Principio de inviolabilidad de la vida humana (o de respeto por la vida física)

Transcripción

1 1 Principios éticos en la práctica clínica POR: Paulina Taboada 1 y Rodrigo López 2 TOMADO DEL ARTÍCULO: METODOLOGÍA DE ANÁLISIS ÉTICO DE CASOS CLÍNICOS 3. Principios éticos en la práctica clínica La referencia explícita a valores y principios éticos involucrados es uno de los pasos necesarios para analizar y resolver los desafíos éticos que plantea la práctica clínica. Es sabido que en la Bioética contemporánea co-existen diversos modelos de fundamentación ética. Entre los modelos más relevantes están la Ética de la ley natural (aristotélico-tomista), la Ética kantiana, el Utilitarismo, la postura Libertaria, el Personalismo realista y el Principialismo. Sin pretender entrar en disquisiciones teóricas acerca de los diferentes modelos de fundamentación ética, nos limitaremos a mencionar aquí algunos de los principios de la ética médica que han sido propuestos por dos de estos modelos: el Personalismo realista y el Principialismo. 3.1 Principios de la bioética personalista Los principios de la Bioética Personalista han sido propuestos entre otros autores - por Elio Sgreccia3. Hemos intentado ordenarlos jerárquicamente, considerando que existen principios rectores o de orden más general, como el principio de respeto por la vida, y otros de orden más instrumental como el principio del doble efecto. Principio de inviolabilidad de la vida humana (o de respeto por la vida física) Este principio antecede a todos los demás. Principio de libertad y responsabilidad (obligación moral de cuidar la vida y la salud propia y ajena) Principio de totalidad o principio terapéutico (rige la licitud de toda la terapia médica y quirúrgica, por el cual es lícito sacrificar una parte en beneficio del todo unitario e integrado del hombre) Principio de proporcionalidad terapéutica (por el cual existe la obligación moral de implementar sólo aquellas soluciones terapéuticas que guarden la debida proporción entre los medios empleados y el resultado previsible) Principio del doble efecto (o voluntario indirecto, que define algunas condiciones que hacen lícita la implementación de una acción que tiene dos efectos: uno positivo o deseado y otro negativo o sólo tolerado) Principio de sociabilidad y subsidiariedad (sociabilidad como el deber de cuidar del bien propio y el de los demás; subsidiariedad como el deber de una comunidad de cuidar más a quien está más necesitado)

2 2 Existen, además, otros principios tradicionales de la ética médica, que son concordantes con la visión personalista, aunque no fueron explícitamente enumerados por Elio Sgreccia en su listado de principios de la bioética personalista. Entre estos otros principios podemos mencionar:4 Lo primero es no dañar (primum non nocere) Principio de confidencialidad médica (secreto médico) Principio de veracidad Principio de prevención Principio de no-abandono 3.2 Principios de la bioética principialista Los clásicos cuatro principios de la bioética principialista, propuestos por Beauchamp y Childress son (siguiendo el orden introducido por estos autores): 5 Principio de autonomía (derecho del paciente a tomar decisiones libres e informadas en su atención de salud; supone la necesidad de definir la competencia y la subrogación). Principio de no-maleficencia Principio de beneficencia Principio de justicia 3.3 Reflexiones sobre el contenido de algunos de los principios éticos relevantes en clínica La inviolabilidad de la vida humana y el deber de respetar la vida y la muerte En el debate bioético contemporáneo sobre el final de la vida humana, se suele afirmar que nadie tiene derecho a imponer la obligación de seguir viviendo a una persona que, en razón de un sufrimiento extremo, ya no lo desea. Basándose en una peculiar concepción del respeto a la libertad individual del paciente (autonomía) se propone que el derecho a una muerte digna? equivaldría al derecho a disponer de la propia vida mediante la eutanasia o el suicidio médicamente asistido. De acuerdo con esta línea de pensamiento, en situaciones verdaderamente extremas, la eutanasia y la asistencia al suicidio se interpretan como actos de compasión (beneficencia), mientras que negarse a su realización se considera como una manifestación de crueldad (maleficiencia). Sin embargo, plantear que en ciertas situaciones límite la muerte pueda ser percibida subjetivamente como un alivio no equivale a otorgarle al hombre el derecho a disponer de su propia vida o de acabar con la vida de otra persona en razón de un sufrimiento extremo. Así lo percibió Hipócrates, quien en su famoso Juramento estableció que el ethos de la profesión médica excluye la práctica de la eutanasia y del suicidio médicamente asistido. Esta concepción hipocrática es la que subyace a la práctica de la Medicina Paliativa contemporánea. De hecho, el Comité de expertos de la OMS estableció que, entre los objetivos específicos de los cuidados paliativos, está el afirmar la vida y considerar la muerte como un proceso normal, que nunca debe acelerarse, ni posponerse voluntariamente. Por tanto, el ethos propio de la Medicina Paliativa establece que el derecho morir con dignidad? no puede ser entendido como el derecho a morir? - en sentido de un supuesto derecho a la

