EVALUACIÓN DE FUENTES DE INFORMACIÓN PARA LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS

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1 EVALUACIÓN DE FUENTES DE INFORMACIÓN PARA LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS Carrión Pérez, JM 1 ; Alvarado Gómez 2y1, F; Izquierdo Moya, P 3 y1 ; Juan Quilis; V 1. BV-SSPA. Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía. 1 Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. 2 Hospital de Valme. Sevilla INTRODUCCIÓN La medicina ha sufrido un rápido proceso de cambio en los últimos años fundamentalmente debido a dos elementos: por un lado la presión asistencial y la escasez de tiempo derivada de ésta, son cada vez mayores y, por otra parte, la cantidad de información crece exponencialmente. A modo de ejemplo, MEDLINE, la base de datos más importante actualmente, cuenta con diecisiete millones de artículos y cada día se agregan cerca de nuevos (1). Es por esto que la necesidad de desenvolverse con facilidad en este torrente de información se ha vuelto muy importante, y se entiende como prioritario para la práctica de la medicina basada en evidencia (MBE). El advenimiento de Internet, y su amplia disponibilidad, nos entregan las herramientas para acceder a este enorme conocimiento potencial y, lo que es más importante, trasladarlo a nuestra práctica clínica y a nuestros pacientes. La información científica basada en pruebas (evidencias) está disponible en bases de datos, revistas u otro tipo de documentos. Su localización requiere tiempo, habilidades en el uso de los recursos de información y, en ocasiones, capacidad para la interpretación de los resultados. La informática y las fuentes de datos de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) han demostrado ser instrumentos útiles en la formación continuada del médico, ya que permiten dar respuesta a multitud de preguntas que con frecuencia se plantean durante la consulta diaria. Estas herramientas pueden facilitar el proceso de toma de decisiones y disminuir el grado de incertidumbre del profesional al disponer de datos contrastados (2). El término MBE fue acuñado en la McMaster Medical School de Canadá en los años ochenta para nombrar a esta estrategia de aprendizaje clínico. Esta definición es una traducción de la que recoge el Medline en su diccionario de términos MeSH y procede a su vez de un artículo publicado en 1995 en el BMJ (3). Este estudio tiene como objetivo evaluar algunas fuentes de información clínica de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) definida como "el proceso de búsqueda sistemática, valoración y utilización de los hallazgos de la investigación médica como base para las decisiones clínicas. La MBE responde a preguntas, encuentra y valora datos y configura la información para la práctica clínica diaria. La MBE sigue cuatro pasos: formulación de una pregunta clínica clara a partir de un problema clínico, búsqueda en la literatura de artículos relevantes, evaluación (valoración crítica) de su validez y utilidad y puesta en práctica de los hallazgos en la práctica clínica".

2 Realizamos a continuación una breve descripción de cada una de estas fuentes: DynaMed Es una herramienta de referencia clínica creada por médicos y dirigida a médicos y otros profesionales sanitarios para ser utilizada principalmente en la entrevista clínica o punto de cuidado. La organización de la información clínica está dispuesta en sumarios de cerca de temas. DynaMed ha sido evaluada de forma rigurosa en la práctica clínica de atención primaria y confirma aportar respuestas con un nivel de evidencia que iguala o excede la combinación de las más prestigiosas bases de datos en materia de Medicina Basada en la Evidencia como UptoDate, InfoRetriever and FirstConsult, Clinical Evidence (4). La información para especialistas queda recogida, aunque no limitada a Pediatría, Geriatría, Obstetricia, Medicina Musculoesquelética, Reumatología, Gastroenterología, Neurología y Psiquiatría. Es la única fuente de evidencia médica que contesta a la mayoría de las preguntas de atención primaria, cambiando a menudo las decisiones clínicas (5). Creada por médicos para médicos. Aprobada por la American Academy of Family Physicians como la fuente de reseñas sistemáticas de medicina clínica. Disponible en Pocket pc. Micromedex Healthcare Series Es una suite de herramientas de soporte, que incluye bases de datos patentadas, y ofrece la información más minuciosamente revisada y evaluada que se encuentra disponible. Entre los recursos soportados se incluye DISEASEDEX Medicina General y de Medicina de Urgencias. DISEASEDEX Medicina General proporciona información resumida de medicina basada en la evidencia y la identificación de las mejores prácticas para el tratamiento de las enfermedades. Se compone de resúmenes de las publicaciones más actuales y está redactado por médicos considerador expertos en su especialidad. Dividida en 42 especialidades, presenta resúmenes (Clinical Points) para acceder rápidamente a la información. DISEASEDEX Medicina de Urgencias es editado por el personal de MICROMEDEX y los principales facultativos de urgencias de las universidades de Harvard, Stanford y Oxford. Se actualiza cada 2 semanas. FirstConsult Evidence Based answers for the point care Elaborado por Elsevier (6), sintetiza las mejores pruebas provenientes entre otras de las revisiones sistemáticas de Cochrane, Clinical Evidence y Guías de Práctica Clínica de la National Guidelines Clearinghouse. Realiza búsquedas o permite la navegación a través de los procesos clínicos y también de síntomas. Una opción interesante la ofrece a través de amplios cuadros de diagnóstico diferencial, incluso diferenciándolo por grupos de edad; herramienta que puede ser muy útil para los médicos especialistas en formación, así como para detectar problemas clínicos de forma eficaz. Se actualiza mensualmente, y está disponible también para pocket pc. Interactúa de forma fácil con MdConsult.

