Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros

Transcripción

1 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros Buenos Aires, Argentina, Noviembre de 06

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3 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros 3 Contenido Introducción 4 Sucesos protagonizados por helicópteros 5 Tipos de Operación 7 Localización de los sucesos 8 Fases de vuelo 9 Tipos de matrícula 0 Categorías de Helicóptero Tripulación Categorías de sucesos según OACI 3 Factores contribuyentes 5 Conclusiones generales 7 Accidente de LV-ZHW 8 Recomendaciones sobre Seguridad Operacional Lista de accidentes e incidentes analizados

4 4 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros Introducción En la República Argentina el registro oficial de los primeros helicópteros comenzó a partir del año 947, con el advenimiento de los Bell 47B-3, pero fue recién en la década de los 90 cuando se registró un aumento significativo en la comercialización de este tipo de aeronaves y su consecuente matriculación. En la actualidad hay un total de 605 helicópteros registrados en Argentina (458 de matrícula privada LV ; 04 de matrícula pública LQ ; y 43 de matrícula experimental LV-X ). La mayoría de ellos opera bajo las reglas generales de vuelo RAAC 9 y un bajo porcentaje (36 aeronaves) opera según los requisitos de la RAAC 35 (Operaciones No Regulares), de los cuales 9 poseen matrícula LV y 7 con matrícula LQ. En este informe se describen las principales características de los accidentes protagonizados por helicópteros, identificando tendencias, fallas latentes y los principales factores contribuyentes, de modo que permiten emitir conclusiones válidas que contribuyan a la mejora permanente de la seguridad operacional. El análisis se basó en información obtenida producto de las investigaciones realizadas por la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC), en el caso de accidentes e incidentes protagonizados por helicópteros, sólo en el territorio nacional, desde el año 005 al 05. El presente boletín pertenece a una serie de estudios sobre diferentes tipos de sucesos que buscarán compartir los resultados de las investigaciones realizadas, con un mayor grado de análisis y una visión integradora que permite cumplir con la misión de contribuir proactivamente a la seguridad operacional. Su elaboración estuvo a cargo de la Dirección Nacional de Control de Gestión y Desarrollo (DNCGyD) de la JIAAC, y de acuerdo con las recomendaciones del Anexo 3 en su capítulo 8., que establece: Cada Estado establecerá y mantendrá una base de datos de accidentes e incidentes para facilitar el análisis eficaz de la información sobre deficiencias de seguridad operacional reales o posibles y para determinar las medidas preventivas necesarias. 3 Se presenta un accidente particular, con sus respectivas Recomendaciones sobre Seguridad Operacional (RSO), surgidas a partir de la investigación del mismo y que a entendimiento de esta Junta debe ser difundido a la comunidad aeronáutica. Se anexa la lista de sucesos de este tipo de aeronave investigados para el período analizado. Alba. Revista Nacional de Aeronáutica. Enero 955. Según Sistema Integrado de Aviación Civil (SIAC), Anexo 3. Investigación de accidentes e incidentes, OACI. Undécima edición, julio de 06.

5 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros 5 SUCESOS PROTAGONIZADOS POR HELICÓPTEROS Se presenta un breve desarrollo estadístico en función de la información disponible de los últimos años, que permite extraer algunas generalidades y descripciones útiles para la comunidad aeronáutica. Se registraron 5 sucesos que involucraron a 6 helicópteros en el período , lo que significa un promedio superior a sucesos por año. Se trata de 4 accidentes y incidente, en los cuales 6 (4%) fueron accidentes fatales con un total de 0 personas fallecidas. Sobre estos 6 sucesos fatales, en 4 de ellos no hubo sobrevivientes. 4 La diferencia entre cantidad de sucesos y aeronaves radica en que un accidente fue protagonizado por dos aeronaves. Existe otro suceso múltiple, pero se trata de uno protagonizado por un helicóptero y un avión.

6 6 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros 5 Gráfico - Sucesos fatales y no fatales por año. 4 Nº de sucesos 3 - Año Fatales No Fatales SUCESOS 5 6 (4 % ) FATALES 6 AERONAVES Figura - Restos de la aeronave accidentada LV-ZHW.