3 libre disposición de la vida (propia y/o ajena) - sino como el derecho a recibir una asistencia solidaria en la etapa final de la vida. Es así como la concepción hipocrática del ars moriendi, adoptada por la Medicina Paliativa contemporánea, implica una serie de exigencias éticas, tanto para el paciente y su familia, como para los profesionales de la salud y la sociedad en su conjunto. La forma en que una sociedad cuida de las personas más frágiles es un buen indicador de su calidad moral? El principio de proporcionalidad terapéutica en las decisiones de limitar esfuerzo terapéutico Entre nuestras obligaciones morales más básicas está sin duda el deber de cuidar la salud y la vida (propia y de las personas que nos han sido encomendadas). Sin embargo, resulta evidente que nadie está obligado a utilizar todas las intervenciones médicas actualmente disponibles, sino sólo aquellas que ofrezcan un razonable beneficio, entendido como la probabilidad de preservar la vida y/o recuperar la salud. Mayor dificultad envuelve la pregunta acerca la licitud moral de rechazar tratamientos potencialmente beneficiosos, pues ella nos confronta con el problema los límites de nuestra obligación moral de cuidar la salud y la vida. En un intento por encontrar criterios capaces de distinguir entre las intervenciones médicas que son moralmente obligatorias y aquellas que no lo son, la tradición ética ha propuesto la clásica distinción entre medidas ordinarias? y extraordinarias?, enseñanza que hoy se conoce mejor bajo el nombre de principio terapéutico o principio de proporcionalidad terapéutica. Este principio sostiene que existe la obligación moral de implementar sólo aquellas medidas terapéuticas que guarden una relación de debida proporción entre los medios empleados y el resultado previsible. Aquellas intervenciones en las que esta relación de proporcionalidad no se cumple se consideran desproporcionadas? y no son moralmente obligatorias. Por tanto, omitir o suspender medidas que han sido juzgadas como desproporcionadas? es moralmente legítimo y, en algunos casos, puede llegar a ser incluso moralmente obligatorio. Por contraste, la omisión de intervenciones que han sido juzgadas como proporcionadas? es moralmente ilegítima y podría representar una forma de eutanasia (por omisión). Por tanto, para determinar si en un caso particular una intervención médica es (o no es) moralmente obligatoria se debe realizar un juicio de proporcionalidad terapéutica. La relevancia moral del juicio de proporcionalidad terapéutica estriba en la posibilidad de distinguir entre intervenciones moralmente obligatorias, optativas e ilícitas. Para verificar si esta relación de proporcionalidad existe (o no existe) en una determinada situación clínica, es necesario confrontar la intervención que se pretende realizar, con los resultados esperables en el paciente individual que se está evaluando. En esta confrontación se deben incluir, tanto de los beneficios esperables al implementar una determinada medida (en términos de posibilidad de preservar la salud y/o la vida), como los eventuales riesgos y costos asociados a su implementación, teniendo también en cuenta las posibilidades reales y/o las dificultades objetivas que podrían existir para implementar dicha medida. En otras palabras, los elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de juzgar la proporcionalidad de una determinada intervención médica son, entre otros: - Utilidad o inutilidad de la medida; - Alternativas terapéuticas, con sus respectivos riesgos y beneficios; - Pronóstico en sentido amplio, es decir, una estimación de la evolución global del paciente con y sin la implementación de la medida, incluyendo tanto criterios de sobrevida, como de calidad de vida; - Costos en sentido amplio: es decir, las cargas físicas, psicológicas, morales, sociales, 3

