proporcionar datos primarios para la mejora continua del curso de EM o PP. - Aportar sugerencias al contenido y estructura del curso de EM o PP, así como propuestas de mejora, a nivel de usuario. 2.- Como mujer y futura mamá. - Facilitar recursos disponibles relacionados con la maternidad a nivel local, comarcal, provincial, autonómico, central, europeo y a nivel de red (Internet). - Profundizar en el contenido psicológico y ampliar en el tiempo los ejercicios prácticos. - Uso del lenguaje informal en las explicaciones del contenido teórico-práctico. - Resolver las dudas, necesidades y reflexiones planteadas de forma inicial por las usuarias. - Aportar sugerencias al contenido y estructura del curso de EM o PP, como mujer y futura mamá. 3.- Como enfermera - Plantear la necesidad de normalizar y homogeneizar el contenido teórico-práctico mínimo del curso de EM o PP a nivel del SALUD. - Inclusión de los cursos de EM o PP en la cartera de servicios de la matrona en el CdS. - Considerar estos cursos como un recursos facilitador de transmisión de información, además de ser una experiencia colectiva enriquecedora, positiva y afectiva. - Facilitar la realización del curso de EMP o PP a toda demandante del mismo dentro del SALUD - Aportar sugerencias al contenido y estructura del curso de EM o PP, como profesional de la salud 3.- Metodología: Reflexión/ exposición de una experiencia personal de la autora, como lo ha sido la realización del curso de EM en un CdS del SALUD en abril-mayo de 2015, previo a un acontecimiento vital como es el nacimiento de su hijo. 4.- Sugerencias y propuestas de mejora al curso de EM o PP: 1.- Realización de encuestas a los usuarios: El objetivo principal de las encuestas es la obtención de datos que establezcan el punto de partida inicial homogéneo de las usuarios, así como determinar/identificar sus conocimientos previos, necesidades a cubrir y dudas (implícitas e explícitas). El objetivo secundario es la obtención de datos primarios (socioeconómicos, sanitarios, de cuidados, etc...) útiles para estudios de investigación posteriores. 1.a) Realizar una encuesta previa al curso donde cada usuario identifique las necesidades a ser cubiertas, sus expectativas y dudas. Encuesta con predominio de preguntas cerradas con varios items (marcaje con cruz), corta (no más de 25 preguntas) y utilizando un lenguaje formal. 1.b) Realizar una encuesta el último día de exposición del contenido teórico con las mismas características que la encuesta previa, teniendo en cuenta el grado de cumplimiento de los objetivos y la identificación de los puntos críticos y fortalezas. 1.c) Realizar una encuesta muy breve (entre 5 y 8 preguntas) tras la visita a las instalaciones del hospital, antes de que abandonen sus dependencias Respecto al contenido del curso: Parte teórica: Abarcará como mínimos los siguientes temas agrupados por bloques temáticos: Fecundación y desarrollo del embarazo. Cambios fisiológicos y psicológicos durante la gestación y el post-parto. Controles durante la gestación y después del parto. Alimentación durante el embarazo y lactancia. El parto. Cuidados durante el puerperio. 3

4 La lactancia. Higiene y cuidados generales en el neonato. Estimulación precoz en el neonato. Sexualidad durante el embarazo y puerperio y planificación familiar. Trámites burocráticos (inscripción en el registro civil, incorporación al INSS, etc...) Se expone en el anexo 1 de esta exposición, una propuesta al contenido teórico del curso. La parte teórica será expuesta en formato power point (visual), entregando al comienzo del curso un índice del contenido del curso, así como las direcciones de los distintos trámites burocráticos a seguir y otras direcciones/contenidos que se consideren relevantes y útiles, por ejemplo, diagramas de actuación frente a signos incipientes al parto, visitas durante el embarazo y tras el parto, recursos sobre la maternidad en los diversos ámbitos territoriales (preferentemente provinciales y autonómicas), direcciones de internet, etc Parte práctica. En el que incluye sesiones de preparación física y de respiración con medios adecuados (colchonetas, balones, simuladores, etc...), en una ubicación adecuada (gimnasio, salón de actos...). Tras la finalización del contenido teçoricopráctico es muy positivo una visita guiada por las matronas a las instalaciones hospitalarias donde tiene lugar la dilatación, parto, habitaciones, etc... a realizar el primer sábado de cada mes con el grupo que acaba de finalizar el curso de EM o PP.Conocer el lugar donde se produce el parto, reduce potencialmente el tiempo del mismo y proporciona parte de la intimidad perdida de la mujer y su hijo durante el proceso. 3.- Respecto a la duración del curso y de cada sesión: Duración del curso: Entre 4 sesiones ( a realizar preferentemente en 1 mes natural, a principio de semana) con el anterior contenido agrupado por bloques temáticos y 1 visita a las instalaciones hospitalarias destinadas al proceso del parto (preferiblemente en fin de semana y con la presencia de dos matronas para la cobertura de ambas actividades, la asistencial y la docente), tras la finalización de la parte teórico-práctica. Parte teórico- práctico del curso Visita a las instalaciones del hospital destinadas al parto (del curso anterior) Duración de cada sesión: 2 horas aproximadamente, en franja horaria laboral final (de 12 a 14h30m, 12h30 a 15h, por ejemplo), los lunes, martes o miércoles. Cada sesión constará: De una parte teórica (duración aproximada de 1h 30m, en la que incluya ruegos y preguntas, con lo que se añaden unos minutos) De una preparación física (duración aproximada de 5-10 minutos, previa a la preparación respiratoria) De una preparación respiratoria (duración aproximada de 15 minutos), encaminada a la adquisición de hábitos respiratorios previos y durante el parto. De unas técnicas de relajación (duración aproximada de 5 minutos) 4

5 4.- Respecto a la implicación del SALUD: - Creación de una Comisión especial en el SALUD integrada por matronas y enfermeras de pediatría, en la que se normalice el contenido teórico- práctico mínimo del curso de EM o PP, con su aprobación y revisión semestral pertinente y reglada. - Revisiones semestrales de matronas, enfermeras de pediatría y pediatras en cada Sector para revisión de los datos estadísticos obtenidos en cada CdS colaborador y para elaborar informes a la Comisión especial del SALUD en relación a la mejora, potenciación o inclusión de elementos o acciones al curso de EM o PP. 5.- Bibliografía. (1) Ausubel, D., Novak, J., & Hanesian, H. (1978). Educational Psychology: A Cognitive View (2nd Ed.). New York: Holt, Rinehart & Winston. (2) Bradley, Robert A. (1996). Husband-Coached Childbirth (4th ed.). New York: Bantam Books. 6.- Anexos Anexo 1: Propuesta al contenido teórico del curso de EM o PP. 5

6 Anexo 1 de la exposición: LA EDUCACIÓN MATERNAL COMO RECURSO POSITIVO Y OPORTUNIDAD DE MEJORA. Autora: Inés Sanz Gaspar. EDUCACIÓN MATERNAL: EL EMBARAZO, EL PARTO, EL PUERPERIO Y LA LACTANCIA. PARTE 1: EMBARAZO...pág LA FECUNDACIÓN LA PLACENTA FUNCIONES DE LAS hormonas SEXUALES DE LA PLACENTA: los estrógenos y la progesterona FUNCIONES DE LAS hormonas PROTEICAS DE LA PLACENTA: la HCG y la HCS FUNCIONES DE otras hormonas en el embarazo: la prolactina (PRL) y la oxitocina EL METABOLISMO MATERNO EL SISTEMA URINARIO MATERNO. PARTE 2: EL PARTO...pág EL PARTO LOS PRÓDROMOS DEL PARTO. - Dilatación y borramiento del cuello - Periodo expulsivo. - Expulsión de la placenta ESTADÍOS DEL TRABAJO (labor) de PARTO: Estadío 1: Dilatación y borramiento del cuello uterino. Estadío 2 o periodo expulsivo. Estadío 3: Expulsión de la placenta, cordón umbilical y membranas TIPOS DE PARTO: Vaginal espontáneo, vaginal instrumental y abdominal (cesárea) TIPOS DE ANESTESIA: Epidural y general FASES DEL PARTO (visión general) INGRESO EN EL HOSPITAL PARA EL PARTO PARTE 3: EL PUERPERIO...pág DEFINICIÓN DEL PUERPERIO TIPOS DE PRUERPERIO EL PUERPERIO IMEDIATO EL PUERPERIO PRECOZ o CLÍNICO EL PUERPERIO TARDÍO. PARTE 4: LA LACTANCIA...pág INTRODUCCIÓN PREPARACIÓN DE LA MAMA PARA EL AMAMTAMIENTO CUIDADOS DEL PEZÓN Y DE LA MAMA SECUENCIA DE LAS TOMAS CUIDADOS DE LA MADRE LACTANTE PARTE 5: CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO...pág INTRODUCCIÓN- RECORDATORIO CÓMO NOS VAMOS A ENCONTRAR AL RECIÉN NACIDO? EL BAÑO DEL BEBÉ LOS ACCIDENTES DEL RECIÉN NACIDO Y DEL BEBÉ. 1

7 PARTE 1: EL EMBARAZO La fecundación:. En un coito, el hombre eyacula dentro la vagina de la mujer 300 millones de espermatozoides, éstos quedan atrapados en el moco cervical de la mujer. Mediante un mecanismo de auto-propulsión, sólo llegan a cada trompa de Falopio, 100 espermatozoides. El resto se queda en el camino. Los espermatozoides pueden sobrevivir hasta 3 días dentro del aparato reproductor femenino.. Allí, puede haber o no un ovocito secundario (una célula que proviene de un óvulo). El ovocito secundario tiene su núcleo (con la dotación cromosómica de la madre), y sus estructuras flotando en el citoplasma. Está rodeado por una capa de proteínas y de polisacáridos:es la capa pelúcida. Y por encima de esta capa pelúdica hay células granulosas que forman la corona radiada. Una mujer, ovula cada mes un óvulo, y éste óvulo puede salir de uno de los dos ovarios que tiene; una mujer en periodo fértil expulsa unos 450 óvulos en ese periodo. De un ovario, cada mes se madura un ovocito secundario (señalado) el cual se expulsa y es recogido por la trompa de Falopio correspondiente, que lo introduce hacia dentro de la trompa. La sustancia que queda una vez expulsado el ovocito, se llama cuerpo lúteo o amarrillo. Corte sagital de un ovario: maduración y expulsión del ovocito secundario. Puede que el útero se encuentre en su fase secretora o premenstrual (antes de la fase menstrual y posterior a la fase proliferativa o postmenstrual). En esta fase el endometrio (capa múscular e intermedia del útero) tiene más vasos, hay más glucógeno y se engruesa (torna a un aspecto esponjoso). De estas características en esta capa se va a beneficiar el endometrio, capa a la que va llegar el óvulo fecundado, para poder albergarlo y nutrirlo de la mejor forma posible. Es como si el útero se prepara acoger lo mejor posible al ovocito fecundado (como si prepara el nido un pájaro para sus polluelos) 2

