Uso de medicamentos para la interrupción del embarazo en el primer trimestre

Transcripción

1 Uso de medicamentos para la interrupción del embarazo en el primer trimestre

2 ISBN: Ipas. Producido en Estados Unidos de América. Cita sugerida: Ipas Guía de estudio sobre el aborto con medicamentos. Chapel Hill, Carolina del Norte: Ipas. Ipas trabaja a nivel mundial para incrementar la capacidad de las mujeres para ejercer sus derechos sexuales y reproductivos, y reducir el número de muertes y lesiones relacionadas con el aborto. Nos esforzamos por ampliar la disponibilidad, calidad y sostenibilidad de los servicios para la atención del aborto y otros servicios relacionados de salud reproductiva, así como por mejorar el ambiente político para defender los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. En Ipas, creemos que ninguna mujer debería verse obligada a poner en riesgo su vida o su salud por carecer de opciones seguras de salud reproductiva. Ipas es una organización sin fines de lucro registrada 501(c)(3). Toda donación a Ipas es desgravable al máximo grado permitido por la ley. Créditos por la foto de la portada, comenzando desde la parte superior, en el sentido de las agujas del reloj: G.M.B. Akasht/ Panos Pictures, Ipas, R. Lord Ilustraciones: Stephen C. Edgerton Las ilustraciones y fotografías utilizadas en esta publicación son para fines ilustrativos únicamente. Cualquier semejanza con alguna persona real, viva o muerta, no es intencional. Para mayor información o para donar a Ipas: Ipas P.O. Box 5027 Chapel Hill, NC EE.UU ipas@ipas.org Diseño gráfico: Jamie McLendon Traducción: Lisette Silva Revisión de la traducción: Dr. Alfonso Carrera Impreso en papel reciclado

3 Uso de medicamentos para la interrupción del embarazo en el primer trimestre Me

4 Agradecimientos Queremos agradecer a las siguientes personas por aportar su tiempo y conocimientos a la creación del programa de Ipas de capacitación en aborto con medicamentos:* Ali Samba, Ghana Alison Edelman, EE.UU. Anne Burke, EE.UU. Beth Kruse, EE.UU. Beverly Winikoff, EE.UU. Blami Dao, Burkina Faso Caitlin Shannon, EE.UU. Chanda Karki, Nepal Christina Wegs, EE.UU. Danielle Hassoun, Francia Dalia Brahmi, EE.UU. Fabián Rodríguez, Uruguay George Huggins, EE.UU. Hela Chelli, Túnez Helena Von Hertzen, Suiza Joe Taylor, Ghana Kusum Thapa, Nepal Lisa Memmel, EE.UU. Lisa Moreau, EE.UU. Meera Ojha, Nepal Meera Upadhyay, Nepal Melanie Peña, EE.UU. Mitchell Creinin, EE.UU. Nitin Joglekar, India Nguyen Thi Nhu Ngoc, Vietnam Paige Layno-Winn, EE.UU. Paul Blumenthal, EE.UU. Phillip Stubblefield, EE.UU. Pramila Pradha, Nepal Rodica Comendant, Moldavia Selma Hajri, Túnez Shilu Aryal, Nepal Suchitra Dalvie, India Swaraj Rajbhandari, Camboya * Los protocolos y el contenido de esta publicación no reflejan necesariamente los puntos de vista y las opiniones de cada colaborador. ii

5 Gracias a todos los miembros del personal de Ipas que aportaron a la elaboración de este material: Alfonso Carrera, México Alyson Hyman, EE.UU. Bill Powell, EE.UU. Cansas Mulligan, EE.UU. Ganesh Shrestha, Nepal Indira Basnett, Nepal Jennie Orcutt, EE.UU. Joachim Osur, Kenia Joan Healy, EE.UU. Joseph Mills, Ghana Josephine Addy, Ghana Karen Trueman, Sudáfrica Kari Koita, Kenia Katherine Turner, EE.UU. Karen Padilla, Nicaragua Laura Castleman, EE.UU. Makgoale Magwentshu, Sudáfrica Mary Fjerstad, EE.UU. Mary-Jane Zondo, Sudáfrica Mariana Abernathy, EE.UU. Nadia Shamsuddin, Tailandia Phan Bich Thuy, Vietnam Robyn Sneeringer, EE.UU. Rodolfo Gómez Ponce de León, Argentina Sangeeta Batra, India Sarah Packer, EE.UU. Sikiratu Kailani, Nigeria Takele Geressu, Etiopía Tiemoko Ouattara, Burkina Faso Traci Baird, EE.UU. Gracias en particular a los numerosos participantes en la prueba de campo de este material: Capacitación en Nepal sobre el aborto con medicamentos para los capacitadores principales y la División de Salud de la Familia, Gobierno de Nepal Capacitación de capacitadores en la región de África sobre el aborto con medicamentos y el Centro de Formación Internacional y de Investigación (CéFIR, por sus siglas en francés), Túnez Grupo de Trabajo Técnico en Camboya sobre el Aborto con Medicamentos y el Programa Nacional de Salud Reproductiva, Gobierno de Camboya Comité de Revisión del Currículo Sudafricano de Aborto con Medicamentos Agradecemos a la Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional por donar fondos a este material de capacitación mediante una subvención a Ipas. iii

6 Visión general El Programa de Ipas de Capacitación en Aborto con Medicamentos (AM) fue creado para ayudar a capacitar a profesionales médicos en el uso del método de AM en el primer trimestre, particularmente en ámbitos con recursos limitados. Consiste en tres elementos principales: Estudio autodirigido Taller en persona Práctica clínica En este enfoque de aprendizaje combinado se combina el aprendizaje de información esencial mediante un estudio autodirigido con el desarrollo de habilidades en un ámbito de taller para después aplicarlo a situaciones de trabajo mediante la práctica. Las personas que participen en este programa de capacitación deben concluir la Guía de estudio sobre el aborto con medicamentos antes de asistir al taller y la práctica. Habrá un examen preliminar antes del taller o el primer día del taller, el cual abarcará la información incluida en la Guía de estudio sobre el AM. Los participantes deben recibir una puntuación del 75 por ciento en este examen para poder participar en el taller y en la práctica. Este requisito asegurará que todos los participantes tengan una base de conocimiento para poder concentrar el tiempo de clase en discusiones interactivas que profundicen el aprendizaje durante el taller. Material de capacitación Guía de estudio sobre el AM: a ser utilizada para el estudio autodirigido antes de asistir al taller en persona y a la práctica clínica, y como documento de recurso para futuras consultas. Guía de capacitación en AM: a ser utilizada por capacitadores clínicos para conducir a los participantes por el taller en persona seguido de la práctica clínica. Participantes Este programa de capacitación fue creado para trabajadores de salud, como parteras profesionales, enfermeras u otros prestadores de servicios de nivel intermedio, médicos generales y ginecoobstetras que proporcionarán servicios de aborto con medicamentos en el primer trimestre. El contenido consiste en información básica necesaria para la prestación de servicios, pero incluye recursos para realizar más estudios o para ampliar la capacitación, de acuerdo con las necesidades de los participantes. Prerrequisitos Los participantes en el programa de capacitación en AM deben, como mínimo, ser capaces de: Demostrar conocimiento de la anatomía y fisiología del sistema reproductivo de la mujer Demostrar habilidades para tomar la historia clínica y realizar un examen físico Determinar con exactitud la edad gestacional de un embarazo en las etapas iniciales Reconocer y manejar las complicaciones del aborto o remitir a las mujeres para el tratamiento de éstas iv

