CPRE EN PANCREATITIS AGUDA CUANDO SI, CUANDO NO?

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1 Presesntación: IV Curso Internacional de Endoscopia Digestiva Cartagena, Junio 2002 CPRE EN PANCREATITIS AGUDA CUANDO SI, CUANDO NO? Dr. Rafael Angel G. Endoscopia Terapéutica Servicios Especiales de Salud Manizales, Colombia INTRODUCCIÓN: La pancreatitis aguda es una enfermedad que tiene el potencial de desarrollar una morbilidad y una mortalidad significativas. En nuestro medio la mayoría de las pancreatitis son secundarias a patología biliar. Aunque la patogenia exacta de cómo se produce la pancreatitis no se ha elucidado en su totalidad, y se discute mucho sobre su manejo, la CPRE tiene un papel muy importante como arma terapéutica. Aquí me voy a centrar en el rol de esta en la pancreatitis de origen biliar. PATOGENIA: En 1901 Opie en el Jhons Hopkins de Baltimore, Estados Unidos, encontró en una autopsia por pancreatitis un cálculo impactado en la papila.(1) Esto llevó a la hipótesis que un cálculo impactado en la papila permitía el reflujo de contenido biliar hacia el conducto

2 pancreático produciendo la pancreatitis. A esta teoría da soporte el hecho que medio de contraste inyectado en la vía biliar refluye al conducto pancreático con mayor frecuencia en pacientes con pancreatitis. También el hecho de una mayor frecuencia de un canal común en estos pacientes. (Teoría del Canal Común)(2, 3, 4) La teoría de la obstrucción se desarrolló a partir de los estudios de Acosta en 1974 en los que informó la recuperación de cálculos de las heces en un 94 % de los pacientes con pancreatitis aguda de origen biliar comparado con sólo el 8% de pacientes con colelitiasis sin pancreatitis.(5) Al impactarse en la papila el cálculo obstruye temporalmente el conducto pancreático causando hipertensión en este a causa de secreción continuada lo que lleva a la pancreatitis. También se ha propuesto la teoría del reflujo que se refiere a una papila incompetente, lo que puede ser secundario al paso de un cálculo, y que permite el reflujo de enzimas activadas desde el duodeno al conducto pancreático. Hay estudios que muestran como los pacientes con pancreatitis biliar tienen una mayor frecuencia de múltiples cálculos en vesícula, cálculos menores de 5 mm, en forma de mora y cístico dilatado.(3, 4, 6, 7) En resumen podemos decir que la causa de la pancreatitis biliar es un cálculo que migra desde la vesícula y se impacta temporalmente en la papila causando obstrucción del conducto pancreático. Se ha propuesto que el tiempo que dure la obstrucción a nivel de la papila determina la severidad de la pancreatitis. Esto es controversial. En algunos estudios quirúrgicos se encontró pancreatitis severa con igual frecuencia en pacientes operados en forma temprana o tardía.(8) Otros estudios muestran lo contrario. Acosta encontró que una obstrucción que dura más de 48 horas se asocia a pancreatitis severa con mayor frecuencia.( 9) El supuesto que haya un tiempo crítico para desobstruir la papila y evitar que se progrese a una pancreatitis severa es la base para la intervención temprana en pancreatitis biliar. DIAGNOSTICO E INDICES DE SEVERIDAD: El diagnóstico de pancreatitis se hace generalmente cuando se presenta dolor característico acompañado por una elevación de al menos 3 veces el valor normal en la Lipasa y la Amilasa. El nivel de elevación de estas no se correlaciona con la severidad. El origen biliar se sospecha con el hallazgo de colelitiasis en la ecografía. La sensibilidad de la ecografía en el diagnóstico de colelitiasis en pacientes con pancreatitis aguda es de sólo 67% mejorando a un 78% si se repite luego de que el episodio se resuelva.(10) Aún si la ecografía es negativa, una elevación de la ALT (SGPT) mayor de tres veces el valor normal se correlaciona con un origen biliar.(11)

