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1 TRABAJO CIENTÍFICO COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA SISTEMÁTICA VS. SELECTIVA. Análisis retrospectivo de nuestra experiencia Balette Verónica,* Hanania Noemí,* Travieso Lucas, 1 Gómez FélixMAAC, Leiro Fabio MAAC-FAACS. Hospital General de Agudos José M. Penna, Buenos Aires, Argentina. Resumen Antecedentes: La colangiografía intraoperatoria (CIO) ha sido ampliamente usada para la identificación anatómica así como también litiasis coledociana, no existiendo consenso respecto a su uso de rutina o selectivo. O bjetivo: Analizar las ventajas y desventajas de la utilización de la CIO selectiva vs. sistemática en la colecistectomía laparoscópica (CL). Lugar de aplicación: Hospital General de Agudos José M. Penna, del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Diseño: Retrospectivo observacional. Población: Entre junio del 2003 y junio del 2008 se realizaron 906 CL. Material y métodos: En un primer período entre junio del 2003 y junio del 2006 se realizaron 435 CL a los que se les realizó CIO de forma selectiva. En un segundo período entre julio de 2006 y junio de 2008 se realizaron 471 CL, en las cuales se realizó CIO de forma sistemática, debido a un cambio en la política del servicio. Se evaluaron las litiasis insospechadas, litiasis coledociana y la posibilidad de resolución de las mismas por vía laparoscópica. También la incidencia de litiasis residual y lesiones quirúrgicas de la vía biliar. Resultados: En el primer período se realizó CIO en 74 (17%) casos; se registraron 27 (6,5%) casos de litiasis coledociana, de los cuales 16 (59%) se resolvieron por vía laparoscópica. En el segundo período se completó exitosamente la CIO en 426 (90%) casos (en el resto no se logró efectuar debido a dificultad técnica); se registraron 53 (12%) casos de litiasis coledociana (15 [3,5%] no sospechadas), 38 (72%) de los cuales se resolvieron por vía laparoscópica. Se detectó 1 (0,2%) litiasis residual en los casos en los que no se realizó CIO (n 406). No hubieron lesiones quirúrgicas de la vía biliar. Conclusiones: La CIO sistemática nos permitió detectar la presencia de coledocolitiasis insospechada en un 3,5% de los casos y el tratamiento operatorio de los mismos en un solo tiempo, sin aumento de la morbimortalidad. La CIO sistemática permitió un entrenamiento en el manejo del cístico y su canulación, y mejoró la posibilidad del tratamiento transcística de la coledocolitiasis. Palabras Clave: Colecistectomía laparoscópica Colangiografía Litiasis coledociana. Abstract Background: Intraoperative cholangiography (IOC) has been widely used for anatomical identification as well as common bile duct stones, without consensus on routine or selective use of it. Objective: To analyze the advantages and disadvantages of the use of selective vs. systematic IOC in laparoscopic cholecystectomy (LC). Setting: Hospital General de Agudos José M. Penna, del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Design: Retrospective observational. Population: Between June 2003 and June 2008 there were 906 LC. * Residente. Cirujano de planta. Jefe del Sector Cirugía HPB. Jefe del Servicio. 1 Correspondencia a: 23

2 Methods: In a first period between June 2003 and June 2006 there were 435 LC with selective IOC. In a sec ond period between July 2006 and June 2008 there were 471 LC, with routine IOC. There were evaluated: unsuspected stones, common bile duct stones and its laparoscopic resolution, residual stones and bile duct injuries. Results: In the first period there were 74 (17%) IOC, 27 (6.5%) common bile duct stone (16 [59%] resolved by laparosc opy). In the second period IOC was successfully in 426 (90%) cases (the rest could not be completed due to technical difficulties); there were 53 (12%) commo n bile duct stone (15 [3,5%] not suspected), 38 (72%) of which were resolved by laparoscopy. There was 1 (0,2%) residual stone where IOC was not performed (n 406). There were not bile duct injuries. Conclusion s: Routine IOC allowed to detect 3.5% of unsuspected common bile duct stones and its resolution in one time, without morbidity a nd mortality. The routine IOC allowed training in the management of cystic duct and cannulation, and improved the possibility of transcystic treatment of common bile duct stones. Key Words: Laparoscopic cholecystectomy - Cholangiography Common bile duct stone. Introducción procedimiento técnicamente difícil de La idea de realizar colangiografía realizar, tiene resultados falsos positivos, lo intraoperatoria (CIO) durante la cual lleva a exploraciones innecesarias de la colecistectomía convencional ha sido vía biliar, con las consecuencias que esto revisada en varias oportunidades desde su ocasiona y por último la posibilidad de lesión introducción por primera vez por el profesor accidental de la vía biliar al intentar la Pablo Luis Mirizzi, quien realizó el 16 de colangiografía transcística. 