8 Para que se produzca la fecundación, se tiene que juntar: a) que la mujer haya ovulado ese día, o un máximo de 48 horas que lo ha hecho y que ese ovocito secundario se encuentre introducido en una de las dos trompas de Falopio. b) que llegue al menos un espermatozoide a esa trompa, se encuentre con el ovocito y sólo un espermatozoide atraviese las capas externas del ovocito secundario. c) Que se encuentre el útero en su fase secretora o premenstrual. El espermatozoide campeón: Cuando llegan a la trompa de Falopio unos 100 espermatozoides atraídos intensamente por el ovocito secundario, estos intentan entrar al mismo y lo hacen intentando "meter" su cabeza. En la punta de su cabeza, cada espermatoide tiene una capa de enzimas llamada acrosoma. Cuando el acrosoma supera el paso de las células de la corona radiada del ovocito, llegando a su zona pelúdica (3), el acrosoma libera estas enzimas y éstas van abriéndose paso a través de esta capa del ovocito. Cuando la membrana celular de la cabeza del espermatozoide se encuentra con la membrana celular del óvulo, el núcleo del espermatozoide pasa por un mecanismo llamado exocitosis al interior del citoplasma del ovocito secundario. Es decir, el núcleo del espermatozide llega al citoplasma del ovocito, donde está cerca del núcleo del ovocito. Como los espermatozoides pueden sobrevivir hasta 3 días dentro del aparato genital femenino, el coito puede producir fecundación, si éste se produce al menos tres días antes de la ovulación. El ovocito puede estar esperando en la trompa 48 horas tras su expulsión del ovario a que lleguen los espermatozoides. Si no llega, el ovocito se desintegra pasado este tiempo y sus restos serán eliminados en la siguiente menstruación. En este momento (el núcleo del espermatozoide está en el citoplasma del ovocito), se eleva la cantidad de Calcio del ovocito, produciendo una serie de alteraciones estructurales y metabólicas en cadena; algunas de ellas afectan a la membrana del ovocito, la cual se endurece y evita que otros espermatozoides que quieren entrar, lo hagan. Con esto se evita la poliespermia (la fertilización de un sólo ovocito por muchos espermatozoides). A las 12 horas de la fecundación: A las 12 horas de la entrada del núcleo del espermatozoide al interior del ovocito, la membrana nuclear del ovocito desparece, con lo que el contenido del núcleo del espermatozoide (ADN = 23 cromosomas) se junta con el ADN del núcleo del ovocito ( otros 23 cromosomas). A este nuevo ovocito con doble carga genética (46 cromosomas), se le llama zigoto u óvulo fertilizado. A las 24 h de la fecundación, el zigoto pasa a llamarse EMBRIÓN, hasta la 8ª semana. De la 8ª semana hasta su nacimiento FETO, y tras el nacimiento BEBÉ. 3

9 A las 72 horas de la fecundación (3 días): Este EMBRIÓN sufre varias divisiones hasta que en su interior aparecen 8 células (parece una célula en forma de mora), y que recibe el nombre de mórula. Han pasado ya 3 días desde la fecundación y esta mórula (que sigue diviéndose) llega al útero, donde se queda en suspensión durante 2 días. En esos 2 días en los que queda "flotando" en el útero, también la mórula se está diviéndose. De las 8 células iniciales, se han formado ya dos tipos de células en su interior: entonces la mórula pasa a ser llamada blastocito: - Las células más internas del blastocito, se convertirán en el FETO - y las células que rodean a las más internas (células trofoblásticas) que forman el corion, se convertirán en la PLACENTA. Al 6º día de la fecundación: El blastocito se ancla a endometrio (la capa más interna del útero). Las células trofoblásticas tienen enzimas que lo que hacen es abrirse paso a través del endometrio (la capa más interna del útero). El útero tiene que estar en fase secretora o premenstrual. Este paso es el comienzo de la implantación o anidación. El bastocito contiene ya unas 500 células. Entre el 7º y el 10º día el blastocito está totalmente implantado en el endometrio. El 75% de todos los embarazos se pierden porque las implantaciones fracasan. Página 710 del Fox 4

10 Tenemos ya el blastocito dentro del endometrio, anclado al útero. Desde el día 6º, las células trofoblásticas del blastocito están segregando una hormona: HCG (gonadotropina coriónica humana), que aumenta su concentración conforme se divide el blastocito. Esta hormona hace que el CUERPO LÚTEO (o llamada también masa amarilla, se encuentra dentro del ovario que ha ovulado), se mantenga dentro del óvulo hasta la 6ª semana del embarazo. El CUERPO LÚTEO tiene varias funciones: a) Continua secretando dos hormonas sexuales, los ESTRÓGENOS y la PROGESTERONA (hormonas cuyas funciones se describen más adelante). b) evita la menstruación, con lo que facilita el desarrollo del blastocito en el endometrio. Porque si se produjera la menstruación, el blastocito y las capas superiores del endometrio serían expulsadas. Si no hay fecundación, el cuerpo lúteo se mantiene dentro del ovario entre unos días, disminuyendo las concentraciones de estradiol y progesterona. Estas concentraciones bajas desencadenan la menstruación. Las pruebas de embarazo, se basan en comprobar en sangre (más preciso) o en orina la presencia de la HCG, ya que informa de que el blastocito está segregando esta hormona, es decir, que ha habido fecundación. Los "predictors" se basan en la detención de esta hormona, que es segregada ya desde el 6º día tras la fecundación, pero estas pruebas no lo detectan hasta que haya una cantidad suficiente en sangre o en de esta hormona, según el producto de cada casa comercial. La concentración de esta hormona secretada por las células trofoblásticas del blastocito, diminuye a los 2 meses de embarazo (aproximadamente a la 10ª semana), ya que al formarse la PLACENTA, ésta última va a ser la encargada de secretar el estradiol y la progesterona. Al disminuir la HCG en sangre, hace que el CUERPO LUTEO comience una regresión en el ovario hasta que es reabsorbido. La HCG, los estrógenos y las progesterona son las principales hormonas del embarazo.. La HCG aparece en la 1 semana, tiene su pico en el 2º mes y a partir de allí disminuye.. Los estrógenos y la progesterona, comienza a sintetizarse desde la 1 semana también hasta la 6 º semana por el CUERPO LUTEO, y después por la PLACENTA, manteniéndose elevados hasta el parto. 5

11 Seguimos teniendo el blastocito dentro del endometrio y sus dos partes (células internas y corión) siguen diviéndose: - De las células internas (que van a dar lugar al EMBRIÓN y posteriormente al FETO) se diferencias 3 tipos de células: 1.- EECTODERMO (del cual se formará el sistema nervioso, piel y anejos) 2.- ENDODERMO (que formará el intestino y sus anejos) 3.-MESODERMO (que áun no se ve, formará el esqueleto y músculos principalmente). - El corión se convierte en una capa formada por 2 tipos de células diferenciadas. Si queremos ver una estructura del EMBRIÓN en esta fase, lo que vemos en un disco (el embrión) rodeado de dos estructuras, una de ellas es el saco anmiótico y la otra el saco vitelino. Antes de describir el saco aminiótico y el saco vitelino, hay que explicar que a partir del día 13 de la fecundación, la parte del corión del blastocito que está en contacto con el endometrio, genera una serie de prolongaciones llamadas vellosidades coriónicas que se ramifican como si fueran las ramas de un árbol, llegando hasta casi el sistema venoso materno del miometrio (capa muscular del útero). A la 3ª semana ya comienza a circular sangre en ambos sentidos (venosa y arterial). La mezcla de estas vellosidades coriónicas procedentes del feto y el tejido materno al que llegan estas vellosidades, van a ir formando poco a poco una estructura funcional llamada PLACENTA. La PLACENTA tiene forma de disco, haciendo relieve en el endometrio y que veremos más adelante. 6

12 El SACO VITELINO. Es un anexo membranoso adosado al embrión que provee nutrientes y oxígeno, es decir, funciona como sistema circulatorio antes que el propio embrión desarrollo su propio sistema circulatorio interno. El saco vitelino está cubierto por una delgada capa mucosa y una pared más interna rica en vasos sanguíneos (venosos y arteriales) que llegan hasta el embrión para darle nutrientes y oxigeno. Mediante el desarrollo fetal, y principalmente a partir de la 9 y 10 semana de desarrollo, el saco vitelino comienza a degenerar de manera natural por diversas causas, como su compresión debido al aumento del espacio ocupado por el líquido anmiótico. No se conoce cuánto tiempo permanece activo el saco vitelino. Desde la fecundación hasta ahora, el ovocito secundario, zigoto, mórula y blastocito, se han nutrido a través de una sustancia que generaba el ovocito secundario. Esta sustancia es el VITELO, compuesto principalmente de proteínas y en menos medida de hidratos de de carbono. Este vitelo generado por el ovocito secundario se forma a partir de partir de proteínas vitelinas hepáticas que han llegado al ovocito por la sangre materna. En edad fértil, los estrógenos sintetizados por el ovario (por orden de la hipófisis, una glándula situada en el hipotálamo), hacen que el hígado comience a producir proteínas vitelinas, que pasan a sangre para que sean absorbidas por el ovocito (el cual las utiliza para formar el vitelo) y éste para alimentar a futuro embrión. Coexisten por un tiempo de forma efectiva el saco vitelino y la placenta. 7

13 1.2. LA PLACENTA. Palabra que deriva del latín y significa torta plana. SACO ANMIÓTICO. El disco inicial se ha ido desarrollando para ir formando poco a poco un embrión. Este embrión se encuentra rodeado de un líquido isotónico (agua, a la que a partir de la semana 10ª se le comienzan a añadir hidratos de carbono, proteínas, lípidos, electrolitos, etc...) llamado líquido anmiótico, el cual está contenido dentro del saco amniótico. O lo que es lo mismo, dentro del saco aminótico que contiene el líquido amoniótico, se encuentra el embrión. Este líquido que contiene todos los elementos antes descritos que facilitan el crecimiento del feto, contiene también células procedentes del feto (que tienen la misma composición genética al proceder del mismo huevo fecundado) y líquido procedente de la excreción fetal. Su cantidad normal oscila entre el 0,5 y 1 litro, que se está restituyendo contínuamente: el agua se renueva cada 3 horas y los electrolitos cada 15 horas. La anmiocentesis es una prueba invasiva que se realiza aproximadamente en la semana 16 y hasta la 22 y se sugire realizarla cuando está indicada por los datos obtenidos en la traslucencia nucal o en el análisis de múltiple marcador. Consiste en la extracción de muy poca cantidad de líquido anmiótico para localizar células fetales. En esta semana, la cantidad de líquido es aproximadamente de 200 ml. Estas son cultivadas en un laboratorio entre días para tener un número suficiente de células fetales y saber el contenido genético de sus cromosomas, el sexo y defectos del tubo neural. No todas las alteraciones congénitas son detectadas. Las alteraciones estructurales del embrión no son detectadas por esta prueba, sino por ecografía, y ésta tampoco detecta todas las anomalías estructurales al 100%. Es un órgano efímero (caduco) presente en algunos mamíferos (incluído el hombre) y que relaciona estrechamente al feto con su madre, satisfaciendo las necesidades de respiración, nutrición y excreción del feto durante su desarrollo. Es decir, es una membrana vascular que separa la circulación fetal de la materna. La placenta se desarrolla de las mismas células provenientes del espermatozoide y el óvulo que dieron desarrollo al feto (concretamente de células trofoblásticas del CORION del blastocito): aparece en la 2ª semana y llega a su máximo desarrollo entre el 3er-4º. Desde esta fecha hasta el parto, sufre unos cambios morfológicos pero no de tamaño. La placenta madura pesa unos 500 kg y puede llegar a tener un grosor de 3cm y un diámetro hasta 20 cm. 8

14 Como la placenta tiene forma de disco o de torta, tiene dos partes: la parte fetal (en contacto con el feto, lisa) y otra materna (en contacto con el endometrio del útero materno, esponjosa debido a la cantidad de vasos sanguíneos que tiene. ) La placenta deriva de esas vellosidades coriónicas que empiezan a aparecer a partir del día 13 tras la fecundación: parten del corion que estaba en contacto con el endometrio hacia las profundidades del endometrio. Varias de estas vellosidades coriónicas forman una unidad mayor, llamada COTILEDONES, visibles en forma de mosaico en la cara materna de la placenta: tras el parto, hay que cerciorarse que la placenta salga completa, es decir, con todos los cotiledones que la forman. La placenta está formada por tres membranas por las que se produce intercambio de gases y sustancias por muchos tipos de intercambios: la madre proporciona al feto O2, agua y los tres principios inmediatos (hidratos de carbono, lípidos y proteínas) por el sistema arterial. El feto cede a la madre el CO2 (producto de la respiración) y productos de desecho, como la urea, por el sistema venoso. Aunque la placenta se dedique al intercambio de gases como lo hacen los pulmones, la placenta es 15 veces menos efectiva que los pulmones verdaderos en este intercambio, a pesar de que la hemoglobina fetal tiene más afinidad al 02, es decir, la hemoglobina fetal "capta" más rápidamente el O2 que la hemoglobina de un adulto. La placenta se alimenta principalmente de la glucosa materna (y consume 1/3 parte del total que llega por vía arterial ) al igual que 1/3 del O2 que también le llega. Una de las razones de este consumo de energía y de O2 es que la placenta también se dedica a producir una serie de hormonas y de proteínas. Muchas de estas proteínas placentarias se dedican a convertir productos exógenos provenientes de la comida o de fármacos en moléculas menos activas y por lo tanto dañinas para el feto. 9

