(flasq-3) Ages & stages ~ Questionnaires

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1 (flasq-3) Ages & stages ~ Questionnaires C~';;;i~~;;j~dde 18 meses Favor de proveer los siguientes datos. AI completar este formulario, use sola mente una pluma de tinta negra o azul y escriba legiblemente con letra de mol de. :~~:s~::r~o~e complete I I I I I I I I I D D M M A A A A Informacion del nino/a lnicial de su Nombre del nino/a: segundo nombre: Apellido(s) del nino/a: D IJ-riiiiiii Fecha de nacimiento del nino/a: Para ninos prematuros, si el Sexo del nino/a: I I I I I I I I I D D M M A A A A parte ocurri6 3 semanas mas rn-- antes de Ia fe cha proyectada, # de semanas que se adelanto: Informacion de Ia persona que esta llenando este cuestionario Masculine Femenino lnicial de su Nombre: segundo nombre: Apellido(s): I I I I I I I 1 I I D_C_n l D r---[t]i-ti I I IT]ll-Cn Direcci6n: Parentesco con el nino/a: I I I I I I I I I I I I I I I ITO Padre/madre Tutor Maestro/a ~~~cr~~~1;la~ asistente Abuelo/a u Madre/padre otro pariente de acogida Otro/a.. j Ciudad: Estado/ Provincia: C6digo postal: rn Pais: # de telefono de casa: Otro # de telefono: I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I r ~, I Su direcci6n electr6nica: [ll I I IIrrr r-t-r-tj-r -rtr_t Los nombres de las personas que le estan ayudando a llenar este cuestionario: [ # de identificaci6n del nino/a: I I I I I I I I I I I I I I I I I I # de identificaci6n del programa: I I I I I I I I I I I I I I I I I I rn Nombre del programa: INFORMACION DEL PROGRAMA Edad al realizar Ia evaluaci6n ASQ, en meses y dias: rn Si es nino/a prematuro/ a, edad ajustada, en meses y dias: ] rn M M rn D D M M D D I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I El2181 Ages & Stages Questionnaires in Spanish, Third Edition (AS-3'M Spanish), Squires & Bricker 29 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos reservados.

2 (&ASQ~ Cuestionario de 18 meses 17 meses dfas a 18 meses 3 dfas En las siguientes paginas Ud. encontrara una serie de preguntas sobre diferentes actividades que general mente hacen los ninos. Puede ser que su nino/a ya pueda hacer algunas de estas actividades, y que todavfa no haya realizado otras. Despues de leer cada pregunta, por favor marque Ia respuesta que indique si su nino/a hace Ia actividad regularmente, a veces, o todavfa no. Puntos que hay que recordar: Notas: l!f Asegurese de intentar cada actividad con su nino/ a antes de contestar las preguntas. l!f Complete el cuestionario hacienda las actividades con su nino/a como si fueran un juego divertido. l!f Asegurese de que su nino/a haya ~escansado y comido. l!f Por favor, devuelva este cuestionario antes de esta fecha: A esta edad, muchos ninos no cooperan cuando se les pide hacer cosas. Ouizas Ud. tenga que intentar hacer las actividades mas de una vez con su nino/a. Si es posible, intente hacer las actividades cuando su nino/a tenga buena disposici6n. Si su nino/a puede hacer Ia actividad, pero se niega a hacerla, marque "sf" en Ia pregunta. COMUNICACION 1. Cuando su nino quiere algo, ~lo sefia/a con e/ dedo para comunicarselo a Ud.? 2. Cuando Ud. se lo pide, ~va su nina a otro cuarto a buscar un juguete u objeto conocido? (Puede preguntarle, ".:.Donde esta Ia pelota?", odecirle "Traeme tu abrigo", o "Busca tu cobija ".) 3. ~Dice su nino ocho o mas palabras ademas de "mama" y "papa"? 4. ~lmita su nina una oraci6n de dos palabras? Por ejemplo, cuando Ud. dice "Mama juega", "Papa come", o "~Que es?", repite ella Ia misma frase? (Marque "sf" aun si sus pa/abras sean dificiles de entender.) 5. Sin ensenarle primero, ~puede sefia/ar con el dedo el dibujo correcto cuando Ud. le dice, "Ensename d6nde esta el gatito", ole pregunta, " ~D6nde esta el perro?" (Solamente tiene que identificar un dibujo correctamente.) 6. ~Puede decir dos o tres palabras juntas que representen ideas diferentes, como: "Veo perro", "Mama llega cas a", o "~Se fue gatito"? (No cuente las combinaciones de palabras que expresen una so/a idea como "se acab6", "esta bien", y ".:.que es?"j Escriba un ejemplo de una combinaci6n de palabras que dice su nino: Sl A VEC ES TODAVIA NO (~-~J TOTAL EN COMUNICAC!ON El2182 Ages & Stages Questionnaires in Spanish, Third Edition (AS-3 Spanish), Squires & Bricker 29 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos reservados. pagina 2 de 6

