Incertidumbre en medicina y toma de decisiones

Transcripción

1 Curso MBE IV Medicina Universidad de Valparaíso Incertidumbre en medicina y toma de decisiones Dr. Claudio Puebla A.

2 Incertidumbre Clínica del IAM: Dolor es el síntoma más frecuente. Es profundo y visceral, comúnmente es descrito como un peso, opresión o aplastamiento, aunque ocasionalmente como punzante o quemante. Es similar a la angina de pecho, pero usualmente es más severo y de mayor duración. Típicamente afecta la porción central del tórax y/o epigastrio, y ocasionalmente se irradia a los brazos. Sitios menos comunes de irradiación son el abdomen, espalda, mandíbula y cuello. A menudo es acompañado por debilidad, sudoración, nauseas, vómitos, ansiedad. Puede comenzar en reposo, pero cuando se inicia en actividad, suele no ceder con la suspensión de esta. Harrison s Principles of Internal Medicine. 17 ed. E. Antman E. Braunwald

3 Incertidumbre Clínica del IAM: Dolor es el síntoma más frecuente. Es profundo y visceral, comúnmente es descrito como un peso, opresión o aplastamiento, aunque ocasionalmente como punzante o quemante. Es similar a la angina de pecho, pero usualmente es más severo y de mayor duración. Típicamente afecta la porción central del tórax y/o epigastrio, y ocasionalmente se irradia a los brazos. Sitios menos comunes de irradiación son el abdomen, espalda, mandíbula y cuello. A menudo es acompañado por debilidad, sudoración, nauseas, vómitos, ansiedad. Puede comenzar en reposo, pero cuando se inicia en actividad, suele no ceder con la suspensión de esta. Sin embargo, el dolor no siempre está presente

4 Diagnóstico en IAM: Incertidumbre La mayoría de los pacientes presentan inicialmente elevación del segmento ST, que más tarde evolucionará a la aparición de una onda Q. Una pequeña proporción puede desarrollar un IAM no Q. La correlación ECG-patológica está lejos de ser perfecta. Enzimas miocárdicas: La CK se eleva dentro de 4 a 8 horas y generalmente retorna a la normalidad a las 48 a 72 h. Puede elevarse también en el trauma musculoesquelético. También puede elevarse en las siguientes condiciones: enfermedades musculoesqueléticas, AVE, cirugía, cardioversión eléctrica, hipotiroidismo, etc

5 Tratamiento del IAM: Incertidumbre Nitroglicerina puede ser dada de manera segura en la mayoría de los pacientes. La angioplastía primaria con o sin la instalación de un stent, es usualmente efectiva en restaurar la perfusión miocárdica. Parece ser más efectiva que la fibrinolisis y está asociada con mejores resultados a corto y largo plazo. La trombolisis puede reducir el riesgo de mortalidad hospitalaria en un 50 %.

6 Incertidumbre en medicina La medicina no es una ciencia exacta. Su aplicabilidad es limitada, por la falta de capacidad predictiva. Gran parte de ella está en desarrollo, con teorías incompletas.

7 Incertidumbre en medicina Las enfermedades en sí mismas, pueden presentarse de manera muy diferente. Además existe una gran variedad entre los individuos con una misma enfermedad. Más aún que cualquier otra ciencia, es difícil poseer una certeza absoluta, tanto a nivel teórico, como a nivel práctico en el manejo de nuestro pacientes

8 Consecuencias de la incertidumbre en medicina Muchas veces no tenemos la certeza de cual es el diagnóstico de la enfermedad que afecta a nuestro paciente. Otras no sabemos que fue lo que lo produjo, y si se volverá a repetir. Los exámenes de laboratorio no son 100% precisos. No es fácil saber que ocurrirá con nuestro paciente si es que no hacemos nada. No sabemos si la terapia habitualmente indicada será efectiva y además no producirá algún daño.

9 Consecuencias de la incertidumbre en medicina Esto puede llevar a: Un mal diagnóstico. Una mala indicación terapéutica Pronóstico erróneo, etc. Todo lo que puede tener serias consecuencias en nuestros pacientes. En resumen, puede afectar nuestras decisiones.

10 Incertidumbre en la vida La incertidumbre no sólo es inherente a la medicina. Nuestra vida está llena de incertidumbres. Podemos tomar malas o buenas decisiones en base a esto.