15 El grosor de las tres membranas que forman la placenta y el tipo de placenta, van a determinar el paso de sustancias: una placenta más gruesa tendrá más dificultades para realizar los intercambios, una placenta poco vascularizada o con lesiones en sus vasos (por ejemplo mujeres fumadoras), también tendrá más problemas en el intercambio de sustancias. Las membranas y todas las estructuras que albergan, forman la llamada barrera placentaria. Esta barrera no permite el paso de moléculas grandes (como pueden ser las células sanguíneas), sino de pequeñas, como agua, electrolitos y los tres principios inmediatos (hidratos de carbono, lípidos y proteínas), gases (O2, CO2), etc. También permite el paso de Anticuerpos de la madre, por lo que el feto ya comienza a estar inmunizado. Los virus la atraviesan (VIH, viruela), algunas bacterias también (las que producen la gonorrea o la sífilis) y algunos parásitos (toxoplasmosis). También hay varios anticuerpos maternos que atraviesan la placenta, (por ejemplo las inmunoglobulinas Ig G), que le proporcionan una inmunidad al feto que dura entre 3 y 12 meses. Funciones endocrinas de la placenta. La placenta secreta dos tipos de hormonas: las sexuales y las proteicas. Las hormonas sexuales son 2: los estrógenos y la progesterona. Las hormonas proteicas también son dos: la HCG (hormona gonadotropina coriónica) y la HCS (hormona somatomamotófica coriónica). Hay otras hormonas importantes en el embarazo y sobre todo durante y tras el parto: la Prolactina (PRL), la oxitocina y la relaxina. Aunque las hormonas (sustancias químicas que inducen una respuesta), afecten a unos determinadas células u órganos diana (células u órganos diana: cada hormona afecta a sus órganos o células diana), el circuito es siempre el mismo: - Llegada de un estímulo al hipotálamo (vía nerviosa o química - por sangre-) - El hipotálamo estimula o inhibe la producción de hormonas liberadoras en la hipófisis. - La síntesis o inhibición de las hormonas liberadoras, quienes a su vez estimulan o inhibe a los órganos/células diana. 10

16 1.3- Funciones de las hormonas sexuales de la placenta ESTRÓGENOS. - Una mujer que no está embarazada, produce estrógenos en sus ovarios y en cantidades mínimas por las glándulas suprarrenales: los estrógenos son los máximos responsables de los caracteres sexuales secundarios de la mujer y de la maduración de los ovarios, trompas de Falopio y útero. - Una mujer que haya ovulado, su cuerpo lúteo, también produce estrógenos y progesterona para facilitar la reproducción. Además si el ovocito se ha fecundado, produce estrógenos y progesterona, pero comienza a disminuir su producción al llegar a la semana 6ª de la fecundación. En esta fecha es la placenta quién comienza a producir estas dos hormonas: los estrógenos lo hacen en cantidades 100 veces mayores que al principio de la gestación y la progesterona, casi alcanza también estos niveles en sangre, hasta el momento del parto. Es decir, la placenta sintetiza 50 veces más de estrógenos que los ovarios en situación normal. Pero para formar estas dos hormonas (estrógenos y progesterona), se necesita colesterol, y el colesterol no lo produce la placenta, por lo que la placenta "coge" de la circulación materna el colesterol necesario para formar estrógenos y progesterona. Además, la placenta también "utiliza" los andrógenos que produce el feto para estrógenos. Por eso, la placenta sintetiza estrógenos a partir del colesterol de la sangre materna y de los andrógenos que produce el feto. - La capacidad de la placenta de utilizar los andrógenos del feto para formar estrógenos, protege al embrión femenino de masculinizarse por los andrógenos provenientes de las suprarrenales maternas. Funciones de los estrógenos en el embarazo: ENDOMETRIO. Evitan la menstruación, con lo que se mantiene el endometrio durante el embarazo. y favorecen el crecimiento del útero MAMAS: Los estrógenos determinan la distribución de la grasa del cuerpo, que le confieren el contorno característico a la silueta femenina. De este modo, el cuerpo de la mujer presenta una acumulación de grasa en la región de las caderas y alrededor de los senos, diferente que la del hombre (centrípeta y abdominal). En el embarazo, dirigen parte de la grasa a las mamas, además de facilitar el crecimiento de los conductos que transportaran la leche en la mama. No contribuyen a la formación de la leche (lo hacen la progesterona y la prolactina), pero si favorecen el crecimiento de los conductos por donde va a pasar. Las mamas doblan su tamaño en el embarazo PIGMENTACIÓN DE LA PIEL. Los estrógenos hacen que la piel se torne blanda, lisa, gruesa y más vascularizadas, favoreciendo así las hemorragias. También promueven la pigmentación de la piel, sobre todo en áreas como las aureolas, pezones y la región genital (labios mayores y menores) LÍBIDO. El comportamiento de la mujer, en particular el deseo sexual (o libido), está claramente influido por la acción de los estrógenos en el cerebro, a más estrógenos, más deseo sexual. En periodo de lactancia (con grandes concentraciones de prolactina en sangre), los niveles de estrógenos disminuyen muy rápidamente, al igual que el deseo sexual. Se está en una situación muy parecida a la menopausia: sofocos, sequedad vaginal, etc...los humanos y los canguros son los únicos mamíferos que mantienen relaciones sexuales durante el periodo de lactancia; en los demás animales, ninguna hembra se pone en celo durante la lactancia, desprendiendo un olor que es captado por el macho. 11

17 EL CALCIO y los HUESOS. Importantes efectos de los estrógenos es el que ejerce sobre el metabolismo del hueso. Estas hormonas mantienen la consistencia del esqueleto, impidiendo la salida de calcio del hueso durante la edad reproductiva de la mujer. Los estrógenos contrarrestan la acción de otras hormonas, a hormona paratiroidea entre otras, que promueven la llamada "resorción" ósea, es decir, el proceso por el cual el hueso se hace más frágil o "poroso". Durante el embarazo, puede haber una migración del calcio óseo a los requerimientos del feto, por lo que, a pesar de la acción de los estrógenos de impedir la salida del calcio del hueso, sea necesario un aporte suplementario de calcio. También relajan los ligamentos pélvicos para que las articulaciones sacro-iliacas (articulaciones que unen los huesos sacro -ileon), sean más flexibles y la sínfisis del pubis adquiera cierta elasticidad: todo ello encaminado a facilitar el paso del feto por el canal óseo del parto COLESTEROL Y PRESIÓN ARTERIAL. Los estrógenos también influyen sobre el metabolismo de las grasas y del colesterol de la sangre. En la época de la vida de la mujer comprendida entre los 15 y los 45 años aproximadamente, y gracias a la acción de los estrógenos, los niveles de colesterol suelen no ser elevados, y el riesgo de sufrir arterioesclerosis o infarto cardiaco es muy bajo. Además de la reducción en los niveles de colesterol total, los estrógenos inducen elevación del "colesterol bueno", o colesterol de alta densidad (HLD), lo que protege aún más a la mujer del riesgo de presentar un infarto. Los estrógenos junto al Calcio, hace que disminuya levemente la presión arterial, disminuyendo las probabilidades de preeclampasia. Cerca de un 4% de las embarazadas van a sufrir un aumento rápido de la presión arterial (retención de sodio y agua en el organismo) acompañado de grandes pérdidas de proteínas por la orina en los últimos meses de gestación: es lo que se llama pre-eclampsia o toxemia del embarazo. No se saben muy bien por qué se produce, se piensa que puede estar ligado a algún tipo de auto-inmumidad o alergia desencadenada por el feto, ya que los síntomas desaparecen a los pocos días de dar a luz. La eclampsia es una forma grave de la pre-eclampsia en la que aparecen convulsiones que pueden desencadenar un coma y muerte si no se administra en un centro vasodilatadores para disminuir la presión arterial y producir la cesárea o la interrupción inmediata del embarazo. Otras: Ayuda a suprimir la secreción de gonadotropinas Facilita la sensibilidad del útero a la oxitocina Retienen de forma leve sodio, cloruro y agua en el riñón PROGESTERONA (PG), Es una hormona que también es producida por el cuerpo lúteo y en menor medida por el hígado y glándulas suprarrenales. Si hay fecundación, a la 10ª semana, también es producida por la placenta y lo hace aumentando *10 su secreción normal. Después de la implatación, estimula la producción de la HCG ÚTERO y TROPAS DE FALOPIO. Es preparar al endometrio (nutrientes - aparecen un tipo de células llamadas deciduales que facilitan esos nutrientes - y vasos) para la posible implantación del ovocito fecundado, (fase secretora del ciclo menstrual). Si no hay fecundación, los niveles disminuyen al final del ciclo menstrual (junto a los estrógenos) y se produce la menstruación. Si hay fecundación, favorece en el endometrio a que formen proteínas que servirán de alimento al óvulo fecundado en las primeras semanas. 12

18 Una vez se haya producido la fecundación, la PG disminuye la frecuencia de las contracciones uterinas, con lo que evita su expulsión (aborto espontáneo) hasta el parto, ésta función es muy importante. Además de preparar en endometrio del útero, también prepara a la mucosa que reviste las trompas de Falopio, para poder nutrir al ovocito fecundado antes de que llege al endometrio en sus primeras divisiones MAMAS. Favorece el crecimiento final del tejido alveolar de la glándula mamaria pero no es la hormona responsable de la secreción de la leche, lo es la prolactina (PRL). Según el tamaño del crecimiento del tejido alveolar, la mama aumenta de tamaño, sumado que la progesterona estimula una moderada retención de agua y sal por parte del riñón, lo que se traduce en un discreto incremento del peso corporal y acumulación local de líquidos en los senos, el abdomen y los miembros inferiores. Este efecto "congestivo", es más notorio en la segunda etapa del ciclo menstrual y al final del embarazo, por la aldosterona, una hormona segregada por las glándulas suprarrenales de mayor efecto retencionista. Foto : Variación de los niveles de gonadotrofinas, progesterona y estrógeno durante el embarazo. Tomado de Netter. 13