7 Lo ideal sería que los participantes ya pudieran: Describir los conceptos fundamentales de la atención del aborto centrada en la mujer, en la cual los prestadores de servicios dan prioridad a las necesidades de cada mujer Describir las circunstancias en que el aborto es permitido, y aquellas en que es restringido por la ley o por políticas Efectuar la aspiración por vacío o remitir a las mujeres para que reciban esos servicios Reconocer los síntomas clínicos del embarazo ectópico Duración del programa de capacitación A continuación se proporcionan cálculos aproximados, el tiempo real varía: Estudio autodirigido: 2-4 horas para leer y concluir los ejercicios en la Guía de estudio Taller: 2-4 días, varía según el uso de los módulos y la ampliación o reducción del contenido. Práctica clínica: 4-6 horas para concluir la práctica, pero se puede adaptar según sea necesario. Guía de estudio sobre el aborto con medicamentos La Guía de estudio sobre el AM es el primer elemento del programa de Ipas de capacitación en aborto con medicamentos (AM). Propósito En la Guía de estudio sobre el AM se describen los medicamentos utilizados para inducir el aborto en el primer trimestre. La guía fue creada para preparar a los trabajadores de la salud para los elementos de desarrollo de habilidades de la capacitación en AM. Objetivos Al concluir la Guía de estudio sobre el AM, los participantes podrán mencionar: 1. Regímenes de medicamentos recomendados por Ipas para inducir el aborto 2. Elegibilidad, contraindicaciones y precauciones 3. Efectos esperados y posibles efectos secundarios del AM 4. Información que debe saber la mujer sobre el AM, incluidos los signos de alarma para buscar atención médica y podrán identificar: 5. Cuándo necesitan las mujeres seguimiento urgente 6. Los requisitos de personal, establecimiento de salud, registros y suministros necesarios para establecer servicios de AM en su lugar de trabajo v

8 Cada módulo en la Guía de estudio tiene tres encabezamientos: Leer, Revisar y Aplicar. En la sección de Leer g se proporciona información sobre el AM: regímenes recomendados, elegibilidad, atención clínica, consejería e información y aspectos de la prestación de servicios. En la sección de Revisar S se exponen preguntas centradas en los principales puntos de aprendizaje. En la sección de Aplicar 9 se estimula a pensar sobre cómo establecer los servicios de AM en el lugar de trabajo. La Guía de estudio sobre el AM servirá también de manual de referencia durante el taller y contiene información completa y fácil de acceder sobre el AM. vi

9 Índice Módulo uno: visión general Introducción...1 Métodos de aborto...1 Acceso...2 Aceptación...3 Módulo dos: aborto inducido con mifepristona y misoprostol Mecanismos de acción...5 Elegibilidad...6 Factores especiales...6 Regímenes y eficacia...8 Vías para tomar los medicamentos...10 Módulo tres: aborto inducido con misoprostol solo Mecanismos de acción...14 Elegibilidad...15 Factores especiales...15 Regímenes y eficacia...16 Vías para tomar misoprostol...17 Módulo cuatro: atención clínica Evaluación clínica...21 Efectos esperados...24 Manejo del dolor...27 Posibles efectos secundarios...27 Expulsión del embarazo...29 Signos de alarma de las complicaciones...30 Anticoncepción postaborto...31 vii

10 Módulo cinco: consentimiento informado, información y consejería Consentimiento informado...34 Opciones del procedimiento...34 Beneficios y riesgos del AM...37 Cómo explicar el proceso de AM a las mujeres...39 Valores y actitudes del personal de salud...40 Módulo seis: seguimiento Cita de control...43 Si la mujer no regresa para el seguimiento...46 Módulo siete: problemas, complicaciones y urgencias Problemas...49 Complicaciones...51 Urgencias...53 Módulo ocho: prestación de servicios Prestación de servicios de aborto con medicamentos centrados en la mujer...57 Lugar donde se toman las tabletas...59 Respuestas a las preguntas en la sección de revisar...63 Recursos adicionales recomendados...65 Glosario...67 Anexos A. Guía de consulta rápida sobre el aborto con medicamentos...74 B. Ilustración de un embrión de 8 ó 9 semanas, a escala...76 C. Preguntas y respuestas adicionales sobre el aborto con medicamentos...77 Referencias bibliográficas...83 viii

11 Módulo uno: visión general g Leer Introducción El aborto con medicamentos (AM), inducido con mifepristona y misoprostol o con misoprostol solo, es una opción segura, eficaz y aceptable para la interrupción del embarazo (RCOG 2004, OMS 2003a, Winikoff 2008, von Hertzen 2003, von Hertzen 2007). Millones de mujeres en todo el mundo han escogido el AM (también conocido como aborto con medicamentos, aborto farmacológico o la píldora abortiva). Muchas mujeres piensan que el AM es más privado y aceptable que otros métodos. Algunas mujeres que no tienen acceso a servicios de aborto seguro recurren a prestadores de servicios no calificados que trabajan en condiciones antihigiénicas, lo cual causa muertes y discapacidad. Mundialmente, se calcula que cada año ocurren aproximadamente 19.7 millones de abortos inseguros, de estos 68,000 mujeres mueren (Grimes 2006, OMS 2007). En lugares con escasos recursos y con acceso limitado a otros métodos de aborto seguro, el AM tiene el potencial de disminuir drásticamente las tasas de morbilidad y mortalidad maternas. En este módulo se ofrece un corto resumen de los métodos de aborto en el primer trimestre, se describe el potencial del AM para mejorar el acceso a los servicios de aborto seguro y se expone una concisa revisión de la aceptación del AM. Los siguientes módulos contienen detalles sobre las tasas de eficacia, regímenes de los medicamentos, efectos secundarios, medicamentos para el dolor, seguimiento y complicaciones. Métodos de aborto La evacuación endouterina (extracción del contenido del útero) se puede efectuar en el primer trimestre con medicamentos, aspiración por vacío o legrado uterino instrumental (LUI), también conocido como curetaje. Aunque el LUI es común en muchos países, las guías de la OMS establecen que se debe emplear sólo cuando no es posible realizar la aspiración por vacío o el AM (OMS 2003a). Por lo tanto, los administradores de salud deben hacer todos los esfuerzos posibles por sustituir al LUI con la aspiración por vacío o con el AM. En la aspiración por vacío, el contenido del útero es evacuado con una cánula de plástico o de metal utilizando succión proveniente de un aspirador manual portátil (aspiración manual endouterina) o de una bomba eléctrica (aspiración eléctrica endouterina). Muchas autoridades internacionales estiman que la aspiración por vacío es un servicio esencial (FIGO/Comisión Especial de la OMS 1997). La OMS y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) emitieron una declaración conjunta en 1997, que establece lo siguiente: Los hospitales equipados adecuadamente deberían...adoptar el método de aspiración [de evacuación endouterina], y seleccionar la aspiración manual y/o la aspiración eléctrica según la experiencia y el conocimiento del personal disponible. La aspiración por vacío es una alternativa importante al AM y, de vez en cuando, un método de respaldo al AM. M Ó D U L O U N O : V I S I Ó N G E N E R A L 1