11 Incertidumbre y toma de decisiones Dónde iré de vacaciones este año? Cuál es el mejor regalo de cumpleaños para mi novia? Dónde y qué tipo de casa de comprar? Cuándo es el mejor momento para hacerlo? Es la medicina la carrera que debo estudiar o tal vez me dedico a la música? Qué haré cuando termine mi carrera? Seré feliz al casarme con mi novia?

12 Toma de decisiones y medicina Gran parte de la labor intelectual o el proceso racional que aplicamos a diario en nuestra práctica médica, involucra tomar decisiones. No basta un amplio conocimiento o capacidades para realizar diagnósticos complejos. Debemos decidir que hacer. Y a veces esto será más importante

13 Ejemplos: toma de decisiones en el IAM Los síntomas de mi paciente Son debidos a un IAM? Es posible que el cuadro clínico sea producido por un IAM, pese a que el paciente no tiene dolor torácico? Es mejor derivar al paciente inmediatamente ante la sospecha de un IAM o puedo esperar el resultado de sus exámenes? Puedo descartar la presencia de un IAM si el ECG al ingreso es normal? Si esto no ocurre, cómo puedo confirmar o descartar de manera más segura un IAM?

14 Ejemplos: toma de decisiones en el IAM Debo hospitalizar a este paciente? Si decido hacerlo, en qué lugar del hospital? Qué hago por mientras? Le doy aspirina?, le doy nitratos?, dejo heparina? Cuándo debo molestar al cardiólogo de turno? Si confirmo el diagnóstico de IAM Cuál es la mejor opción terapéutica? Si no tengo la mejor opción derivo a otro centro con la demora que esto involucra? o lo trato con la segunda mejor opción? Qué le puedo decir al paciente y a su familia en relación a los eventos futuros? Posibles complicaciones, riesgo de morir, posibles efectos secundarios de tratamientos, tiempo de estadía en el hospital, calidad de vida a los 6 meses o 2 años, etc.

15 Incluso en el resfrío común Tiene mi paciente un resfrío o hay algo más peligroso tras sus síntomas (neumonía?, tuberculosis?, etc.) La presencia de resfríos recurrentes, es por algún tipo de inmunodeficiencia o es mala suerte? Puedo darle tratamiento con paracetamol o algún otro AINE en forma segura? Debo tomar una radiografía de tórax o de senos maxilares para descartar alguna complicación? Es necesario tomar exámenes de sangre?

16 Incluso en el resfrío común Qué tipo de recomendaciones son efectivas y seguras? Evitar el frío o cambios de temperatura, tomar abundante líquido, guardar reposo. Por cuánto tiempo puedo contagiar a otras personas? Es útil dejar descongestionantes o antialérgicos? Es útil dejar antibióticos o cuándo puedo considerar su uso? Cuántos días durarán los síntomas? Tengo que dejar licencia? Cuál es el riesgo en pacientes ancianos, con enfermedades crónicas o embarazadas?

17 Decisiones en Medicina Como pueden ver, debemos tomar múltiples decisiones frente a cada paciente que veamos. Incluso en cuadros aparentemente banales. La correcta solución de ellas involucra muchos aspectos. Entre los más conocidos están el conocimiento, la experiencia personal y el modelo dado por otros. Sin embargo, no son suficientes. Existen otros elementos que son relevantes, que tienen que ver con los procesos racionales y psicológicos que llevan a la toma de decisiones.

18 Por qué es difícil tomar decisiones en medicina? Nadie nos enseña a hacerlo normalmente. Incluye múltiples y variados aspectos, que van desde elementos teóricos hasta elementos concretos del paciente y su entorno. La limitada capacidad predictiva de la medicina. La certeza de los eventos es sólo limitada. Muy pocas veces podemos estar seguro de algo en medicina. Necesitamos mucho conocimiento y experiencia Requiere algunos elementos psicológicos que nos hagan sentir más seguros, que eviten dudas innecesarias o pérdidas de tiempo.

19 Por qué es difícil tomar decisiones en medicina? A veces lo más razonable es ser agresivos en el tratamiento o en el diagnóstico. En cambio en otras lo más prudente puede ser observar y manejar sintomáticamente. Muchas veces no tenemos suficiente información como para poder tomar una decisión correcta, pero aún así debemos hacer algo. Trabajamos con seres humanos, el error puede tener un impacto en su salud. La presión actual sobre nuestras decisiones está aumentando cada momento. Tanto a nivel administrativo, ético, legal, periodístico, etc.