7 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros 7 Tipos de operación Analizando el tipo de operación que realizaban las aeronaves al momento de los sucesos, se registró que la totalidad de las mismas se encontraban realizando actividades asociadas a la Aviación General y Trabajo Aéreo. En el total de los sucesos, 8 (3%) de los 6 helicópteros involucrados se encontraban realizando vuelos de Trabajo Aéreo, actividad que a su vez registra el mayor número de accidentes fatales (4; 57%). En menor magnitud se registraron sucesos durante vuelos de Traslado (6; 3%), Instrucción y/o Entrenamiento (4; 5%), vuelos de Recreación (4; 5%), vuelos de Uso Público (3; %) y vuelos de Demostración (; 4%). Gráfico - Subtipo de operación de los helicópteros involucrados. 4 % Demostración () 5 % Recreación (4) 3 % 5 % % 3 % Instrucción y/o entrenamiento (4) Uso Público (3) Trabajo Aéreo (8) Traslado (6) Figura Vuelo de filmación aérea durante competencia.

8 8 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros Localización de los sucesos En relación a la ubicación geográfica de los sucesos, la provincia de Buenos Aires registra la mayor cantidad de sucesos (8; 3%). Esto se podría relacionar a la mayor cantidad de operaciones en esta zona. A su vez, de los 5 sucesos se agrupan en las provincias de Córdoba, San Luis, San Juan, Catamarca, La Rioja, Mendoza y Santa Cruz; en zonas con una considerable elevación respecto al nivel medio del mar. Bolivia Jujuy Paraguay Salta Formosa Brasil Tucuman Santiago de Estero Chaco Catamarca Misiones Santa Fe Corrientes La Rioja San Juan San Luis Cordoba Entre Rios Uruguay Chile Mendoza La Pampa Argentina Buenos Aires Neuquen Chubut Rio Negro Referencias Demostración Instrucción y Entrenamiento Recreación Trabajo Aéreo Traslado Uso Público Santa Cruz Tierra del Fuego, Antartida e Islas del Atlantico sur Figura 3 - Geo-referenciación de los lugares de los sucesos.

9 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros 9 Fases de vuelo En el total de sucesos, se registró que 8 de las 6 aeronaves (3%) se encontraban en la fase de Maniobras, seguida por la fase de Ruta (6; 3%), y Aproximación (5; 9%). La OACI define como fase Maniobras a aquellas operaciones de vuelos a baja altura y/o vuelos acrobáticos entre las que se incluyen, para el caso de helicópteros, el vuelo estacionario (no asociado al despegue o aterrizaje) y la manipulación de cargas externas. En conjunto, las fases Maniobras y Ruta se presentan en más del 50% de los sucesos, y agrupan la mayor cantidad de accidentes fatales (7%) en el país. Esto puede deberse a las características propias de vuelo de la aeronave durante la operación. Por ejemplo, un vuelo a baja velocidad o incluso estacionario, requiere el accionamiento de los controles de manera coordinada y precisa para que la aeronave conserve una posición o trayectoria deseada. La acción de un control, sea el de cabeceo, de guiñada o rolido influye sobre los otros cada vez que alguno es accionado. A su vez, el movimiento del aire provocado por las fuerzas actuantes en el rotor principal y/o turbulencia aérea, genera ráfagas que alteran el flujo de aire circundante a través de él, agravado a veces por la presencia de obstáculos terrestres cercanos, lo que complica aún más la estabilidad de la aeronave. Si a esto se suma la presencia de viento, aunque sea tan bajo como 5 nudos, acrecienta tales inconvenientes. Figura 4 - Helicópteros involucrados por fase de vuelo. Gráfico 3 - Helicópteros involucrados en sucesos fatales y no fatales por fase de vuelo. Nº de helicópteros Rodaje Despegue Ascenso inicial Fatales Ruta Maniobras Aproximación Aterrizaje No Fatales

10 0 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros Tipos de matrícula Del total de helicópteros involucrados en los sucesos, 8 (69%) eran de dominio privado (LV), mientras que 5 (9%) eran de dominio público (LQ). Además, ocurrieron sucesos de helicópteros con dominio extranjero y uno sin matrícula. Es importante hacer la distinción entre los helicópteros matriculados LV y LQ, debido a las diferencias existentes en el tipo de operación que desempeñan cada una de ellas. El Código Aeronáutico establece que una aeronave es pública solo cuando está destinada al servicio del poder ejecutivo, como la de Fuerzas Armadas o Dirección General de Aduanas. Fuera de ellas, no existen otras aeronaves públicas, aunque sean propiedad del estado, pues no es la calidad del propietario lo que determina la clasificación de las aeronaves sino el fin específico al que se la destina. En los últimos años, los helicópteros con dominio público han cobrado protagonismo, registrando 4 de 0 helicópteros involucrados en sucesos desde el 03. Gráfico 4 - Helicópteros involucrados por tipo de matrícula. Sin matrícula Extranjera Privada (LV) 8 Pública (LQ) Nº de helicópteros Figura 5 - Imagen del instante previo a la colisión entre LQ-FJQ y LQ-CGK.