12 En el procedimiento de AM se utilizan diversas medicinas para realizar la evacuación endouterina. El uso de medicinas para la evacuación endouterina es reconocido mundialmente como algo esencial para la salud de las mujeres. La OMS declaró en 2003: se ha comprobado que los métodos médicos de aborto son seguros y eficaces (OMS 2003a) y en 2007, la OMS agregó la mifepristona y el misoprostol para el aborto a su Lista Modelo de Medicamentos Esenciales (OMS 2007). Cada vez más se utilizan los medicamentos mifepristona y misoprostol mundialmente para el AM (Gynuity Health Projects 2008, A veces se utilizan otros medicamentos, principalmente el metotrexate, y otras prostaglandinas, como gemeprost, pero esta guía de estudio se concentra en el uso de misoprostol solo o en combinación con mifepristona. Acceso El AM tiene el potencial de mejorar el acceso al aborto seguro y puede ser particularmente benéfico en lugares donde los servicios de evacuación endouterina son limitados o no están disponibles. El AM ofrece las siguientes ventajas en ámbitos con escasos recursos o en comunidades con acceso restringido a los servicios de aborto seguro: El AM es sencillo, fácil de manejar y no requiere refrigeración. Posiblemente sea más fácil de acceder que la aspiración por vacío y requiera menos equipo, instalaciones y personal de salud. Todo profesional médico tiene la capacidad para proporcionar información sobre el AM a las mujeres, aunque no puedan suministrar los medicamentos directamente. Los prestadores de servicios de nivel intermedio pueden ser capacitados para efectuar el procedimiento de AM. En ámbitos donde el legrado uterino instrumental (LUI) es el método principal de evacuación endouterina, el AM constituye una opción especialmente deseable y elimina la posible necesidad de anestesia general y una estancia hospitalaria. El AM es la opción más segura y quizás la única opción de aborto disponible en algunas situaciones clínicas (Planned Parenthood Cincinnati Region contra Taft 2006, Planned Parenthood Cincinnati Region contra Taft 2004), por ejemplo: Cuando la mujer tiene otras anomalías uterinas Cuando la mujer no puede tolerar el procedimiento sin anestesia El AM puede ser costo-eficaz comparado con otros métodos. Los costos varían de acuerdo con el precio de los medicamentos, el número de consultas y los protocolos clínicos específicos (Murthy 2003, Creinin 2000). En Uruguay, donde el acceso a los servicios de interrupción legal del embarazo es muy restringido, las políticas del sistema de salud pública permiten que los profesionales médicos proporcionen información sobre el AM a sus pacientes. Después, las mujeres obtienen los medicamentos y se los toman por su cuenta. En un estudio de esta intervención, no se encontró ninguna complicación grave entre las mujeres que participaron y se concluyó que este modelo es una opción eficaz de disminuir los daños causados por el aborto inseguro en este ámbito (Briozzo 2006). 2 M Ó D U L O U N O : V I S I Ó N G E N E R A L

13 Aceptación El AM es muy aceptado por las mujeres en una variedad de entornos, incluso donde los recursos son limitados. Los estudios muestran una y otra vez que entre el 85 y el 95 por ciento de las mujeres están satisfechas o muy satisfechas con el método, y estarían dispuestas a usarlo de nuevo o a recomendarlo a una amiga que lo necesite (Winikoff 1997, Karki 2009). Las mujeres que escogen el AM están más satisfechas con éste que aquéllas que son asignadas aleatoriamente a uno de los dos métodos (Winikoff 1995, Henshaw 1993). El aspecto no invasivo del AM, a diferencia del procedimiento de aspiración por vacío, a menudo es mencionado como un beneficio importante. Algunas mujeres perciben al AM como un método más privado y natural. Las mujeres pueden tomarse el medicamento en su casa, por lo cual tienen más control sobre las condiciones en las que tienen el aborto. S Revisar Haga un círculo alrededor de todas las respuestas correctas. 1. Cuáles son los métodos preferidos para la evacuación endouterina en el primer trimestre según la Organización Mundial de la Salud (OMS)? a. Aborto con medicamentos b. Legrado uterino instrumental (LUI) c. Aspiración por vacío d. Instilación uterotónica 2. Por qué tiene el AM el potencial de mejorar el acceso a los servicios de aborto seguro, particularmente en lugares donde los servicios de evacuación endouterina son limitados o no existen? a. Es sencillo y fácil de usar. b. Los prestadores de nivel intermedio pueden ser capacitados para suministrar la información y las medicinas. c. Los medicamentos no necesitan refrigeración. d. El AM sólo puede realizarse en la clínica. 3. Por qué muchas mujeres piensan que el aborto con medicamentos es muy aceptable? a. Se pueden tomar las medicinas en su casa. b. Se concluye en menos de una hora. c. Se puede sentir privado y natural. d. El sangrado dura muy poco. M Ó D U L O U N O : V I S I Ó N G E N E R A L 3

14 9 Aplicar Conteste las siguientes preguntas recopilando información sobre la situación en su entorno. 1. Cuáles son las causales/condiciones actuales para la interrupción legal del embarazo en su país o región? 2. Cuál es la situación actual en cuanto a la prestación de servicios de aborto en su país o región? 3. Cuáles son los métodos de aborto utilizados actualmente por las mujeres en su país o región? 4. Qué fármacos/medicamentos son registrados con el gobierno para la inducción segura del aborto? 5. Existe el uso extraoficial de los medicamentos, como misoprostol, que se utilizan en el AM? 4 M Ó D U L O U N O : V I S I Ó N G E N E R A L

