BCN ESQUERRA BCN DRETA BCN LITORAL - MAR 85,4% 82,6% 7,6% 9,9% 3,6% 2,1% 2,4% 1,8%

Transcripción

1 PROTOCOL DE SELECCIÓ I DURADA DEL TRACTAMENT AMB INHIBIDORS DE LA BOMBA DE PROTONS Objectiu L objectiu d aquest document és consensuar entre els diferents proveïdors de l àrea funcional (AF) de Barcelona Nord diferents aspectes sobre la prescripció d inhibidors de la bomba de protons (IBP), tant pel que fa a la sobreutilització com a l adequació de la prescripció a la indicació. Anàlisi de situació L anàlisi del consum comparatiu entre les diferents àrees funcionals de Barcelona ciutat ens mostren que en l AF de Barcelona Nord un 87,3% del consum en dosi diària definida (DDD) correspon a omeprazol: és el més alt de Barcelona. També es poden observar les diferències importants en el cost/ddd dels diferents principis actius. NORD ESQUERRA LITORAL - MAR DRETA TOTAL RSB P.A COST/DDD OMEPRAZOL 87,3% 0,17 85,4% 82,6% 83,9% 85,3% PANTOPRAZOL 4,8% 1,19 7,6% 9,9% 7,8% 6,2% LANSOPRAZOL 3,9% 1,07 3,3% 3,6% 3,6% 3,9% ESOMEPRAZOL 1,7% 1,47 1,2% 2,1% 2,0% 1,9% RABEPRAZOL 2,3% 1,59 2,4% 1,8% 2,8% 2,6% L any 2008, l anàlisi del cost/ddd per IBP a nivell hospitalari dóna un valor de cost/ddd a l Hospital General de la Vall d Hebron de 0,26 i a l Hospital Sant Rafael de 0,37 sent uns dels valors més baixos de Barcelona ciutat, situant-se per sota de la mitjana d hospitals de la Regió Sanitària Barcelona (RSB) (0,53 ). D altra banda, diferents estudis posen de manifest una sobreutilització dels IBP amb valors que arriben fins al 67% de pacients ingressats que no compleixen criteris de prescripció 1. En un estudi realitzat a l atenció primària es va observar que la prescripció d IBP només era adequada en un 36,4% del consum 2. Una de les principals causes de fracàs del tractament amb IBP és la infradosificació o el desajust en el moment de l administració (30-60mn abans de l esmorzar). Un estudi mostra que el 54% de pacients tractats per esofagitis de reflux prenien la medicació més enllà de 60 mn abans del menjar o després de menjar o en el moment d anar al llit 3. Únicament un 36% de metges d atenció primària americans donava indicacions en els malalts sobre la forma d administració 4. Fent una aproximació al volum de població tractada utilitzant les DHD al 2008, l AF de Barcelona Nord amb 104,8 DHD és l area funcional de Barcelona amb un valor de DHD més alt, juntament amb l AF de Barcelona Dreta. Respecte a l any 2005 el valor de DHD s ha incrementat en un 44,1%. En un estudi on han participat 18 països europeus, Catalunya té el valor de DHD d IBP més alt, només superat per Irlanda. La majoria de països obtenen un valor de DHD inferior a Evolució DHD IBP COF NORD DHD Omeprazol Pantoprazol Lansoprazol Rabeprazol Esomeprazol Total DHD: Dosi per 1000 habitants/ dia

