Tratamiento de patología litiásica de la vía biliar en 2014

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1 Tratamiento de patología litiásica de la vía biliar en 2014 Laparoscópico, invasivo mínimo, endoscópico y combinados. Revision Simple Mariano Palermo MAAC FACS 1, Mariano P Tejedor, Leonardo T Vicente, Luis A Blanco, Guillermo E Duza MAAC, Mariano E Giménez MAAC. Pren. Méd. Argent. Marzo 2014 Vol Nº Depar tamento de Cirugía General, Universidad de Buenos Aires Correspondencia : Dr. Mariano Palermo. Doctor en Medicina. Docente Autorizado de Cirugia de la Universidad de Buenos Aires. palermomd@gmail.com INTRODUCCIÓN Siendo el compromiso de la vía biliar una patología frecuente y en especial la de origen litiasica con una prevalencia en Argentina del 21,9%*, ha generado el constante avance en la implementación de nuevas técnicas para su resolución. En la actualidad, la cirugía laparoscópica es la técnica de elección para el tratamiento de la litiasis vesicular, mientras que la resolución de la litiasis coledociana persiste aun hoy en debate. Haciendo un repaso anatómico la vía biliar se compone por el conducto hepático común, formado por la unión de ambos hepáticos, este junto al cístico forma el colédoco, que a su vez se une al conducto pancreático principal (Wirsung) para desembocar en la ampolla de Vater. El abombamiento de la mucosa producido por la ampolla en la segunda porción del duodeno da lugar a la papila duodenal. Entendemos por litiasis coledociana a la presencia de cálculos en la vía biliar principal. El origen de estos cálculos puede ser primario o secundario. Por primarios se considera la formación in situ de cálculos consecuencia de la estasis biliar provocada por estenosis de la vía biliar principal o debido a la enfermedad de Caroli y están formados principalmente por bilirrubina. Como origen secundario se consideran los cálculos que se forman en la vesícula y han emigrado a * Palermo M, Darío E Berkowski, Juan Pablo Córdoba, Juan Manuel Verde, Mariano E Giménez. Prevalence of cholelithiasis in Buenos Aires, Argentina. Acta Gastroenterol Latinoam 2013;43: la vía biliar principal, en su composición abunda el colesterol. La presencia de cálculos en la vía biliar puede generar pancreatitis como complicación. Mientras que la litiasis vesicular puede producir como complicaciones: Colecistitis aguda, fístulas biliobiliares o biliodigestivas, íleo biliar y cáncer de vesícula. La litiasis residual de la vía biliar es aquella que se detecta durante los dos primeros años postoperatorios y su tratamiento puede ser percutáneo o endoscópico (mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). El tratamiento que combina procedimientos percutáneos y endoscópicos en un mismo acto operatorio (RENDEZ VOUS) surge como una nueva opción terapéutica en casos seleccionados, que ha logrado tener excelentes resultados. Discusión y revisión Según un estudio que relaciona factores de riesgo y prevalencia de la litiasis coledociana en Argentina ** demostró que el sexo femenino, la edad ***, el tabaquismo, tener hígado graso, hipercolesterolemia, historia familiar de litiasis coledociana, son factores de riesgo para sufrir esta patología. En el pasado, la cura natural de la litiasis vesicular era el pasaje espontáneo del ** Palermo M, Darío E Berkowski, Juan Pablo Córdoba, Juan Manuel Verde, Mariano E Giménez. Prevalence of cholelithiasis in Buenos Aires, Argentina. Acta Gastroenterol Latinoam 2013;43: *** La prevalencia aumenta un 3% por cada año.

