VAAFT: Video-Assisted Anal Fistula Treatment (tratamiento videoasistido de fístulas anales)

Transcripción

1 EndoWorld PRO /2013-D VAAFT: Video-Assisted Anal Fistula Treatment (tratamiento videoasistido de fístulas anales) con cierre de la apertura interna de la fístula mediante grapadora la técnica de MEINERO

2 Material La técnica VAAFT se utiliza para el tratamiento quirúrgico de fístulas anales complejas y recidivas. Resulta decisivo tanto la localización exacta de la apertura interna de la fístula bajo control visual, como el tratamiento de la fístula desde dentro y el cierre completo de su apertura interna. Esta técnica consta de dos fases: la diagnóstica y la quirúrgica. Por consiguiente, se evita la clasificación preoperatoria de la fístula, lo que ahorra tiempo y dinero. Adicionalmente, no se producen lesiones quirúrgicas perianales, y se evita el tan frecuente problema de la incontinencia fecal posoperatoria dado que no se lesiona el esfínter. Dr. Piercarlo Meinero Director de Proctología ASL 4 Chiavarese Rapallo, Lavagna and Sestri Levante Hospital, Genova - Italia pmeinero@asl4.liguria.it Tel.: Fig. 1

3 2 3 Introducción Se utilizan dispositivos de KARL STORZ (fig. 1). El set se compone del fistuloscopio de MEINERO (fig. 2), un electrodo monopolar (fig. 3), que se conecta a un dispositivo de alta frecuencia (HF), un cepillo para fístulas (fig. 4) y unas pinzas (fig. 5). Adicionalmente se requiere una grapadora semicircular o una grapadora lineal y 0,5 ml de cianoacrilato con una cánula fina. El fistuloscopio dispone de un canal óptico, un canal de trabajo y un canal de irrigación. La longitud de trabajo es de 18 cm; con la adaptación del mango correspondiente, ésta se reduce a una longitud efectiva de 14 cm. Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5

4 Técnica El paciente se coloca en posición de litotomía. Es preciso administrar una raquianestesia epidural. A continuación se conecta el fistuloscopio a los dispositivos pertinentes de KARL STORZ y al recipiente con el líquido de irrigación (una solución sin electrolitos como, por ejemplo, glicina 1% y manitol 1%). La ilustración muestra un ejemplo de fístula anal con apertura externa (A.E.) e interna (A.I.) (fig. 6). A.I. A.E. Fig. 6 La técnica consta de una fase diagnóstica y una quirúrgica. 1. Fase diagnóstica La fase diagnóstica se utiliza para localizar exactamente la apertura interna de la fístula. El fistuloscopio se introduce por la apertura externa de la fístula con flujo constante de solución de irrigación para que el canal de la fístula pueda visualizarse bien en la pantalla (fig. 7). Con la ayuda de unas pinzas de agarre de 2 mm pueden extraerse restos de tejido que se encuentren en la fístula con tal de poder introducir más fácilmente el fistuloscopio. La orientación de la óptica será la correcta si el obturador puede verse en la parte inferior de la imagen (fig. 8). Fig. 7 Fig. 8 Obturador

5 4 5 El cirujano debe seguir el canal de la fístula mediante movimientos lentos a derecha e izquierda, así como arriba y abajo. Dado que el fistuloscopio es rígido, puede guiarse con un dedo introducido en sentido transanal. Con estas maniobras y gracias a la raquianestesia epidural, la fístula puede orientarse para el fistuloscopio. El flujo continuo de líquido de irrigación asegura una visión óptima en el canal de la fístula hasta alcanzar su apertura interna. Seguidamente, el asistente puede colocar el retractor anal con el fin de localizar la apertura interna de la fístula mediante la luz de la óptica en el recto o el canal anal. Atenuando la iluminación del quirófano resulta más fácil localizar la luz del fistuloscopio en el recto. Cuando el fistuloscopio sale por la apertura interna de la fístula, en la pantalla se puede apreciar claramente mucosa rectal (fig. 9-11). En los casos en los cuales la apertura interna de la fístula es realmente estrecha, la luz del fistuloscopio aparece detrás de la mucosa del recto. apertura interna de la fístula Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11

6 Técnica Para aislar el borde de la apertura interna de la fístula, la marcamos con hasta tres suturas en dos puntos opuestos. Debe asegurarse de que se agarra suficiente tejido (fig ). Apertura interna de la fístula aislada Fig. 12 Fig. 14 Fig. 13