15 Módulo dos: aborto inducido con mifepristona y misoprostol g Leer Mecanismos de acción La combinación de mifepristona y misoprostol es más eficaz para lograr un aborto completo que el uso de cualquiera de los dos medicamentos por sí solo (Kulier 2004). Mifepristona, creada en Francia y originalmente conocida como RU-486, fue aprobada por primera vez para uso clínico en Mifepristona bloquea la acción de la progesterona en el útero, lo cual produce el desprendimiento del embarazo. Mifepristona aumenta la sensibilidad uterina a las prostaglandinas (como misoprostol) y madura el cuello uterino Mifepristona Misoprostol Mifepristona 200 mg Tabletas para el aborto con medicamentos Misoprostol 200 mcg cada una Misoprostol, una prostaglandina sintética, estimula las contracciones del útero y causa la evacuación endouterina. Misoprostol es barato, estable a temperatura ambiente y fácil de adquirir en muchos países para la prevención y el tratamiento de úlceras gástricas. Además, se puede utilizar para la preparación cervical antes de la aspiración por vacío, la inducción del parto, la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto y el tratamiento del aborto incompleto o del aborto diferido. (Ver o Weeks 2007). La imagen a continuación ilustra los mecanismos de acción combinados de los dos medicamentos. Bloqueo de progesterona Necrosis decidual Contracciones uterinas rítmicas Maduración cervical Desprendimiento Expulsión Aborto National Abortion Federation, 2005 Lisa Peñalver penart1@alaska.com M Ó D U L O D O S : A B O R T O I N D U C I D O C O N M I F E P R I S T O N A Y M I S O P R O S T O L 5

16 Para obtener más información sobre los mecanismos de acción del AM, remítase a los siguientes artículos: Mahajan, D.K. y S.N. London Mifepristone (RU486): a review. Fertility and Sterility, 68 (6): Tang, O.S., K. Gemzell-Danielsson, y P.C. Ho Misoprostol: Pharmacokinetic profiles, effects on the uterus, side effects. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 99: S Elegibilidad Indicación Interrupción del embarazo intrauterino en el primer trimestre Contraindicaciones Alergia a mifepristona, misoprostol u otras prostaglandinas Embarazo ectópico confirmado o sospechado Trastorno hemorrágico o terapia anticoagulante simultánea Porfiria hereditaria Precauciones Para obtener información sobre el uso de mifepristona y misoprostol para la interrupción de embarazos en el segundo trimestre, remítase a la guía de Ipas: Guía clínica para la atención integral del aborto en el segundo trimestre, segunda edición (ver Recursos adicionales recomendados). DIU colocado (extraerlo antes de iniciar el régimen) No existe ninguna evidencia respecto al uso de mifepristona en mujeres dependientes de esteroides. Los prestadores de servicios deben usar su criterio clínico si no existen otras opciones para realizar un aborto seguro. Aumentar la dosis de esteroides durante 3 ó 4 días y vigilar muy de cerca a la mujer. Aún así, podrían empeorar las afecciones como insuficiencia adrenal crónica y asma mal controlada. No existe ninguna evidencia del uso de AM en mujeres con anemia grave o problemas de salud graves o inestables. La decisión de realizar un aborto con medicamentos en mujeres con estos problemas depende de las opciones disponibles para la atención segura del aborto, referencias y criterio clínico. Factores especiales El AM con mifepristona y misoprostol se puede realizar en mujeres clasificadas en las siguientes categorías: Asma Las mujeres que usan sólo inhaladores para el asma pueden tener un AM, ya que los medicamentos en los inhaladores para el asma no se absorben sistemáticamente. Aunque algunas prostaglandinas son vasoconstrictoras, el misoprostol es un tipo de prostaglandina que promueve la broncodilatación, disminuye la inflamación y aumenta el flujo de oxígeno (Bernstein 2004). 6 M Ó D U L O D O S : A B O R T O I N D U C I D O C O N M I F E P R I S T O N A Y M I S O P R O S T O L

17 VIH/SIDA Las mujeres VIH-positivas pueden usar el método de AM. En teoría, las mujeres VIH-positivas corren mayor riesgo de presentar infecciones del tracto reproductivo después del aborto, ya sea con medicamentos o por aspiración, pero aún no se han realizado estudios al respecto. Las mujeres con VIH/SIDA corren riesgo de anemia, especialmente si tienen malaria o si están tomando ciertas terapias antirretrovirales (Delvaux 2007). Como con cualquier mujer, si presenta sangrado abundante, se debe brindar tratamiento de inmediato con aspiración por vacío (de Bruyn 2003). Lactancia Las mujeres que están lactando pueden tomar mifepristona y misoprostol para el AM. No existe ninguna evidencia que indique que uno de estos dos medicamentos sea perjudicial para bebés menores de un año de edad. El misoprostol entra en la leche materna poco después de ser ingerido y es probable que la mifepristona haga lo mismo. Las mujeres que estén preocupadas por los efectos del misoprostol en los bebés menores de un año pueden tomarse el medicamento inmediatamente después de amamantar (Vogel 2004, Abdel-Aleem 2003). Infecciones de transmisión sexual (ITS) Si se determina que la mujer tiene una ITS en el momento que solicita el AM, el tratamiento de la ITS se puede iniciar el mismo día que reciba la mifepristona (Davis 2009). Si tiene una infección del tracto reproductivo superior (enfermedad pélvica inflamatoria), se debe tratar la infección primero; la mujer debe estar asintomática antes de que se le pueda administrar la mifepristona. Obesidad No hay ninguna diferencia en la eficacia de mifepristona y misoprostol en mujeres obesas comparadas con mujeres que no son obesas (Stafford 2009). Por lo tanto, no es necesario ajustar la dosis de mifepristona o misoprostol. Gestación múltiple Una mujer que está embarazada con gemelos (u otras gestaciones múltiples) puede tomar mifepristona y misoprostol usando las dosis estándares de los medicamentos. La tasa de eficacia en mujeres con gestaciones múltiples es comparable a aquella en mujeres con embarazos únicos (Hayes 2008). M Ó D U L O D O S : A B O R T O I N D U C I D O C O N M I F E P R I S T O N A Y M I S O P R O S T O L 7