3 UptoDate UpToDate es un recurso de información clínica también disponible en Internet. Está diseñado para responder a las preguntas clínicas de forma fácil (4), rápida y concisa, y sigue los principios de la Medicina Basada en la Evidencia. Realizan las revisiones temáticas alrededor de médicos expertos en sus materias, junto con una plantilla de editores médicos, que actualizan los contenidos de forma continuada. Aportan resúmenes sintetizados y recomendaciones elaboradas específicamente para el cuidado de los pacientes. Se apoya fundamentalmente en revisiones basadas en la evidencia, seleccionando estudios siguiendo un método sistemático para identificarlas. Cuando está no están disponibles la bibliografía aportada proviene de más de 270 revistas de alto contenido cualitativo clínico que aplican revisión por pares para la aceptación de los artículos a publicar, para asegurar que las recomendaciones son fidedignas y sin errores. Las recomendaciones son cuidadosamente enlazadas con la evidencia disponible, si la hubiera. Abarca las especialidades (6) de Adult Primary Care and Internal Medicine, Allergy, and Immunology, Cardiovascular Medicine, Endocrinology and Diabetes, Family Practice, Gastroenterology and Hepatology, Hematology, Infectious Diseases, Nephrology and Hypertension, Neurology, Obstetrics and Gynecology and Women's Health, Oncology, Pediatrics, Pulmonary and Critical Care Medicine, Rheumatology. Al igual que Clinical Evidence, Uptodate aborda los problemas clínicas en formato de libro y se actualiza de forma cuatrimestral. ACTUALIZACION COBERTURA DISPONIBILIDAD IDIOMA ACCESO Link a Citas Dynamed Diaria 200 temas on-line; PDA Inglés Pago PubMed / full text FirstConsult Diaria 450 temas y 1800 tratamientos on-line; PDA Inglés Pago No UptoDate Cuatrimestral 600 temas on-line; Cd-Rom; PDA Ingles Pago No Micromedex Health Care Series 2 semanas 42 especialidades on-line; Cd-Rom; PDA Inglés Pago No 2. OBJETIVOS Se pretende evaluar un grupo de Fuentes de Información Clínica (UptoDate, DynaMed, Micromedex Health Care series, FirstConsult ) con la finalidad de valorar la suscripción por la Biblioteca Virtual del SSPA, teniendo en cuenta la tipología de las fuentes y el público al que se destina.

