V. - DISCUSIÓN Y COMENTARIOS. cerrado que fueron manejados de manera no operatoria durante el. periodo comprendido entre mayo 2001 y mayo 2003.

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1 V. - DISCUSIÓN Y COMENTARIOS En este trabajo, se presentan 18 casos de trauma abdominal cerrado que fueron manejados de manera no operatoria durante el periodo comprendido entre mayo 2001 y mayo Consideramos que el número de casos presentado es significativo, teniendo en cuenta que la experiencia previa en el hospital era nula y porque, no habiendo ningún protocolo de manejo, puede servir de punto de partida para formularlo. En el estudio, tenemos que como principal causa de trauma abdominal cerrado aparecen los accidentes de tránsito: 65% del total de causas en el global y 72% en el caso de los que fueron sometidos a manejo no operatorio (ver tablas 01 y 04). Esto es coincidente con lo que se ha mencionado, los accidentes de tránsito son pues, la principal causa de trauma abdominal cerrado y evidentemente estos pacientes en su mayoría resultan con trauma múltiple, y también en general, estos pacientes con frecuencia se encuentran bajo efectos del alcohol o de sustancias alucinógenas, lo cual hace más difícil el diagnostico, obligando al uso necesario de exámenes complementarios y obviamente aumentando los costos de la atención.

2 En la tabla 02 se muestran datos al ingreso de los pacientes, la mayoría son de sexo masculino, en dos(2) casos se constató estado de shock al ingreso; siguiendo las normas expuestas en el ATLS (1), los pacientes inicialmente se reanimaron con 2000cc de ClNa al 0,9%, con lo cual se estabilizaron. Nuestro promedio de estadía en el servicio de emergencia fue de 33 horas, lo cual es mucho tiempo, pero aquí hay que mencionar algunos aspectos relevantes: Nuestro Hospital es estatal, en donde los pacientes tienen que solventar en gran parte el tratamiento, por lo cual y sabiendo la situación económica del país se retarda mucho la realización de exámenes complementarios, sumado a la falta de protocolos, hace que el resultado sea el que vemos. La experiencia previa en el manejo es importante, y la nuestra y la del hospital era nula, lo que hace que se haya retardado más la conducta a seguir. El mayor número de pacientes afectados está entre las edades años (ver tabla 03), lo cual hace ver el impacto socioeconómico del trauma, al ser ésta la población económicamente activa. La víscera más lesionada es el Hígado (ver tabla 06) con un total de 14 casos, habiendo en 3 casos lesión asociada del Bazo; le siguen

3 las lesiones esplénicas con 7 casos en total, en 4 de estos últimos casos hay lesiones asociadas con el Hígado y riñón. Pasemos ahora a comentar las lesiones específicas. Como se puede ver en la tabla 07, la mayor cantidad de lesiones son de grado II (AAST), esto es coincidente con una serie de estudios al respecto (9,15,17,19,29,32,41) ; también sabemos que las lesiones de mayor grado tienen un porcentaje más grande de falla en el manejo global, sin que esto signifique que el manejo no operatorio dependa del grado de la lesión. Peitzman et al (41) en su estudio que incluyó 6308 pacientes con trauma esplénico atendidos en 27 centros de trauma entre 1993 y 1997, concluye que la estabilidad hemodinámica es el parámetro mas importante para decidir si el paciente pasa a manejo no operatorio. EVIDENCIA NIVEL II. No interesa el grado de lesión entonces, pero un ISS (Index severity score) alto y un grado de injuria mayor (AAST), representa un mayor riesgo de falla en este manejo. EVIDENCIA NIVEL II. A.K. Malhotra, T. Fabián et al (15) y M.A. Croce, T. Fabián et al (17), en sendos estudios sobre trauma hepático, al igual que otros estudios (41,42,43), concluyen también en que el manejo no operatorio tiene como ventajas: Menor morbilidad Menor cantidad de transfusiones

4 Menor estancia hospitalaria El trauma encéfalo craneal, la edad y el ISS no predicen éxito ni fracaso (vistas como variables independientes), y no son contraindicaciones absolutas para el manejo no operatorio del trauma abdominal cerrado. El manejo no operatorio es razonable en pacientes hemodinámicamente estables. NIVEL DE EVIDENCIA III, GRADO C DE RECOMENDACIÓN. En la tabla 08 se muestra el promedio de transfusiones recibidas por paciente, observamos que 13 de ellos (72%), recibieron 2 unidades o menos, esto también está avalado en los estudios al respecto (15,17,41,42,43), de hecho, el manejo operatorio en los casos en que no está indicado, la cantidad de transfusiones aumenta muchísimo, tal como lo ha demostrado Pachter et al (43). Analizando la tabla 09, en donde están descritas las complicaciones, tenemos que 5 pacientes de 18 en total (27,7%) las tuvieron, pero sólo 2 requirieron de cirugía: Un paciente con sangrado en second time y que era un paciente con trauma Hepático grado II, con fractura de miembro superior como lesión asociada, que se intervino con éxito y el otro paciente tuvo lesión de víscera hueca (colon), en éste paciente hubo demora de aproximadamente 12 horas en el diagnóstico de dicha lesión, revisando la historia clínica, tal vez