2 Indicacions de tractament Els IBP són fàrmacs utilitzats en el tractament de la majoria dels trastorns relacionats amb la secreció àcida gàstrica. La potència i la durada de la supressió de l acidesa i la curació de les lesions esofàgiques i en les úlceres gàstriques i duodenals és superior a la que produeixen els antagonistes H2. Es recomana iniciar tractament amb dosis estàndards. Només doblar dosis en cas de falta de resposta. A la taula 1 es detallen les diferents indicacions per principi actiu segons fitxa tècnica. (a) Protecció gastroduodenal en pacients que prenen AINE (5-7) Està indicada quan es dóna alguna de les següents circumstàncies: - Antecedents d úlcera, hemorràgia, perforació gastroduodenal. - Edat avançada (> 65 anys). - Necessitat de tractament prolongat amb AINE a dosis màximes. - Ús concomitant de glucocorticoides i/o anticoagulants i/o clopidogrel o àcid acetilsalicílic (AAS), fins i tot, si és a dosis baixes. - Comorbiditats greus (cardiovasculars, renals o hepàtiques). (b) Protecció gastroduodenal en pacients que prenen AAS a dosis baixes o clopidogrel (7-11) Està indicada quan es dóna alguna de les següents circumstàncies: - Antecedents d úlcera o hemorràgia gastrointestinal. - Ús concomitant AINE. - Ús concomitant d anticoagulants. - Dos o més d algun d aquests factors de risc: edat avançada, dispèpsia/símptomes de malaltia per reflux gastroesofàgic (MRGE), ús concomitant de glucocorticoides. En pacients amb factors de risc com els anteriors i tractats amb clopidogrel com a únic antiagregant, cal canviar el tractament amb clopidogrel per a dosis baixes d AAS + IBP, llevat que el pacient presenti al lèrgia a l AAS. Si el pacient pren únicament glucocorticoides, AAS o anticoagulants i no té antecedents o altres factors de risc, el metge ha de valorar la relació benefici/risc segons les característiques clíniques de cada pacient. Falten estudis que ens indiquin quins pacients es beneficien més de la gastroprotecció. En els pacients que estigui indicada la doble antiagregació (AAS+Clopidogrel) és important revisar la indicació correcta de la doble antiagregació com a primera mesura per reduir el risc d hemorràgia gastrointestinal i atenir-se a una expectativa raonable d'efecte beneficiós. La doble antiagregació incrementa el risc de sagnat, però a causa dels recents estudis sobre la interacció clopidogrel-ibp on l'ibp podria restar eficàcia a la doble antiagregació, el metge ha de valorar la relació benefici/risc segons les característiques clíniques de cada pacient. Falten estudis que ens indiquin quins pacients es beneficiarien més de la gastroprotecció en aquests casos. (c) Tractament de la malaltia per reflux gastroesofàgic (MRGE) Tractament durant 4 setmanes a dosis estàndards. En els pacients amb esofagitis greus serà més prolongat. Sembla raonable realitzar un assaig de retirada en els pacients que responen adequadament al tractament empíric inicial. El tractament intermitent dels símptomes d esofagitis lleu és moderadament efectiu. En els pacients que requereixin tractament a llarg termini pot ser necessari el tractament amb dosis dobles 8 setmanes i després s'ha de buscar un ajust del tractament fins a trobar la dosi mínima eficaç

3 Selecció del tractament Omeprazol és el fàrmac de primera elecció, ja que ha demostrat la mateixa efectivitat i un cost menor en comparació amb la resta d IBP 13. En cas de manca de resposta al tractament previ, assegurant que el fàrmac i les dosis s administren adequadament, podria estar indicada la utilització d un altre IBP diferent a l omeprazol en les situacions de risc següents: - Esofagitis per reflux greu. - Esòfag de Barret. Es prioritzarà la prescripció d especialitats farmacèutiques genèriques (EFG). Erròniament, s ha interpretat que els medicaments genèrics en la seva composició poden tenir un diferència del 20% en la quantitat total del principi actiu. La quantitat nominal de principi actiu és la mateixa en els genèrics que en les marques originals. El que és cert és que, per tal que siguin bioequivalents, s estableix que els intervals de confiança del 90% del quocients de les mitjanes de l àrea sota la corba (AVC) i Cmàx de l original i del genèric han d estar dins dels límits fixats del %. Taula 1: Indicacions farmacològiques dels diferents IBP MEDICAMENT RECOMANAT DE PRIMERA ELECCIÓ IBP DE SEGONA ELECCIÓ O ALTERNATIVES INDICACIÓ DURADA OMEPRAZOL ( EFG) dosi-equivalència LANSOPRAZOL ( EFG) PANTOPRAZOL ( EFG ) ESOMEPRAZOL RABEPRAZOL Úlcera gàstrica o duodenal (inclosa induïda per AINE) 4 setmanes (duodenal) 8 setmanes (gàstrica) 20 mg/24 h 30 mg/24 h 40 mg/24 h 20 mg/24 h 20 mg/24 h Gastroprotecció AINE Segons durada tractament AINE 20 mg/24 h 30 mg/24 h 20 mg/24 h 20 mg/24 h No indicació fitxa tècnica Eradicació Helicobàcter pylori Tractament MRGE Manteniment MRGE 7-10 dies 20 mg/12 h 30 mg/12 h 40 mg/12 h 20 mg/12 h 20 mg/12 h 4-8 setmanes 20mg/24h 30 mg/24 h 40 mg/24 h 20 mg/24 h 20 mg/24 h 4-8 setmanes 20mg/24h 15 mg/24 h 20 mg/24 h 20 mg/24 h 20 mg/24 h S. Zollinger Ellison Segons clínica 60mg/24h 60 mg/24 h 80 mg/24 h 40 mg/24 h 60 mg/24 h