18 Regímenes y eficacia Régimen recomendado para embarazos de hasta 9 semanas Mifepristona 200 mg por vía oral (tragada), seguida de: misoprostol 800 µg por vía bucal (entre el cachete y la encía) o sublingual (debajo de la lengua) uno o dos días después de administrada la mifepristona. Misoprostol se puede tomar en la casa o en la clínica. Tabla 1: Mifepristona y misoprostol hasta las primeras 9 semanas Opciones Opción recomendada Edad gestacional Hasta 9 semanas Mifepristona Día mg por vía oral (una tableta de 200 mg) Dosis 800 µg (cuatro tabletas de 200 µg) Misoprostol Vía Bucal o sublingual Momento Eficacia 2 oportuno Día 2 ó 3 95%-98% (Middleton , Winikoff 2008, Tang 2003) 200 mg por vía oral (una tableta de 200 mg) 800 µg (cuatro tabletas de 200 µg) Vaginal Día 2 ó 3 93%-97% (von Hertzen 2003, Ashok 2002a) Vaginal 6-24 horas % (Creinin 2004) Otras opciones Hasta 9 semanas 200 mg por vía oral (una tableta de 200 mg) 800 µg (cuatro tabletas de 200 µg) repetidas después de ± 7 días si no se aborta. 400 µg (dos tabletas de 200 µg) 5 Sublingual Día 2 (24 horas después de mifepristona) 98.7% (Raghavan 2009) Hasta 7 semanas 200 mg por vía oral (una tableta de 200 mg) 400 µg (dos tabletas de 200 µg) Oral Día 2 ó 3 89%-93% (OMS 2000, Shannon ) 1 El Día 1 es el día en que se toma la mifepristona. 2 La eficacia se define aquí como la evacuación endouterina completa sin más intervención con aspiración por vacío o legrado. 3 Este estudio de misoprostol por vía bucal duró 56 días (Middleton 2005). 4 La evidencia indica que se puede administrar el misoprostol 6-8 horas después de la mifepristona con una eficacia del 95% (Creinin 2004). 5 Misoprostol 400 µg por vía sublingual un día después de administrada la mifepristona es una modalidad prometedora. En un reciente ensayo controlado aleatorizado se encontró que la tasa de eficacia de este régimen fue del 98.7% (Raghavan 2009). Aún es necesario realizar más estudios para poder evaluar mejor este régimen de misoprostol. Los estudios clínicos del misoprostol por vía sublingual y las dosis óptimas están en evolución. 6 En este estudio se administró una segunda dosis de misoprostol si el sangrado era menos abundante que el de una menstruación normal, 24 horas después de la primera dosis (Shannon 2006). 8 M Ó D U L O D O S : A B O R T O I N D U C I D O C O N M I F E P R I S T O N A Y M I S O P R O S T O L

19 Opciones para embarazos de 9 a 13 semanas No se han realizado suficientes investigaciones para recomendar un sólo régimen entre las 9 y 13 semanas. Las opciones que aparecen en múltiples estudios son: mifepristona 200 mg por vía oral seguida horas después por: misoprostol 600 µg por vía sublingual en el establecimiento de salud Administrar hasta 2 dosis adicionales de misoprostol 400 µg por vía sublingual a intervalos de 3 horas O mifepristona 200 mg por vía oral seguida horas después por: misoprostol 800 µg por vía vaginal en el establecimiento de salud Administrar hasta 2 dosis adicionales de misoprostol 400 µg por vía oral o vaginal a intervalos de 3 horas Se ha comprobado que el AM es seguro y eficaz entre 9 y 13 semanas, aunque esto se basa en menos estudios comparado con la evidencia del uso de AM más temprano en el embarazo. Los resultados para semanas se basan en un pequeño número de mujeres. Posiblemente haya un riesgo más alto de sangrado abundante con AM después de las primeras 9 semanas comparado con su uso más temprano en el embarazo, aunque esto aún no se ha estudiado a fondo (Hamoda 2005b). En ensayos de AM con mifepristona y misoprostol entre las 9 y 13 semanas, el misoprostol se ha utilizado sólo en ámbitos de pacientes internadas donde se puede monitorear a la mujer hasta que haya concluido el aborto. Tabla 2: Mifepristona y misoprostol entre 9 y 13 semanas Edad gestacional 9 a 13 semanas Mifepristona Día mg por vía oral (una tableta de 200 mg) 200 mg por vía oral (una tableta de 200 mg) Dosis Dosis inicial: 600 µg (tres tabletas de 200 µg) seguir con hasta 2 dosis adicionales de: 400 µg de misoprostol por vía sublingual a intervalos de 3 horas Dosis inicial: 800 µg (cuatro tabletas de 200 µg) seguir con hasta 2 dosis adicionales de: 400 µg de misoprostol por vía oral o vaginal a intervalos de 3 horas Misoprostol Momento oportuno después de Vía Eficacia 1 mifepristona Sublingual horas 97% (Hamoda 2005b) Vaginal Día 2 ó 3 95%-97% (Ashok 2002b; Hamoda 2005b) 1 La eficacia se define aquí como la evacuación endouterina completa sin más intervención con aspiración por vacío o legrado.. Ver Anexo A para una Guía de Consulta Rápida sobre los regímenes. M Ó D U L O D O S : A B O R T O I N D U C I D O C O N M I F E P R I S T O N A Y M I S O P R O S T O L 9

20 Vías para tomar los medicamentos Mifepristona Mifepristona se toma por vía oral (se traga la tableta) el primer día del aborto. Misoprostol Existen varias opciones en cuanto a la vía, la dosis y el momento oportuno para la administración del misoprostol. Ipas recomienda las vías bucal o sublingual para administrar el misoprostol durante el primer trimestre. Después de siete semanas, las vías vaginal, bucal y sublingual son más eficaces que la vía oral (El- Refaey 1995, Gemzell-Danielsson 2006, Winikoff 2008, Tang 2003). Misoprostol por vía oral es otra opción hasta las siete semanas (ver Tabla 1 para detalles sobre las dosis). Uso bucal de misoprostol Colocar dos tabletas entre cada cachete y las encías (cuatro en total). Después de 30 minutos, tragarse cualquier porción restante de las tabletas. Uso sublingual de misoprostol Colocar cuatro tabletas debajo de la lengua. Después de 30 minutos, tragarse cualquier porción restante de las tabletas. 10 M Ó D U L O D O S : A B O R T O I N D U C I D O C O N M I F E P R I S T O N A Y M I S O P R O S T O L

21 Uso vaginal de misoprostol (alternativa a la vía recomendada) Vacíe su vejiga y acuéstese. Si el profesional de la salud introduce las tabletas, debe lavarse las manos y ponerse guantes de examen limpios. Introducir todas las tabletas de misoprostol. Empujar las tabletas lo más profundo posible dentro de la vagina; no necesitan estar en un sitio específico en la vagina. A menudo las tabletas no se disuelven, pero el medicamento es absorbido de todas formas. Posiblemente haya fragmentos de las tabletas visibles durante muchas horas. Después que la mujer permanezca acostada por 30 minutos, si las tabletas se caen cuando la mujer se levante o vaya al baño, no es necesario reinsertarlas, pues ya la medicina activa ha sido absorbida. M Ó D U L O D O S : A B O R T O I N D U C I D O C O N M I F E P R I S T O N A Y M I S O P R O S T O L 11