2 92 L A P R E N S A M É D I C A A R G E N T I N A cálculo o la formación de una fístula interna que podía culminar en la muerte. No fue hasta fines del siglo XIX que se realizó la primer colecistectomía, y luego de casi un siglo es que se comienza a utilizar la cirugía laparoscópica para su resolución. En 1987 Mouret practicó la primera colecistectomía laparoscópica y revolucionó la cirugía biliar. Consiste en resecar la vesícula abordándola a través de incisiones mínimas que permiten la introducción de un instrumental especializado previa insuflación del abdomen con CO2 *. La cirugía convencional ha sido reemplazada en el último tiempo por la laparoscópica como el método de elección en el tratamiento de la litiasis vesicular. Aunque esta última en sus comienzos presentaba mayor incidencia de complicaciones, en especial por la lesión iatrogénica de la vía biliar, su avance y perfeccionamiento se impuso ante el abordaje convencional, reduciendo de esta manera la estancia hospitalaria y así el costo que generaba esta patología para la institución. En la actualidad, la vía convencional queda reservada ante el fracaso de los métodos mínimamente invasivos o para el tratamiento de sus complicaciones. Recientemente se ha introducido la técnica laparoscópica por incisión única, esta permite que procedimientos laparoscópicos avanzados puedan ser realizados a través de una única incisión, generalmente esta se realiza a nivel del ombligo. El objetivo básico de esta técnica es minimizar la morbilidad y que el paciente no presente cicatriz. En un estudio que compara la laparoscopía convencional con la laparoscopía por incisión única **, se llegó * Oscar Chau, Oscar Coggiola. Tratamiento por vía endoscópica de litiasis residual. www. sacd.org.ar, 2009; IV-456, pág ** Garg P, Thakur JD, Garg M, Menon GR. Single-incision laparoscopic cholecystectomy vs. conventional laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2012;16(8): a la conclusión que no hubo diferencia significativa entre ambas técnicas para los eventos adversos, tasa de conversión, la estancia hospitalaria postoperatoria, la pérdida de sangre, el dolor postoperatorio y la duración total de las heridas, sin embargo, el tiempo quirúrgico fue significativamente mayor en la técnica laparoscópica por incisión única. Con la introducción de la colangiografía intraoperatoria en 1931 por Pablo Mirizzi, se optimizó el diagnóstico intraoperatorio de litiasis coledociana, a la vez que disminuyó la incidencia de litiasis residual, siendo aplicada de manera general o seleccionada a ciertos pacientes. Aún así, en caso de presentarse, el abordaje transfistular con extracción transkehr es de elección. Pero cuando no se cuenta con el trayecto fistuloso, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el gold standard por su ventaja de ser tanto diagnóstica como terapéutica. Debido a la generalización en el uso de la CPRE, las indicaciones de la colangiografía transparietohepática han disminuido, quedando reservada para el estudio de la vía biliar proximal o ante el fracaso o imposibilidad de empleo del método endoscópico. En el tratamiento de la litiasis coledociana es posible efectuar el abordaje laparoscópico con muy buenos resultados. La vía transcística representa una técnica de alta efectividad y aplicabilidad con baja morbimortalidad; como alternativa la coledocotomía es una excelente opción en los casos en donde no es aconsejable o fracasa la vía transcística. Ambas técnicas dada su baja agresión y breve curso postoperatorio, mantienen el principio de mínima invasión de los abordajes laparoscópicos en patología abdominal. La CPRE con esfinterotomía y esfinteroplastía modificó la conducta terapéutica ya sea en la litiasis coledociana, siendo la prevalencia de esta de un 15 a 20% ***, como en la litiasis residual. Con *** Oscar Chau, Oscar Coggiola. Tratamiento