3 La mayoría de los pacientes con pancreatitis biliar se recuperan rápidamente, pero algunos desarrollan una pancreatitis severa con una alta morbi-mortalidad. Por esto es importante identificar estos pacientes desde un comienzo, lo que también permite identificar el grupo que más se beneficia de una intervención temprana. Varios criterios se utilizan para identificar los pacientes con pancreatitis severa: La presencia de falla orgánica en especial falla respiratoria, shock hipovolémico y falla renal. Los signos pronósticos medidos por tres o más criterios de Ranson, tres o más criterios de Glasgow modificados o más de 8 puntos en la escala Apache-II. Los signos pronósticos son dispendiosos de realizar, y tanto los de Ranson como los de Glasgow necesitan 48 horas para completarse. El Apache-II tiene la ventaja de poder aplicarse en cualquier momento de la evolución del paciente. La proteína C reactiva sobre 120 mg/l también se correlaciona con la severidad, aunque es de mayor utilidad al 2 o 3 día. También el desarrollo de complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste representan una pancreatitis severa. (Escala de Baltasar basada en la Tomografía Axial Computerizada - TAC) Finalmente es necesario identificar aquellos pacientes con coledocolitiasis en quienes una intervención estaría claramente indicada. El problema ha sido que si se somete a todos los pacientes con pancreatitis biliar a una manejo endoscópico o quirúrgico, la frecuencia del hallazgo de cálculos en la vía biliar principal puede ser sólo de un tercio. Se harían entonces muchos exámenes u operaciones innecesarias. La ecografía tiene solamente una sensibilidad de alrededor del 50% para el diagnóstico de coledocolitiasis aunque es altamente específica.(15) Los exámenes de laboratorio tampoco nos dan una sensibilidad alta. En general se combinan tanto la clínica como el laboratorio y la ecografía para ubicar un paciente como de alta probabilidad de tener coledocolitiasis, (ecografía que muestra coledocolitiasis o dilatación de la vía biliar y laboratorio compatible con ictericia obstructiva y o signos y síntomas de colangitis). (12) Estudios como la Endosonografía y la Colangio-Resonancia Magnética tienen una mayor certeza en el diagnóstico de la coledocolitiasis. Estas han demostrado una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico. La Colangio-Resonancia tiene la ventaja de no ser invasiva. El problema es que en este momento no son exámenes que estén disponibles ampliamente, pero en un futuro pueden ocupar un lugar preponderante en el diagnóstico, indicando los pacientes que específicamente se beneficiarían de una CPRE y esfinterotomía. Basados en su valor predictivo negativo cercano al 100% permitiría identificar los pacientes que no se necesita intervenir. (13, 14, 15, 16) INERVENCIÓN TERAPEUTICA: CIRUGÍA: Con anterioridad a la aparición de la CPRE la discusión se centraba en si se debiese hacer una cirugía temprana buscando eliminar los cálculos o si se esperaba a que pasara el cuadro agudo.

4 Se encontró que entre más temprano se intervenía, mayor era el número de cálculos encontrados en la vía biliar o la papila. Hubo mucha discusión y se llevaron a cabo estudios con resultados encontrados. Los que mejor resultado tuvieron con la cirugía temprana fueron aquellos que exploraban la vía biliar por la papila abriendo el duodeno versus aquellos que lo hacían por el colédoco y drenaban por un tubo en T.(8, 17) En estos últimos los cálculos impactados en la papila podrían no ser tratados. Esta discusión pasó a un segundo plano con la aparición de la CPRE. Lo que sí quedó establecido es que en los pacientes con colelitiasis y pancreatitis aguda, una vez resuelta la fase aguda, beben ir a una colecistectomía durante la misma hospitalización para eliminar el origen de los cálculos y prevenir un segundo episodio. CPRE: La primera serie de pancreatitis tratada con esfinterotomía fue informada por Classen en 1979.(18) También Safrany y Cotton en 1981.(19) Viene entonces el estudio que marca un hito en la justificación de la CPRE en el manejo de la pancreatitis aguda. Es el estudio prospectivo randomizado del Reino Unido por Neoptolemos que apareció en (20) Desde entonces han aparecido otros tres. (21, 22, 23) El estudio de Neoptolemos randomizó 121 pacientes con pancreatitis biliar a recibir tratamiento conservador o CPRE en las primeras 72 horas de la admisión. Para clasificar la severidad utilizaron los criterios de Glasgow modificados, 3 o más criterios presentes representaban una pancreatitis severa. Se encontró coledocolitiasis en un 63% de los pacientes con pancreatitis severa en quienes se realizó CPRE temprana. Este estudio demostró que la CPRE y esfinterotomía podían realizarse con seguridad en estos pacientes. El segundo hallazgo fue una disminución significativa de la morbilidad y duración de la hospitalización en pacientes con pancreatitis severa cuando se hacía un tratamiento temprano. (20) El segundo estudio hecho en Hong Kong publicado en 1993, randomizó 195 pacientes con pancreatitis aguda a manejo convencional o CPRE en las primeras 24 horas del ingreso. Utilizó como criterio para identificar la severidad una concentración de urea mayor de 45 mg/dl y una glucosa sérica mayor de 198 mg/dl. También demostró una disminución significativa en la morbilidad en pacientes con pancreatitis severa en quienes se realizó CPRE en forma temprana. Otro hallazgo en este estudio fue el desarrollo de sepsis biliar en 12 de 98 pacientes con manejo convencional, asociado a persistencia de cálculos en la vía biliar o impactados en la papila. Esto no ocurrió con ningún paciente tratado con CPRE tempranamente.(22) Tanto este estudio como el del Reino Unido no mostraron ventajas para los pacientes con pancreatitis leve en quienes se practicó CPRE versus aquellos con manejo convencional. En el tercer estudio, de Polonia, y publicado en forma de abstract en 1995, se incluyó 280 pacientes con pancreatitis biliar. Realizaron duodenoscopia en las primeras 24 horas del