3 ~ ~A~Q~ i ~~ est~~~-~r~- ~=- ~~-~ e ~== - ~~~~~-~-~e_!_ MOTORA GRUESA 1. l,puede su nina agacharse para recoger un objeto del suelo y volver a ponerse de pie sin apoyo? 2. l,camina su nino poria casa en Iugar de gatear? 3. l,camina bien su nina, sin caerse a menudo? 4. l,se sube a algun objeto como una silla para alcanzar algo que quiere (por ejemplo, para agarrar un juguete que esta arriba del mostrador de Ia cocina o para "ayudarle" en Ia cocina)? 5. l,su nino puede bajar las escaleras si usted lo I leva de Ia mano? Puede agarrarse de Ia pared o de Ia barandil la tambien. (Ud. puede hacer esta observaci6n en Ia tienda, en e/ parque, o en casa.) 51 A VECES TODAVIA NO 6. AI ensenarle como se da una patada a un bal6n, Lintenta su nino dar Ia patada moviendo Ia pierna hacia adelante o caminando hasta tocar el bal6n? (Si ya sabe dar una patada a/ baton, marque "sf" en esta pregunta.) TOTAL EN MOTORA GRUESA MOTORA FINA 1. LPuede lanzar su nino una pelota pequena, moviendo e l brazo hacia adelante por encima del hombro? (Si simplemente Ia deja caer, marque "todavla no" en esta pregunta.) t '.= v..., 51 A VEC ES TODAVIANO 2. l,coloca su nina un cubito o un juguete pequeno encima de otro? (Tam bien puede usar carretes de hilo de coser, cajitas, o juguetes que midan aproximadamente una pulgada, o 3 centlmetros.) 3. Cuando intenta d ibujar, l,marca su nino Ia hoja de papel con Ia punta de Ia crayola (o dellapiz o de Ia pluma)? 4. l,puede su nina poner tres cubitos o juguetes uno sobre otro sin ayuda? 5. l,sabe darl e Ia vuelta a las hojas de un libro sin ayuda? (Tal vez pase mas de una hoja a Ia vez.) 6. Normalmente, l,puede su nino meterse Ia cuchara en Ia boca sin que se le caiga Ia comida? TOTAL EN l'v1tora FINA El2183 Ages & Stages Questionnaires in Spanish, Third Edition (ASQ-JTM Spanish), Squires & Bricker 29 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos reservados.