3 L A P R E N S A M É D I C A A R G E N T I N A 93 esta técnica se alcanza una gran tasa de éxito en su tratamiento. Sin embargo, este procedimiento está sujeto a complicaciones tanto inmediatas como mediatas. Dentro de las complicaciones inmediatas informadas por un estudio observacional prospectivo* se encuentran: Pancreatitis, perforación y colangitis. Siendo la pancreatitis la complicación inmediata más frecuente. Las complicaciones mediatas informadas por el mismo estudio son: recurrencia de cálculos en la vía biliar principal, estenosis papilar y la colangitis, esta última tiene una incidencia del 6 al 24%. Por lo tanto, cuando no se tiene la certeza de que exista litiasis coledociana, la colangiorresonancia es de utilidad, ya que de ser normal evita las posibles complicaciones de la CPRE. En casos especiales, el tratamiento que combina procedimientos endoscópico y laparoscópico puede ser de elección. Se denomina a esta técnica RENDEZ VOUS (término francés que significa ``encuentro ) y permite despejar la vía biliar en un único acto operatorio. Fue descripta por primera vez por Cavina y cols. en 1998, y desde entonces numerosos artículos de investigación la presentan como una técnica muy aceptada por parte de los pacientes, mejorando los resultados clínicos y disminuyendo la tasa de complicaciones. Cabe destacar que no presenta los riesgos de la CPRE convencional y disminuye el costo y estancia hospitalaria. Puede ser usada para la resolución de patologías biliares independientemente de su causa, así fue como anteriormente el primer procedimiento combinado percutáneo-endoscópico lo efectúa Cotton en 1981 para el tratamiento de la estenosis de la papila de Vapor vía endoscópica de litiasis residual. www. sacd.org.ar, 2009; IV-456, pág * Luis Chiappetta Porras MAAC, Eduardo Nápoli MAAC, N. Hernández, Carlos Canullán MAAC, M. ROmano, Carlos G. Ocampo MAAC, Hugo Zandalazini MAAC, Alejandro S. Oría MAAC Tratamiento laparoscópico de la coledocolitiasis: Resultados. Rev. Argent. Cirug., 2001 (6); ter, mientras que el término ``RENDEZ VOUS surge con Sommer en 1987 y no fue popularizado hasta 1992 por Ghattas quien lo denomina al ``encuentro entre el alambre guía y el endoscopio en un caso de patología pancreática. La técnica de RENDEZ VOUS para el acceso a la vía biliar consiste en la introducción de una guía en forma anterógrada (transhepática o transcística) y su posterior captura en el duodeno, con el fin de facilitar la canulación; esta maniobra disminuye el tiempo de canulación y las complicaciones asociadas a la manipulación endoscópica de la papila. Durante la colecistectomía laparoscópica, la exploración y extracción endoscópica de los litos contenidos en el interior de la vía biliar por CPRE tiene la ventaja de disminuir tanto la complejidad técnica como el tiempo quirúrgico del procedimiento laparoscópico. De igual forma, se disminuyen las complicaciones asociadas con la exploración laparoscópica de la vía biliar. A su vez presenta ventajas para el endoscopista tales como: la canulación anterógrada de la papila de Vater facilita la localización e inserción del esfinterótomo, anula la posibilidad de inyección en el conducto de Wirsung, limita la manipulación del esfínter de Oddi y hace innecesario la técnica de precorte. El abordaje endoscópico de la vía biliar puede ser llevado a cabo aún en presencia de variaciones anatómicas de la vía biliar y de procesos inflamatorios severos que la comprometan, y que por lo tanto hagan riesgosa su exploración laparoscópica. Actualmente, son los procedimientos mínimamente invasivos (laparoscopía, endoscopía y percutáneos) los que resuelven la gran mayoría de patologías biliares, sean tanto benignas como malignas. En los otros casos donde estas técnicas no son posibles de efectuar o fracasan, puede tener lugar la aplicación de procedimientos combinados como opción terapéutica. Sin embargo, el tratamiento de la litiasis residual sigue siendo contro-