11 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros Categorías de helicóptero En la República Argentina, las condiciones de aeronavegabilidad que debe cumplir un helicóptero se encuentran establecidas en la RAAC 7 para categoría Normal, o en la RAAC 9 para categoría Transporte. En cuanto a la categoría de los helicópteros, la mayoría (9%) pertenecían a la categoría Normal, y el 8% restante se correspondían con helicópteros de la categoría Transporte. Esta categorización corresponde a lo establecido en el certificado tipo otorgado a los helicópteros involucrados, donde se acredita la aeronavegabilidad de los mismos. En la mayoría de los casos, este certificado tipo fue emitido por la FAA o la EASA, y posteriormente legitimado por la ANAC, donde se refleja una comprobación realizada por dichos órganos reguladores de que la aeronave es fabricada de acuerdo a un diseño aprobado y que dicho diseño cumple con los requerimientos de aeronavegabilidad estipulados por la normativa. Gráfico 5 - Categorías de aeronaves involucradas. Transporte Normal Nº de helicópteros Figura 6 Imagen de helicóptero con categoría Transporte. Eurocopter MBB-BK 7.

12 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros Tripulación Se analizó la experiencia de la tripulación, a partir de la cantidad de horas totales que tenían cada uno de los pilotos que protagonizaron los sucesos, además se identificaron las horas acumuladas por los pilotos en el tipo aeronave en el cual tuvo el accidente. El 70% de los sucesos investigados fueron protagonizados por pilotos que tenían una experiencia total de más de 000 horas de vuelo. Esta experiencia incluye tanto el vuelo de aeronaves de ala fija como de alas rotativas (helicópteros, autogiros, etc.). 5 Analizando la experiencia de los pilotos en el tipo de helicóptero, es decir, mismo modelo de helicóptero en el que tuvo el accidente o incidente, se observa que la mayoría de los sucesos (77%) se produjeron con pilotos con menos de 500 horas de vuelo en el tipo de helicóptero. De este porcentaje, el 47% poseía una experiencia de menos de 00 horas de vuelo en el tipo de helicóptero. Respecto a la edad de la tripulación, se registró una baja incidencia de pilotos jóvenes con sólo suceso donde el piloto tenía entre los y los 30 años. Gráfico 6 Horas de vuelo totales de pilotos al mando. 0 Nº de pilotos al mando < > 000 Horas de vuelo totales 0 Gráfico 7 - Horas de vuelo del piloto al mando en el tipo de helicóptero. Nº de pilotosa l mando < > 000 Horas de vuelo tipo 5 La diferencia entre la cantidad de pilotos y cantidad de helicópteros se debe a que no pudo determinarse la experiencia (en horas de vuelo) de todos los pilotos involucrados en los sucesos investigados.

13 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros 3 Categorías de sucesos según OACI La codificación de los sucesos fue realizada utilizando como referencia los documentos del Equipo de Taxonomía Común de OACI (CIC- TT). Este equipo, tiene entre sus propósitos, desarrollar definiciones y taxonomías comunes para los sistemas de notificación de accidentes e incidentes de aviación, teniendo como objetivo contar con referencias comunes para la comunidad aeronáutica mundial, respetando un lenguaje único en materia de seguridad operacional. La OACI en su documento, Categorías de Sucesos de Aviación, aclara que a la hora de codificar un suceso; el mismo puede estar asociado a más de una categoría. La codificación múltiple sustenta el principal objetivo del CICCT, es decir, la prevención de accidentes, en donde cualquier elemento pertinente debería ser investigado. La siguiente tabla presenta las categorías utilizadas para codificar los sucesos analizados. Categoría Definición ADRM Aeródromo MAC Airprox/Alerta TCAS/Pérdida de separación/cuasi-colisiones en el aire/ Colisiones en el aire CTOL Colisión con obstáculos durante el despegue y aterrizaje GCOL Colisión en tierra ARC Contacto anormal con la pista UNK Desconocido o indeterminado TURB Desconocido o indeterminado SCF-PP Fallo o mal funcionamiento de sistema/componente (Grupo motor) SCF-NP Fallo o mal funcionamiento de sistema/componente (No del grupo motor) F-POST Fuego/humo (post impacto) F-NI Fuego/humo (sin impacto) MED Médico LALT Operaciones a baja altitud BIRD Pájaros LOC-I Pérdida de control en vuelo CFIT Vuelo controlado contra o hacia el terreno Tabla Categorías de sucesos protagonizados por helicópteros.