4 Cuestionario de 18 meses pag ina 4 de 6 RESOLUCION DE PROBLEMAS 1. {_Mete varies juguetes pequenos, uno tras otro, dentro de un recipiente como una caja o un taz6n? (Puede enseiiarle como se hace.) 2. Despues de ensenarle a su nina c6mo se hace, {_usa una cuchara, un palo, u otro implemento similar para intentar agarrar un juguete pequeno que este ligeramente fuera de su alcance? 3. Despues de de jar caer una migaja o un Cheerio (cereal de desayuno) en una pequena botella transparente, {_pone Ia botella al reves para sacarlo? (Puede enseiiarle como hacerlo.) (Puede usar una botella de refresco o un b iberon.) 4. Sin ensenarle c6mo hacerlo, {_traza su nina garabatos o rayas cuando Ud. le da una crayola (o un lapiz o una pluma)? Sl A VECES TODAVIA NO 5. Despues de observarlo a Ud. d ibujar una linea de arriba a abajo usando una crayola (o pluma o lapiz). {_SU nino intenta dibujar una linea recta en cualquier direccion en Ia hoja de papel? (Marque " todavia no" si su niiio hace rayas o garabatos de un /ado para otro.) Marque "sl" Marque "todavla no" 6. Despues de dejar caer una migaja o un Cheerio (cereal de desayuno) en una pequena botella transparente, {_pone Ia botella al reves para sacarlo? (No le muestre como hacerfo.)* TOTAL EN RESOLUC ION DE PROBLEMAS 11 Si rna reo ''sfo o "a veces" en fa pregunta 6, marque "si" en ie pregunta 3. * SOCIO-INDIVIDUAL 1. AI mirarse en el espejo, {_su nina se ofrece un juguete a si misma? 2. i_juega su nino con una muneca o con un muneco de peluche, abrazandolo? 3. i_lntenta conseguir su atenci6n o intenta ensenarle algo tirandole de Ia mano o de Ia ropa? 4. i_viene a pedirle ayuda su nina, como cuando necesita que alguien le de cuerda a un juguete o que quite Ia tapa de un frasco? 5. i_sabe su nino beber de un vaso y bajarlo nuevamente sin que se le caiga mucho del contenido? 6. i_lo/ la imita a Ud. su nina, haciendo las mismas actividades que Ud. hace, por ejemplo limpiar algo que se le ha caido, pasar Ia aspiradora, afeitarse, o peinarse? Sl A VECES TODAVIA NO TOTAL EN SOCIO-IN DIVIDUAL El2184 Ages & Stages Q uestionnaires in Spanish, Third Edition (AS -3 Spanish), Squires & Bricker 29 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos reservados.

5 (eias~ i 5=~=-~~~~ -~--~~~~ -~ ~-~-~=~~!!_~::_~-~de-~ OBSERVACIONES GENERALES Los padres y proveedores pueden utilizar el espacio despues de cada pregunta para hacer comentarios adicionales. 1. l,cree Ud. que su nino/a oye bien? Si contesta "no", expl ique: 2. l,cree Ud. que su nino/a habla igual que los otros ninos de su edad? Si contesta "no", expl ique: 3. l,puede Ud. entender casi todo lo que dice su nino/a? Si contesta "no", expl ique: 4. l,cree Ud. que su nino/a camina, corre, y trepa igual que los otros ninos de su edad? Si contesta "no", explique: 5. l,tiene algun familiar con historia de sordera o cualquier otro impedimenta auditive? Si contesta "sl", explique: El2185 Ages & Stages Questionnaires in Spanish, Third Edition (ASQ-JTM Spanish), Squires & Bricker 29 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos reservados.

6 OBSERVACIONES GENERALES. rcontinuacion) 6. LTiene Ud. alguna preocupaci6n sobre Ia vision de su nino/a? Si contesta "si", explique: 7. LHa tenido su nino/a algun problema de salud en los ultimos meses? Si con testa "si", explique: NO 8. LTiene alguna preocupaci6n sobre el comportamiento de su nino/a? Si contesta "si", explique: 9. Lle preocupa algun aspecto del desarrollo de su nino/a? Si con testa "sf", explique: E12186 Ages & Stages Questionnaires in Spanish, Third Edition (A S-3'M Spanish), Squires & Bricker 29 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved. Todos los derechos reservados.