Vigilancia de laboratorio Salmonella spp

Transcripción

1 Vol. 4, No. 10, octubre Vigilancia de laboratorio Salmonella spp Antecedentes El género Salmonella pertenece a la familia Enterobacteriaceae. Son bacterias Gram negativas no esporuladas, anaerobias facultativas, mesófilas con una temperatura óptima de crecimiento de ºC y un rango de 5-46 ºC (1). El género Salmonella está constituido por dos especies, S. enterica y S. bongori. Mediante la serotipificación basada en el esquema, de Kauffmann- White (2), que consiste en la caracterización, por aglutinación de los antígenos somáticos O, de los antígenos flagelares H y del antígeno capsular Vi, se han descrito más de serotipos (3). Desde el punto de vista epidemiológico Salmonella spp. se puede clasificar en tres grupos: a) Las que no tienen preferencia por algún huésped en especial, por lo que infectan tanto al hombre como a los animales. En este grupo se encuentran la mayoría de las serovariedades responsables de las salmonelosis. b) Las que infectan sólo al hombre: Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi A y Salmonella Paratyphi C y que se transmiten en forma directa o indirecta de una persona a otra. c) Las que están adaptadas a un huésped en especies animales: S. Abortusovis, a los ovinos; S. Abortusequi, a los equinos y S. Gallinarum, a las aves (4).

2 Las serovariedades zoonóticas se describen como Salmonella no Typhi, las que se encuentran ampliamente distribuidas en el reino animal, siendo las aves y sus derivados las fuentes más comunes de infección, generalmente se presenta como brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos (ETA). En la mayoría de los casos se presenta como gastroenteritis autolimitada, sin embargo en algunos casos, la invasión del microorganismo puede causar septicemia (5). Además Salmonella no Typhi puede permanecer, luego de una infección primaria, dentro de los macrófagos del sistema reticuloendotelial durante largos períodos de tiempo, sin embargo si existe deterioro del sistema inmune puede invadir el torrente circulatorio (6). Las infecciones por Salmonella no Typhi representan un problema de salud pública internacional, a finales de la década de 1980 y principios de la década de 1990, se describió un dramático incremento de salmonelosis en humanos producida específicamente por S. Enteritidis (7). En el año 2010, La Red de Vigilancia Activa de Enfermedades Transmitidas por los Alimentos de Estados Unidos (FoodNet) reportó 8256 casos de salmonelosis confirmados por laboratorio, lo que representa una tasa de 17,6 casos por habitantes; S. Enteritidis fue el serotipo más frecuente (92%), seguida por S. Newport (14%), y S. Typhimurium (13%) (8). En Chile, hasta la SE N 36 de 2014 se han notificado 667 brotes de ETA, el 8% de ellos con agente causal identificado, siendo Salmonella spp. el más frecuente (9). La infección por S. Typhi genera un cuadro invasor denominado Fiebre Tifoidea, no es considerada una enfermedad diarreica, ya que solo un tercio de los casos presenta este signo. El patógeno persiste en granulomas histiocíticos (nódulos tifoideos), y en órganos como médula ósea, el hígado y el bazo. Se describe persistencia en la vesícula biliar, aproximadamente en el 4% de los casos, constituyendo portadores crónicos (10). A nivel mundial, se describe una incidencia anual de S. Typhi de aproximadamente 21 millones de casos y muertes, principalmente en Asia y África. En Chile, hasta la SE N 26 de 2014 se han notificado 34 casos de S. Typhi y 6 de S. Paratyphi (11).