19 Lugar de inserción de la placenta en el endometrio. - Está determinado por el lugar de la implantación del blastocito en el 7º - 10º día tras la fecundación. - Conforme crece la placenta, esta tiende a desarrollarse hacia la parte superior del útero, al haber allí más vasos, pero puede crecer hacia la parte inferior, hacia el cuello de útero: es lo que denomina placenta previa, y ésta puede ser placenta previa total (si cubre toda la salida del cuello) o placenta previa parcial (sólo tapa una parte), con lo imposibilita/dificulta la salida del feto en el parto. Si está bordeando al cuello, se denomina placenta marginal y si está próxima, placenta baja. - El lugar de ubicación está definido en la ecografía de la semana 20, pero como está creciendo, la posición definitiva de la placenta se determina al final del embarazo. Si aún persiste la posición de placenta previa (sólo llegan el 20% de las placentas previas del segundo trimestre) y es un embarazo a término con el feto maduro, se programa una cesárea a partir de la semana 37. Si hay una placenta previa, hay muchas posibilidades de que además, sea una placenta acreta, (placenta que penetra mucho en el endometrio, con lo que no se desprende con facilidad en el parto y sangra mucho más que una placenta normal al estar bien asentada). - Hay probabilidades de sangrado antes del parto, debido a que el cuello se contrae o se dilate, y al mismo tiempo que se mueve, mueve a la placenta que tiene encima, y ésta sangra: la sangre abandona el útero por el cuello, produciéndose un sangrado vaginal pero de origen uterino. El tratamiento depende de la edad del feto: si tiene menos de 34 semanas se procede al ingreso hospitalario y administración IV de glucocorticoides para madurar los pulmones del feto. Además, también hay más probabilidades de sangrado durante y después del parto: primero porque hay muchas posibilidades de que sea placenta acreta también, y que tras el parto, la administración de fármacos que favorecen la contracción del útero para disminuir la hemorragia, la acción de estos fármacos es menos efectiva en la parte inferior del útero que en la superior, al tener en la inferior menos vasos sanguíneos. - Hay una serie de factores que favorecen la presencia de una placenta previa: anterior embarazo con placenta previa, cesárea, legrado o manipulación intrauterina (ej. extracción de miomas), la edad (a más edad, más %), el número de hijos (a más nº de hijos, más %), mujeres fumadoras y consumidoras de cocaína. EL CORDÓN UMBILICAL. Entre la 4ª y 8ª semana de gestación, la capa de células más externa del saco amniótica unida a la capa más externa del embrión se unen para formar un anillo, llamado anillo umbilical, que irá creciendo. Dentro de esta estructura está englobado el conducto y vasos vitelinos, estructura ya muy pequeña que nutría al embrión). Crece y se va diferenciando hasta llegar a la 8ª semana, en la que ese pedículo pasa a llamarse cordón umbilical, que es corto, grueso y contiene varias arterias y venas, entre ellas dos arterias umbilicales y una vena umbilical enrollados en forma de hélice). Estos vasos están protegidos por tejido conectivo y por una sustancia gelatinosa que le confiere flexibilidad al cordón ante presiones dobleces o movimientos. 14

20 Conforme se desarrolla la pared abdominal del feto, el cordón se hace más delgado y largo (hasta alcanzar los 60 cm ) y un diámetro de 1,5 cm. La complicación más frecuente durante el embarazo es que sólo presente una arteria y una vena. Y en el momento del parto, que el cordón se "enrolle" en el cuello del feto (vueltas de cordón) o que el cordón aparezca durante el parto antes que el feto (prolapso de cordón) o que se produzca un nudo (en menos del 1,5% de los embarazos). La sangre del cordón umbilical es muy rica en células madre hematopoyéticas (con capacidad de formar varios tipos de células sanguíneas, muy útiles para regenerar una médula ósea dañada tras una leucmia). También tienen células madre mesenquimales con lo cual pueden dar células neuronales, células óseas, músculo cardíaco y otras células musculares Funciones de las hormonas proteícas: Las hormonas proteicas también son dos: la HCG (hormona gonadotropina coriónica) y la HCS (hormona somatomamotófica coriónica) Hormona gonadotropina coriónica humana (HCG). Mantiene al cuerpo lúteo materno las cinco primeras semanas y media.. Participa en la evitar el rechazo inmunológico del embrión. Funciones parecidas a la LH (hormona luteinizante, homona producida por el lóbulo anterior de la hipófisis que estimula la ovulación femenina y la producción de testosterona masculina) y a la TSH (hormona tirotropina o estimulante del tiroides, que también es producida por la hipófisis y regula la producción de hormonas tiroideas) Hormona somatomamotropina coriónica humana (HCS) Es secretada por la placenta a la partir de la semana 5ª y aumenta en proporción al tamaño de la placenta. Se produce en cantidades muy superiores a los estrógenos y progesterona secretados por la placenta, pero aún no se sabe muy bien cuales son sus funciones. Tiene una estructura química muy parecida a la hormona leutinizante (LH), pero o tiene las mismas funciones, sino que éstas están relacionadas con la acumulación y síntesis de proteínas en diversos tejidos, produce en la insulina de la madre una ligera desensibilización de la glucosa por la insulina, por lo que facilita que ésta glucosa sea utilizada por el feto También contribuye al desarrollo de las mamas e inhibe la liberación de los ácidos grasos libres desde los depósitos maternos para que éstos sean utilizados por el feto. 15

21 3.- Funciones de otras hormonas en el embarazo: Todo el cuerpo reacciona ante un embarazo, sobre todo las que están relacionadas con el metabolismo materno, la fin y al cabo se trata de condicionar el cuerpo de la madre de la mejor forma posible para albergar al feto Hipófisis anterior. Crece al menos un 50% y aumenta la secreción de corticotropina, tirotropina y prolactina. Los efectos de los estrógenos y la progesterona de la placenta inhiben la síntesis de FSH y a la LH Secreción de aldosterona, que alcanza su máxima secreción al final del embarazo. Retiene socio, electrolitos y agua. Los estrógenos también retiene las mismas sustancias pero de una forma más moderada que la aldosterona Glándula tiroides y paratiroidea: Suele crecer un 50% en el embarazo por la producción de tiroxina. La paratiroidea suele crecer si hay un déficit de calcio en la alimentación de la madre, y esta hormona lo que hace es sacar el Calcio de los huesos de la madre para el feto. Durante la lactancia se secreta más esta hormona porque aún se requiere más calcio Relaxina. Es secretada por el cuerpo lúteo y por la placenta para relajar los ligamentos pélvicos, aunque los que verdaderamente los relajan son los estrógenos y la progesterona. Algunos piensan que relaja el cuello uterino en el momento del parto Prolactina (PRL). Responsable de la lactogénesis (producción de leche). Para que una mujer pueda producir leche materna, tiene que tener en sangre prolactina y oxitocina.. Es una hormona sintetizada por la hipófisis anterior a sangre y en la sangre actúa sobre las mamas.. Circuito: La señal para sintetizar esta hormona proviene del hipotálamo. Y para que se active el hipotálamo, le tiene que llegar a éste un estímulo nervioso (por la médula espinal) proveniente de la succión del pezón. El circuito es el siguiente: estímulo del pezón - trasmisión del impulso nervioso por la médula espinal hasta el hipotálamo - del hipotálamo a la hipófisis - que segrega a sangre prolactina y oxitocina. La glándula mamaria:.cada glándula mamaria está formada entre lóbulos, separados por tejido adiposo, (grasa)..la cantidad de tejido adiposo determina el tamaño y forma de la mama..el tamaño y forma de la mama no tienen relación con la capacidad de lactar de la mujer..cada lóbulo está formado por muchos lobulillos, y éstos contienen los alveólos mamarios.. Y los alvéolos mamarios tienen capacidad para producir leche..la leche producida allí circula por una serie de túbulos mamarios, que cada vez se hacen más grandes hasta formar los conductos mamarios que drenan a una especie de ampolla (dónde se acumula la leche durante la lactancia), hasta llegar al conducto galactóforo, que aboca a la punta del pezón. 16

22 Durante el embarazo, los estrógenos han favorecido en las mamas, los depósitos de grasa a la vez que han ramificado el sistema de conductos de la mama. La progesterona favorece el desarrollo de algunos de esos conductos (los lobulillos y alveólos mamarios). Y también hay otras hormonas (insulina, cortisol y las tiroideas) que producen cambios en las mamas para prepararlas para la lactancia. Cada vez que se produce la succión, se libera a sangre entre veces la cantidad normal de PRL, y llega por sangre a los alveólos mamarios, lugar donde hay células especializadas en producir leche. Pero para que esta leche sea expulsada de los alvéolos por los conductos mamarios hasta llegar al pezón, es necesario que éstos alveolos la expulsen mediante la contracción de los músculos que los rodean: la hormona responsable de esta contracción es la oxitocina. El ciclo sexual y la lactancia: El 50% de las madres lactantes no tienen ciclo menstrual, sin que se sepa muy bien las razones. Se cree que las mismas señales nerviosas que llegan al hipotálamo estimuladoras de la secreción de la PRL, inhiben la síntesis de las hormonas responsables de la maduración y liberación de los folículos en el ovario. Por ese motivo, la lactancia no impide que la mujer vuelva a quedarse embarazada.. Los estrógenos y progesterona inhiben la secreción de leche, por lo que durante el embarazo, al haber gran cantidad de éstas hormonas en sangre, impiden la síntesis y liberación de la prolactina: en condiciones normales, una mujer desde la pubertad produce PRL, pero ésta queda inhibida por la acción de los estrógenos. Hay que esperar a que en el parto, (cuando se expulsa la placenta en el alumbramiento), para que la concentración de estrógenos y progesterona disminuya de tal manera, que la PRL actúe, y lo hace entre las 24h y el 6º día tras el parto. Si la mujer no quiere lactancia, se le administra por vía oral estrógenos y un fármaco llamado bromocriptina: ambas inhiben la síntesis de PRL, por lo que no se produce la secreción de leche.. Sobre las mamas: Cada vez que las glándulas mamarias se vacían, éstas generan más leche y, por lo tanto, a mayor succión habrá más producción de leche. En algunos casos, la madre produce mayor cantidad de leche de la consumida por su hijo, porque lo queda la leche acumulada en las mamas (llegando a producir una mastitis). En estos casos es necesario extraer la leche, ya de forma manual o por aparatos especiales (sacaleches), pudiéndose la leche ser consumida posteriormente. La leche materna se puede congelar hasta 6 meses, o mantenerla en el frigorífico hasta 24h para que sea consumida por el bebé 1.. Favorece la producción de proteínas que aparecen en la leche materna: caseína y lactoalbúmina.. Favorece el sueño 1 La leche materna no expulsada mediante succión directa del bebé, debe ofrecérsela al bebé mediante biberón, cucharilla o jeringa (sin aguja) o bien en un vasito cuando la madre está ausente. Es mejor evitar el uso del biberón, de modo se evita la confusión tetina-pezón, que puede provocar que el niño acabe rechazando el pecho de la madre, o modifique la posición de la boca al mamar, lo cual podría producir grietas y otras complicaciones. 17

23 . Cantidad y composición de la leche materna:. Cantidad: La madre puede producir al día entre 800 ml hasta 1,5 litro de leche materna, esto incluye la necesidad de tener la madre una dieta idónea para que no sufra déficits en su organismo. Por ejemplo, cada día la madre en periodo de lactancia pierde entre 2 y 3 gramos de fosfato de calcio; si no obtiene el calcio de la leche o hay déficits de vitamina D, las glándulas paratiroideas aumentan del tamaño para obtener más calcio de los huesos. Este proceso de obtención de calcio de los huesos de la madre para el feto ocurre durante el embarazo de forma moderada, pero puede ser un verdadero problema durante la lactancia debido a los requerimientos de fosfato de calcio.. Composición: varía según etapa de la lactancia, cada día (por ejemplo, la cantidad de nucleótidos es circadiano) y en cada toma, (la leche liberada al principio de una toma, es acuosa, baja en grasa y alta en carbohidratos, mientras que la del final de la toma es más rica en grasas, siendo por ello más saciante). Contiene todos los nutrientes necesarios para garantizar la cobertura del bebé hasta los 6 primeros meses. Contenido Leche materna (%) Leche de vaca (%) Agua 88,5 87 Lactosa 6,8 4,8 Grasa (1) 3,3 3,4 Caseína 0,9 2,7 Lactoalbúmina y otras proteínas 0,4 0,7 Minerales 0,2 0,7 Lo más importante de la leche materna: El contenido de lactosa, la lipasa y anticuerpos (inmunoglobulinas): Lactosa (hidrato de carbono formado por los moléculas, una de glucosa y otra de galactosa, es decir, que se forma a partir de la glucosa). la leche la materna contiene casi el doble de lactosa que la leche de vaca, pero la de vaca, contiene el doble de proteínas que la materna. También la leche de vaca es más rica en minerales que la materna. (1) Contiene una enzima (lipasa) que facilita la digestión de la leche, al igual que la leche condensada. La leche de vaca no contiene de forma natural suficiente vitamina E, hierro ni ácidos grasos esenciales, además contiene excesivas cantidades de proteínas, sodio y potasio, que pueden dañar los riñones inmaduros del infante. Los anticuerpos de la leche materna complementan la protección inmunitaria pasiva de la madre al hijo durante los 3-12 meses tras el nacimiento. Por ejemplo, la IG A (inmunoglobulina A), proporcionan una inmunidad adicional en el intestino del bebé. Además de éstos anticuerpos, la leche materna contiene otras serie de células que le confieren inmunidad, hasta que sea capaz de generar la suya propia: son linfocitos, citoquinas, etc... La primera leche elaborada por la mujer después del parto se llama calostro, caracterizada por su alta concentración de inmunoglobulinas A,D,E,G y M (anticuerpos) que cubren y protegen el tracto gastrointestinal del recién nacido. Esto ayuda a protegerlo hasta que su propio sistema inmunológico funcione correctamente. Tiene también un efecto laxante suave que facilita la expulsión de meconio, lo que ayuda a prevenir la acumulación de bilirrubina (un factor que produce la ictericia). 18