24 Por otro lado, junio de 1931, la primera CIO a nivel afirman que la mayoría de los litos en la vía mundial en el Hospital de Clínicas de la biliar pasan espontáneamente y que no hay ciudad de Córdoba. 1, 23 Desde la reducción de las lesiones de la vía biliar a introducción de la colecistectomía pesar de la realización de CIO. 6,9,12 laparoscópica (CL) al final de los años 80, El objetivo es analizar las ventajas y la cual se ha convertido en el manejo desventajas de la utilización de la CIO estándar de la litiasis vesicular, 2 ha habido selectiva vs. sistemática en la CL. gran controversia del rol de la CIO en los pacientes sometidos a colecistectomía Material y Métodos. laparoscópica. La CIO ha sido ampliamente En un estudio retrospectivo, se evaluaron usada para la identificación anatómica así los datos de los pacientes a través de fichas como también litiasis coledociana. Sin diseñadas específicamente para todas las e mbargo, no hay consenso respecto al uso de rutina o selectivo de esta técnica. CL realizadas entre junio del 2003 y junio del Varias razones se han propuesto para el La evaluación preoperatoria, incluyó uso de rutina de la CIO en la era de la CL. historia clínica, laboratorio de rutina, Mientras que la instrumentación pruebas de función hepática y ecografía laparoscópica permite sólo una visión hepato- bilio- pancreática. bidimensional y limita la palpación, la CIO En el primer período comprendido entre permite identificar la anatomía de la vía junio del 2003 y junio del 2006 se realizaron biliar, 3-7 así como también permite detectar 435 CL a los que se les realizó CIO de litiasis en la vía biliar asintomática y por lo forma selectiva. Las indicaciones para tanto insospechada, el cual se estima en un realizar CIO fueron: 5% aproximadamente de los pacientes Historia de ictericia, pancreatitis o sometidos a colecistectomía colangitis; Quienes están en contra de utilizar la Laboratorio de función hepática anormales técnica de rutina afirman que prolonga el con aumento del valor de enzimas de tiempo operatorio ya que es un colestasis; 24

3 Ecografía que evidencia microlitiasis vesicular, y/o dilatación de la vía biliar con o sin la presencia de coledocolitiasis; Anatomía dudosa durante la colecistectomía laparoscópica. En el segundo período, comprendido entre julio de 2006 y junio de 2008 se realizaron 471 CL, en las cuales se realizó CIO de forma sistemática, debido a un cambio en la política del servicio. Para realizar el procedimiento, luego de la disección del triángulo de Calot, se identificó la arteria cística y el conducto cístico, y se colocó un clip de titanio cercano al infundíbulo vesicular. Con tijeras se realizó un corte parcial del conducto cístico y se introdujo a través del trocar ubicado en el hipocondrio derecho una sonda K 33, canulando el conducto cístico preferentemente luego de trasponer las válvulas de Heister de ser posible. Se fijó el mismo con otro clip de titanio. Se aseguró bajo visión laparoscópica que no existan fugas y se realizó la inyección de contraste bajo visión radioscópica. La CIO fue evaluada por el cirujano durante la cirugía el cual focalizó en los siguientes hallazgos: Diámetro de la vía biliar; Visualización de la vía biliar proximal y distal; Pasaje del medio de contraste a duodeno; Litiasis intraductal; Variaciones anatómicas. Las imágenes se imprimieron y colocaron en la historia clínica del paciente. Se evaluaron las litiasis insospechadas, litiasis coledociana en general y la posibilidad de resolución de las mismas por vía laparoscópica. También la incidencia de litiasis residual y lesiones quirúrgicas de la vía biliar. Resultados Se realizó CL en 906 pacientes. La relación mujer/varón fue 6:1 (678 a 184), la edad media fue de 45 años con un rango entre 17 a 87 años. En el primer período, comprendido entre junio de 2003 a junio de 2006, se realizaron 435 CL; de las cuales 157 tuvieron criterio de realización de CIO, a pesar de esto la misma se realizó en 74 (17%) casos. Esto se debió a dificultades técnicas (dificultad de