22 S Revisar Haga un círculo alrededor de todas las respuestas correctas. 1. Cómo funciona el misoprostol para inducir el aborto? a) Impide la fecundación del óvulo por el espermatozoide. b) Impide la ovulación. c) Causa el desprendimiento del embarazo de la pared uterina y la maduración cervical. d) Causa un aumento en las hormonas del embarazo. 2. Cuáles de las siguientes son contraindicaciones al uso de mifepristona combinada con misoprostol para el AM? a) Trastorno hemorrágico o terapia anticoagulante simultánea b) VIH/SIDA c) Alergia a las medicinas d) Lactancia 3. Cuáles son las vías recomendadas por Ipas para tomar misoprostol? a) Oral b) Vaginal c) Sublingual d) Bucal 12 M Ó D U L O D O S : A B O R T O I N D U C I D O C O N M I F E P R I S T O N A Y M I S O P R O S T O L

23 9 Aplicar Conteste las siguientes preguntas recopilando información sobre la situación en su entorno. 1. Existe un protocolo clínico aprobado por el gobierno para el AM en su país y, en caso afirmativo, cuál es el protocolo? 2. Qué régimen de AM utilizará usted en su establecimiento de salud? 3. Qué factores influyeron en su decisión de utilizar este régimen? 4. Qué tan común es ver mujeres dependientes de esteroides en su entorno y qué factores clínicos especiales se deben tomar en consideración al atender a estas mujeres? 5. Con qué frecuencia atiende usted a mujeres que tienen VIH/SIDA? M Ó D U L O D O S : A B O R T O I N D U C I D O C O N M I F E P R I S T O N A Y M I S O P R O S T O L 13

24 Módulo tres: aborto inducido con misoprostol solo g Leer Mecanismos de acción El aborto con medicamentos (AM) inducido con misoprostol solo es de particular utilidad en ámbitos donde no se dispone de mifepristona. Por lo general, los abortos realizados con misoprostol solo toman más tiempo y tienen una tasa de eficacia un poco más baja que la de aquellos realizados con el régimen combinado de mifepristona y misoprostol (Jain 2002). Misoprostol Para mayor información sobre los mecanismos de acción del AM, consulte el siguiente artículo: Tang, O.S., K. Gemzell- Danielsson y P.C. Ho Misoprostol: Pharmacokinetic profiles, effects on the uterus, side effects. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 99: S El misoprostol, una prostaglandina sintética, estimula la maduración cervical y las contracciones del útero. Misoprostol es barato, estable a temperatura ambiente y se puede adquirir en muchos países para la prevención y el tratamiento de úlceras gástricas. Además, se puede utilizar para la preparación cervical antes de la aspiración por vacío, la inducción del parto, la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto y el tratamiento del aborto incompleto o del aborto diferido. (Ver o Weeks 2007). Contracciones uterinas rítmicas Maduración cervical Desprendimiento Expulsión Aborto Adaptado de National Abortion Federation Lisa Peñalver penart1@alaska.com 14 M Ó D U L O T R E S : A B O R T O I N D U C I D O C O N M I S O P R O S T O L S O L O

25 Elegibilidad Indicación Interrupción del embarazo intrauterino en el primer trimestre Contraindicaciones Alergia a misoprostol u otras prostaglandinas Embarazo ectópico confirmado o sospechado Trastorno hemorrágico o terapia anticoagulante simultánea Precauciones Para obtener información sobre el uso de misoprostol para la interrupción de embarazos en el segundo trimestre, remítase a la guía de Ipas: Guía clínica para la atención integral del aborto en el segundo trimestre, segunda edición (ver Recursos adicionales recomendados). DIU colocado (extraerlo antes de iniciar el régimen) No existe ninguna evidencia del uso de AM en mujeres con anemia grave o problemas de salud graves o inestables. La decisión de realizar un AM en mujeres con estos problemas depende de las opciones disponibles para la atención segura del aborto, referencias y criterio clínico. Factores especiales El AM con misoprostol solo se puede realizar en mujeres clasificadas en las siguientes categorías: Asma Las mujeres con asma pueden tener un aborto inducido con misoprostol solo. Aunque algunas prostaglandinas son vasoconstrictoras, el misoprostol es un tipo de prostaglandina que promueve la broncodilatación, disminuye la inflamación y aumenta el flujo de oxígeno (Bernstein 2004). VIH/SIDA Las mujeres VIH-positivas pueden usar el AM. En teoría, las mujeres VIH-positivas corren mayor riesgo de presentar infecciones del tracto reproductivo después del aborto, ya sea con medicamentos o por aspiración, pero aún no se han realizado estudios al respecto. Las mujeres con VIH/SIDA corren riesgo de anemia, especialmente si tienen malaria o si están tomando ciertas terapias antirretrovirales (Delvaux 2007). Como con cualquier mujer, si presenta sangrado abundante, se debe brindar tratamiento de inmediato con aspiración por vacío (de Bruyn 2003). Lactancia Las mujeres que están lactando pueden tomar misoprostol para el AM. No existe ninguna evidencia que indique que el misoprostol sea perjudicial para bebés menores de un año de edad, aunque el misoprostol entra en la leche materna poco después de ser ingerido. Las mujeres que estén preocupadas por los efectos del misoprostol en los bebés menores de un año pueden tomarse el medicamento inmediatamente después de amamantar (Vogel 2004, Abdel-Aleem 2003). M Ó D U L O T R E S : A B O R T O I N D U C I D O C O N M I S O P R O S T O L S O L O 15