3 Muchos microorganismos presentan resistencia a múltiples antimicrobianos, lo que trae como consecuencia infecciones de mayor severidad y aumento de la frecuencia de fracasos de tratamiento, por lo que la vigilancia de susceptibilidad antimicrobiana es relevante para la Salud Pública (12). El Instituto de Salud Pública de Chile (ISP), es el Laboratorio Nacional y de Referencia para Salmonella spp., y le corresponde según el Reglamento sobre Notificación de Enfermedades Transmisibles de Declaración Obligatoria D.S. 158/2004, confirmar los aislamientos sospechosos de Salmonella spp. realizados por los laboratorios clínicos públicos y privados del país. El Laboratorio de Referencia de Agentes ETAs, realiza la confirmación de especie y subespecie mediante caracterización bioquímica. Una vez confirmados como Salmonella spp. procede a su tipificación serológica, identificando antígenos somáticos y flagelares para determinar la serovariedad según Esquema de Kauffmann-White. Una vez que los aislamientos son confirmados, se realiza una selección aleatoria por serotipo y Servicio de Salud, para la obtención de una muestra destinada al estudio de susceptibilidad antimicrobiana por método de difusión en disco (Kirby-Bauer) bajo estándares Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) vigentes (13-17). 2. Materiales y métodos Se analizaron las bases de datos correspondientes a las cepas de Salmonella spp. recibidas por el ISP entre enero de 2009 a julio de Los datos se capturaron y procesaron en el paquete Excel 2007 y el software estadístico Stata 11. Las bases se depuraron asegurando que cada registro corresponda a un caso único y se procesaron de acuerdo a su procedencia y al año epidemiológico de la fecha de obtención de muestra. Los resultados se representaron en tablas y gráficos para su mejor comprensión.

4 3. Resultados vigilancia de Salmonella spp En el periodo enero 2009 a julio 2014, se confirmaron cepas de Salmonella spp. provenientes de aislamientos de origen clínico. En el año 2011 se confirmó el mayor número de cepas (3.627), lo que representa el 22,4% del total del periodo, el menor número de cepas confirmadas se registró en el año 2013 (2.362), representando el 14,6% del total. Hasta julio del año 2014 se han confirmado cepas, a julio del año anterior se confirmaron cepas, lo que representa un aumento del 13,3% (Figura 1). De acuerdo a la fecha de obtención de las muestras, se observa estacionalidad de las cepas confirmadas, con un mayor número en los meses correspondientes a primavera-verano, disminuyendo en los meses de invierno (Figura 2).

5 Del total de cepas confirmadas en el periodo de estudio, el 47,2% (7.660/16.214) procedían de la Región Metropolitana y el 12,1% (1.956/16.214) de la Región de Valparaíso. De las cepas de Región Metropolitana, el 72,9% (5.586/7.660) provenían de laboratorios de centros privados (Tabla 1).

6 Tabla 1. Número de cepas de Salmonella spp. por región y Servicio de Salud. Chile *. Región Servicio de Salud Año * Arica y Parinacota Arica Privado Tarapacá Iquique Privado Antofagasta Antofagasta Otros** Privado Atacama Atacama Privado Coquimbo Coquimbo Privado Aconcagua Valpo. - San Antonio Valparaíso Viña del Mar - Quillota Otros** Privado M. Central M. Norte M. Occidente Metropolitana M. Oriente M. Sur M. Sur Oriente Otros** Privado O'Higgins O'Higgins Privado Maule Maule Privado Biobío Concepción Biobío Ñuble Talcahuano Otros** Privado Araucanía Norte 2 2 Araucanía Araucanía Sur Privado Valdivia Los Ríos Otros** Privado Chiloé Los Lagos Del Reloncaví Osorno Privado Aysén Aysén Privado Magallanes Magallanes Otros** Privado *Datos hasta julio **Otros: Públicos no pertenecientes al Sistema Nacional de Servicios de Salud. Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes ETAs. Instituto de Salud Pública de Chile Región

7 Para todos los años en estudio las tasas más elevadas se registran en la Región Metropolitana, seguida de las regiones de Valparaíso, Antofagasta y Tarapacá (Figura 3). Figura 3. Tasa de incidencia de casos confirmados por laboratorio de Salmonella spp. por año, según procedencia de la cepa. Chile. Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes ETAs. Instituto de Salud Pública de Chile Respecto a la edad de las personas de las cuales proceden las cepas de Salmonella spp., destaca que el 23,0% (3.034/16.214) corresponden al grupo de 0 a 4 años, seguido por el grupo de 5 a 9 años con el 14,2% (2.305/16.214) del total (Figura 4).