4 3. MATERIAL Y MÉTODO Para llevar a cabo el estudio, nos hemos basado en tres parámetros: (a) en la literatura disponible sobre los recursos en fuentes de información biosanitarias, (b) en encuestas personales a usuarios de la literatura o propios profesionales sanitarios y (c) en la disposición de estas fuentes en catálogos de servicios bibliotecarios online detectados a nivel internacional. a) Respecto a la identificación de trabajos realizamos una búsqueda bibliográfica en la WoK, intentando ampliar las fuentes consultadas a las bases de datos incluidas: Medline, Current Contents, ISI Web of Science e ISI Proceeding (actualizada el 31/12/2006), detectando algún estudio comparativo sobre las fuentes estudiadas, tanto en publicaciones clínicas así como en revistas de la profesión. b) La consulta a los usuarios mediante encuesta informal realizada en formato electrónico contra una base de datos, los cuales serán tratados posteriormente con el programa estadístico SPSS para Windows, a través de un enlace visible en el portal de la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía. c) Para la detección en catálogos de bibliotecas, consultamos en catálogos nacionales C17, Rebiun y a través de catálogos Z39.50 con el software Zpista incluyendo todos los servidores, excepto aquellos que interrogan referencias bibliográficas. 4. RESULTADOS a) Respecto de la revisión de la literatura DynaMed arroja 5 referencias en la búsqueda realizada. Es necesario hacer constar que la mayoría de los trabajos son autoría del propio editor de DynaMed, Dr. Alper BS de la facultad de medicina de la Universidad de Missuri-Columbia en EEUU. Cabe destacar un ensayo randomizado referido a la utilización de este recurso, estudio subvencionado por el gobierno de los Estados Unidos y publicado en la revista de la Academia Americana de Médicos de Familia y una revisión publicada en una de las principales revistas de profesionales de la información en salud (7). UptoDate es quizás el más referenciado en la literatura, proveniente de aquellos estudios clínicos del ámbito de la medicina interna que nombra el recurso para la investigación de los estudios en cuestión, por ello eliminamos los registros así obtenidos y nos quedamos con aquellos trabajos que específicamente se refieren a la fuente. FirstConsult arroja dos referencias bibliográficas centradas en el objeto del estudio. De igual modo ocurre con DiseaseDex, fuente en la que no hemos entrado a valorar la suite completa Micromedex. Por otra parte, nos interesan los estudios comparativos o en los que se han evaluado algunas de las fuentes consultadas. Sobresale un estudio reciente de Campbell et. al. (8) referido a la evaluación de cinco fuentes de información de uso en el punto de atención al paciente, publicado en una de las principales revistas de la profesión a nivel internacional. De todas las fuentes evaluadas se identifican DISEASEDEX, FIRSTConsult, y UpToDate. De las conclusiones de dicho estudio se destaca de acuerdo con nuestro objetivo: - UptoDate obtiene más respuestas a las preguntas clínicas formuladas, según la encuesta propuesta a los usuarios finales; así como en lo relativo a la satisfacción de estos respecto de las fuentes. - FirstConsult se presenta como el segundo producto mejor evaluado tras UptoDate.

5 Otros trabajos que estudian el comportamiento de las fuentes estudiadas como en el caso de (Fentom et. al.) (9) que compara UptoDate como fuente de pago, con Guías de práctica clínica Clearinghouse, como gratuita; en este caso no nos sirve para nuestro estudio, dada la tipología diferente entre ambas. Por otra parte existe literatura suficiente que estudian estas fuentes por separado, tal es el caso de UptoDate (10) o la serie de artículos publicados sobre DynaMed (11) o FirstConsult (12) en revistas de atención primaria. En todos estos trabajos se indica una alta recomendación sobre la utilidad de las fuentes estudiadas. b) Respecto a los resultados de la encuesta La consulta a los usuarios mediante encuesta informal, arroja resultados diferentes, aunque aproximados a las conclusiones de los estudios publicados: para los especialistas de medicina interna. INSERTAR LOS RESULTADOS DE LA ENCUESTA ACA. Datos a extraer de la encuesta: COMPARACION ENTRE LAS FUENTES Profesión-encuestados 18% 9% 4% 5% 64% Médico Bibliotecario Farmaceútico Enfermero Otros Uso de recursos MBE ,6 9 24,6 UptoDate Dynamed Micromedex Clinical Evidence 7,6 First Consult 3,2 Evidence Matter 20 Otros

6 Grado de satisfacción del los recursos MBE UptoDate Dynamed Micromedex Clinical Evidence First Consult Evidence Matters Cambio de actitud clínica sobre el enfermo ,7 33 5,2 1,9 1,2 Siempre Frecuentemente Algunas Veces Raramente Nunca

7 EL TIPO DE FUENTES DE INFORMACION Grado de actualización de conocimiento 7% 7% 22% 64% Mucho Algo Poco Nada Usabilidad de los recursos(facilidad de uso) 2, , Muy fácil Fácil Complicado Muy complicado