4 4 económicas, etc. - Disponibilidad real de la medida y cumplimiento de los requisitos necesarios para implementarla. - Circunstancias concretas del individuo, incluyendo sus valores y prioridades. Es importante recalcar aquí que el juicio de proporcionalidad de una determinada intervención médica hace referencia al beneficio global esperable de la terapia (entendida como la probabilidad de preservar la vida y/o restaurar la salud) y no sólo a los eventuales efectos fisiológicos aislados que su implementación sea capaz de inducir. Así, por ejemplo, no basta que un determinado tratamiento sea útil para reducir o aumentar la presión arterial o el potasio en la sangre, si estos efectos no significan un beneficio real para la evolución global del paciente. En la actualidad se están desarrollando diferentes modelos pronósticos, basados en datos objetivos, que pueden brindar información importante para una mejor toma de decisiones en este sentido (Medicina Basada en Evidencias). Por otro lado, no está de más precisar que el juicio de proporcionalidad terapéutica no equivale a un mero análisis costo/beneficio. Así, por ejemplo, considerar que, incurrir en los costos de una intervención médica capaz de preservar la salud y/o la vida de un paciente, no se justificaría cuando su calidad de vida es muy mala, podría representar una forma de discriminación sistemática de las personas más vulnerables, entre las que se cuentan, precisamente, los pacientes terminales. En otras palabras, el valor de la vida humana es inconmensurable. Nunca es lícito privar voluntariamente de la vida a una persona humana, aunque su calidad de vida sea muy precaria El principio del doble efecto en el manejo del dolor y en sedación paliativa En el manejo del dolor, a veces es necesario recurrir al uso de opioides o de otras drogas que pueden tener efectos colaterales importantes, como depresión respiratoria, reducción de la presión arterial, alteración del estado de vigilia del paciente, etc. No es infrecuente que el recurso a este tipo de terapias genere dudas en la familia y/o en el equipo de salud. Concretamente, se teme que los efectos adversos de estas drogas depresión respiratoria e hipotensión - puedan acelerar la muerte del paciente y representen una forma de eutanasia. Ante esta inquietud cabe recordar que, cuando se utilizan en la forma adecuada, los efectos secundarios de estas drogas no son tan frecuentes como se suele afirmar. Sin embargo, aún cuando en algún caso se pueda prever la ocurrencia de ciertos efectos adversos, ello no significa que usar estas terapias sea moralmente reprobable. Se aplica aquí el clásico principio ético conocido como doble efecto? (o voluntario indirecto?). Este principio señala las condiciones que deben cumplirse para que un acto que tiene (o puede tener) simultánea- e inseparablemente efectos buenos y malos sea moralmente lícito. Estas condiciones son: - que la acción en sí misma sea buena o, al menos, indiferente; - que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino sólo tolerado; - que el efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el malo; - que el bien buscado sea proporcionado al eventual daño producido. Si aplicamos este principio, por ejemplo, al tratamiento analgésico con dosis altas de opiodes vemos que, si lo que se busca directamente es aliviar el dolor (efecto bueno) habiendo agotado otras terapias que carecen de efectos negativos, la administración de