8 La Figura 5 muestra el número de cepas confirmadas de Salmonella spp. por sexo y año. En los años en estudio no se observan diferencias por sexo.

9 El 90,5% (14.679/.214) de las cepas confirmadas de Salmonella spp. fueron de origen intestinal. En el periodo de estudio, el 65,3% (10.584/16.214) de las cepas confirmadas correspondió a S. Enteritidis, el 12,7% (2.064/16.214) a S. Typhimurium, el 2,2% (364/16.214) a S. Typhi y el 2,0% (328/16.214) a S. Paratyphi B (Figura 7).

10 Salmonella Typhi Desde enero 2009 hasta julio 2014 se confirmaron 364 cepas de S. Typhi, el 30,8% (112/364) correspondió al año Entre enero y julio de 2014 se confirmaron 21 cepas, a igual periodo del año anterior se confirmaron 27, lo que representa una disminución del 22,2% (Figura 8). Respecto a la edad de los pacientes de los cuales procedieron las cepas de S. Typhi, destacó que el 13,5% (49/364) correspondieron al grupo de 25 a 29 años, seguido por el grupo de 20 a 24 años con el 10,7% (39/364) del total (Figura 9).

11 La Figura 10 muestra el número de cepas confirmadas de S. Typhi por sexo y año. El 58% (210/364) de las cepas confirmadas en el periodo corresponden al sexo masculino.

12 Para todos los años en estudio las tasas más elevadas de S. Typhi se registraron en la Región Metropolitana, seguida de las regiones de Valparaíso y Tarapacá (Figura 11). Figura 11. Tasa de incidencia de casos confirmados por laboratorio de Salmonella Typhi por año, según procedencia de la cepa. Chile. Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes ETAs. Instituto de Salud Pública de Chile

13 Susceptibilidad En las Tablas 2 y 3 se muestran los resultados de las cepas de Salmonella spp. y serotipos más frecuentes, estudiados en susceptibilidad antimicrobiana, de origen intestinal y extraintestinal respectivamente. En el caso que el número de cepas estudiadas sea inferior a 30 se expresa en números enteros. Desde el año 2013 se incorpora el estudio de ácido nalidíxico para todas las cepas de Salmonella sin importar su origen. La menor sensibilidad a ácido nalidíxico en relación a ciprofloxacino podría indicar una posible falla en el tratamiento antimicrobiano con el uso de quinolonas (ciprofloxacino).

14 Tabla 2: Estudio de susceptibilidad a antimicrobianos de cepas de Salmonella spp. de origen intestinal por serotipo y año. Chile,. Salmonella spp Antimicrobiano Ampicilina 97% 90% 93% 96% 98% 94% Cefotaxima 99% 99% 99% 98% 99% 99% Ciprofloxacino 92% 90% 85% 100% 90% 90% Cloranfenicol 97% 93% 95% 98% 96% 95% Cotrimoxazol 98% 97% 96% 97% 100% 97% Ácido Nalidíxico % - Salmonella Enteritidis Antimicrobiano Ampicilina 99% 99% 98% 100% 100% 99% Cefotaxima 100% 100% 98% 100% 100% 99% Ciprofloxacino 99% 99% 100% 100% 98% 99% Cloranfenicol 100% 100% 99% 99% 100% 100% Cotrimoxazol 99% 100% 100% 100% 100% 100% Ácido Nalidíxico % - Salmonella Typhimurium Antimicrobiano Ampicilina 94% 80% 87% 81% 95% 87% Cefotaxima 98% 100% 98% 93% 97% 99% Ciprofloxacino 79% % 77% 100% 73% 80% Cloranfenicol 92% 86% 90% 93% 95% 89% Cotrimoxazol 95% 95% 92% 85% 100% 94% Ácido Nalidíxico % - Salmonella Typhi Antimicrobiano Ampicilina 13/13 11/11 14/14 7/7 2/2 100% Cefotaxima 13/13 11/11 14/14 7/7 2/2 100% Ciprofloxacino 12/13 10/11 14/14 7/7 2/2 96% Cloranfenicol 13/13 11/11 14/14 7/7 2/2 100% Cotrimoxazol 13/13 11/11 14/14 7/7 2/2 100% Ácido Nalidíxico /2 - Salmonella Paratyphi B Antimicrobiano Ampicilina 25/26 100% 18/19 9/9 12/12 97% Cefotaxima 26/26 100% 19/19 9/9 12/12 100% Ciprofloxacino 25/26 100% 19/19 9/9 12/12 99% Cloranfenicol 25/26 100% 18/19 9/9 12/12 98% Cotrimoxazol 25/26 100% 18/19 9/9 12/12 98% Ácido Nalidíxico /12 - S: Sensible Fuente: Laboratorio de Susceptibilidad. Sección Bacteriología Instituto de Salud Pública de Chile