5 por error en las reevaluaciones, por lo que es necesario remarcar que para un manejo no operatorio, el paciente debe ser evaluado de forma permanente, inicialmente por el mismo equipo de guardia y posteriormente en forma conjunta con el equipo siguiente. Nosotros en el Hospital Carrión, a todos los pacientes que se manejaron de manera no operatoria se les realizó primero ecografía abdominal y solamente en 13 (72.22%) TAC con contraste, debido principalmente a problemas económicas que ya fueron expuestas; sin embargo sabemos que es el estudio que debe de realizarse a todo paciente para definir bien el grado de lesión y entonces proponer, según los resultados, el manejo no operatorio. En años recientes, el ECO FAST (Focused abdominal Sonography for trauma), ha emergido como una prueba diagnóstica útil en la evaluación del trauma abdominal cerrado, con ventajas claramente definidas, como lo son el hecho de no ser invasivo, fácil de hacer y se puede realizar durante la revisión primaria (ATLS); en muchos casos se puede realizar en 3-4 minutos, aunque se requiere de personal entrenado, actualmente el campo principal de este método es el paciente con inestabilidad hemodinámica. Este método no debe ser usado para graduar la injuria (AAST), esto se hace con muchas más ventajas con la TAC.

6 Dentro del armamentario de exámenes diagnósticos, nosotros no empleamos el Lavado peritoneal diagnostico (LPD), porque ya en el Hospital existía la tendencia a abandonar dicho procedimiento en aras de la Ecografía y la TAC, tendencia que se manifiesta en varios reportes (16,20,23,27). Sin embargo, otros autores como Blows et al (36) y reportes sobre calidad de evidencia (39,40), demuestran que el LPD es un arma útil en determinados pacientes, evaluados en su contexto clínico y modificando los valores previamente establecidos como positivos para éste método (25,000 75,0000 glóbulos rojos, en lugar de 10 5 ), pues un LPD positivo no es necesariamente indicación de laparotomía exploratoria, los falsos positivos con éste método se incrementan en casos de fractura de pelvis o de hematoma retroperitoneal; además, el LPD es el mejor método para detectar lesión de víscera hueca. Así, tenemos los siguientes cuadros que resumen en gran medida la 1. - LPD ECO TAC. Calidad de evidencia en trauma abdominal (39,40) PRUEBA Líquido libre Daño Visceral Nivel de Recomendación LPD II III C ECOGRAFIA I III B TOMOGRAFIA II I A

7 2. - Las pruebas integradas reducen el tiempo de observación y los falsos negativos. NIVEL DE EVIDENCIA III, GRADO C DE RECOMENDACIÓN (39,40) : LPD + TAC TAC Tiempo de Observación en 41 minutos 150 minutos Emergencia Daño no reconocido 0 casos 7 casos Falsos Negativos 0 casos 2 casos Costo / Beneficio $650 $ Comparación de pruebas: LPD / ECO / TOMOGRAFIA (39,40) LPD ECO TAC Rápido de hacer + ++ Portable + ++ No invasivo Fácil de integrarse + ++ Sensibilidad + Especificidad + ++ Medible + ++ Localiza Injuria + ++ Evalúa retroperitoneo ++ Evalúa pericardio ++ + Fácil de interpretar Fácil de repetir ++ + No exposición a Rx Aceptación del paciente ++ + Costos + ++

8 El último de los métodos utilizados para el diagnóstico y eventualmente para el tratamiento del trauma abdominal cerrado es la Laparoscopía, ya se han comentado algunas experiencias respecto al uso de éste método; además, se sabe que ayuda a seleccionar pacientes para el manejo no operatorio y reduce la tasa de laparotomías no terapéuticas (44,45) Los siguientes cuadros muestran algunas diferencias entre la Ecografía, el LPD, la TAC y la Laparoscopía Diagnóstica (LD): Líquido Hemoperitoneo Lesión de Lesión de Lesión de Lesión de libre víscera sólida Intestino Diafragma Retroperitoneo ECO + - +/ TAC LPD /- - LD Factibilidad Costo Movilización del paciente Sensibilidad Especificidad Morbilidad ECO % 75% 0% TAC +/ % 83% 0,4% LPD % 80% 1,9% LD % 98% 2,2% Finalmente podemos apreciar en las tablas 11 y 12 los tiempos de observación en emergencia con 56.56% entre 25 y 72 horas, y los tiempos de hospitalización en piso con un promedio de días.

9 Faltan más estudios para determinar si es indispensable o no mantener en estricto reposo en cama a los pacientes tributarios de este manejo, mucho mas controversial aún, resulta el hecho de que no hay estudio alguno aun que muestre - con suficiente evidencia -, cuantos días deben permanecer hospitalizados los pacientes; pero la bibliografía consultada y nuestro estudio muestra que es conveniente mantener en reposo a los pacientes y que el tiempo promedio de hospitalización puede ir entre 7-10 días.

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