canulación del cístico, falta de disponibilidad del equipo de rayos, o decisión del cirujano). Se registraron 27 (6,5%) casos de litiasis coledociana, de las cuales 16 (59%) fueron resueltos por vía laparoscópica y 11 (41%) casos requirieron conversión (Tabla 1 y 2). En el segundo período, comprendido entre julio de 2006 y junio de 2008, se realizaron 471 CL, pudiéndose completar exitosamente la CIO en 426 casos (90%). En el resto no se logró efectuar debido a dificultades técnicas (dificultad en la disección del Calot por adherencias, imposibilidad de canular el cístico). Se registraron 53 (12%) casos de litiasis coledociana; 15 (3,5%) de ellos no sospechadas. Del total de 53 pacientes a los que se detectó litiasis coledociana, 38 (72%) fueron resueltas por vía laparoscópica, mientras que 15 (28%) casos requirieron conversión (Tabla 1 y 2). La resolución laparoscópica de la coledocolitiasis fue mayor en el segundo período, pero esto no alcanzó significación estadística (p=0.75). En los casos en los que no se realizó CIO (406 casos), se detectó 1 (0,2%) litiasis residual. Este caso fue resuelto mediante colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) exitosamente, sin morbilidad. No se detectaron lesiones quirúrgicas de la vía biliar. Tabla 1. Resultados de los períodos de colangiografía intraoperatoria sistemática vs selectiva Período CL CIO (%) LC (%) (17) 27 (6,5)* (90) 53 (12)* Total (55) 80 (8,8) * Alcanzó significación estadística (p<0,05) CL: colecistectomía laparoscópica; CIO: colangiografía intraoperatoria; LC: litiasis coledociana. 25

4 Rev Argent Resid Cir. 2010; 15(1-2): Tabla 2. Tratamiento de la litiasis coledociana LI Tto. Lap Conv Período LC (%) (%) (%) Total (3,5) (59)* (41) 38 (72)* 54 (67) 15 (28) 26 (32,5) * No alcanzó significación estadística (p=0,75) LC: litiasis coledociana; LI: litiasis insospechada; Tto Lap: tratamiento laparoscópico; Conv: conversión. Discusión De acuerdo con los resultados, la utilización de la CIO sistemática vs. selectiva incrementa la incidencia en la detección de litiasis en la vía biliar. Es necesario notar, que cuando se utiliza la política de realizar CIO de manera selectiva, se pierde un porcentaje no menor de litiasis insospechadas. Sin embargo, la mayoría de esas litiasis no ocasionaran síntomas, y si lo hacen, el cirujano puede enviar al paciente a realizar CPRE, la cual es una técnica eficiente en el manejo de litiasis intraductal, pero con una morbilidad del 7 al 11% y una mortalidad <1% aproximadamente. 16,17 Por otro lado, la CIO tiene un alto valor predictivo negativo (99,8%) en la detección de litiasis intraductal, lo cual significa que una colangiografía normal, implica casi siempre, una vía biliar expedita. 9,12,19 Esto es contrario a cuando un paciente al que no tiene criterio de realizar CIO, la ausencia de criterios para realizar colangiografía no significa que la vía biliar no tenga litiasis, al menos en 50% de los casos. Esto puede ocasionar problemas, y exponer a pacientes a la realización de CPRE innecesarias por la falta de una imagen definitiva del árbol biliar, la cual podría haber sido obtenida fácilmente durante la cirugía. Durante la década del 90, se reportó una alta incidencia de lesiones iatrogénicas de la vía biliar, lo cual fue atribuido a la curva de aprendizaje de la colecistectomía laparoscópica. 20 Stewart y Way, en una revisión de pacientes a los cuales se los derivaban por lesiones de la vía biliar, identificaron las dos principales razones por las que se produjo lesión de la vía biliar: a) falsa identificación de la vía biliar principal en lugar del conducto cístico, y b) los esfuerzos agresivos para detener algún sangrado. 21 Delinearon 14 principios para disminuirlas, de los cuales, los dos más importantes fueron el uso sistemático de la CIO y la interpretación cuidadosa de la falta de opacificación de la vía biliar proximal como signo de su cierre. Varios otros estudios han demostrado que la CIO de rutina puede detectar de manera significativa lesiones de la vía biliar así como también alteraciones anatómicas, muchas de las cuales de relevancia para la cirugía. A pesar de que no ha demostrado prevenir todas las lesiones, la CIO de rutina les ha permitido a los cirujanos detectar y corregir las lesiones quirúrgicas de forma temprana, llevando a una disminución de los costos y limitando la utilización de otros procedimientos para corregir la lesión. 