7 Fase quirúrgica En esta fase debe eliminarse la fístula desde dentro. En el siguiente paso se limpia el canal de la fístula y se eliminan los restos de tejido. A continuación se cierra herméticamente la apertura interna. Empezamos con la eliminación de la fístula mediante un electrodo monopolar bajo control visual, el cual puede introducirse a través del canal de trabajo del fistuloscopio y se conecta al dispositivo de cirugía de alta frecuencia (fig ). Fig. 15 Abb. 15 Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Para ello se empieza en el área de la apertura interna de la fístula, coagulando todos los fragmentos del material blanquecino adherido a la pared de la fístula, y todo el tejido de granulación. A continuación, el cirujano debe ir abriéndose camino centímetro a centímetro desde la apertura interna hasta la externa. En el proceso no puede dejarse ni una sola cavidad de ningún absceso.

8 Técnica El material necrótico se elimina mediante un cepillo para fístulas bajo control visual (fig ). Hasta este momento, la apertura interna de la fístula aislada permanece abierta para que puedan salir los restos de tejidos y el líquido de irrigación en el recto. Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21

9 8 9 Ahora, el cirujano ya puede extraer el fistuloscopio completamente. Seguidamente el asistente tensa los hilos con unas pinzas de agarre en dirección al canal rectal o anal interno con el objetivo de elevar la apertura interna de la fístula un mínimo de 2 cm, como si de un volcán se tratase. El cirujano coloca después una grapadora (p. ej. CCS 30 Transtar Contour, Ethicon EndoSurgery) en la base del volcán (fig ) y procede al corte mecánico y a la sutura. Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25

10 Técnica Alternativamente, la apertura interna de la fístula también puede cerrarse herméticamente con una grapadora lineal (fig ). Todo depende de la posición de la apertura interna. Fig. 26 Fig. 27 Fig. 28 Si se utiliza una grapadora semicircular, la sutura es horizontal. Si se utiliza una grapadora lineal, la sutura tiene forma de ángulo recto (fig ). Fig. 29 Fig. 30 Fig. 31

11 10 11 Técnica Cuando el tejido en el área de la apertura interna no es esclerótico y permite la formación de un buen volcán puede utilizarse una grapadora. Pero cuando el tejido en torno a la apertura interna es demasiado rígido y esclerótico, el uso de la grapadora puede resultar complejo. En tal caso, debe optarse mejor por un colgajo mucoso (fig. 32). Fig. 32 Para reforzar la sutura, en el último paso se inyectan 0,5 ml de cianoacrilato sintético en el canal de la fístula inmediatamente detrás de la sutura/sutura con grapas. La inyección de cianoacrilato sintético debajo de la sutura o del colgajo mucoso supone un cierre perfecto de la apertura interna de la fístula. A tal fin no se llena todo el canal de la fístula con cianoacrilato sintético, sino que solamente se inyecta una pequeña Fig. 33 Fig. 34 Fig. 35 Fig. 36 cantidad inmediatamente debajo de la sutura. Por lo tanto, el canal de la fístula debe permanecer abierto para que puedan salir secreciones (fig ). Con este método se alcanza una escisión perfecta y un cierre hermético de la apertura interna de la fístula, de modo que no podrán penetrar más heces. Dado que la sutura discurre en sentido tangencial al esfínter, en el posoperatorio solo se producen leves dolores incluso cuando la sutura se encuentra tanto en el canal anal como en el recto.

12 Conclusiones Las ventajas de la técnica VAAFT son evidentes: No requiere estancia de hospitalización; no se producen lesiones quirúrgicas en las nalgas ni en el área perianal. La apertura interna de la fístula puede localizarse de modo unívoco (un punto decisivo en todos los tratamientos quirúrgicos de fístulas) y la fístula puede eliminarse completamente desde dentro. Resulta irrelevante si la fístula transcurre a través, por fuera o por encima del esfínter puesto que el esfínter anal no resulta lesionado al intervenir desde dentro. El paciente se ahorra el riesgo de la incontinencia fecal posoperatoria, no requiere medicación alguna y puede reincorporarse a su actividad laboral al cabo de pocos días.