4 Interaccions farmacològiques L Agència Espanyola del Medicament i Productes Sanitaris (AEMPS) ha publicat recentment una nota sobre la interacció dels IBP-clopidogrel 14, de la qual se n desprèn que l ús concomitant podria reduir l activitat antiagregant plaquetària del clopidogrel. Actualment, no es pot concloure que hi hagi algun IBP que pugui estar exempt de la possible interacció. Es recomana revisar l adequació dels tractaments instaurats amb aquests 2 fàrmacs. A la taula 2 es detallen les interaccions farmacològiques recollides a les fitxes tècniques i classificades amb grau d importància 1 o 2 al DRUG INTERACTION FACTS. Es recull l efecte de la interacció i el grau d importància segons la descripció (vegeu taula 3). Taula 3: Grau d importància d interaccions DRUG INTERACTION FACTS (ed. 2006) Importància: Severitat: Documentació: 1 major establert, probable, sospitós 2 moderada establert, probable, sospitós 3 menor establert, probable, sospitós 4 major/moderada possible 5 menor qualsevol possible poc probable Taula 2: Interaccions farmacològiques Omperazol Lansoprazol Rabeprazol Pantoprazol Esomeprazol Ketoconazol (K) Absorció (K) 2 Absorció (K) 2 Absorció (K) 2 Absorció (K) 2 Absorció (K) 2 Itraconazol (I) Absorció (I) 2 Absorció (I) 2 Absorció (I) 2 2 Absorció (I) 2 Voriconazol (V) Concentracions Concentracions (O) (E) 2 Antimicòtics AZOL Atazanavir (A) Concentracions (A) 1 Contraindicat 1 1 Contraindicat 1 Contraindicat Indinavir (IN) Inhibidors proteasa Nivells plasmàtics Herba de Sant Joan 2 2 (L) Seguretat Malgrat que els IBP tenen un bon perfil de seguretat, no estan desproveïts de riscos. La utilització d IBP s ha associat a: Un augment del risc de fractura de maluc en persones majors de 50 anys. S ha quantificat el risc de fractures amb una OR=1,44 (IC95%, 1,30-1,59) Un augment del risc de diarrea per Clostridium difficile en pacients hospitalitzats 18. Un augment del risc de pneumònia en pacients hospitalitzats 19. Tots aquests efectes són conseqüència de l augment del ph gàstric. Es recomana reduir la utilització innecessària d aquests fàrmacs i utilitzar les dosis mínimes eficaces durant el menor temps possible. Es recomana millorar la coordinació entre hospitals i atenció primària amb les oficines de farmàcia del territori per evitar canvis freqüents de marca de genèric