14 4 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros Entre las categorías de sucesos más recurrentes, se destacan la Pérdida de Control en Vuelo (LOC-I) y Operaciones a Baja Altitud (LALT). Estas categorías de sucesos están relacionadas a su vez con las fases de vuelo en ruta y maniobras. Continuando con el análisis, se destacan las categorías de sucesos Falla o Mal Funcionamiento del Sistema Motor (SCF-PP) y Fuego y/o Humo después del Impacto (F-POST). Estas categorías pueden estar asociadas entre sí o con otras categorías como LOC-I, LALT o CFIT en un mismo suceso. Respecto a las categorías de sucesos que registraron fatalidades se encuentran CFIT y F-POST con sucesos fatales y LOC-I, LALT, MAC, SCF-PP y LALT con suceso. Gráfico 8 - Categorías de sucesos protagonizados por helicópteros. BIRD MED F-NI UNK ARC GCOL CTOL MAC CFIT SCF-NP TURB ADRM F-POST SCF-PP LALT 4 LOC-I Nº de sucesos Fatales No Fatales

15 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros 5 Factores contribuyentes Existen múltiples factores que pueden contribuir en mayor o menor medida a la ocurrencia de un suceso (accidente o incidente) y que deben considerarse a la hora de analizar el mismo. De acuerdo al Anexo 3 de OACI, los factores contribuyentes se definen como las acciones, omisiones, acontecimientos, condiciones o una combinación de estos factores, que, si se hubieran eliminado, evitado o estuvieran ausentes, habrían reducido la probabilidad de que el accidente o incidente ocurriese, o habrían mitigado la gravedad de las consecuencias del accidente o incidente. Dichos factores se pueden agrupar en cuatro categorías distintas: Factores meteorológicos: Aquellas condiciones climatológicas que contribuyan activamente a la ocurrencia del suceso. Entre ellos se encuentran: lluvia, nieve, turbulencia, viento cruzado, viento de cola, visibilidad reducida. Factores operativos: Aquellas acciones, decisiones o técnicas empleadas por la tripulación, controladores de tráfico aéreo, propietarios o talleres de mantenimiento que tuviesen implicancia directa en la ocurrencia del accidente. Entre ellos se encuentran: no cumplimiento de procedimientos, falta de experiencia, planificación inadecuada del vuelo, operación o decisión inadecuada por parte de la tripulación, estrés o fatiga del personal involucrado. Factores técnicos: Aquellas fallas o mal funcionamiento de los sistemas de la aeronave que contribuyen en la ocurrencia del suceso. Entre ellos se encuentran: la falla o malfuncionamiento del grupo motor, del sistema eléctrico, de aviónica, combustible, tren de aterrizaje, entre otros. Factores externos: Aquellos factores que contribuyan en el desencadenamiento del suceso, ajenos a la aeronave, la tripulación y la meteorología. Entre ellos se encuentran: ingesta o impacto de aves, ingesta o impacto de objetos extraños (FOD), condiciones de infraestructura del aeródromo. Sobre el total de sucesos analizados, se puede observar que en el 68% de los casos se presentaron factores operativos, el 48% de los casos fueron afectados por factores meteorológicos, en el 0% de los sucesos se presentaron factores técnicos y en el mismo porcentaje incidieron factores externos. FACTORES Meteorológicos 48% FACTORES Operativos 68% FACTORES Técnicos 0% FACTORES Externos 0% Estos valores no implican que sólo haya un factor que genere el suceso, sino que en la mayoría de los casos se presenta una combinación de los mismos. Es decir, que en un suceso pueden presentarse tanto factores meteorológicos como técnicos u operativos, incluso pueden presentarse distintos factores de un mismo grupo. En la siguiente figura se discriminan con mayor nivel de detalle los principales factores contribuyentes presentes en los sucesos analizados.