13 12 13 Instrumental Set de instrumentos VAAFT para el tratamiento videoasistido de fístulas anales desarrollado por el Dr. MEINERO Set de fistulectomía incluye: Fistuloscopio 8, ocular acodado, Ø exterior 3,3 x 4,7 mm, longitud útil 18 cm, esterilizable en autoclave, con canal de trabajo recto para instrumentos de hasta 2,5 mm de Ø, con conductor de luz de fibra óptica incorporado color distintivo: verde Cesto filtro para limpieza, esterilización y almacenamiento Obturador AA Fistuloscopio 8, ocular acodado, Ø exterior 3,3 x 4,7 mm, longitud útil 18 cm, esterilizable en autoclave, con canal de trabajo recto para instrumentos de hasta 2,5 mm de Ø, con conductor de luz de fibra óptica incorporado color distintivo: verde Endoscopic Seal, para un solo uso, para canales de trabajo para instrumentos de 4-10 Charr., estéril, envase de 10 unidades Mango Obturador para el endoscopio Electrodo de coagulación, 7 Charr., para fistulectomía

14 Instrumental Cepillo para fístulas, con mango incluye: Mango de 3 anillas Vaina exterior 3x Inserto de cepillo: con 4,0 mm; 4,5 mm y 5,0 mm de diámetro exterior KJ Pinzas de agarre CLICKLINE de REDDICK-OLSEN, giratorias, tamaño 2 mm, longitud 30 cm, con conexión para coagulación unipolar, abertura bilateral, con conexión de irrigación para limpieza incluyen: Mango de plástico, sin bloqueo Vaina exterior, con inserto de trabajo, aislada Espéculo anal extensible, modelo AUCKLAND-EASI, para la exploración anal, con 3 valvas, 27 mm Ø exterior, longitud útil 6 cm, con obturador O, con bloqueo XP Cesto filtro para limpieza, esterilización y almacenamiento, con adaptador de limpieza integrado para la adaptación a un aparato de limpieza y desinfección, con tapa, cesto para piezas pequeñas XS y soportes de silicona para ópticas, dimensiones exteriores (ancho x fondo x alto): 460 x 150 x 80 mm, para instrumentos con una longitud útil máx. de 27 cm

15 14 15 Fuente de luz fría XENON 300 SCB Fuente de luz fría XENON 300 SCB, con KARL STORZ-SCB, bomba anti-fog integrada, lámpara xenón de 300 W y una conexión para cable de luz KARL STORZ, tensión de trabajo / VAC, 50/60 Hz incluye: Cable de red Juego de tubos de silicona, longitud 250 cm Cable de conexión SCB, longitud 100 cm Módulo de lámpara de repuesto XENON, 300 W, 15 V, Lámpara de repuesto XENON, 300 W, 15 V 495 NL Cable de luz de fibra óptica, 3,5 mm Ø, longitud 180 cm 495 NA Cable de luz de fibra óptica, 3,5 mm Ø, longitud 230 cm

16 IMAGE 1 HUB HD Unidad de control de cámara FULL HD Características especiales: La mayor resolución posible y la conversión universal consecuente al formato 16:9 garantizan una definición FULL HD (Full High Definition). Los sistemas de cámaras endoscópicas tienen que estar equipados, por consecuencia, con tres chips CCD, convenientemente compatibles con el formato panorámico 16:9 y que garanticen una resolución de 1920 x 1080 píxeles al generar imágenes. Ventajas de la FULL HD en la aplicación médica: La resolución de entrada hasta seis veces superior de la cámara proporciona mayor detalle y profundidad de campo. El formato 16:9 amplía el campo de observación al generar las imágenes. El formato 16:9 de los monitores Widescreen refuerza la ergonomía visual. El brillo de los colores permite evaluar de forma óptima los resultados. La formación progresiva y sin centellos de las imágenes contribuye a un trabajo sin fatiga visual S102 IMAGE 1 HUB HD, unidad de control de cámara SCB, con módulo SDI para utilizar con IMAGE 1 FULL HD y cabezales de cámara IMAGE 1 estándar de uno y tres chips, máx. resolución 1920 x 1080 píxeles, con módulo SDI integrado (Serial Digital Interface), KARL STORZ-SCB y módulo procesador digital de imágenes, sistemas de color PAL/NTSC, tensión de trabajo VAC, 50/60 Hz incluye: Cable de red Cable de vídeo BNC/BNC Cable de conexión S-Video (Y/C) Cable de conexión RGBS especial 2x Cable de conexión, para el control de aparatos periféricos Cable de conexión DVI-D Cable de conexión SCB Teclado, con carácteres españoles Datos técnicos: Relación señal/ruido AGC Salida de vídeo Entrada IMAGE 1 HUB HD Sistemas de cámara de 3 chips M 60 db Control por microprocesador - Señal FULL HD a conector DVI-D (2x) - Señal SDI a conector BNC (2 x) - Señal RGBS a conector D-Sub - S-Video a conector 4 pins Mini-DIN (2x) - Señal Composite a conector BNC Teclado para generación de títulos mediante entrada DIN de 5 pins Salida/Entrada control Dimensiones ancho x alto x fondo (mm) Peso (kg) Tensión de trabajo Tipo de construcción - KARL STORZ-SCB mediante conexión mini DIN de 6 pins (2 x) - Conector estéreo de 3,5 mm (ACC 1, ACC 2) - Zócalo de conexión serial en RJ x 89 x 335 3, VAC, 50/60 Hz Corresponde IEC 601-1, , CSA 22.2 No. 601, UL y CE según MDD, clase de protección 1/CF protección contra desfibrilación SDI Serial Digital Interface: optimizado para la representación médica en pantallas planas, Routing con OR1 y grabación digital con AIDA-DVD-M