24 Calostro (=es un líquido secretado por las glándulas mamarias durante el embarazo y los primeros días después del parto (2-5 días), compuesto por inmunoglobulinas, agua, proteínas, grasas y carbohidratos en un líquido seroso y amarillo. Es decir, contiene las mismas concentraciones de lactosa y proteínas que la leche definitiva pero casi nada de grasas) Esta sustancia es la primera leche que produce la madre, antes de producir la definitiva, aunque a partir del 3er trimestre del embarazo, la madre puede comenzar a secretar de la mamas una sustancia parecida a al calostro, llamada pre-calostro, que informa que los pechos se están preparando para la lactancia. El pre-calostro está formado principalmente por plasma, sodio, cloro, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbúmina y una ínfima cantidad de lactosa. Además de ser su primera leche que va a cubrir sus necesidades alimentarias en sus órganos aún no maduros, el calostro es la primera inmunización que recibe el bebé Diferencias existentes con respecto a la leche definitiva, es que el calostro es más denso, pegajoso y tiene un color dorado (por eso recibe el nombre de oro líquido) que la leche definitiva. Meconio (= Son las primeras heces del bebé, y éstas son espesas, indoloras, de color verde oscuro a negro y compuestas por células muertas y secreciones del estómago e hígado, que reviste el intestino del recién nacido. Su formación comienza en el periodo fetal y comienzan a acumularse en el colón del feto. En condiciones normales puede tardar hasta 48h de ser expulsado por el bebé tras su nacimiento, a partir de entonces, las deposiciones serán más sólidas, olorosas, pastosas y de color amarillo. Si tras 48h no ha expulsado el meconio, hay que acudir a Urgencias. Puede ser que el meconio sea expulsado dentro del líquido amniótico, sin haberse producido el parto, e informa de un sufrimiento fetal (hay contracción del intestino fetal, relación del esfínter anal y por lo tanto salida del meconio), del que hay que actuar de forma urgente. En estos momentos hay riesgo de que el feto inhale el meconio produciéndose un SAM (Síndrome de aspiración de meconio). El paso del meconio al líquido amniótico, sucede entre un 5-20% de los nacimientos, desarrollándose un SAM entre un 5-10% de los casos y la muerte, entre un 4% de los que padecen SAM Oxitocina. Responsable de la galactopoyésis. Polipéptido formado por 9 nucleótidos.. Hormona secretada por la hipófisis posterior que llega por sangre hasta las mamás y al útero.. En las mamas: contrae las células musculares que rodean al alveolo con presiones entre los 10 y 20 mmhg. Si este momento coincide con la succión del bebé, se obtiene la leche de forma eficaz, ya que la leche es expulsada por un efecto de presión negativa. Circuito neuro-endocrina en las mamas: estímulo proveniente de la succión del bebé en el pezón (1), el estímulo nervioso llega al hipotálamo a través de la médula espinal, concretamente a los núcleos paraventriculares conectados a la hipófisis posterior, quién libera la oxitocina a sangre hasta llegar a la mamas: todo este circuito dura entre 30 segundos y un minuto y recibe el nombre de expulsión láctea. (1) Hay factores psicogénicos ( como el dolor o la ansiedad) que inhiben la secreción de oxitocina, por eso es necesario un puerperio tranquilo y sin dolor.. En el útero: lo contrae. En el riñón: disminuye el filtrado glomerular, por que hay una retención de líquidos (edemas). En el aparato reproductor, inhibe la ovulación. 19

25 Oxitocina IV (intravenosa o intramuscular de uso hospitalario). 1 vial de 1 ó 2 ml = En 1000 ml de SF o RL (disolvente no hidratante) = 500 ó 1000 miliunidades por ml = se administra en dosis entre 10 y 20 gotas por minuto. Usos: 1.- Preparto:. Como adyuvante en el manejo de aborto inevitable (a partir del segundo trimestre).. Para el inicio o mejoramiento de las concentraciones uterinas, se consideran las condiciones del feto y la madre para el parto vaginal. Está prescrito para iniciar la inducción de labor en pacientes con indicación médica como es en: problemas de Rh(-), diabetes materna, pre-eclampsia o ruptura prematura de membranas y en el parto. 2.- Parto. Debe ser administrado en forma de perfusión intravenosa gota a gota o, de preferencia, por medio de una bomba de perfusión de velocidad variable. Para la perfusión gota a gota se recomienda mezclar asépticamente de 5 a 10 U.I. (1 a 2 ml) de OXITOCINA en una solución fisiológica y agitarse vigorosamente para asegurarse que la mezcla contiene 10 mu (miliunidades) de OXITOCINA por ml. La velocidad inicial de perfusión se deberá fijar a 1-4 mu/min (2-8 gotas por min). Puede acelerarse gradualmente a intervalos no inferiores a 20 minutos, hasta establecer unas características de contracción análogas a las del parto normal. 4En el embarazo casi a término, esto se puede conseguir a menudo con una velocidad de perfusión inferior a 10 mu/min (20 gotas/min), siendo la velocidad máxima recomendada de 20 mu/min (40 gotas/min). 3.- Cesárea: 5 U.I. por vía intramural o por inyección intravenosa lenta inmediatamente después de la extracción del feto. 4.- Posparto: OXITOCINA es indicada para producir contracciones uterinas durante el 3er. estadio de labor y en el control de sangrado postoperatorio (hemorragia), en éste último caso las dosis son de 5 U.I. por inyección I.V. lenta o de 5-10 U.I. por vía I.M., tras la expulsión de la placenta. Metabolización: en el hígado y en el riñon por una enzima llamada OXITOCINASA. Se elimina por orina. Vida media: Entre 1 y 6 minutos. Complicaciones:. rotura uterina (alteración de la FCF - fecuencia cardica fetal- de inicio y se palpan las partes fetales.. Otras (edema, hta, hiponatremia, etc...) Efectos de la PRL y la oxitocina efectuados por la succión del pezón. 20

26 1.6.- EL METABOLISMO MATERNO: Como consecuencia del embarazo, las necesidades metabólicas han aumentado porque: 1.- hay que cubrir las necesidades del feto, 2.- hay un aumento de las secreciones de muchas hormonas (tiroxina en el tiroides, las hormonas corticosuprarrenales en las glándulas suprarenales - aldosterona, estrógenos, progesterona, etc...- con lo que hay un aumento del metabolismo materno del 15% (eso explica la sensación de calor excesivo en algunas ocasiones), 3.- hay nuevos tejidos y aumentos celulares que necesitan consumir nutrientes y oxígeno. Nutrientes: En el último trimestre del embarazo, el peso del feto casi se multiplica por dos, por lo que es en ese periodo cuando se requieren más cantidad de nutrientes y minerales: desde el comienzo del embarazado, la madre utiliza y acumula estas sustancias (bien en los sitios habituales de depósito o en la placenta), para que cuando llegue este último periodo, no se tenga que aportar todos estos nutrientes de la dieta (hierro, calcio, fosfatos y proteínas entre otras). Si el feto no encuentra estas sustancias en la dieta materna, los adquirirá de los depósitos de ésta, produciendo déficits en ella e incluso en el propio feto, si éstos son insuficientes. A modo de ejemplo, para formar la sangre del feto, se necesitan 375 gr de hierro; si no los obtiene de la dieta de la madre, utilizará los 600 mg de hierro que utiliza su madre para producir su propia sangre, produciendo una anemia. Oxígeno: el aumento de funciones metabólicas, secreción de hormonas, tejidos y células, hacen que se necesite más O2, por lo que se produce un aumento de la frecuencia respiratoria (FR) de la madre para captar más O2, y lo hace en al menos un 20%. Además, la progesterona actúa en el centro respiratoria haciéndolo más sensible a la presencia de Co2 en sangre, por lo que también colabora en el aumento de la FR. A todo esto se le une el crecimiento del útero hacia arriba, empujando a la cavidad abdominal y a su contenido (pulmones, diafragma, estómago, etc...) con lo que dificulta una respiración normal EL SISTEMA URINARIO MATERNO: Como consecuencia del embarazo, hay un aumento del 50% en la reabsorción de agua, sodio y cloro en la nefrona (célula estructural del riñón), por lo efecto de las hormonas esteroideas de la placenta y de la corteza suprarrenal. También se aumenta un 50% el filtrado glomerular, al igual que la excreción de sustancias excretadas (ya que deben ser eliminadas del organismo). Por eso hay una aumento del número de micciones aunque las cantidades sean inferiores a las normales (el útero está comprimiendo a la vejiga por la que ésta tiene menos capacidad de albergar orina). 21

27 PARTE 2: EL PARTO. Clasificación de términos según las semanas de gestación EL PARTO.. La expulsión del feto y sus anexos, recibe el nombre de PARTO. (Se admite como parto todo embarazo superior a 20 semanas de gestación cuyo feto supere los 500 g de peso). Puede ser un parto espontáneo, instrumental (es necesario utilizar instrumentos) o abdominal (cesárea): los dos primeros son por vía vaginal y el último es vía abdominal.. El trabajo de parto: El trabajo del parto se describe en términos de: - actitud. - situación, - presentación y - posición. Para las dos últimas, se utilizan las maniobras de Leopold: son 4 palpaciones abdominales en las que buscan: - 1ª maniobra... el fondo del útero - 2ª maniobra... la posición del feto - 3ª maniobra... la presentación - 4ª maniobra... el grado de encajamiento de la presentación. Al final del embarazo, el útero se encuentra cada vez más exitable, hasta que termina iniciando unas contracciones rítmicas muy potentes, que tienen como objetivo final expulsar al feto al exterior. No se sabe muy bien el mecanismo iniciador de estas contracciones, pero se cree que son debidas a: a) cambios hormonales. b) cambios mecánicos. a) cambios hormonales: Las hormonas responsables son: 1.- la relación estrógenos/progesterona, 2.- la oxitocina, 3.- las prostaglandinas 22