8 fuentes de recursos MBE / adquirir más suscripciones de revistas científicas 30% 70% Mas Revistas Recursos MBE c) Respecto a la presencia de estas fuentes en los catálogos de bibliotecas Observamos que, en C17 aparece UptoDate suscrito en tres bibliotecas. En Rebiun, UptoDate se encuentra en cuatro bibliotecas universitarias, dos de ellas como recurso electrónico online (Universidad de Barcelona y de Lleida), el resto aparece suscrito en formato CDROM. En Zpista obtenemos resultados de Uptodate y FirstConsult, ambos de bibliotecas americanas. En el entorno de bibliotecas virtuales de salud, encontramos un caso en la biblioteca del principado de Asturias relativo a UptoDate, aunque cabe destacar que se trata de una fase de demostración más que de un recurso contratado. La Biblioteca Virtual del NHS no identifica estas fuentes entre sus recursos propios. 5. DISCUSIÓN De la bibliografía aportada extraemos las siguientes conclusiones de los trabajos en los que han sido citadas estas fuentes. UptoDate supone un alto porcentaje de respuesta ante las preguntas clínicas planteadas. La incorporación de FirstConsult al acceso de MDConsult aporta un gran valor añadido, sobre todo en lo que respecta al diagnóstico diferencial y a las evidencias que ofrece. Micromedex, aporta un gran recurso en lo que respecta a los tratamientos farmacológicos y reacciones adversas de medicamentos. DynaMed es un producto más novedoso para los profesionales consultados, y actualmente disponemos de pocos datos, si bien los usuarios se pronuncian favorablemente, aunque detectan que la información se ofrece de forma muy escueta (telegráfica), pero aporta evidencias de calidad. La búsqueda en catálogos y dado los resultados nos invita a la reflexión sobre la dificultad de encontrar este tipo de fuentes en catálogos de bibliotecas mayoritariamente universitarias; dado que la tipología de las mismas se aproxima más a recursos contratados por centros sanitarios y se alejan un poco de las suscripciones en el entorno universitario.

9 Respecto a la cobertura temática, es quizás Firstconsult la que más valor aporta y podría plantearse como una opción de calidad aunque limitada si no se tiene en cuenta su suscripción con otras fuentes conexas, como por ejemplo MdConsult. FirstConsult sería una buena fuente de calidad, con excelentes recursos para la utilización en la consulta del paciente. Dynamed como recurso de síntesis, sería una buena opción dado su amplio contenido, el volumen de las revisiones (5;7) y el enfoque que se ofrece hacía el más amplio colectivo de profesionales del sistema sanitario público de Andalucía, la atención primaria de la salud, antes no contemplados en todo el sistema; así como serviría también para los médicos especialistas en formación. Esto unido a su base científica y su cobertura puede ser una opción de suscripción acertada. DiseaseDex es una herramienta fundamentalmente diseñada en el ámbito de la farmacología, el tratamiento farmacológico y las reacciones adversas de medicamentos que quedarían un poco más alejado de la tipología de las fuentes estudiadas. Pero, cuál es el recurso ideal? Sería aquel que: Un recurso que integre y resuma de forma concisa todas las evidencias de investigación relevantes respecto a un problema clínico Que la información contenida en el sistema se actualice de forma constante Que se encuentre conectado a la historia clínica automatizada y las particularidades específicas del paciente La función del sistema consistiría en que la evidencia acumulada en relación al problema del paciente se encuentre disponible de forma inmediata Que contenga los vínculos a los estudios de síntesis y originales para que pudiéramos verificar su exactitud y actualidad Deberían: Encontrarse en un formato que faciliten una búsqueda rápida, que permita encontrar las respuestas exactas a las preguntas clínicas Ser fácilmente accesible y consultable Permitir una rápida transferencia desde las preguntas clínicas a las respuestas basadas en la evidencia Pero el recurso ideal todavía no existe No existe un programa que interactúe entre la historia clínica informatizada y la mejor evidencia No siempre sus contenidos están fundamentados en evidencias o no disponen de vínculos con síntesis o estudios originales En ocasiones no se encuentran actualizados En nuestro entorno podríamos sumarle otros inconvenientes, algo tan elemental como carencia de equipos, o que no se encuentren conectados a la Red, o que si pueden, pero no

