S E N T E N C I A nº /2015

Transcripción

1 TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE CANTABRIA. SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO Avda Pedro San Martin S/N Santander Teléfono: Fax.: Modelo: TX901 Proc.: PROCEDIMIENTO ORDINARIO Nº: /2014 NIG: Resolución: Sentencia /2015 Ponente: Rafael Losada Armada Intervención: Interviniente: Procurador: Demandante CÉSAR GONZÁLEZ MARTÍNEZ Demandado MINISTERIO DE HACIENCIA Y ADMINISTRACIONES PUBLCIAS S E N T E N C I A nº /2015 Iltmo. Sr. Presidente: Don Rafael Losada Armadá Iltmos. Sres. Magistrados: Doña Clara Penín Alegre Don José Ignacio López Cárcamo En la ciudad de Santander, a ocho de junio de dos mil quince. La Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria ha visto el recurso número 134/2014 formulado por representada por el procurador don Cesar González Martínez y defendida por la letrada doña María Pía Madrazo de Albornoz contra el MINISTERIO DE HACIENDA Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS representado y defendido por el abogado del Estado. La cuantía del recurso es de 6.686,47 euros. 1

2 Es ponente el presidente don Rafael Losada Armadá, quien expresa el parecer de la sala. ANTECEDENTES DE HECHO PRIMERO.- El recurso contencioso-administrativo se interpuso el día 25 de marzo de 2014 contra resolución del Ministro de Hacienda y Administraciones Públicas de 18 de febrero de 2014 que desestima el recurso de alzada frente a la resolución de 15 de julio de 2013 de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado que considera que la cirugía plástica prescrita a la beneficiaria está incluida en la cobertura del vigente Concierto de Asistencia Sanitaria. SEGUNDO.- En su escrito de demanda la parte actora interesa de la sala que dicte sentencia que estime la demanda y revoque la resolución impugnada de 18 de febrero de 2014 que desestima el recurso de alzada contra la de MUFACE de 15 de julio de 2013 y declare que no le corresponde asumir a la entidad demandante los gastos facturados por la intervención de mastopexia izquierda y reducción de mama derecha practicada a doña, con expresa condena en costas. TERCERO.- En su escrito de contestación a la demanda la Administración demandada solicita la desestimación de la demanda y se declare la conformidad a derecho del acto recurrido con imposición de las costas a la actora. CUARTO.- Se recibió el proceso a prueba con el resultado que consta en autos y se formularon conclusiones escritas. QUINTO.- Se señala fecha para votación y fallo, 2

3 que tuvo lugar el día 27 de mayo de 2015 en que se deliberó, votó y falló. FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO.- Se impugna a través del presente recurso contencioso-administrativo la resolución del Ministro de Hacienda y Administraciones Públicas de 18 de febrero de 2014 que desestima el recurso de alzada frente a la resolución de 15 de julio de 2013 de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE) que considera que la cirugía plástica prescrita a la beneficiaria está incluida en la cobertura del vigente Concierto de Asistencia Sanitaria. La resolución impugnada de 18 de febrero de 2014 argumenta la decisión de que autorice la intervención quirúrgica de la hija de la beneficiaria, doña, consistente en reconstrucción mamaria bilateral (mastopexia izquierda y reducción de mama derecha) prescrita por el doctor Sanz Giménez-Rico, dado que la alteración del desarrollo mamario es de origen genético y la finalidad es la corrección de dicha malformación genética; todo ello porque se considera que la cirugía plástica prescrita está incluida en la cobertura del vigente Concierto de Asistencia Sanitaria. SEGUNDO.- La entidad demandante articula su recurso contencioso administrativo en que debe excluirse todo tratamiento terapéutico con finalidad estética sino que, además, se solicita el reintegro de unas facturas que incluyen servicios para los que no se ha solicitado autorización; no procede la manipulación de ambas mamas y bastaría igualar la mayor con la menor 3