28 1.- En el 7º mes de embarazo, la secreción de estrógenos continúa, mientras que la de la progesterona se mantiene y en algunos casos disminuye. Los estrógenos tienen una pequeña capacidad de contracción del útero, mientras que la progesterona inhibía la contractibilidad del útero. Debido a esta desproporción que cada vez aumenta más en el tiempo, hace posible que sea una de las causas de que aparezcan las contracción uterinas que inicien el parto. Los estrógenos también favorecen el número de receptores uterinos de oxitocina y prostaglandinas. 2.- La oxitocina, (producida por la hipófisis, por el propio útero y el feto), porque: a) la irritación o distensión del cuello uterino inicia un reflejo nervioso que llega al hipotálamo, y éste comunica a la hipófisis posterior, produciendo oxitocina. b) aumento en las últimas fases de receptores de oxitocina en el útero c) la oxitocina también es secretada por el feto, lo que hace que aumenten sus niveles en sangre. También el feto es capaz de producir cortisol, que favorece la contracción uterina. 3.- Las protaglandinas (PGF) (una especie de ácidos grasos producidas por el propio útero y el feto), que también favorece las concentraciones uterinas. a) cambios mecánicos:. Los movimientos del feto pueden provocar la contracción del músculo liso del útero, y por lo tanto iniciar las contracciones uterinas: se ha observado que los gemelos nacen con 19 días de antelación en relación con un bebé único, lo que pone en relieve la importancia de las distensiones mecánicas..también la distensión del cuello uterino o su irritación, tras la rotura de la bolsa anmiótica, parece que la cabeza del feto (si está colocado en posición cefálica), estimule a los nerviosos del cuello e inicien el parto.. Las contracciones de Braxton-Hicks, están presentes durante gran parte del embarazo (desde la semana 6ª), sobre todo al final de día y tras esfuerzos. Estas contracciones son débiles (presión que oscila entre los 2 y 4 mmhg), no dolorosas, no rítmicas y lentas, y que ceden en reposo, o en posición de decúbito lateral izquierdo. Éstas contracciones van cobrando fuerza al final del embarazo, a partir de la semana 28-30, que pueden llegar hasta presiones de 25 mmhg. Si no ceden con el reposo, tornan a dolorosas y frecuentes, y aparecen más de 3 en una hora, hay que ir a urgencias. Si el feto no es a término suelen administran progesterona (IV u óvulos), para inhibir las contracciones LOS PRÓDROMOS (síntomas iniciales) DEL PARTO. 1.- Cambios en la configuración abdominal: Hay que tener en cuenta que el feto está creciendo hasta aprox las 38 semanas y se va encajando en la estructura ósea del canal del parto; entre la 38 y la 42 semana, también disminuye la cantidad de líquido amniótico, y puede la cabeza presionar al cuello uterino. 2.- Sensación de aligeramiento: Parece que el feto pesa menos, y es porque ha descendido hacia el cuello uterino. Se respira con menos dificultad debido a la menor presión que hay del útero al diafragma y al contenido de la cavidad abdominal. 3.- Contracciones de parto. Ya sean los cambios hormonales o mecánicos, aparecen unas contracciones uterinas fuertes, rítmicas, potentes y dolorosas llamadas contracciones de parto, que inician el comienzo del parto. Hay dolor en la zona lumbar y en la región inferior del abdomen. Son contracciones que no cesan cuando se está en 23

29 decúbito prono (de pié); se paran si estamos de pié y no se está de parto. Aparece 1 cada 5 minutos (o 2 cada 10minutos). Si aparecen 4 contracciones en 10 minutos puede haber un sufrimiento fecal debido al aporte insuficiente de oxígeno y de sangre al feto. Orden de aparición de las distintas contracciones: 1.- Las contracciones de Braxton-Hicks estan presentes en gran parte del embarazo: tienen una intensidad entre 5-25 mmhg y ocupan gran parte de extensión del miometrio. 2.- Aprox. 48h antes del parto, aparecen unas contracciones con una intensidad de entre mmhg cada 10m-15m (o 2-4 cada 10m), que inician el borramiento del cuello. 3.- Las contracciones que indican que se está de parto, tienen 3 características: - 1 cada 5` (o 2 cada 10`) - Durante más de 1 hora - De forma rítmica, dolorosa y que dure Las contracciones durante el parto, tienen llegan a tener una intensidad de 50 mmhg y a parecen cada 3-5 minutos. 5.- Tras el alumbramiento, las 2-3 contracciones siguientes son las que expulsan la placenta. A partir de este momento, la frecuencia e intensidad de las contracciones decrecen. 6.- Durante el puerperio (periodo de tiempo que comprende los 40 días siguientes al parto), se mantienen las contracciones (llamados entuertos) para evitar la hemorragias del útero y para expulsar los restos de sangre retenida y de los loquios (restos uterinos sanguiñolientos procedentes de dónde estaba insertada la placenta, acompañados de mucosa y restos de membrana) que quedan dentro de ella. Los loquios se producen tanto si el parto ha sido vaginal como abdominal durante aproximadamente 15 días. Si hay lactancia este tiempo se reduce porque la oxitocina producida por la succión del pezón favorece la contracción del útero. Se postula el comienzo del parto, basándose en una teoría de retroalimentación positiva. El ciclo se repite, generando una contracción siguiente mucho más fuerte que la anterior, y así sucesivamente. Además, las contracciones uterina repercuten en el abdomen, produciendo también contracciones abdominales que favorecen la expulsión del feto. Las contracciones continuadas hacen que el segmento superior del útero (zona abdominal) se engrose (es la parte activa), el segmento inferior se adelgace (parte pasiva), comience a dilatarse el cuello uterino y el feto comience a desplazarse hacia abajo. Partes: Aumento, cumbre o acmé (punto culminante de máximo dolor) y descenso. Cuando aparezcan es necesario llevar un registro: duración y frecuencia. 24

30 Las contracciones: 25

31 Cómo identificar las contracciones del parto? - 1 cada 5m (o 2 cada 10m) - Durante más de 1 hora (no ceden con el reposo) - De forma rítmica, dolorosa y que duren 1 Cuándo ir al hospital? - Contracciones uterinas (1 cada 5m o 2 cada 20m) con expulsión del tapón mucoso (2). - Rotura parcial o total de la bolsa ( y ésta puede ser de golpe o poco a poco: colocar una compresa). El líquido amniótico es claro, con ligero olor a cloro y se parece a la orina. - Sangrado superior a una regla. Contracciones (1c/5m ó 2c/10m)...SI Rotura de la bolsa...si Expulsión del tapón mucoso...no Expulsión del tapón mucoso + rotura de la bolsa...si Expulsión del tapón mucoso + contracciones (1c/5m ó 2c/10m)...SI Sangrado superior a una regla...si Cuando ir al hospital de forma urgente? Rotura de bolsa con líquido verde (meconio) y sobre todo si es espeso. (2) El tapón mucoso es un tapón mucoso amarillo-sanguiñoliento, que está formado por secreciones del cuello uterino ya desde el comienzo del embarazo, y funciona como barrera protectora en caso de infecciones. La expulsión del tapón mucoso puede pasar desapercibida (lo puedes expulsar durante una micción), e informa de la preparación del cuello del útero para su dilatación y por ello, el comienzo del parto. Si es el primer bebé, el comienzo del parto puede tardar hasta 24h o varios días, pero sino, es cuestión de horas. Trascurridas las 24h sin producirse el trabajo del parto, se INDUCE (provoca) el parto. Si se pierde el tapón mucoso antes de la 37 semanas, hay que acudir a urgencias, ya que el tapón mucoso actúa como protector de infecciones al feto, aunque tiene una capacidad de regenerarse en un par de días. 26

32 Diferencias entre el trabajo de parto falso y el verdadero: ESTADÍOS DEL TRABAJO (labor) de PARTO VAGINAL: Estadío 1: Dilatación y borramiento del cuello uterino. Estadío 2 o periodo expulsivo. Estadío 3: Expulsión de la placenta, cordón umbilical y membranas. Estadío 1: Dilatación y borramiento del cuello uterino. a) DILATACIÓN del cuello uterino (valoración que va desde 0 a 10, es el test de BISHOP) b) BORRAMIENTO del cuello uterino, se borra la longitud del cuello (como si fuera un jersey de cuello alto, se que se va acortando). Se considera que se está de parto cuando hay una dilatación de más de 2cm y un borramiento de al menos un 50%. El Test de Bishop es una tabla de valoración (0 al 10) que evalúa las condiciones del cuello uterino.. Si la puntuación es mayor que 9, las posibilidades de parto espontáneo son elevadas.. Si suman entre 6 y 9 hay que inducir (provocar el parto). Si suman menos de 6, hay que administrar fármacos (3) para que produzcan la maduración del cuello e inducir el parto. (3) las prostaglandinas, el misoprostol, la mifepristona y relaxina. Cuando el puntaje de Bishop produce una puntuación es favorable, el mejor agente farmacológico es la oxitocina. 0 27

33 La evaluación del la dilatación del cuello uterino se realiza a través de una tracto vaginal. Con el tracto se puede saber el tipo de presentación (cefálica, podálica o transversa), y en caso de ser cefálica se pueden palpar las fontanelas y la sutura sagital en el cráneo del feto. - Estadío 2 o periodo expulsivo. Es el tiempo entre la dilatación hasta que se expulsa completamente el feto. Es un periodo variable: a) con anestesia epidural y nulípara suele durar hasta 4 horas b) Sin anestesia epidural y nulípara suele durar hasta 3 horas c) No nulípara, duración variable. Es el periodo en que re requiere la colaboración de la madre para empujar, nunca hay que empujar en el periodo de dilatación. El empuje debe ir acompañado de una correcta respiración: - Cuando las contracciones son fuertes (ascenso de la contracción)...la respiración debe ser LENTA - Cuando las contracciones siguen siendo fuertes pero NO hay que empujar (por ejemplo cuando va saliendo la cabeza del bebé, para que la pelvis se adapte a esta situación, disminuyendo la probabilidad de desgarros o episiotomías),...respiración RÁPIDA con fuerza en la pelvis. Tras esta respiración rápida (en la que a la madre y el bebé le llega menos oxígeno), hay que acompañarla de una lenta. Los profesionales sanitarios hablan de "bajar" (el feto) desde el 1er piso (útero), hasta el 4º piso (pelvis). En periodo expulsivo, un bebé que está descendiendo o bajando y está situado en un 1er o 2º piso, no se sabe qué tipo de parto va a ser; si alcanza el 3er piso, ya es vaginal, bien sea espontáneo o instrumental. a) Encajamiento. Consiste en el acomodo de la cabeza fetal a la pelvis. Flexión. El feto flexiona la cabeza para colocar el diámetro mayor de su cabeza a la altura del diámetro mayor de la pelvis. Rotación interna. El feto desciende por el canal del parto y al llegar al suelo de la pelvis, 28

34 gira la cabeza colocándose debajo de la sínfisis del pubis. Extensión. Extiende la cabeza apoyando la nuca debajo de la pelvis. Rectificación. Se re-alinea la cabeza con los hombros. Expulsión. Depresión suave de la cabeza para permitir la salida del hombro anterior y después el exterior. Después de que sale la cabeza, sale el resto del cuerpo sin problemas. MANIOBRAS DE KRISTELLER. Con anestesia raquídea (inyradural o epidural), no sientes las contracciones pero tienes que empujar en el periodo expulsivo.. Puedes percibir cierta sensibilidad o consciencia de las contracciones, dependiendo de la dosis administrada de anestésicos, pero el personal sanitario sabe cuando comienza una contracción porque estás monitorizada y porque se producen cambios visuales abdominales.. Aunque las maniobras de Kisteller no están recomendadas por las OMS y por la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia), desde 2007 para facilitar el descenso del feto por el canal del parto, se siguen haciendo en la práctica en caso de: a) Cuando el expulsivo por la vía vaginal es muy prolongado, y por lo tanto, arriesgado para la madre y el niño. b) Cuando el bebé es muy grande pero está en la posición correcta c) Cuando la madre está cansada y no tiene la fuerza suficiente por la anestesia epidural.. Son una serie de maniobras que se realizan con el puño o el antebrazo de forma repetida, iniciadas desde el fondo del útero (abdomen superior) hasta el pubis (canal del parto) con el objetivo de ayudar a empujar al feto en el expulsivo, coincidiendo con la contracción y el empuje de la madre. Hay peligro de ruptura de la placenta, útero, laceraciones en el perineo por la rápida expulsión de la cabeza y lesiones en el bebé (parálisis del plexo braquial). Es una maniobra prohibida en muchos países europeos, entre ellos Reino Unido. 29