10 permiten acceder a recursos externos; que no se encuentren en nuestro idioma.., por no comentar las faltas de iniciativas institucionales. Situación actual Comienzan a desarrollarse nuevos recursos que pueden ayudarnos a resolver parte de las dudas que se plantean en los puntos de consulta La mayoría se encuentran disponibles en Internet Sus contenidos dicen estar sustentados en las mejores evidencias científicas Intentan resolver las dudas más frecuentes que surgen en la práctica clínica 6. CONCLUSIONES Las revisiones u otros documentos elaborados se ajustan en la mayoría de los casos con un proceso serio desde el punto de vista clínico. En otros como es el caso de UptoDate se elaboran guías o recomendaciones sobre las patologías asociadas, intentado aportar evidencias de nivel superior, pero no siempre es así. La mayoría de los recursos se ajustan a decisiones basadas en la evidencia. Las revisiones, GPC, recomendaciones u otros documentos elaborados se ajustan a un proceso riguroso y serio desde el punto de vista clínico. En relación a la cobertura temática es FirstConsult el que mas valor aporta, junto con su amplia gama de tratamientos. Es una fuente de excelente calidad con muy buenos productos. UptoDate, se muestra también como un producto con demostrada efectividad y rigor científico. Sería una buena opción dado su amplio contenido, el volumen de revisiones y su estructura cuidadosamente jerarquizada, que permite ir reconduciendo una pregunta clínica hasta el documento final. UptoDate y FirstConsult sería una buena opción. Dynamed, presenta una cobertura médica muy pobre (pocas especialidades). La navegabilidad es muy escasa, por lo que no recoge la presunta variabilidad de alguna enfermedad o sintomatología. El documento final siempre presenta el mismo cuerpo de estructura, que puede ser positivo o negativo, según la pregunta clínica que estemos haciendo al sistema. Su volumen de revisiones es alto junto a la ventaja de acceso al texto completo y a PubMed. Cabe señalar que del análisis coste-efectividad de las suscripciones así como de las actualmente en vigor junto con la distinta tipología de los usuarios- profesionales sanitarios habría que valorar si es en realidad este tipo de fuentes las que sean necesarias incorporar o ser preciso valorar la ampliación de contenidos editoriales en busca de satisfacer las necesidades de información de otros profesionales no clínicos (médicos analistas, farmacéuticos, físicos, biólogos, etc.) Por último señalar que no existe el recurso ideal, pero si la simbiosis de uno con otro. Estimamos que la suscripción de dos de ellos, oportunamente elegido, crean una herramienta completa, exhaustiva y pertinente para los profesionales del ámbito clínico.

11 Bibliografía (1) Rada G, Andrade M, Leyton V, Pacheco C, Ramos E. Búsqueda de información en medicina basada en la evidencia. Rev Med Chile 2004;132: (2) Vidal Ledo M, Fernández Sacasa J. Medicina basada en la evidencia. Reflexiones sobre el tema. Educ Med Sup 2005;19(1):1-9. (3) Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problemsolving. BMJ 1995 Apr 29;310(6987): (4) Alper BS. Practical evidence-based Internet resources. Fam Pract Manag 2003 Jul;10(7): (5) Alper BS, White DS, Ge B. Physicians answer more clinical questions and change clinical decisions more often with synthesized evidence: a randomized trial in primary care. Ann Fam Med 2005 Nov;3(6): (6) Burkiewicz JS, Vesta KS, Hume AL. Update in handheld electronic resources for evidence-based practice in the community setting. Ann Pharmacother 2005 Dec;39(12): (7) Barton H. Dynamed. Journal of the Medical Library Association 2005;93(3): (8) Campbell R, Ash J. An evaluation of five bedside information products using a usercentered, task-oriented approach. J Med Libr Assoc 2006 Oct;94(4): (9) Fenton SH, Badgett R. Are there differences in online resources for answering primary care questions?. AMIA Annu Symp Proc 2005;953. (10) Fox GN, Moawad N. UpToDate: a comprehensive clinical database. J Fam Pract 2003 Sep;52(9): (11) Ebell M. DynaMed is evidence based - Response. Fam Med 2003;35(8):541-. (12) Fox GN, Moawad NS, Music RE. FIRSTConsult: a useful point-of-care clinical reference. J Fam Pract 2004 Jun;53(6):