20 Normalmente La mayoría de las decisiones que tomamos en medicina, a veces ni siquiera llegan a un nivel conciente. Con los años, se van desarrollando estrategias que nos permiten tomar decisiones rápidas y generalmente efectivas. La experiencia, el uso de modelos y la existencia de guías nos ayudan en este proceso. También la mayoría de las decisiones en medicina no tienen una gran consecuencia en el cuidado de nuestro paciente. Ejemplo resfrío común.

21 Sin embargo Cada cierto tiempo nos veremos enfrentados a decisiones más difíciles: En casos en que está en riesgo la vida del paciente o riesgo de severas secuelas (ejemplo IAM). Cuando no tenemos tiempo suficiente para poder recoger toda la información disponible para elegir la mejor opción terapéutica. Cuando la decisión puede también afectar a otros pacientes. Ej: disponibilidad de una sola cama de UCI con 3 pacientes que la requieren o durante el triage durante un accidente múltiple.

22 Sin embargo Cada cierto tiempo nos veremos enfrentados a decisiones más difíciles: Cuando la decisión terapéutica o diagnóstica involucra un gran gasto o riesgo para el paciente. En algunas especialidades nos enfrentaremos con mayor frecuencia a estas dudas. Ejemplo: urgencias. Cuando nos enfrentamos a un problema nuevo, frente al que no hemos desarrollado estrategias para su resolución. Etc.

23 Decisiones en medicina El tomar una decisión implica tener que elegir entre más de una opción de acción frente a un problema clínico determinado. El modelo más conocido es el terapéutico, pero todo proceso médico determina en sí mismo una decisión. La toma de una determinada decisión, siempre genera un costo alternativo. Lo que perdimos al no elegir la otra opción. Un problema que también afecta a los pacientes y a los administradores y generadores de políticas en salud.

24 Toma de decisiones Existen elementos teóricos que nos ayudan a tomar decisiones en forma correcta. Aún gran parte en desarrollo. Hay elementos psicológicos no bien comprendidos que actúan en este proceso. Hay elementos claros y objetivos, pero existen otros menos definidos, en gran parte subjetivos. Muchas de las decisiones tienen elementos inconscientes, más bien intuitivos. Se puede sistematizar la decisión, lo que puede ser un soporte básico para que al combinarlo con la información disponible, podamos obtener un resultado favorable.

25 Importancia de la toma de decisiones La calidad del cuidado médico depende 2 factores principales: 1. De la calidad de las decisiones que determinarán el curso a seguir. 2. De cómo se realizó lo que finalmente se decidió.

26 Objetivo de la decisión en medicina Elegir la acción que con mayor probabilidad otorgue un resultado que nuestro paciente encuentre deseable. Esto implica 2 pasos: 1. Estimar los resultados de las alternativas prácticas. 2. Comparar la deseabilidad de cada resultado.

27 Anatomía de una decisión Juicio Preferencias Evidencia Análisis Juicio Decisión Resultados Paso 1 Paso 2 Científico Humano Eddy, D. JAMA 1990;263:441

28 Principios en la toma de decisiones 1. Deben basarse en los resultados que le interesan al paciente. 2. Los resultados de cada intervención deben ser estimados lo más exactamente que sea posible. 3. Las preferencias asignadas a cada uno de los resultados deberían reflejar las preferencias de quienes recibirán la intervención el paciente. Eddy, D. JAMA 1990;263:441

29 Modelo toma de decisiones en medicina Opinión expertos Investigación Bases de datos sesgos Modelos predictivos Meta-análisis alternativas probabilidades utilidades Sistemas basados en conocimientos Ad-hoc sesgos Modelos de decisión Guías clínicas Análisis C-E políticas costos Centrado en el paciente Decisión Chapman Sonnenberg 2000 acción Evaluación resultados

30 Enfoque Proactive en la toma de decisiones 1. P = Problema 2. R = Replantear el problema 3. O = Objetivos 4. A = Alternativas 5. C = Consecuencias 6. T = Trade-offs 7. I = Integración 8. V = Valores 9. E = Exploración Del Mar, Doust, Glasziou 2006

31 Toma de decisiones en medicina Siempre hay algún riesgo de equivocarse. Toda decisión en medicina es un tipo de apuesta, aunque con buenas posibilidades de ganar.

32 Incertidumbre es la norma en la medicina Tolera la incertidumbre Señores, si ustedes quieren una profesión en lo que todo sea cierto, mejor es que abandonen la medicina Sir William Osler