4 o ésta a la mayor para así corregir la asimetría, sin pretender una adecuación al canon estético elegido por la beneficiaria. El abogado del Estado expuso que es decisivo el informe del doctor Sanz Giménez-Rico al folio 40 del expediente administrativo del que se desprende que la alteración del desarrollo mamario que padecía la paciente era de origen genético siendo sólo sus mera exteriorización morfológica lo que se ha desarrollado con posterioridad, esto es, cuando se produce el desarrollo de los caracteres secundarios. Consecuencia de todo ello, al amparo de la cláusula del concierto suscrito entre MUFACE y las entidades de seguro de asistencia sanitaria por encontrarse el tratamiento estético desarrollado dentro de la cartera de servicios comunes del sistema nacional de salud, parece incuestionable que su coste debe ser sufragado por la entidad firmante del concierto. TERCERO.- Como expone la resolución del Ministro de Hacienda y Administraciones Públicas de 18 de febrero de 2014 que desestima el recurso de alzada frente a la resolución de 15 de julio de 2013 de MUFACE, la cláusula y el punto 4 del anexo 1 del Concierto Suscrito por MUFACE con la demandante para la prestación de asistencia sanitaria durante los años 2012 y 2013 y publicado por resolución de la Dirección general de MUFACE de 20 de diciembre de 2011 (BOE de 21 de diciembre de 2011), establecen que la entidad atenderá la cobertura de la cirugía plástica, estética y reparadora cuando guarde relación con accidente, enfermedad o malformación congénita; la cláusula a) dice que se produce denegación injustificada de asistencia cuando la 4

5 entidad no autorice o no ofrezca una alternativa asistencial válida antes de que concluya el quinto día hábil siguiente a la fecha de solicitud del mutualista o beneficiario de alguna de las prestaciones o servicios recogidas en el anexo 5, en el nivel que corresponda y que haya sido prescrita por médico concertado o deniegue una prestación incluida en la cartera de servicios cubierta por el concierto y la cláusula 5.2.2a) señala la obligación de la entidad en los supuestos de denegación injustificada de asistencia descritos en la cláusula de asumir los gastos derivados de la asistencia. Del análisis de todo lo actuado y a tenor del informe del doctor Sanz Giménez-Rico se desprende que la intervención de cirugía plástica que ha sido prescrita a la beneficiaria está incluida en la cobertura del vigente concierto al tener un origen genético la alteración mamaria aunque se haya exteriorizado morfológicamente con el desarrollo de los caracteres secundarios, lo que ha derivado en una situación de denegación injustificada de asistencia de la cláusula 5.2.1a) del concierto, pues se ha producido una solicitud de autorización a la entidad para una intervención prescrita por facultativo concertado e incluida en la cobertura del concierto y ha sido denegada sin ofrecer una alternativa asistencial válida. CUARTO.- También hay que resaltar que, ante la argumentación de la demandante de que no procedía la manipulación de ambas mamas, lo que revelaría la finalidad de la búsqueda de un canon estético, procede valorar que la malformación es ostensible, son cuatro tallas de diferencia entre una y otra que provoca un 5

6 problema de autoestima, que la propia jefe del Área de gestión y Evaluación al folio 37 del expediente administrativo viene a reconocer que si la asimetría es importante sí está cubierta por la cartera de servicios del vigente concierto de asistencia sanitaria, todo lo cual conlleva la desestimación del presente recurso contencioso administrativo. QUINTO.- De conformidad con el artículo de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, procede la condena en costas de la parte demandante al regir el criterio del vencimiento objetivo. EN NOMBRE DE SM EL REY F A L L A M O S Que debemos desestimar y desestimamos el recurso contencioso-administrativo promovido por contra resolución de 18 de febrero de 2014 del Ministro de Hacienda y Administraciones Públicas que desestima el recurso de alzada frente a la resolución de 15 de julio de 2013 de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE) que considera que la cirugía plástica prescrita a la beneficiaria está incluida en la cobertura del vigente Concierto de Asistencia Sanitaria, con imposición de las costas procesales causadas a la parte demandante. Así, por esta nuestra sentencia, contra la que no cabe interponer recurso alguno, lo pronunciamos, mandamos y firmamos. 6