17 16 17 IMAGE 1 HD Cabezal de cámara FULL HD Hz 60 Hz IMAGE 1 H3-Z, cabezal de cámara de tres chips FULL HD resolución máxima 1920 x 1080 píxeles, escáner progresivo, sumergible, esterilizable por gas y plasma, con objetivo Parfocal-Zoom integrado, distancia focal f = mm (2x), con 2 teclas de cabezal de cámara programables, para utilizar con sistemas de color PAL/NTSC Datos técnicos: Sensor de imágenes Señal de salida píxeles H x V Dimensiones Peso Sensibilidad mínima Interfaz óptico Mecanismo de cierre Cable Longitud de cable 3 x 1/3" Chip CCD 1920 x mm (ancho alto largo) 270 g F 1,4/1,17 Lux Objetivo Parfocal Zoom integrado, f = mm (2 x) Adaptador ocular estándar fijo 300 cm Monitores de pantalla plana KARL STORZ HD Sistemas de color PAL/NTSC Versión Núm. artículo Diagonal de pantalla Resolución máxima Entrada de vídeo Conexión BNC para señal de video Composite Conexión mini-din de 4 pins para señal S-Video Conexión HD-D Sub de 15 pins para señal VGA Conexión DVI y DVI-D Montaje en pared con adaptación VESA NB 26" l l l l l Pie de apoyo 9626 SF

18 Gestión de datos y documentación KARL STORZ AIDA COMPACT NEO STANDARD/ADVANCED La saga de la documentación de la máxima calidad continúa AIDA COMPACT NEO: Pantalla de grabación Grabación de datos Durante cualquier exploración o intervención pueden grabarse muy fácilmente imágenes fijas, secuencias de vídeo y comentarios de audio pulsando el botón en la pantalla táctil, el interruptor de pedal o las teclas del cabezal de la cámara. Para poder verificar si se han grabado los datos, en el lado derecho se muestra una previsualización en miniatura con todos los datos grabados. Los datos de los pacientes pueden introducirse como mejor convenga mediante un teclado en la pantalla (On Screen) o mediante un teclado convencional. Al mismo tiempo, el sistema permite transferir todos los datos relevantes de los pacientes a través de una lista de trabajo DICOM o mediante la conexión al sistema de información del hospital (SIH) sin tener que introducirlos manualmente en la pantalla correspondiente. AIDA COMPACT NEO: Pantalla de procesamiento Almacenamiento y procesamiento flexibles y exportación eficiente de los datos Las imágenes fijas y los archivos de vídeo grabados pueden visualizarse de un modo sencillo en la pantalla, procesarse o eliminarse. KARL STORZ AIDA COMPACT NEO guarda todos los datos grabados eficientemente en un DVD o CD, una memoria USB, un disco duro interno o externo, en la red pertinente y/o el servidor FTP. Adicionalmente existe la posibilidad de grabar los datos mediante las interfaces DICOM/HL7 directamente en el servidor PACS o SIH. Los datos que no se hayan podido archivar correctamente se conservan en una memoria intermedia local hasta que se puedan grabar de forma definitiva. AIDA COMPACT NEO: Datos de paciente