16 6 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros Gráfico 9 - Detalle de los factores contribuyentes más frecuentes en los sucesos investigados. Falla de sistema no motor Falla de sistema motor 3 3 Conciencia situacional 4 Supervisión gerencial 4 Viento cruzado 4 Viento de cola 4 7 Operación/Decisión inadecuada Nº de sucesos Se puede observar que el factor que se presenta con mayor frecuencia ( de 5 sucesos) es la operación/decisión inadecuada por parte de la tripulación, seguido por la planificación deficiente del vuelo (7 sucesos), ambos correspondientes al grupo de factores operativos. Con menor frecuencia, se registraron sucesos afectados por pérdida de conciencia situacional y supervisión gerencial entre los problemas operacionales y por la presencia de viento de cola y viento cruzado como factores meteorológicos. Figura 7 Aterrizaje con efecto de brownout.

17 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros 7 CONCLUSIONES En este boletín se realizó un análisis estadístico que permitió identificar las principales características de los sucesos protagonizados por helicópteros. A través del mismo se pudo observar un promedio superior a sucesos por año. La principal actividad que registra sucesos es la de Trabajo Aéreo con el 3% de los sucesos; en la que se incluyen vuelos de filmación, observación, etc. En lo que respecta a la ubicación de los sucesos, el 44% de los mismos se produjo en zonas que poseen una considerable elevación respecto al nivel medio del mar, con presencia de superficies montañosas y sierras, como son las provincias de provincias de Córdoba, San Luis, Mendoza, San Juan, Catamarca y Santa Cruz. A su vez, se registró un 3% de los sucesos en la provincia de Buenos Aires (incluida la Ciudad Autónoma de Buenos Aires), zona que registra el mayor número de operaciones en el país. Las fases de vuelo Maniobra y Ruta, que en proporción a las demás fases de vuelo, son las de mayor duración, registran el mayor número de sucesos (3% y 3% respectivamente), y en las cuales se produjo el 7% de los sucesos fatales. La mayoría de los pilotos involucrados en los sucesos (70%) poseía una experiencia de más de.000 horas de vuelo en diferentes tipos de aeronaves, pero el 30% tenía una experiencia menor a 00 horas de vuelo en el tipo de helicóptero involucrado en el suceso. Pérdida de Control en Vuelo (LOC-I) es la categoría de sucesos más recurrente de este tipo de aeronave. También hubo una elevada recurrencia de sucesos de la categoría Operaciones a Baja Altitud (LALT), la cual está relacionada con las características de vuelo de los helicópteros que permiten volar cerca del terreno. En la mayoría de los sucesos (68%) se encontraron factores operativos, siendo los más frecuentes la planificación, operación y toma de decisiones inadecuadas. Debido a su capacidad de vuelo a baja velocidad y a la posibilidad de despegues y aterrizajes desde lugares no aptos, los helicópteros permiten realizar vuelos que no son posibles con otros tipos de aeronaves. En estos casos, la planificación del vuelo y la correcta evaluación del riesgo son de carácter relevante para la seguridad operacional. Los requerimientos adicionales de estas aeronaves no terminan en una correcta planificación del vuelo, sino que también exigen un correcto entrenamiento para reaccionar rápidamente frente a situaciones inesperadas. A continuación se presenta una síntesis de la investigación que se realizó de un suceso protagonizado por un helicóptero, que la JIAAC considera transcendente ya que es representativo de la situación de los sucesos que involucran a helicópteros en todo el país.

18 8 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros Accidente de LV-ZHW Análisis de Caso El 4 de diciembre de 04, el helicóptero Robinson R-44 matrícula LV-ZHW, despega desde la localidad de El Chaltén, en la provincia de Santa Cruz, con el propósito de llevar a cabo una operación de rescate en zona montañosa (Trabajo Aéreo). Luego de una aproximación frustrada por el valle Cerro Torres y debido a condiciones adversas de viento de cola, el helicóptero realizó un segundo intento ingresando por el Valle del Río Eléctrico, en el lado norte. Al intentar aterrizar en una pequeña meseta sobre la ladera oeste del cerro Fitz Roy, el patín izquierdo del helicóptero se posó antes que el otro y el helicóptero se inclinó, superando los límites inclinación lateral para esta fase de vuelo (aproximadamente 5º). A raíz de esta maniobra, el piloto intentó solucionar la situación tomando nuevamente altura. Figura 8 Helicóptero Robinson R-44 matrícula LV-ZHW. Figura 9 Lugar del accidente.