26 Infecciones de transmisión sexual (ITS) Si se determina que la mujer tiene una ITS en el momento que solicita el AM, el tratamiento de la ITS se puede iniciar el mismo día que inicie el AM. Si tiene una infección del tracto reproductivo superior (enfermedad pélvica inflamatoria), se debe tratar la infección primero y la mujer debe estar asintomática antes de que se inicie el AM. Regímenes y eficacia Opciones para embarazos de hasta 9 semanas Se han realizado muchos estudios de los regímenes eficaces y del momento oportuno para la administración del misoprostol (Carbonell 2003, Borgatta 2004, von Hertzen 2007), especialmente los regímenes descritos en detalle en las tablas 3 y 4. Tabla 3: Misoprostol solo hasta las 9 semanass Dosis de misoprostol Vía Momento oportuno Eficacia µg (cuatro tabletas de 200 µg) Sublingual Seguir la dosis inicial con dos dosis más de 800 µg de misoprostol por vía sublingual cada 3 a 4 horas Seguir la dosis inicial con dos dosis más de 800 µg de misoprostol por vía vaginal, repetidas cada 6 a 24 horas 84% (von Hertzen 2007) 800 µg (cuatro tabletas de 200 µg) Vaginal 83%-90% (von Hertzen 2007, Jain 2002, Carbonell-Esteve 1999, Carbonell 2003) 1 La eficacia se define aquí como la evacuación endouterina completa sin más intervención con aspiración por vacío o legrado. Regímenes recomendados para embarazos de 9 a 13 semanas Se ha comprobado que el AM es seguro y eficaz entre las 9 y 13 semanas, aunque esto se basa en menos estudios comparado con la evidencia del uso de AM más temprano en el embarazo. Posiblemente haya un riesgo más alto de sangrado abundante con AM después de las primeras 9 semanas comparado con su uso más temprano en el embarazo, aunque esto aún no se ha estudiado a fondo. En un estudio de aborto inducido con misoprostol solo entre las 10 y 13 semanas, se encontró que el nivel promedio de hemoglobina disminuyó de 12.1 mg/dl antes del AM a 11.7 mg/dl después del AM (Carbonell 1999). Este descenso en la hemoglobina no es clínicamente significativo; no afecta el estado de salud de la mujer. Debido al posible riesgo de sangrado más abundante con AM entre las 9 y 13 semanas, en los estudios, las mujeres fueron internadas en la clínica hasta que se concluyó el aborto. 16 M Ó D U L O T R E S : A B O R T O I N D U C I D O C O N M I S O P R O S T O L S O L O

27 Se han realizado relativamente pocos estudios sobre el aborto inducido con misoprostol solo entre las 9 y 12 semanas. Además, sólo un número muy pequeño de mujeres con 12 a 13 semanas de embarazo han participado en estudios del uso de misoprostol solo para el aborto con medicamentos. Tabla 4: Misoprostol solo entre las 9 y 13 semanas Dosis de misoprostol Vía Momento oportuno Eficacia µg (cuatro Vaginal tabletas de 200 µg) Seguir la dosis inicial con hasta dos dosis más de 800 µg de misoprostol por vía vaginal cada 6 a 24 horas 83%-87% (Carbonell 1998, 1999, 2001) 1 La eficacia se define aquí como la evacuación endouterina completa sin más intervención con aspiración por vacío o legrado. Ver Anexo A para una Guía de Consulta Rápida sobre los regímenes. Vías para tomar misoprostol Siga el régimen específico para la edad gestacional, vía, dosis y el momento oportuno para la administración indicados en las tablas anteriores. Misoprostol sola hasta las 9 semanas Uso sublingual de misoprostol Coloque cuatro tabletas debajo de la lengua. Después de 30 minutos, tráguese toda porción restante de las tabletas. M Ó D U L O T R E S : A B O R T O I N D U C I D O C O N M I S O P R O S T O L S O L O 17

28 Misoprostol solo entre las 9 y 13 semanas Uso vaginal de misoprostol (alternativa a la vía recomendada) Vacíe su vejiga y acuéstese. Si el profesional de la salud introduce las tabletas, debe lavarse las manos y ponerse guantes de examen limpios. Introducir todas las tabletas de misoprostol. Empujar las tabletas lo más profundo posible dentro de la vagina; no necesitan estar en un sitio específico en la vagina. A menudo las tabletas no se disuelven, pero el medicamento es absorbido de todas formas. Posiblemente haya fragmentos de las tabletas visibles durante muchas horas. Después que la mujer permanezca acostada por 30 minutos, si las tabletas se caen cuando la mujer se levante o vaya al baño, no es necesario reinsertarlas, pues ya la medicina activa ha sido absorbida. 18 M Ó D U L O T R E S : A B O R T O I N D U C I D O C O N M I S O P R O S T O L S O L O

29 S Revisar Haga un círculo alrededor de todas las respuestas correctas. 1. Cómo funciona el misoprostol para inducir el aborto? a) Impide la fecundación del óvulo por el espermatozoide b) Impide la ovulación. c) Causa maduración cervical y contracciones del útero d) Causa un aumento en las hormonas del embarazo 2. Cuáles de las siguientes son contraindicaciones al uso de misoprostol solo para el AM? a) VIH/SIDA b) Alergia a las medicinas c) Lactancia d) Trastorno hemorrágico o terapia anticoagulante simultánea 3. Cuáles son las opciones de vías para tomar misoprostol antes de las 9 semanas en abortos inducidos con misoprostol solo? a) Oral b) Vaginal c) Sublingual d) Bucal M Ó D U L O T R E S : A B O R T O I N D U C I D O C O N M I S O P R O S T O L S O L O 19

30 9 Aplicar Conteste las siguientes preguntas recopilando información sobre la situación en su entorno. 1. Utilizan las mujeres de su comunidad tabletas o hierbas para interrumpir embarazos no deseados (en caso afirmativo, qué utilizan)? 2. Están informadas sobre el misoprostol las mujeres de su comunidad? 3. Qué tan difícil o fácil es obtener misoprostol? 4. Cuáles son otros usos ginecológicos u obstétricos del misoprostol? 5. Qué tipo de servicios de aborto de respaldo pueden obtener las mujeres si falla el aborto con misoprostol solo? 20 M Ó D U L O T R E S : A B O R T O I N D U C I D O C O N M I S O P R O S T O L S O L O

31 Módulo cuatro: atención clínica g Leer Evaluación clínica La evaluación clínica antes del aborto con medicamentos (AM) es similar a la valoración antes de la aspiración por vacío. Como parte de la evaluación, se determina la edad gestacional y se toma en consideración el estado de salud de la mujer en general y cualquier contraindicación o precaución al método de aborto elegido. Al igual que con cualquier otro procedimiento, es necesario que la mujer sepa lo que puede esperar; esto es particularmente cierto con el AM ya que, en muchos casos, la mujer se toma el misoprostol por su cuenta fuera de la clínica y el aborto ocurre en su casa. Determinación de la edad gestacional Los profesionales de la salud que recetan medicamentos para el AM deben tener sólidas habilidades para realizar el examen pélvico y ser competentes en el diagnóstico y la determinación de la edad gestacional en las etapas iniciales del embarazo. Tres modalidades utilizadas comúnmente para determinar la edad gestacional son: determinar la fecha de la última menstruación (FUM) realizar un examen pélvico para determinar el tamaño uterino utilizar la ecografía A menudo la edad gestacional se puede calcular con precisión a raíz de la FUM y el examen físico (Fielding 2002, Blanchard 2007, Clark 2007a, Clark 2007b). La ecografía se puede reservar para mujeres cuya FUM no se puede determinar a raíz de su historia clínica y el examen bimanual (Clark 2007a, Clark 2007b, Fielding 2002, OMS 2003a). En un estudio realizado en Sudáfrica en el que se compararon los cálculos de la edad gestacional realizados por las mujeres, los profesionales médicos y la ecografía, se encontró que los cálculos por examen clínico eran suficientemente precisos para determinar la elegibilidad para el AM en la mayoría de los casos (Blanchard 2007). Tres cuartas partes de los cálculos de los profesionales médicos diferían por dos semanas de la edad gestacional determinada por la ecografía. Es improbable que una diferencia de dos semanas sea de importancia clínica, ya que la eficacia y seguridad del AM cambian gradualmente a medida que aumenta la edad gestacional (Blanchard 2007). El AM es eficaz a lo largo de una variedad de edades gestacionales; por lo tanto, no es necesario determinar la edad exacta (Castleman 2009). Fecha de la última menstruación La FUM se refiere al primer día de la última menstruación. Posiblemente le ayude a la mujer a recordar esta fecha si se le hacen preguntas sobre lo que ella estaba haciendo o dónde se encontraba cuando comenzó su última menstruación. M Ó D U L O C U A T R O : A T E N C I Ó N C L Í N I C A 21