15 Tabla 3: Estudio de susceptibilidad a antimicrobianos de cepas de Salmonella spp. de origen extraintestinal por serotipo y año. Chile,. Salmonella spp Antimicrobiano Ampicilina 100% 95% 97% 97% 100% 97% Cefotaxima 100% 98% 98% 99% 100% 99% Ciprofloxacino 93% 90% 93% 74% 88% 89% Cloranfenicol 100% 97% 98% 96% 100% 98% Cotrimoxazol 100% 98% 98% 99% 98% 99% Ácido Nalidíxico 91% 83% 91% 83% 96% 88% Salmonella Enteritidis Antimicrobiano Ampicilina 12/12 18/18 6/6 6/6 5/5 100% Cefotaxima 12/12 18/18 6/6 6/6 5/5 100% Ciprofloxacino 12/12 17/18 6/6 6/6 5/5 98% Cloranfenicol 12/12 18/18 6/6 6/6 5/5 100% Cotrimoxazol 12/12 18/18 6/6 6/6 5/5 100% Ácido Nalidíxico 12/12 16/18 6/6 6/6 5/5 96% Salmonella Typhimurium Antimicrobiano Ampicilina 14/14 20/25 15/20 3/3 2/2 84% Cefotaxima 11/14 25/25 18/20 3/3 2/2 97% Ciprofloxacino 14/14 18/25 20/20 2/3 2/2 83% Cloranfenicol 14/14 20/25 19/20 3/3 2/2 91% Cotrimoxazol 14/14 24/25 18/20 3/3 2/2 95% Ácido Nalidíxico 11/14 15/25 20/20 2/3 2/2 78% Salmonella Typhi Antimicrobiano Ampicilina 100% 100% 100% 100% 22/22 100% Cefotaxima 100% 100% 100% 100% 22/22 100% Ciprofloxacino 97% 98% 97% 73% 17/22 91% Cloranfenicol 100% 100% 99% 100% 22/22 100% Cotrimoxazol 100% 100% 100% 100% 22/22 100% Ácido Nalidíxico 90% 90% 93% 90% 21/22 91% Salmonella Paratyphi B Antimicrobiano Ampicilina 26/26 100% 100% 13/14 8/8 99% Cefotaxima 26/26 100% 100% 14/14 8/8 100% Ciprofloxacino 24/26 97% 97% 14/14 8/8 97% Cloranfenicol 26/26 100% 100% 12/14 8/8 98% Cotrimoxazol 26/26 100% 100% 13/14 8/8 99% Ácido Nalidíxico 24/26 89% 97% 12/14 8/8 92% S : Sensible Fuente: Laboratorio de Susceptibilidad. Sección Bacteriología Instituto de Salud Pública de Chile