35 LA EPISIOTOMÍA EN EL EXPULSIVO: Definición: Etimológicamente significa "corte de la vulva", aunque técnicamente es un corte quirúrgico en el periné con el objetivo de ampliar la porción final del canal blando del parto. Es decir, ampliar el tercio inferior de la vagina, anillo vulvar y periné, evitando desgarros de grado III y IV y desgarros. Su reparación quirúrgica recibe el nombre de EPISORRAFIA. Es una incisión no rutinaria, que se realiza con mayor frecuencia en mujeres nulíparas. Tipos: media o vertical, medio-lateral y lateral.. La media o lateral va desde la vagina, hasta las fibras externas del esfínter anal. Riesgo de desgarro del esfínter anal y posible incontinencia fecal.. La medio lateral (la más usada), va desde la vagina hasta el reborde anterior mucocutáneo del ano con una angulación de 45º. Más dolorosa (dispaurenia) que puede afectar a la lactancia y a las relaciones sexuales, más riesgo de hemorragia y de infecciones y peor cicatrización.. La lateral (no se utiliza), perpendicular al ano - Estadío 3: Expulsión de la placenta, cordón umbilical y membranas. El descenso del cordón umbilical por la vulva, es una indicación del desprendimiento final de la placenta. Tras la salida de la placenta lo hacen las membranas. Tarda entre unos minutos y media hora en salir la placenta tras el parto y lo hace gracias a las últimas contracciones uterinas con intensidad. Pasado este tiempo, en caso de parto vaginal, se debe extraerse estirando del cordón umbilical revisando los cotiledones y el sangrado del útero. En caso de cesárea, la extracción se produce se produce manual acompañada de administración de oxitocina y antibioterapia. En caso de que queden cotiledones, se procederá a un legrado y revisión de la zona para evitar hemorragias. Y si hay presencia de una placenta ácreta que no cede a la coagulación externa, puede llegar a producirse una histerectomía INDUCCIÓN DEL PARTO. Hay dos razones fundamentales para provocar el parto: 1.- Han pasado 41 semanas + 5 días. En la semana 42 ya se multiplican el riesgo del feto 2.- Rotura prematura de las membranas (rotura de aguas) Otras: sospecha de riesgo fetal, problemas maternos, corionamniocentesis, muerte fetal, bebé de más de 4 kilos, etc... Contraindicaciones totales para la inducción del parto, y que derivan a un parto abdominal (cesárea). Placenta previa, herpes genital activo, cáncer de útero, antecedentes de dos o más incisiones uterinas, prolapso de cordón, desproporción pélvico- fetal, situación transversa, posición anómala, etc... Condiciones especiales: Embarazo múltiple, una cesárea, HTA, patología cardiaca materna, etc... 30

36 Hay dos formas de inducir el parto: 1.- Con medios mecánicos (pre-inducción al parto) 2.- Farmacológica (administración IV de oxitocina) 1.- PRE-INDUCCIÓN AL PARTO (mecánica). Hay 4 formar de pre-inducir un parto y todas ellas requieren monitorización fetal de al menos 30 minutos? para comprobar su efectividad: 1.- Maniobras de Hamilton 2.- Balón intracervical 3.- Tampax con prostaglandinas (PROTEX ) 4.- Amniorrexis artificial 1.- Maniobras de Hamilton. Tracto vaginal (técnica invasiva), con el que se pretende con el dedo índice, de atravesar el cuello cervical para despegar el polo inferior de la bolsa amniótica, intentado desprender las membranas. Estas maniobra desencadena la síntesis en el cuello de PG (prostaglandinas) en menos de 24 horas, que a su vez, deben iniciar el inicio de las contracciones uterinas. Está indicado a partir de la 39 semana de gestación cuando hay que provocar el parto, siempre que la bolsa está intacta y que el cuello uterino esté blando. Se considera esta prueba inefectiva, cuando han pasado 24 horas y no hay contracciones uterinas. Puede ser dolorosa y estar acompañada de sangre. 2.- Balón intracervical. Si fracasan las maniobras de Hamilton, se coloca un balón intra-cervical (una especie de sonda, cuyo globo se rellena con suero fisiológico), cuyo objetivo es dilatar el cuello del útero, un máximo de 24 horas. 3.- Tampax con prostaglandinas (PROTEX ), Si fracasa el balón, se administra una especie de tampax impregnado como PG (prostaglandinas) en la vagina un máximo de 12 horas. Si no se ha colocado un balón intra-cervical, pueden colocarse un máximo de 2 en 24 horas. 4.- Amniorrexis artificial (rotura de la bolsa a través de una lanceta estéril), cuando fracasa el balón intracervical y el protex. Esto produce que la cabeza apoye en el cuello y se desencadena la síntesis de PG. 2.- ADMINISTRACIÓN IV (INTRAVENOSA) DE OXITOCINA, que requiere monitorización hasta el parto. La inducción suele ser planificada hacia las 8-9 de la mañana en la sala de dilatación. 31

37 2.5.- TIPOS DE PARTO: Vaginal espontáneo Vaginal instrumental Abdominal (cesárea) Vaginal instrumental. Se realizan con dos instrumentos quirúrgicos estériles: 1.- FORCEPS: Dos palas unidas por un punto que se utilizan para girar la cabeza cuando el bebé no lo puede hacerlo en el periodo expulsivo o éste periodo se alarga mucho. Requiere anestesia. 2.- VENTOSA. Aquí el bebé ha girado, pero no acaba de salir (no baja de piso). Es una ventosa que funciona como una succión (presión negativa) que adosada a la cabeza del bebé, facilita la salida al exterior. En ambos casos, (al igual si el bebé ha trabajo mucho para pasar por el canal del parto), pueden aparecer deformaciones transitorias en la cabeza, llamado CAPUT SUCCEDANEUM, que desaparecen al cabo de 24-48h Abdominal (cesárea): La cesárea es la interrupción artificial de un embarazo, mediante una intervención quirúrgica que consiste en la extracción del feto y la placenta de la cavidad uterina, a través de la pared abdominal. Está indicado en casos de que progrese el parto o aparezcan complicaciones para el feto. Como intervención quirúrgica, hay restricción de acceso (acompañantes) y hay una diferencia de temperatura muy importante (el bebé pasa de estar a 37ºC para pasar a estar entre 18ºC y 21º), por esa razón, cuando nace, además de ser revisado por los pediatras, lo visten y lo entregan a la madre. Existen dos tipos de incisiones para llegar al útero. 1) La más invasiva y la menos usada actualmente en los países desarrollados es la incisión mediana infraumbilical, que como su nombre lo indica, consiste en la apertura del abdomen con un tajo que va desde 32

38 debajo del ombligo hasta el pubis. Tiene la ventaja de ser una vía de rápido abordaje, por lo que está indicada en situaciones de urgencia. Su desventaja radica en que es más proclive a sufrir ventraciones (especie de hernia sobre la cicatriz). 2) La otra incisión es la de Pfannestiel, que se realiza en forma paralela al borde del pubis (a 5 cms de la sínfisis del pubis), deja una cicatriz de unos 12 cms fácilmente disimulable con el crecimiento del vello pubiano. Es además menos eventrógena que la incisión. Presenta la desventaja de ser más laboriosa en cuanto a su realización y esto la vuelve menos adecuada cuando la situación es de urgencia (por ejemplo, sufrimiento fetal agudo). Incisión horizontal es la incisión de Pfannestiel y la vertical es la mediana infraumbilical - Una vez abierta la cavidad abdominal, la apertura del útero generalmente se efectúa mediante una incisión transversal en la zona denominada segmento, por la que se extrae el feto y la placenta de forma manual. - El cierre del útero y la pared abdominal se produce por planos. - La cesárea dura unos 15minutos, pero todo el tiempo quirúrgico (el cierre por planos es lo más laborioso) dura aproximadamente 1 hora. - Suelen administrar anestesia intradural, y en situaciones de urgencia, anestesia general. - Ambas requieren un periodo de vigilancia en el Despertar (sala de vigilancia tras intervenciones quirúrgicas) en las que el bebé no puede acceder con la madre TIPOS DE ANESTESIA: - EPIDURAL - INTRADURAL (Cesárea) Ambas consisten en la introducción de anestésicos locales y/ó mórficos en el espacio epidural ó intradural, bloqueando (motor y sensitivamente) las terminaciones nerviosas próximas al lugar de la inserción: abdominales y de EEII. En la anestesia epidural se coloca un catetér por el cual se puede estar administrando fármacos de forma constante y precisa, mientras que en la intradural no, aunque ésta última es más rápida que la anestesia epidural. 33

39 Ambas presentan una serie de complicaciones o riesgos, siendo dos los más frecuentes: - Riesgo de hipotensión: Es un efecto reflejo vasodilatador producido por el sistema simpático que produce una disminución de la resistencia periférica vascular, del retorno venoso y del gasto cardiaco, que se traduce como por un bajo retorno venoso y por bradicardia. Para su prevención, se debe de perfundir, al menos 1 litro IV de SF (suero fisiológico) o RL (ringer lactado) 1 hora - 30 minutos antes de la punción. - Riesgo de CPPD (Cefalea post-punción dural): Cefalea intensa e incapacitante (que puede llegar a producir convulsiones), que puede durar hasta los 15 días tras la punción lumbar y es debido a la pérdida masiva y súbita de líquido cefaloraquídeo (LCR). Afecta a los ventrículos cerebrales, que pierden su posición normal estar suspendidos en el LCR. Prevención: uso de un diámetro de la aguja espinal lo más pequeño posible y administración de al menos de 1 litro de SF o RL 1 hora - 30 minutos antes de la punción. Es más frecuente en personas con menos de 30 años y en varones jóvenes. - GENERAL (en caso de cesárea urgente) FASES DEL PARTO (visión general) para la embarazada Fase latente. Comprende el periodo de dilatación hasta 2 cms y el borramiento del cuello en un 50%. Se puede pasar en casa o en la habitación asignada en el hospital (aquí hasta los 3 cms) ( ver INGRESO). Comienzan las contracciones fuertes características con dolor lumbar, en las que hay alivio parcial en cualquier forma menos tumbada, y en caso de mareos o que se necesitase tumbar, la posición idóneo es decúbito lateral izquierdo. Alivio con pelotas de goma, que también facilitan la abertura del canal óseo del parto.. Se pueden comer alimentos ligeros (no copiosos y de difícil digestión) y beber líquidos (agua).. NO HAY QUE EMPUJAR Administración de la anestesia epidural (es opcional) y el momento lo deciden los profesionales. Fase activa. Sala de dilatación (sala anexa a los paritorios), donde se está acompañado y sucede todo el periodo expulsivo.. Se dilata desde 3 cms a 10 cms. Hasta aprox.7cms se puede administrar la epidural. La respiración debe acompañar a las contracciones y a la posición: semifowler, con los tobillos juntos, piernas abiertas, y manos sobre las rodillas (que facilita la abertura de la pelvis). Pueden considerar realizar la aminiorrexis artificial si no se ha producido la rotura espontánea de aguas.. A los 10 cms de dilatación, puede ser traslada a los paritorios para el periodo expulsivo, en el QUE SI QUE HAY QUE EMPUJAR EN LAS CONTRACCIONES.. Si durante el periodo expulsivo, es necesario intervenir, (forceps, ventosa o paso al quirófano por una cesárea), el acompañante sale.. NO SE PUEDE COMER NI BEBER, por las potenciales complicaciones INGRESO EN EL HOSPITAL.. Te asignan una habitación.. Colocar el camisón (es abierto por detrás), por lo que se necesita una bata y unas zapatillas cómodas (el listado de la ropa que necesitas te la suelen dar las matronas en el hospital, cuando acudes en la semana 35 al cultivo vaginal).. Te realizan: 1.- TRACTO VAGINAL, donde ven el cuello, la presentación, capacidad de la pelvis, integridad de la bolsa, etc... Si hay duda para ver el interior de la bolsa, se realiza una AMINIOSCOPIA (aparato por el que se vé claramente el color de la bolsa). 2.- EXPLORACIÓN ABDOMINAL, con maniobras de Leopold y/o ecógrafo. 3.- MONITORIZACIÓN: con registro cardio-topográfico (RCGT), de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y la dinámica uterina (DU). Lo hacen a través de dos sensores sujetos por correas. El sensor que se coloca en el fondo del útero (parte 34