32 A veces puede ser difícil calcular la FUM. Por ejemplo: Algunas mujeres presentan sangrado durante las etapas iniciales del embarazo, que se confunde con la regla menstrual. Las mujeres lactantes pueden quedar embarazadas sin tener períodos menstruales normales. Por lo tanto, la FUM no debe ser el único factor para determinar la edad gestacional. No obstante, el uso de la FUM para calcular la edad gestacional puede ser particularmente preciso en países donde las mujeres dependen mucho de los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad. Examen bimanual Antes de realizar el examen pélvico, el profesional médico debe pedirle a la mujer que vacíe su vejiga y debe informarle lo que ella puede esperar. Esto es de particular importancia si se trata de su primer examen pélvico. Examen bimanual Para evaluar el útero y los anexos, el profesional médico coloca dos dedos en la vagina y palpa el abdomen con la otra mano. El tamaño del útero se compara con la historia de amenorrea. Después de 6 semanas de gestación, el útero aumenta en tamaño aproximadamente 1 centímetro por semana y asume una forma redondeada. Evaluar el útero al inicio del embarazo puede ser difícil y requiere mucha práctica. Margulies y Miller, en la Universidad de Washington, usaron frutas para describir los tamaños del útero en el primer trimestre a fin de ayudar a los participantes a aprender a determinar la edad gestacional (Margulies 2001). Compararon los tamaños de frutas con medidas por ecografía de diversos tamaños uterinos. Este método de determinar el tamaño del útero empleado junto con la FUM puede ser una guía útil para profesionales médicos menos experimentados. Si el útero es más pequeño que lo esperado, considere una de las siguientes posibilidades: La mujer no está embarazada Cálculo inexacto de la FUM Embarazo ectópico Falla de embarazo temprano, por ejemplo: aborto diferido Variación normal entre las mujeres a determinada edad gestacional Si el útero es más grande que lo esperado, considere una de las siguientes posibilidades: Cálculo inexacto de la FUM Embarazo múltiple Anomalías uterinas como fibromas o útero bicorne 22 M Ó D U L O C U A T R O : A T E N C I Ó N C L Í N I C A

33 Neoplasia trofoblástica gestacional / embarazo molar (aunque el útero a veces puede ser pequeño) Variación normal entre las mujeres en determinada edad gestacional Ver Módulo 6: seguimiento, para obtener más información sobre el uso de la historia clínica y el examen bimanual para confirmar la conclusión del aborto con medicamentos. Entre las situaciones que dificultan determinar con precisión el tamaño uterino se encuentran: fibromas, posición retrovertida del útero, obesidad, vejiga llena o si la mujer contrae los músculos abdominales (no relaja el abdomen). Si no se está seguro del tamaño del útero, o si hay discrepancia entre el tamaño y la edad gestacional determinada por la FUM, puede que sea útil usar la ecografía, si es posible, o pedir a otro profesional médico que verifique el tamaño uterino por examen bimanual. Ecografía La ecografía se utiliza para determinar la edad gestacional y la conclusión del aborto, así como para diagnosticar otras afecciones que requieran tratamiento. La ecografía no es necesaria para la prestación de servicios de aborto en las etapas iniciales del embarazo, pero puede ser útil en casos especiales (OMS 2003a). En un estudio prospectivo, realizado en múltiples sitios en EE.UU., sobre mujeres que buscaban servicios de AM hasta las 9 semanas de embarazo, se compararon los resultados de la ecografía y la evaluación clínica para determinar la edad gestacional (Fielding 2002). Más de la mitad de los profesionales médicos eran prestadores de servicios de nivel intermedio. Los cálculos del examen clínico combinado con la FUM eran muy similares a los de la Para obtener más información sobre la ecografía ver: Ultrasound in abortion care: CME education and ultrasound training program por Mark Deutchman, Matthew F. Reeves, Mary Fjerstad y Mary Andrews; Nueva York, NY: Affiliates Risk Management Services; Planned Parenthood Consortium of Abortion Providers, ecografía. Cuando los resultados diferían, los cálculos de los profesionales médicos tendían a ser más conservadores, es decir, calculaban en exceso la edad gestacional. No hubo ninguna diferencia estadística en los resultados del AM empleando la ecografía comparada con la determinación del profesional médico de la edad gestacional. En un estudio de AM en dos clínicas de planificación familiar y en un hospital rural de la India, se utilizó la ecografía sólo en el 10 por ciento de los casos (Coyaji 2001). En este estudio en que se administraron 600 mg de mifepristona y 400 µg de misoprostol por vía oral, la tasa de eficacia fue del 92 al 96 por ciento. Aun cuando se calcula la edad gestacional por debajo de la edad real y la mujer recibe medicamentos para el AM, cualquier reducción en la eficacia a medida que avanza la edad gestacional es gradual, no repentina, según recientes estudios del AM con mifepristona y misoprostol o misoprostol solo más allá de las 9 semanas de gestación (Gouk 1999, Carbonell 1998). El uso rutinario de ecografía podría aumentar el costo del procedimiento y la probabilidad de intervención innecesaria o prematura; también podría impedir que algunos prestadores de servicios ofrezcan AM debido a la falta de equipo (Gynuity 2007). Antibióticos Las tasas de infección después del AM son muy bajas (Shannon 2004). Las normas de la OMS no recomiendan el uso rutinario de antibióticos con AM. Las normas del Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) sí recomiendan el uso de antibióticos después del aborto por cualquier M Ó D U L O C U A T R O : A T E N C I Ó N C L Í N I C A 23