5 opioides sería éticamente lícita, siempre y cuando los efectos adversos (depresión del centro respiratorio, hipotensión y/o sedación) no sean directamente buscados, sino sólo tolerados por no disponer de otras alternativas terapéuticas eficaces, que carezcan de los potenciales riesgos. En estas condiciones, incluso asumiendo el riesgo de que los efectos adversos pudieran acelerar la muerte del paciente, la terapia con opiodes es moralmente legítima, pues la eventual muerte del paciente no es ni voluntaria- ni directamente causada por la acción analgésica, que representaría el único bien posible? para aliviar el dolor del paciente. En relación a la supresión de la conciencia que ocurre, por ejemplo, en el contexto de la sedación paliativa?, se puede aplicar el mismo principio ético. Dado que la posibilidad de ejercer las facultades superiores se considera un bien objetivo para la persona, no sería lícito privar voluntariamente a alguien de su conciencia, sin una razón justificada. Por tanto, para que la indicación de sedación paliativa? sea moralmente lícita, debe existir un objetivo terapéutico proporcionadamente grave, que la justifique. De hecho, en Medicina Paliativa se considera que la sedación es un recurso extremo, que se reserva exclusivamente para el manejo de síntomas severos, que han sido refractarios a las formas habituales de terapia sintomática. No sería lícito sedar a un paciente, por ejemplo, por razones de falta de personal necesario para una adecuada atención, o por presentar conductas socialmente sancionables, etc La virtud de la veracidad en la comunicación de malas noticias La veracidad es el fundamento de la confianza en las relaciones interpersonales, entre las que se cuenta la relación médico-paciente. Por lo tanto, en términos generales, comunicar la verdad al paciente y a sus familiares es una obligación moral, no sólo porque la veracidad considerada en sí misma es una virtud, sino también porque la comunicación de la verdad genera la confianza necesaria para que se establezca una buena alianza terapéutica y posibilita la participación activa del paciente en la toma de decisiones (libertad responsable o autonomía). Sin embargo, en la práctica clínica hay situaciones en las el manejo de la información genera especiales dificultades para los profesionales de la salud. Ello ocurre especialmente cuando se trata de comunicar malas noticias?, como el diagnóstico de una enfermedad progresiva e incurable, con pronóstico de una muerte próxima e inevitable. En estas circunstancias, no es inusual especialmente en Latinoamérica que los familiares y/o los profesionales de la salud opten por una actitud paternalista?, que les lleva a ocultar la verdad al paciente, con la intención de evitarle un sufrimiento. Este ocultamiento de la verdad conduce, con relativa frecuencia, a la llamada conspiración del silencio?. Además de agregar nuevas fuentes de sufrimiento para el paciente, esta práctica puede suponer una grave injusticia, pues priva al paciente del derecho a ejercer responsablemente su libertad en la etapa final de su vida. Sin embargo, no revelar toda? la verdad acerca del diagnóstico y/o pronóstico a un paciente no necesariamente implica mentirle, ni violar su dignidad y autonomía. Existen circunstancias en las que podría ser prudente postergar la entrega de la información a un paciente determinado. Este podría ser, p. ej., el caso de pacientes que esté cursando una depresión severa, que aún no ha sido adecuadamente manejada. Por otro lado, se deben tener en cuenta las diferencias culturales que existen en relación a los estilos o modelos de toma de decisiones en salud. Así, mientras que en países anglosajones la tendencia general es hacia un modelo individualista, en los países latinoamericanos y asiáticos la opción por un modelo familiar de toma de decisiones es frecuente. Por tanto, dependiendo del caso, respetar un modelo familiar de toma de decisiones en salud podría ser justamente la forma de respetar la autonomía y cultura de un paciente. En definitiva, las virtudes de la veracidad y de la prudencia en la comunicación de malas 5

6 noticias? exigen explorar oportuna- y delicadamente las características personales del paciente, incluyendo aspectos relacionados con su perfil psicológico, espiritual y religioso y sus preferencias en relación al modelo de toma de decisiones en salud. En la comunicación de la información médica especialmente cuando se trata de malas noticias? se debe cuidar mucho qué, cómo, cuándo, dónde, cuánto, quién y a quién se debe informar El deber de prevención y la obligación de prever Existe un deber moral de prever lo previsible. Por tanto, prever las posibles complicaciones o los síntomas que con mayor frecuencia se presentan en la evolución de una determinada condición clínica o en la aplicación de un tratamiento es parte de la responsabilidad médica. Implementar las medidas necesarias para prevenir estas complicaciones y aconsejar oportunamente a los familiares sobre los mejores cursos de acción a seguir en caso de que ellas se presenten permite, por un lado, evitar sufrimientos innecesarios al paciente y, por otro, facilita el no involucrarse precipitadamente en cursos de acción que conducirían a intervenciones desproporcionadas. Cuando no se conversa oportunamente sobre las conductas que se adoptarán en caso de que se presenten, por ejemplo, complicaciones como hemorragias, infecciones, dificultad respiratoria, o un paro cardio-respiratorio, es frecuente que se tomen malas decisiones, que después es muy difícil revertir El deber moral de no-abandonar al paciente y/o su familia Exceptuando casos de grave objeción de conciencia, sería éticamente reprobable abandonar a un paciente que rechaza determinadas terapias, aún cuando los profesionales de la salud consideren que ese rechazo es inadecuado. Permanecer junto a al paciente y establecer una comunicación empática es, muchas veces, la mejor forma de lograr que el paciente recapacite. Este principio ético nos previene también frente a una forma más sutil de abandono. La atención de pacientes terminales nos confronta necesariamente con las realidades del sufrimiento y la muerte, frente a las que pueden surgir la sensación de impotencia y la tentación de evadirse. Ello pone a prueba la verdad de nuestro respeto por la dignidad de toda persona, aún en condiciones de extrema debilidad y dependencia. El ethos de la Medicina Paliativa nos recuerda que incluso cuando no se puede curar, siempre es posible acompañar y a veces también consolar. 6