40 superior abdominal) va a registrar las contracciones uterinas (ya que se inician allí) y el inferior, los latidos fetales. Puede ser que te realicen monitorizaciones antes del ingreso, y se debe desayunar bien, ya que la glucosa, estimula al feto para que se mueva y obtener un registro útil. Registro de la monitorización ("correas"): el superior (la FCF) y el inferior, de las contracciones uterinas. El pico de la contracción, debe coincidir con los picos de la FCF 35

41 PARTE 3: EL PUERPERIO Definición: Periodo comprendido desde el final del parto hasta pasados 40 días, unas 6 semanas. Es lo que se conoce comúnmente como "la cuarentena". Es el periodo de tiempo en que se presupone que el cuerpo retoma al estado previo al embarazo. Partes del puerperio INMEDIATO: Desde las 2 horas tras el parto hasta las 24h. Es cuando suele haber más complicaciones. PRECOZ ó CLÍNICO. Desde las 24h del parto hasta el 7º día tras el parto. Parte coincide con la estancia en el hospital y parte en casa. La estancia en el hospital si es un parto normal (parto eutócico) son 24h tras el parto y en caso de cesárea o parto instrumental entre 3 y 5 días. TARDÍO. Desde el 8º día hasta la 6ª semana tras el parto. 1.- PUERPERIO INMEDIATO El útero (que es un músculo), se contrae, hasta volver a su tamaño normal al cabo de semanas: su tamaño normal es 6 y 9 centímetros de longitud o altura, 3 y 4 centímetros de ancho y entre 2 y 3 centímetros de espesor. Ha llegado a medir en el embarazo el tamaño de un balón de fútbol, con un diámetro de 80 cms aproximadamente. Aparecen: a) los entuertos, que son contracciones uterinas más o menos suaves que además de favorecer el retroceso uterino, favorecen la contracción de los vasos sanguíneos en el lugar en el que ha estado ubicada la placenta. Duran aproximadamente entre 7-10 días. Los entuertos son buenos y deseables y conforme se tienen más partos, éstos suelen ser más dolorosos e intensos porque el útero necesita cada vez más fuerza para contraerse. Aumentan con la lactancia, porque en la succión, se libera oxitocina, que además de afectar a las mamás también actúa sobre el útero. b) los loquios: son secreciones que provienen de la cavidad uterina. No tienen un olor moliente, sino "cárnico", ya que cuando son fétidos (olor a huevos podridos) indica que hay infección. Para ello se colocan unas compresas de algódon e hilo, que se cambian varias veces por la mañana y por la tarde.tienen una evolución: - loquios rojos: 1 al 3er día, suele haber coágulos, retención de fragmentos sanguíneos y una sangre roja fuerte, como si fuera una regla normal en su punto álgido. - loquios serosos: del 4º al 10 día, y ya estás en casa. En caso de sean abundantes, acudir a urgencias o a la matrona (que en su caso derivará a urgencias) para comprobación. En urgencias se hace una ECO para determinar si el útero está limpio, sino se prescribe un fármaco vía oral (methergil ) para que el útero se contraiga - loquios blancos: del 10º día hasta la 3ª semana La FC (frecuencia cardiaca) y la TA (tensión arterial), se normalizan en la primera hora La pérdida hemática media en un parto es de 0,5 litros, y en una cesárea es de 0,9 litros. Cantidades de sangrado mayores indican que el útero no se contrae bien, hay restos membranales, etc... y cursa con hipotensión, palidez, debilidad, escalofríos y sangrado. 36

42 1.4.- Escalofríos desproporcionados en la gran mayoría de los casos, relacionados con la readaptación del organismo y que precisan de calor Inicio de la lactancia materna: comienza a salir calostro, aunque ya se producía desde el 5º mes de embarazo gracias a la prolactina Retirada del catéter epidural, si éste no se ha retirado ya en el paritorio. Se suele dejar unos horas más en caso de hemorragias, partos complicados, etc...) Retirada del gotero, siendo éste el último en retirarse ya que supone una vía de acceso venosa rápida y segura para la madre en caso de urgencia, como sangrado, hipotensión o bradicardia. Suele colocar un tapón antes de su retirada definitiva Deambulación precoz SIEMPRE acompañado, porque la capacidad motora de las EEII tarda en ser efectiva: hay antes una recuperación de la sensibilidad que de la capacidad motora en las anestesias epidural e intradural. Precoz significa comenzar a andar aprox. 2 h tras el parto Micción espontánea hasta las 4 horas tras el parto. MUY IMPORTANTE: una vejiga llena sin evacuar (no hay sensación de vejiga llena) impide que se contraiga de forma efectiva el útero. Si al cabo de 6 horas tras el parto no se ha realizado una micción espontánea, se procede a un sondaje evacuador (colocan la sonda hasta que se vacía la vejiga y se retira tras el vaciamiento total). Puede haber cierta incontinencia en los primeros días, sobre todo en multíparas Higiene normal: los puntos de la episiotomía se reabsorben y las grapas de la cesárea se quitan al 7º día porque al ser de titanio no se reabsorben Uso de ropa interior de algodón y sujetador la lactancia LA EPISIOTOMÍA EN EL PUERPERIO. - Los puntos de sutura se reabsorben entre 7-10 días, pero puede haber alguno que moleste al secarse, y que pueden ser retirados por la matrona en el puerperio. - El lavado de la zona se realiza de forma normal, SIN UTILIZAR BETADINE ó cualquier otro tipo de antiséptico con IODO porque los componentes iodados aparecen en la lactancia, y además, durante el embarazo, llegan al feto porque atraviesan la barrera placentaria. Uso preferible de cristalmina como antiséptico. Secado cuidadoso sin arrastre, a golpes o con el secador de pelo (hay que garantizar un correcto secado, con cambios de compresas de hilo en el puerperio a menudo. Importancia del secado en el puerperio para que no se infecte la herida, ni se macere la zona y/o se abra la herida. - Hay que esperar a que esté cicatrizado para la colocación de tampones e iniciar las relaciones sexuales: la cicatrización depende de cada persona, como media son los 10 días A las 72h, si la madre es RH- y el bebé es RH+, se procede a la vacunación de la inmunoglobulina anti D de forma IM, al igual que se hizo en la 28 semana Ingesta abundante de líquidos y administración de laxantes si en 3 días tras el parto, no se ha producido la defecación. En caso de cesárea: - Tras la intervención quirúrgica, se permanece en el Despertar o en la URPA (Unidad de reanimación post-anestésica) aproximadamente 2 horas. Esto debe saberlo la familia. - Control de la herida quirúrgica, y los drenajes si hubiera. - La sonda vesical es retirada a las 24 horas. - Realizar ejercicios de flexión extensión y rotación de los pies mientras se esté en la cama - Deambulación a las 12h. 37

43 Cuando avisar en el hospital? - Mareo, sudoración, malestar, palidez, etc... ya suele estar relacionado con un sangrado. - Dolor - 6 horas tras el parto sin haber realizado una micción. Cuando avisar de FORMA URGENTE el hospital? - Hemorragias abundante, a borbotones y/o co coágulos. - Hemorragia contínua - taquicardia, palidez, sudoración, etc PUERPERIO PRÉCOZ o CLÍNICO. Cuando acudir al hospital cuando ya se está en casa? ++ - Hemorragia genital importante ++ - loquios fétidos ++ -escalofríos y fiebre que supere los 38ºC * ++- mamas inflamadas - Otros signos inflamatorios en EEII, episiotomía o herida abdominal en caso de cesárea. - Estado depresivo graves/persistente. * Cuando se produce la "crecida la leche" hay una ligera febrícula, pero que no llega a superar los 38ºC. 3.- PUERPERIO TARDÍO. - Peso.. Tras el parto se pierden 5 kg. (bebé, placenta, membranas, sangre, etc...). En el puerperio se pierden entre 3-4 kg. Se recupera como media el peso previo al embarazo tras 6 meses tras el parto y si hay lactancia - Función gastro-íntestinal.. Puede haber hemorroides, y éstas pueden aparecer durante el embarazo o durante el parto. Se reducen su tamañao.. Estreñimiento: agua y dieta rica en fibra antes de la administración de laxantes.. Puede haber incontinencia transitoria, ya que los músculos del suelo pélvico pueden estar laxos y magullados.. Mantener la hidratación del embarazo, tanto por vía oral como en el cuerpo (mamas, abdomen y muslos: uso de cremas, (Bio-oil ) aceites o mantequillas muy hidratantes (mantequilla de Cartité), que no necesariamente tienen que ser anti- éstrías. Las estrías cuando están rojas o rojizas moradas pueden solucionarse, no ya cuando están blancas. - Cambios corporales:. El cérvix (cuello del útero), se queda blando, lacerado, edematoso.. Vagina: lesiones en el canal blando del parto que ceden entre 7 y 10 días. Posibilidad de atrofia vaginal y sequedad (uso de lubricantes vaginales homologados). Evitar relaciones sexuales con coito en caso de que aún no está cicatrizada la episiotomía o se continúe con la eliminación de loquios. 38

44 . Continuar con los ejercicios de Kegel para reforzar el suelo pélvico. Uso de bolas chinas (de venta en farmacias), por ejemplo de la marca INTIMA, que tienen diferentes pesos (28-38 y 48 gramos). - Anticoncepción.. Se puede quedar embarazada una mujer en el puerperio, independientemente de la lactancia, ya que muchas veces los ciclos son anaovulatorios.. Tener en cuenta una anticoncepción artificial o natural.. Si anticoncepción artificial, se opta por los métodos barrera (preservativos), después son los DIUS apropiados a cada necesidad. Si se tiene al uso de AO (anticonceptivos orales) hay que tener en cuenta que deben ser de PROGESTERONA, porque los habituales (que combinan estrógenos con progesterona, los estrógenos pueden cortar la lactancia). También existen los implantes subcutáneos hormonales. Todos ellos, tienen sus ventajas e inconvenientes y responden a distintas necesidades.. Si se opta por la anticoncepción natural, la llamada MELA, (el método de la amenorrea en la lactancia) hay que tener en cuenta que para que sea efectiva (y los es en un 95%) se tienen que dar exclusivamente los tres requisitos siguientes: 1.- Bebé de menos de 6 meses 2.- Que no aparezca ninguna menstruación, es decir, que la mujer esté amenorreica. 3.- Se está dando EXCLUSIVAMENTE lactancia materna y de forma frecuente (todas las tomas): ya que la lactancia materna inhibe las GnRH PNF (Planificación natural familiar). El Método MELA está ratificado por la OMS (Organización Mundial de la Salud), Family Health International y el Instituto para la Salud de la Reproducción de la Universidad de Georgetown y apoyada por la Fundación Rockefeller. Fué fruto de un Consenso en la ciudad italiana de Bellagio en 1995, (por eso se le conoce como en Consenso de Bellagio), donde se reunieron científicos de todo el mundo. En esta reunión, se demostró que este método natural proporcionada una anticoncepción entre el 95%-98% en las mujeres que reunían los 3 requisitos, que no suponen ningún coste económico alguno (motivo por el cual este método compite con otros métodos de anticoncepción artificiales y no hay estudios exhaustivos mundiales que lo avalen con datos primarios). Aunque la lactancia inhibe la producción de GnRH, hay que tener el cuenta que puede haber ovulación. En caso de lactancia artificial, las GnRH se reestablecen entre la 3-4 semanas y la primera menstruación a aparece entre las 6 y 8 semanas tras el parto. - Alteraciones psicológicas y psiquiátricas. (de menos a más graves). 1) Maternity blues o el síndrome del tercer día. 2) Depresión post-parto 3) Psicosis puerperal. 39