5 Proposta indicadors de seguiment cost/ DDD IBP (RSB) % DDD omeprazol/ DDD total IBP (RSB) Evolució DHD (totals i en majors de 65 anys) (RSB) Anàlisi d utilització IBP intrahospitalària (basades en l estudi de GRD) Els CIP amb IBP a l alta i URG / Els CIP amb recepta a l alta o URG (RSB) Els CIP amb IBP ben indicat segons el protocol de selecció d IBP / Els CIP amb IBP (els EAP) Bibliografia 1. Forgacs I, Loganayagam A. Overprescribing proton pump inhibitors. Is expensive and not evidence based. BMJ 2008;336: C de Burgos Lunar. S Novo del Castillo. E Llorente Díaz. M A Salinero Fort. Estudio de prescripción-indicación de inhibidores de la bomba de protones. Rev Clin Esp. 2006;206: Gunaratnam NT, Jessup TP, Inadomi J, Lascewski DP. Sub-optimal proton pump inhbitor dosing is prevalent in patients with poorly controlled gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:1473-7). 4. Chey WD, Inadomi JM Booher AM, Sharma VK, Fendrick AM, Howden. CW. Primary-care physicians' perceptions and practices on the management of GERD: results of a national survey. Am J Gastroenterol 2005;100: ) Lanza FL, Chan FK, Quigley EM; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol Mar;104(3): Bhatt, DL, Scheiman, J, Abraham, NS, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation 2008; 118: Lanas A, Bajador E, Serrano P, Fuentes J, Carreño S, Guardia J, et al. Nitrovasodilators, low-dose aspirin and other nonsteroidal antiinflamatory drugs and the risk of upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2000; 343: Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Warfarin, aspirin or both after myocardial infarction. N Engl J Med 2002; 347: Chan FKL, Ching JYL, Hung L C T, Wong V W S, Leung VKS, Kung NNS, Hui AJ, Wu JCY, Leung WK, Lee VWY, Lee KKC, Lee YT, Lau JYW, Chan HLY, Chung SCS, Sung JJY. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding.n Engl J Med - 352:238; Yeomans N, Lanas A, Labenz J, van Zanten SV, van Rensburg C, Rácz I, Tchernev K, Karamanolis D, Roda E, Hawkey C, Nauclér E, Svedberg LE. Efficacy of esomeprazole (20 mg once daily) for reducing the risk of gastroduodenal ulcers associated with continuous use of low-dose aspirin.am J Gastroenterol :2465; Nota informativa AEMPS. Posible interacción de clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones. Ref. 2009/07. 3 de junio de Yang Y-Y, Lewis JD, Esptein S, Metz DC. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA 2006;296: Herzig SJ, Howell MD, Ngo LH, Marcantonio ER. Acid supressive medication use and the risk for hospital acquired pneumonia..jama 2009; 301: )

6 MEMBRES DEL GRUP TREBALL IBP BARCELONA NORD: - Carme Alerany. Servei de Farmàcia. Hospital Vall d Hebron - Anna Altés. Metge de Família. EBA Vallcarca - Estrella Barceló. Farmacòloga. SAP Muntanya. ICS - Eduard Diògene. Farmacologia. Hospital Vall d Hebron - Eladio Fernández. Farmacèutic. SAP Muntanya. ICS - Marcelo Larrea. Digestologia. Hospital Sant Rafael. - Carolina Malagelada. Digestologia. Hospital Vall d Hebron - José Miralles. Servei de Farmàcia. Hospital Sant Rafael - Carme Rodrigo. Metge de Família. SAP Muntanya. ICS - Corinne Zara. Direcció de Farmàcia. RSB - Anna Coma. Direcció de Farmàcia. RSB El Dr. Marcelo Larrea declara haver establert contractes per a activitats promocionals amb el laboratoris farmacèutics que comercialitzen algun dels medicaments inclosos en el document. La resta d autors del document declaren no tenir cap conflicte d interès amb els laboratoris que tenen registrat algun dels medicaments inclosos en aquest document ni amb els que hi competeixen comercialment. COMITÈ OPERATIU FARMÀCIA BARCELONA NORD: - Carme Alerany Hospital Vall d Hebron. ICS - Anna Altés. EBA Vallcarca - Estrella Barceló. SAP Muntanya. ICS - Josep Bosch. Hospital Vall d Hebron. ICS - Eduard Diògene. Hospital Vall d Hebron. ICS - Eladio Fernández. SAP Muntanya. ICS - José Miralles. Hospital Sant Rafael. - Carme Rodrigo. SAP Muntanya. ICS - Soledad Romea. Hospital Vall d Hebron. ICS - Carme Gonzalez. CSB - Corinne Zara. RSB - Anna Coma. RSB COMISSIÓ PERMANENT BARCELONA NORD: - Eudald Ballesta. Hospital Vall d Hebron. ICS - Alex Escosa. SAP Muntanya. ICS - Lluís Gràcia. EBA Vallcarca. - Jordi Mauri. Hospital Sant Rafael - Anna Càrol Pérez. Hospital Sant Rafael - Pilar Solans. Hospital Vall d Hebron. ICS - Marta Cabanes. RSB - Carme Gonzalez. CSB