4 94 L A P R E N S A M É D I C A A R G E N T I N A vertido. Según la bibliografía* hallada se describe el siguiente algoritmo terapéutico: Con T. de Kehr Extracción transfistular Opciones miniinvasivas Litiasis residual de colédoco Fracaso Sin T. de Kehr Papilotomía endoscópica Fracaso o imposibilidad Cirugía abierta Tratamiento percutáneo con extracción transhepática. Coledocotomía laparóscopica. Tratamiento percutáneo con sobredilatación papilar. Rendez-vous. Conclusión La innovación de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas ha revolucionado el manejo de patologías frecuentes como las que comprometen la vía biliar. La cirugía laparoscópica es la técnica de elección para la litiasis vesicular, mientras que el tratamiento de la litiasis coledociana persiste aun hoy en debate. Ante la sospecha de litiasis coledociana el uso conjunto de la CPRE y colecistectomía laparoscópica se ha tornado cada vez más frecuente. Actualmente la tendencia es efectuar el procedimiento laparoscópico posteriormente a realizar la CPRE. El manejo en dos tiempos resulta riesgoso para el paciente y presenta un alto costo a la institución. Por eso mismo, con la implementación de * Mariano E. Giménez MAAC, Haruo Uehara, Darío Berkowski MAAC, Andrea Andreacchio, Cecilio Cerisoli, Luis Caro, Daniel tani, Verónica Agostini MAAC. Tratamiento combinado percutáneo endoscópico. Rev. Argent. Cirug., 2002; 83 (1-2): un único tiempo quirúrgico para ambos procedimientos se puede reducir la estancia hospitalaria así como el costo que conlleva, además de la ventaja de que el paciente no deba afrontar dos tiempos de anestesia. En cuanto a las intervenciones por incisión única, si bien han demostrado ser superiores en varios aspectos a la laparoscopía convencional, sobre todo en cuanto se refiere a resultados estéticos, no lo han logrado aún en otros. Ejemplo de ello es el mayor tiempo operatorio que conlleva, lo que puede ser atribuido a su reciente aplicación y falta de perfeccionamiento en su técnica. Por lo tanto, debido a la amplia cantidad de procedimientos y técnicas con las que se cuenta en la actualidad, para una correcta intervención de las patologías que comprometen la vía biliar es esencial el abordaje multidisciplinario de las mismas y así resolver cual es el método diagnóstico y terapéutico más acorde al paciente en cuestión, dependiendo de los medios con los que cuente cada institución. Referencias 1. Martorell, S.; Herrero, I.; Esmeraldo, F.; Sanchez lamas, V.; Fernández Russo, A.; Piccolo Ramos, E.. Litiasis residual: Tratamiento. Rev. Arg. Res. Cir (2): Palermo, M.; Giménez Dixon, M.; Álvarez, F.; Ortega, A.; Bruno, M.; Tarsitano, F.. Abordaje transfistular para el tratamiento de la litiasis residual de la vía biliar. Acta Gastroenterol Latinoam 2010; 40: Palermo M, Darío E Berkowski, Juan Pablo Córdoba, Juan Manuel Verde, Mariano E Giménez. Prevalence of cholelithiasis in Buenos Aires, Argentina. Acta Gastroenterol Latinoam 2013;43: Soto, F.; Sansone, G.; Brasesco, O.; Mehran, A.; Szomstein, S.; Zun-

5 L A P R E N S A M É D I C A A R G E N T I N A 95 del, N.; Rosenthal, R..Cirugía laparoscópica de la vía biliar. Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Vol. 4 Nº3 Jul. - Sep pp Defelitto, J.; Cariello, A. y colaboradores. Cirugía - Bases Clínicas y Terapéuticas. 1º Edición. Universidad Nacional de La Plata Griniatsos, J.; Wan, A.; Ghali, S.; Mentley, M.; Isla, A.. Exploración laparoscópica de la vía biliar. Experiencia de una unidad especializada. Cir Esp 2002; 71 (6): Pereira-Graterol, F.; Venales-Barrios, Y.; Bousquet-Suárez, J.; Cáceres-Cauro, A.; Romero-Bravo, C.; Moreno-Rodríguez, J.; Rodríguez- Perero, L.. Maniobra de ``rendezvous como una opción técnica de acceso a la vía biliar: reporte de casos. Revista de Gastroenterología de México. 2012; 77 (4): La Greca, G.; Barbagallo, F.; Di Blasi, M.; Chisari, A.; Lombardo, R.; Bonaccorso, R.; Latteri, S.; Di Stefano, A.; Russello, D.. Laparo-endoscopic ``Rendezvous to treat cholecystocholedocolithiasis: Effective, safe and simplifies the endoscopist s work. World J Gastroenterol 2008 May 14; 14(18): Vázquez Reta, J.; Tarango Gonzalez, E.; Vázquez Guerrero, A. L.; Vázquez Guerrero, A. R.; García Ballesteros, O.; Guerrero Gonzáelez, G.. ``Rendezvous laparoendoscópico para el tratamiento de la colecistocoledocolitiasis. Cirujano General Vol. 32 Núm Barberán Véliz, W.; Flores Paredes, L.; Barberán Véliz, D.; Jiménez, A.. Tratamiento laparoscópico de la litiasis coledociana - Abordaje transcístico. Revista Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil Vol. 15(2). 