19 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros 9 El peso del helicóptero se encontraba por debajo del máximo para vuelo estacionario con efecto suelo, pero superaba el máximo para el vuelo estacionario sin efecto suelo. Por ello, el helicóptero pudo iniciar un ascenso para reacomodarse luego del aterrizaje frustrado, pero al superar la altura del efecto suelo (aproximadamente 50 cm), la performance remanente fue insuficiente para sostener el vuelo. Como resultado, la aeronave descendió y al hacer contacto con el terreno, quedo apoyado sobre el patín derecho, superando los límites de inclinación, pasando a una situación denominada vuelco dinámico. Luego del impacto, el pasajero rescatista logró liberarse de los arneses de seguridad e intentó sin éxito liberar al piloto, quien se encontraba inconsciente por haberse golpeado bruscamente durante la caída. Mientras intentaba liberar al piloto, el pasajero observó que se producía un incendio (que eventualmente culminó en una explosión), por lo que abandonó el intento de liberar al piloto, y se alejó del helicóptero siniestrado para salvaguardar su integridad física. El accidente ocurrió de día y en buenas condiciones de visibilidad. Figura 0 Diagrama de vuelco dinámico. Figura Imagen de los restos del helicóptero.

20 0 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros En la búsqueda de determinar por qué se produjo el accidente, los hallazgos y el análisis tanto de los aspectos técnicos-operativos como normativos, concluyó que el mismo estuvo condicionado por la combinación de los siguientes factores contribuyentes: La operación se realizaba en zona de alta montaña, a.700 metros sobre el nivel medio del mar, por lo que la performance del helicóptero fue afectada por la baja densidad atmosférica. El peso de la aeronave era inferior al peso máximo calculado para vuelo estacionario con efecto suelo, pero superior al peso máximo calculado para vuelo estacionario sin efecto suelo, lo que llevó a una situación en la cual la potencia disponible era inferior a la necesaria para asegurar la sustentación en las condiciones prevalecientes. La superficie no preparada para el aterrizaje no permitió que el helicóptero se posara sin inconvenientes, superándose los límites de inclinación. La decisión del piloto de reacomodar el helicóptero en el lugar donde se había posado llevó a que se produzca una pérdida de control, y al precipitarse a tierra generar una condición de vuelco dinámico. Estas condiciones operativas fueron producto potencial de una combinación de causas sistémicas, entre las que son evidentes: Desfasajes entre las exigencias normativas y reglamentarias establecidas para actividades de trabajo aéreo bajo un CETA y las prácticas de la empresa propietaria del helicóptero accidentado. Falla en la detección de tales desfasajes por los mecanismos de vigilancia y control tanto por parte de la autoridad de aplicación como por parte del proveedor de servicios de tránsito aéreo. Ausencia de normativa que imponga ciertas exigencias de probada efectividad en el mantenimiento de la seguridad operacional a empresas involucradas en actividades de trabajo aéreo bajo un CETA. Ausencia de normativa que regule la capacitación de tripulaciones en vuelos de zonas montañosas. En cuanto a la severidad de las consecuencias del accidente: El uso de casco protector hubiese contribuido posiblemente a evitar que el piloto se golpeara gravemente la cabeza en el momento del impacto. Como así también, el uso de equipos y vestimenta acordes a la zona de operación probablemente hubiese contribuido a la supervivencia del piloto posterior al accidente. El incumplimiento del boletín de servicio SB-78B, referido al cambio de tanques de combustibles metálicos por el tipo vejiga, potencializó el incendio y posterior estallido del combustible remanente en el helicóptero luego del accidente. El Informe Final con Expediente 446/04 de JIAAC está disponible en:

21 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros Recomendaciones sobre Seguridad Operacional A la empresa propietaria de la aeronave El vuelo de un helicóptero permite gran flexibilidad en la realización de operaciones de distinta naturaleza, en muchos casos en contextos operativos atípicos cuando se los compara con los contextos de operación típicos de las aeronaves de ala fija. El cumplimiento normativo y reglamentario es esencial para balancear la flexibilidad operativa proporcionada por el helicóptero con las exigentes demandas de los medios en los que en muchos casos opera. Por ello, se recomienda: Iniciar de manera inmediata todas las acciones necesarias para alinear sus actividades de trabajo aéreo con las exigencias impuestas por la normativa y reglamentación vigentes aplicables a una empresa que ejecuta actividades de trabajo aéreo bajo un CETA. A la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC) La efectiva vigilancia y supervisión de las operaciones aéreas, incluyendo pero sin estar limitada a la verificación del cumplimiento normativo, es un bastión fundamental de la gestión de la seguridad operacional de un Estado. Por ello, se recomienda: Revisar y modificar, y solucionar eventuales deficiencias en los procedimientos vigentes de vigilancia y supervisión de las empresas poseedoras de certificaciones aeronáuticas, particularmente aquellas cuyas bases de operaciones se encuentran en localidades remotas, a efectos de detectar con la mayor anticipación posible, y así corregir, incumplimientos normativos con obvio potencial de detrimento de la seguridad operacional. Evaluar la conveniencia de introducir requerimientos adicionales a los requeridos por la RAAC Parte 9 a los titulares de un CETA. Las áreas a considerar incluyen, sin estar limitadas a, el establecimiento de patrones iniciales y periódicos de capacitación para pilotos y otro personal operativo que se considere pertinente, estandarización de procedimientos y documentación operativa. Al determinar el nivel de exigencia de los eventuales requerimientos adicionales, debe lograrse un balance entre la necesidad de incrementar los márgenes de seguridad operacional en las actividades de trabajo aéreo con la complejidad de las actividades de trabajo aéreo y sus recursos disponibles, con vista a que los requerimientos adicionales no impongan una carga irreal a las empresas de trabajo aéreo. Evaluar la conveniencia del establecimiento de capacitación para tripulaciones de helicópteros en operaciones en zonas de montaña, cuyo cumplimiento sea obligatorio como pre-requisito para tales operaciones. La introducción de boletines de servicio en las aeronaves es una forma de incrementar la confiabilidad en la operación de las mismas y por ende la seguridad operacional, a través de la retroalimentación producto de la experiencia colectiva. Por ello, y reiterando lo anticipado en la Nota JIAAC Nº 004/5 de fecha 3 enero 05, sobre la aplicación del SB-78 a los helicópteros R44, se recomienda: Adoptar las medidas necesarias para asegurar que los helicópteros R44 que tienen instalados los tanques de combustible de aluminio sean adaptados con tanques tipo vejiga, para mejorar la resistencia a los tanques y sistemas de combustibles de una fuga del mismo luego de un accidente. Las Oficinas ARO son una de las últimas líneas de defensa del sistema aeronáutico, en cuanto a que representan una de las instancias finales en las que un recurso formal del sistema puede captar y contener errores operativos y transgresiones normativas. Por lo ello, se recomienda: Adoptar las medidas necesarias para asegurar que las Oficinas ARO en el sistema nacional de aviación civil cumplan con todas las estipulaciones del MANOPER-ARO, más allá de la simple tramitación del plan de vuelo.

22 Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros Lista de accidentes e incidentes analizados. A continuación se exponen los vínculos a las resoluciones de las investigaciones de la JIAAC asociadas a sucesos protagonizados por helicópteros utilizadas en este boletín. LV-ZPI Mendoza 07/0/005: LV-VHN Buenos Aires 08/0/005: LV-WLE Buenos Aires 7/0/006: LV-WXP Buenos Aires 0/0/007: LQ-ZYR Buenos Aires 3/08/007: S/N Buenos Aires 0//008: LV-BCW Buenos Aires 04/0/009: CC-CGE Rio Negro 06/0/009: LV-ZRH San Luis /0/009: LV-ZYO Buenos Aires 3/08/009: LV-BZU Catamarca 04/0/00: LV-ZYA Córdoba 30/04/00: LV-WJX Buenos Aires 8/06/00: N-45AF Tierra del Fuego 3/0/0: LV-YFB Buenos Aires 30/06/0: LV-BOM Buenos Aires /08/0: LQ-RCB San Juan 0/0/03: LQ-BHT San Juan /0/03: LV-VEM Córdoba 4//03: LV-WMU Buenos Aires /0/04: LV-WPJ San Juan 5/05/04: LV-BYX Buenos Aires 04//04: LV-ZHW Santa Cruz 4//04: LQ-CGK /LQ-FJQ La Rioja 09/03/05: LV-VFD Mendoza //05: pdf