19 18 19 Funciones y prestaciones Imágenes fijas hasta FULL HD Grabación de vídeo hasta FULL HD (AIDA COMPACT NEO ADVANCED) o 720p/SD con AIDA COMPACT NEO ADVANCED (DVI, S-Video, Composite) o STANDARD (HD/SD-SDI, S-Video, Composite o RGB) Función Picture In Picture en AIDA COMPACT NEO ADVANCED: Grabación con inserción simultánea del canal 2 (SD) en el canal 1 (FULL HD) Compatibilidad con los monitores de pantalla táctil de KARL STORZ de 15" y 19" NOVEDAD: Compatibilidad con la pantalla KARL STORZ SMARTSCREEN ( ) "Direct Print" impresión automática de las imágenes tras 1 12 imágenes incluido el paquete de interfaces DICOM/HL7 Marcas de agua ajustables a escala con mayor cantidad de información AIDA Restore Configuration permite importar y exportar con facilidad los ajustes del sistema Interfaz de usuario flexible Compatibilidad con OR1 CHECKLIST V 1.1 Función High Quality y conmutación de la calidad de imagen y de vídeo sin acceder de nuevo a la configuración Manejo ergonómico a través de la pantalla táctil, las teclas del cabezal de la cámara y / o el interruptor de pedal Grabación en DVD, lectura de Blu-ray Exportación de datos a DVD/CD, memoria USB, disco duro interno o externo, disco duro en red o FTP Compatibilidad con el KARL STORZ COMMUNICATION BUS (SCB) y con los sistemas KARL STORZ OR1 AV NEO y KARL STORZ VOICE XX* KARL STORZ AIDA COMPACT NEO STANDARD, sistema de documentación HD para la grabación digital de imágenes fijas, secuencias de vídeo y archivos de audio, tensión de trabajo 115/230 VCA, 50/60 Hz XX* KARL STORZ AIDA COMPACT NEO ADVANCED, sistema de documentación FULL HD para la grabación digital de imágenes fijas, secuencias de vídeo y archivos de audio, tensión de trabajo 115/230 VCA, 50/60 Hz * disponible en distintos idiomas Datos técnicos: Sistemas de vídeo - PAL - NTSC Formatos de vídeo - MPEG2 Entradas de señal Formatos de imagen - S-Video (Y/C) - Composite - RGBS - SDI - HD-SDI - DVI - JPG - BMP Formatos de audio Soportes de grabación - WAV - DVD+R - DVD+RW - DVD-R - DVD-RW - CD-R - CD-RW - Memoria USB

20 Aparato de cirugía de AF AUTOCON II 400 para la cirugía de alta frecuencia interdisciplinaria Aplicación interdisciplinaria Unidad de AF del mundo con pantalla táctil de 6,5 para una limpieza y un manejo sencillos, seguros y ergonómicos Ajustes preprogramados para determinados procedimientos; adicionalmente pueden programarse otros procedimientos de manera sencilla y rápida Una conexión multifuncional posibilita la resección bipolar en solución salina Recomendamos el uso de un resectoscopio bipolar en combinación con el dispositivo de cirugía AF AUTOCON II 400. Este dispositivo incorpora ajustes preprogramados para la resección bipolar que pueden seleccionarse fácilmente a través de la pantalla táctil. Su activación se realiza mediante un interruptor de tres pedales. El resectoscopio bipolar se conecta mediante un cable multifuncional AF con reconocimiento de modos integrado. El retorno de la corriente se produce directamente por el cable bipolar, sin necesidad de un electrodo neutro fijado a la pierna Set AUTOCON II 400 High-End, SCB, tensión de trabajo VAC, 50/60 Hz, conexiones de AF: combinación bipolar, multifunción unipolar 3 polos + Erbe, electrodo neutro con jack 6,3 mm y 2 polos, premisas del sistema: Software Release SCB R-UI versión o más reciente incluye: Cable de red Cable de conexión SCB, longitud 100 cm Accesorios necesarios: Interruptor de triple pedal, para utilizar con generadores de AF AUTOCON II 400 y AUTOCON II 200

21 Notas 20 21

22 Notas

23 Notas 22 23

24 EndoWorld KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Alemania Postbox 230, Tuttlingen, Alemania Teléfono: +49 (0) , Fax: +49 (0) KARL STORZ ENDOSCOPIA IBÉRICA S.A. Parque Empresarial de San Fernando, Edificio Munich Madrid, España Teléfono: +34 (0) , Fax: +34 (0) KARL STORZ Endoscopia Latino-America, Inc. 815 N.W. 57th Avenue, Suite 480 Miami, FL , USA Teléfono: , Fax: KARL STORZ Endoscopia México S.A de C.V. Lago Constanza No 326, Col. Chapultepec Morales D.F. C.P México Teléfono: , Fax: KARL STORZ Endoscopia Argentina S.A. Zufriategui Piso B1638 CAA - Vicente Lopez Provincia de Buenos Aires, Argentina Teléfono: +54 (0) , Fax: +54 (0) info@karlstorz.com.ar PRO /2013/EW-ES