5 ingreso encontrando 75 pacientes con cálculos impactados en quienes realizaron papilotomía en forma inmediata. El resto de los pacientes fueron randomizados a manejo convencional o esfinterotomía. Se encontró también una disminución significativa en la morbilidad y mortalidad en los pacientes con esfinterotomía, tanto en pacientes con pancreatitis leve como severa.(23) El cuarto estudio multicéntrico de Alemania apareció publicado en Aquí se estudiaron 238 pacientes con pancreatitis aguda que no tenían signos de obstrucción biliar o colangitis, (bilirrubina mayor de 5mg/dl y fiebre mayor de 39 0 C) ya que los autores consideraron que para este grupo de pacientes había un claro beneficio de la CPRE. Los pacientes se randomizaron a CPRE temprana, en menos de 72 horas del inicio de los síntomas o manejo conservador. Se utilizaron los criterios de Glasgow modificados para establecer la severidad. La morbilidad y la mortalidad fueron similares en ambos grupos pero el grupo de CPRE tuvo complicaciones más severas. En este último grupo hubo una mayor frecuencia de falla respiratoria. Este estudio concluye que pacientes sin obstrucción o sepsis biliar no se benefician de una CPRE temprana.(21) Los pacientes con alto riesgo quirúrgico para una colecistectomía luego de pasar por un episodio de pancreatitis aguda son un grupo interesante. Se ha encontrado que pacientes que son sometidos a una esfinterotmía, así se deje su vesícula con cálculos, raramente presentan un nuevo episodio de pancreatitis. Esto sugiere que al eliminar el canal común por medio de la papilotomía, se evita esta complicación.(24) Hasta 36% de los pacientes con pancreatitis aguda no tienen una etiología clara. En esto pacientes se ha encontrado una incidencia hasta del 74% de barro biliar, una suspensión de cristales de colesterol monohidrato o gránulos de bilirrubinato de calcio que se encuentra predominantemente en la vesícula biliar. Pacientes con estos hallazgos que son sometidos a colecistectomía o a una esfinterotomía endoscópica tienen menos riesgo de una recurrencia.(25) CONCLUSIÓN: CPRE: Cuándo Sí? Pancreatitis biliar severa. Pancreatitis biliar con signos y síntomas obstructivos o colangitis. En estos dos grupos CPRE urgente de ser posible en las primeras 24 horas y definitivamente en las primeras 48 horas. Pancreatitis biliar leve con deterioro progresivo, persistencia de signos de obstrucción o colangitis. Pancreatits biliar leve en pacientes colelitiasis y alto riesgo para colecistectomía. Pancreatitis recurrente sin etiología establecida.

6 Esfinterotomía si se encuentra coledocolitiasis o vía biliar dilatada y en pacientes que por alguna razón no van a ser llevados a colecistectomía con prontitud. Cuándo No? Pancreatitis biliar leve con rápida mejoría de síntomas y normalización de parámetros de laboratorio, ecografía con vía biliar normal y que van a ser llevados prontamente a una colecistectomía. Si hay dudas, como pueden presentarse cuando sólo hay un parámetro anormal, únicamente fosfatasa alcalina elevada o vía biliar dilatada con laboratorio normal, la endosonografía o la colangio-resonancia magnética pueden indicar que pacientes necesitan una CPRE y esfinterotomía. BIBLIOGRAFÍA: 1.- Steinberg W, Tenner S. Acute pancreatitis. N Engl J Med 1994;330(17): Oria A, Alvarez J, Ciapetta L, et al. Risk factors for acute pancreatitis in patients with migrating gallstones. Arch Surg 1989;124(11): Armstrong CP, Taylor TV, Jeacock J, et al. The biliary tract in patients with acute gallstone pancreatitis. Br. J Surg. 1985;72(7): Kelly TR. Gallstone pancreatitis. Local predisposing factors. Ann Surg 1984;200(4): Acosta JM, Ledesma CL. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 1974;290: Diehl AK, Holleman DR Jr, Chapman JB, et al. Gallstone size and risk of pancreatitis. Arch Intern Med. 1997;157: Jones BA, Salsberg BB, Megta MH, et al. Common panceaticobiliary channels and their relationship to gallstone size in gallstone pancreatitis. Ann Surg 1987; 205(2): Kelly TR, Wagner DS. Gallstone pancreatitis: A prospective randomized trial of the timing of surgery. Surgery 1988;104; Acosta JM, Rubio Galli OM, Rossi R, et al. Effect of duration of ampullary gallstone obstruction on severity of lesions of acute pancreatitis. J Am Coll Surg 1997;184(5):

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