7,10,11,22 Un metaanálisis de CL, con 405 lesiones registradas de la vía biliar principal demostró una significativa disminución de las lesiones para las CIO de rutina vs. selectiva (0,21 vs 0,43%, p<0,05), una alta frecuencia de detección de esas lesiones comparando la CIO de rutina vs. selectiva (90 vs 44,5%, p<0,05) y la sección completa de la vía biliar común como la lesión más 22 frecuente cuando la CIO no fue realizada. En nuestra serie, no se detectaron lesiones de la vía biliar. La CIO sistemática nos permitió detectar la presencia de coledocolitiasis insospechada en un 3,5% de los casos y el tratamiento operatorio de los mismos en un s olo tiempo, sin aum ento de la morbi- mortalidad. La CIO sist emática p ermitió un entrenamiento en el manejo del cí stico y su 24 can ulación y mejoró la posibilidad del tratamiento de la coledocolitiasis transcística, aumentando el porcentaje de las mismas, sin alcanzar a tener significación estadística (p=0.75). 26

5 Bibliografía 1) Mirizzi PL. Calculi of the common bile duct ( 520 cases under the control of surgical cholangiography). Mem Acad Ch ir (Paris). 1955; 81: ) NIH Consensus Development Pane l on Gallstones, Laparoscopic Cholecyste ctomy. Surg Endosc. 1993; 7: ) Cuschieri A, Shimi S, Banting S, et al. Intraoperative cholangiography during laparosco pic cholecystectomy. Routine vs. selective policy. Surg Endosc. 1994; 8: ) Shively EH, Wieman TJ, Adams AL, et al. O perative cholangiography. Am J Surg. 1990; 159: ) Vezakis A, Davides D, Ammori BJ, et al. Intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2000; 14: ) Jones DB, Dunnegan DL, Soper NJ. Results of a change to routine fluorocholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surgery. 1995; 118: ) Woods MS, Traverso LW, Kozarek RA, et al. Biliary tract complications of laparoscopic cholecystectomy are detected more frequently with routine intraoperative cholangiography. Surg Endosc. 1995; 9: ) Soper NJ, Dunnegan DL. Routine versus selective intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. World J Surg. 1992; 16: ) Hauer-Jensen M, Karesen R, Nygaar d K, et al. Prospective randomized study of routine intraoperative cholangiography during open cholecystectomy: long-term follow-up and multivariate analysis of predictors of choledocholithiasis. Surgery. 1993; 113: ) Kullman E, Borch K, Lindstrom E, et al. Value of routine intraoperative cholangiography in detecting aberrant bile ducts and bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 1996; 83: ) Stuart SA, Simpson TI, Alvord LA, et al. Routine intraoperative laparoscopic cholangiography. Am J Surg. 1998; 176: ) Snow LL, Weinstein LS, Hannon JK, et al. Evaluation of operative cholangiography in 2043 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: a case for the selective operative cholangiogram. Surg Endosc. 2001; 15: ) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, et al. E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two stage vs. single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surg Endosc. 1999; 13: ) Erickson RA, Carlson B. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with laparoscopic cholecystectomies. Gastroenterology. 1995; 109: ) Ammori BJ, Birbas K, Davides D, et al. Routine vs on demand postoperative ERCP for small bile duct calculi detected at intraoperative cholangiography. Clinical evaluation and cost analysis. Surg Endosc. 2000; 14: ) Flowers JL, Zucker KA, Graham SM, et al. Laparoscopic cholangiography. Results and indications. Ann Surg. 1992; 215: ) Rhodes M, Sussman L, Cohen L, et al. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones. Lancet. 1998; 351: ) Robinson BL, Donohue JH, Gunes S, et al. Selective operative cholangiography. Appropriate management for laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 1995; 130: ) Phillips EH, Berci G, Carroll B, et al. The importance of intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Am Surg. 1990; 56: ) Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. Am J Surg. 1993; 165: ) Stewart L, Way LW. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Factors that influence the results of treatment. Arch Surg. 1995; 130: ) Ludwig K, Bernhardt J, Steffen H, et al. Contribution of intraoperative cholangiography to incidence and outcome of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2002; 16: ) Mazzariello R. Las primeras colangiografías. Rev. Argent Resid Cir. 2009; 14: ) Salas CF, Pekolj J. Colangiografía intraoperatoria. Rev Argent Resid Cir. 2009; 14:

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