11. Giménez, M.; Uehara, H.; Berkowski, D.; Andreacchio, A.; Cerisoli, C.; Caro, L.; Tani, D.;Agostini, V.. Tratamiento combinado percutáneo endoscópico en patología biliar. Rev. Arg. Cirug., 2002; 83 (1-2): Morino, M.; Baracchi, F.; Miglietta, C.; Furlan, N.; Ragona, R.; Garbarini, A.. Preoperative endoscopic sphincterotomy versus laparoendoscopic Rendezvous in patients with gallbladder and bile duct stones. Annals of Surgery. Volume 244, Number 6, December Rábago, L.; Ortega, A.; Chico, I.; Collado, D.; Olivares, A.; Castro, J.; Quintanilla, E.. Intraoperative ERCP: What role does it have in the era of laparoscopic cholecystectomy? World J Gastrointest Endosc. December 16, Volume 3. Issue Oscar Chau, Oscar Coggiola. Tratamiento por vía endoscópica de litiasis residual ; IV- 456, pág Luis Chiappetta Porras MAAC, Eduardo Nápoli MAAC, N. Hernández, Carlos Canullán MAAC, M. Romano, Carlos G. Ocampo MAAC, Hugo Zandalazini MAAC, Alejandro S. Oría MAAC Tratamiento laparoscópico de la coledocolitiasis: Resultados. Rev. Argent. Cirug., 2001 (6); Cirugía de Michans. 5ta. Edición. Buenos Aires: El Ateneo; Pag / Tratamiento médico-quirúrgico de la coledocolitiasis. A. Luque-Molina, J.M. Sánchez-Hidalgo, R. Ciria- Bru, R. Díaz-Nieto, A. Naranjo- Rodríguez, J. Briceño-Delgado, P. López-Cillero y S. Rufián-Peña. Córdoba, España. Vol. 33. N 2. Marzo-Abril Michael William Parra, Fabián E. Puentes-Manosalva, José Mauricio Suárez. Colecistectomía por laparoscopia de puerto único a través de un guante quirúrgico. Rev Colomb Cir. 2011;26: Jorge Rodríguez, Gabriel Vial Raúl Herrera, Tomás Araneda. Colecis-

6 96 L A P R E N S A M É D I C A A R G E N T I N A tectomía laparoscópica transumbilical: Una técnica reproducible. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 - Nº 1, Febrero 2010; pág Garg P, Thakur JD, Garg M, Menon GR. Single-incision laparoscopic cholecystectomy vs. conventional laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2012;16(8): Resumen La litiasis vesicular es una patología de elevada prevalencia en Argentina. La misma es del 21.9 %. Dada su elevada frecuencia, es que cobra importancia la litiasis coledociana y sus posibles complicaciones en especial la pancreatitis aguda. Para el tratamiento de la litiasis coledociana se cuentan con diferentes opciones de tratamiento. La quirúrgica convencional, la laparoscópica, percutánea, endoscópica o bien procedimientos combinados. Actualmente, son los procedimientos mínimamente invasivos (laparoscopía, endoscopía y percutáneos) los que resuelven la gran mayoría de patologías biliares, sean tanto benignas como malignas. En casos donde estas técnicas no son posibles de efectuar o fracasan, puede tener lugar la aplicación de procedimientos combinados como opción terapéutica o bien la cirugía abierta convencional. En el presente articulo se realiza una revisión completa y actualizada del tratamiento de la litiasis coledociana en Concluimos que, debido a la amplia cantidad de procedimientos y técnicas con las que se cuenta en la actualidad, para una correcta intervención de las patologías que comprometen la vía biliar es esencial el abordaje multidisciplinario de las mismas y así resolver cual es el método diagnóstico y terapéutico más acorde al paciente en cuestión, dependiendo de los medios con los que cuente cada institución. Summary Gallstone disease is a highly prevalent disease in Argentina. It is 21.9%. Given their high frequency, is writ large common bile duct stones and complications especially acute pancreatitis. For the treatment of common bile duct stones are counted with different treatment options. Conventional ones, laparoscopic, percutaneous, endoscopic or combined procedures. Currently, are minimally invasive procedures (laparoscopy, endoscopy and percutaneous) they solve the majority of biliary diseases, for benign and malignant diseases. In cases where these techniques are not possible to perform or fail, combined application of procedures as a treatment is an option and also conventional open surgery can be performed. In this paper an updated review of the treatment of cholelithiasis in 2014 is performed. We conclude that, because of the wide number of procedures and techniques which currently account for a correct intervention of pathologies, is essential a multidisciplinary approach, depending on the means by which therapeutic count each institution and expertise.