16 Conclusiones En el periodo enero 2009 a julio 2014 se confirmaron cepas de Salmonella spp. El mayor número de cepas confirmadas (3.627) correspondió al año Se observó en todo el periodo un aumento del número de cepas confirmadas en los meses de primavera-verano. El 47,2% de las cepas confirmadas de Salmonella spp. procedían de la Región Metropolitana principalmente de los establecimientos privados. Esta región registró las tasa de incidencia de casos confirmados por laboratorio más elevadas tanto para Salmonella spp como para Salmonella Typhi. No se observaron diferencias por sexo para Salmonella spp. sin embargo para Salmonella Typhi se predominó el sexo masculino (58%). En las cepas de Salmonella spp. predominó el grupo etario de 0 a 4 años, en cambio en las cepas de Salmonella Typhi predominó el de 25 a 29 años. En el periodo en estudio se observó predominio de Salmonella Enteritidis (65,3%) seguida de Salmonella Typhimurium (12,7%). Los resultados de susceptibilidad muestran en general alta sensibilidad a los antimicrobianos de uso clínico, siendo Salmonella Typhimurium el serotipo que presenta el menor porcentaje de sensibilidad.

17 Referencias 1. Ray B. Fundamental food microbiology. Boca Raton: CRC Press; Grimont, PAD, Weill, F. Antigenic formulae of the Salmonella serovars, 2007, 9th Edition. WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella. Paris: Pasteur Institute. 3. Echeita A, Aladueña M, Díez R, Arroyo M, Cerdán F, Gutiérrez R, et al. Distribución de los serotipos y fagotipos de Salmonella de origen humano aislados en España en Enfermedades Infecc Microbiol Clínica Mar;23(3): Caffer MI, Terragno Raquel. Manual de Procedimientos para la Caracterización de Salmonella [Internet]. Ministerio de Salud de Argentina, Subsecretaría de Investigación y Tecnología ANALIS Dr. Carlos G. Malbran; [Consultado 16 de octubre de 2014]. Disponible en: LevelI/Manual_procedimientos_Salmonella.pdf 5. Uribe C, Suárez MC. Salmonelosis no tifoidea y su transmisión a través de alimentos de origen aviar [Consultado 15 de octubre de 2014]; Disponible en: 6. Rodríguez CH, de Mie C, Bogdanowicz E, Caffer MI, Garcia S, Lasala MB, et al. Salmonelosis extraintestinal: clínica, epidemiología y resistencia antimicrobiana. Acta Bioquímica Clínica Latinoam Sep;41(3): Rodrigue DC, Tauxe RV, Rowe B. International increase in Salmonella enteritidis: a new pandemic? Epidemiol Infect Aug;105(1): Vital Signs: Incidence and Trends of Infection with Pathogens Transmitted Commonly Through Food --- Foodborne Diseases Active Surveillance Network, 10 U.S. Sites, [Internet]. [Consultado 16 de octubre de 2014]. Disponible en:

18 9. Brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos [Internet]. Ministerio de Salud de Chile, Departamento de Epidemiología; [Consultado 10 de octubre de 2014]. Disponible en: _SE pdf#page=5 10.Mian MF, Pek EA, Chenoweth MJ, Coombes BK, Ashkar AA. Humanized mice for Salmonella typhi infection: new tools for an old problem. Virulence May 1;2(3): Fiebre Tifoidea y Paratifoidea [Internet]. Ministerio de Salud de Chile, Departamento de Epidemiología; [Consultado 10 de octubre de Report No.: N 2 volumen 110. Disponible en: T_BET2_2014.pdf 12.Junod T, López-Martin J, Gädicke P. Estudio de susceptibilidad antimicrobiana de Salmonella enterica en muestras de origen animal y alimentario. Rev Médica Chile. 2013;141(3): CLSI M 100- S19 Performance Standars for Antimicrobial Susceptibility Testing CLSI M100-S20 Performance Standars for Antimicrobial Susceptibility Testing CLSI M100-S21 Performance Standars for Antimicrobial Susceptibility Testing CLSI M100-S22 Performance Standars for Antimicrobial Susceptibility Testing CLSI M100-S23 Performance Standars for Antimicrobial Susceptibility Testing